DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DISPNEII LA PERSOANELE

VÂRSTNICE

IMPORTANŢA PROBLEMEI

• Afectează 20-60% din vârstnici, influenţând negativ calitatea vieţii

• Aprox. 33% dintre vârstnici au dispnee uşoară-moderată

• Depistarea precoce duce la identificarea şi îndepărtarea cauzei, prelungind perioada de activitate, independenţa şi calitatea vieţii

• Dispneea este un predictor negativ pentru mortalitate

DIAGNOSTIC

• SCALA MRC (Medical Research Council)– 0. dispnee la eforturi susţinute

– 1. dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uşoare

– 2. dispneea îl determină să meargă mai încet decât persoanele de aceiaşi vârstă (pe teren plat) sau îl obligă să se oprească şi să se odihnească în timpul mersului în ritmul propriu

– 3. Dispneea îl determină să se oprească după câteva minute de mers pe teren plat

– 4. Dispneea îl împiedică să iasă din casă, apare la eforturi casnice minime (ex: la îmbrăcat)

DIAGNOSTIC

• Anamneză minuţioasă, de multe ori vârstnicul efectuează eforturi fizice casnice mai mari decât mersul pe teren plat – indică o etiologie diferită de cea respiratorie/cardio-vasculară

ETIOLOGIE

• RESPIRATORIE• CARDIO-VASCULARĂ• ABDOMINALĂ• METABOLICĂ• NEUROLOGICĂ• OSTEO-ARTICULARĂ• IATROGENĂ• PSIHIATRICĂ

DISPNEEA DE CAUZĂ RESPIRATORIE

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

EPIDEMIOLOGIE

• în ultimii 10 ani prevalenţa BPOC în populaţia generală a crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind mai mare la bărbaţi decât la femei

• în România, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca după vârsta de 60 de ani aceasta să se tripleze

• în SUA, BPOC = a patra cauză de mortalitate la categoria de vârstă 65-84 de ani

EPIDEMIOLOGIE

• supravieţuirea este apreciată la 5-10 ani din momentul diagnosticului

• după primul episod de insuficienţă respiratorie peste 50% din bolnavi decedează în următorii 2 ani

• decesul survine de regulă prin insuficienţă respiratorie terminală sau decompensare cardiacă dreaptă sau globală

DIAGNOSTIC

• anamneza poate fi greu de interpretat datorită prezenţei comorbidităţilor ce pot avea simptome asemănătoare: tusea productivă şi dispneea expiratorie asociată sau nu cu wheezing pot apare şi în astmul bronşic persistent şi în IC

• factorii de risc se sumează: fumatul + fumatul pasiv + expunerea la noxe + poluarea intensă + infecţiile respiratorii neglijate în decursul vieţii + antecedentele de boală pulmonară cronică

EXPLORĂRI PARACLINICE

• efectuarea acestora necesită o minimă condiţie fizică + cooperarea pacientului

• existenţa tulburărilor de auz, a modificărilor cognitive şi a comorbidităţilor poate influenţa realizarea probelor ventilatorii, ceea ce duce la obţinerea de rezultate incorecte

• pentru corectarea acestor neajunsuri s-a propus înlocuirea determinării VEMS (FEV1) cu determinarea volumului expirator măsurat timp de 6 secunde (FEV6) şi raportul FEV1/FEV6

• determinarea acestor parametri reduce oboseala pacientului şi riscul de sincopă.

TRATAMENT

• Renunţarea la fumat• oxigenoterapia de lungă durată (20 ore/zi) este indicată în

următoarele situaţii:– PaO2 < 55 mmHg

– SaO2 < 60%– există semne clinice de CPC– apar tulburări psihice datorită hipoventilaţiei– există P pulmonar pe ECG (semne de HAD)– Ht > 55% (policitemie secundară)

• este deosebit de benefică la pacienţii care renunţă complet la fumat (supravieţuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei creşte la peste 60%)

• debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat încât să se atingă o SaO2 de 90%.

PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGIE

• sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale fatale din secţiile de terapie intensivă

• reprezintă o problemă majoră de sănătate în compartimentele de îngrijire a bolnavilor vârstnici, unde prevalenţa poate ajunge la de 50 ori mai mare în comparaţie cu vârstnicii îngrijiţi la domiciliu

• în S.U.A. 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de ani/an fac pneumonie, reprezentând a patra cauză de deces la bătrâni

• pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine în evoluţia unor pacienţi cu suferinţe cronice severe şi îndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demenţă), motiv pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”

FACTORI FAVORIZANŢI

• colonizarea oro-faringiană cu microorg potenţial patogene secundară:– tratamente repetate cu antibiotice– intubări endotraheale– fumat– malnutriţie– tratamente chirurgicale– tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică– igienă orală precară– tulburări de deglutiţie

• risc crescut de aspiraţie datorită:– alcoolism– utilizarea de sedative, narcotice– boli cerebro-vasculare– intubare sau aspiraţie nazo-gastrică– reflux gastro-esofagian

EXAMEN OBIECTIV

• debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este modestă sau chiar absentă,

• tusea este frecvent interpretată greşit ca fiind produsă de o afecţiune pulmonară cronică (BPOC, BC tabagică) sau de o boală cardiacă cronică (IC)

• febra lipseşte în 30-40% din cazuri• pacientul poate prezenta exacerbări ale afecţiunilor de bază

(ex: decompensare cardiacă indusă de starea hipercatabolică al pneumoniei sau alterarea stării de conştienţă indusă de bacteriemie sau febră) ce pot masca simptomele pneumoniei

TUBERCULOZA PULMONARĂ

• principalul rezervor de Mycobacterium tuberculosis este reprezentat de populaţia vârstnică infectată: aceştia sunt asimptomatici dar sunt gazdă pentru bacili viabili ce sunt răspândiţi cu uşurinţă pe cale inalatorie

• Tuberculoza secundară este forma cea mai frecvent întâlnită la vârstnic, caracterizată prin:– predominanţa formelor cavitare şi a TBC miliare

– simptomatologia redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie de multe ori tardiv

– pacienţii nedepistaţi constituie surse de infecţie

TRATAMENT

• se va monitoriza cu atenţie în vederea depistării precoce a efectelor secundare ale HIN:– afectarea hepatică– neuropatia periferică

• tratamentul respectă aceleaşi principii terapeutice ca pentru orice alt grup de vârstă

• Dozele terapeutice ale medicamentelor tuberculostatice la persoanele > 70 de ani trebuie reduse la 75% din cele ale adultului.

• chimiorezistenţa este mai rară la bătrâni

CANCERUL BRONHO-PULMONAR

EPIDEMIOLOGIE

• este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră pulmonară (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau benigne) şi cea mai frecventă neoplazie atât la bărbaţi cât şi la femei în SUA

• este o tumoră a vârstnicului, incidenţa sa fiind de 480/100.000 la bărbaţii > 65 de ani

• are punct de plecare în epiteliul bronşic, cu manifestări clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) şi cu depistare tardivă prin metodele actuale

• este o afecţiune de mare gravitate, media de supravieţuire fiind de 8-20 luni în 76% din cazuri

• aproximativ 65% din decesele prin CBP se înregistrează la persoane > 65 de ani

REMEMBER• Radiografia toracică standard poate fi normală

în stadiile incipiente.• Diagnosticul histopatologic este obligator

pentru iniţierea tratamentului.• Tratamentul se va face diferenţiat, în funcţie de

forma anatomopatologică a CBP, de starea clinică a pacientului şi de prezenţa comorbidităţilor.

• Vârsta nu reprezintă un criteriu în alegerea conduitei terapeutice!

TROMBEMBOLIA PULMONARĂ

EPIDEMIOLOGIE

• TEP ocupă locul al treilea în patologia pulmonară după pneumonii şi BPOC

• la vârstnic este frecvent sub sau supra-diagnosticat: diagnosticul eronat ajunge până la 30% din cazuri, mai ales la persoanele cu afecţiuni respiratorii sau cardiovasculare preexistente

• aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor inferioare

FACTORI FAVORIZANŢI

• vârsta înaintată• imobilizarea prelungită la pat• obezitatea• IC• neoplasmele• AVC şi leziuni ale măduvei spinării• fractura de şold• intervenţiile chirurgicale• fumatul

EXAMEN OBIECTIV

• tahipnee

• tahicardie

• febră

• frecătură pleurală şi/sau semne de revărsat pleural, de obicei unilateral

• semne de tromboză venoasă profundă (doar în 33% din cazuri)

DISPNEEA DE CAUZĂ CARDIO-VASCULARĂ

ETIOLOGIE

• EDEMUL PULMONAR ACUT

• ASTMUL CARDIAC

• INSUFICIENŢA CARDIACĂ GLOBALĂ

• INFARCTUL ACUT DE MIOCARD

• TULBURARE DE RITM CU FRECVENŢĂ RAPIDĂ

• PERICARDITA ACUTĂ

FACTORI FAVORIZANŢI

• Toate afecţiunile cardiace – IC = sindrom geriatric

• Infecţii, indiferent de localizare

• Anemii, indiferent de cauză

• Sindromul dureros de orice etiologie

• Abuzurile de orice cauză

• Cauze iatrogene

DIAGNOSTIC

• Anamneză sugestivă

• Examen clinic sugestiv

• Explorări imagistice sugestive (radiografia toracică, ECG, ecocardiografia)

• Răspuns prompt la tratamentul diuretic ± tonicardiac

DISPNEEA DE CAUZĂ ABDOMINALĂ

DISPNEE = DURERE ABDOMINALĂ

• Diagnosticul sindromului dureros abdominal la bătrâni este dificil şi complex

• Pacienţii se prezintă de obicei cu tablou clinic atipic, ceea ce face ca acurateţea diagnostică să fie cu 50% mai mică şi mortalitatea de 7 ori mai mare

FACTORI DE EROARE DIAGNOSTICĂ

• Modificări în percepţia durerii• Tulburări de memorie• Probleme de comunicare• Tulburări psihice• Văd spitalul ca pe un loc unde vor muri• Tendinţa de a minimaliza simptomatologia ,

înlocuind cuvântul durere cu arsură, greaţă, “nod în gât”, greutate în respiraţie

• Medicamente care maschează durerea: AINS, opioizi, beta-blocante)

DIAGNOSTIC

• Anamneza, implicând şi aparţinătorii

• Examen fizic complet, inclusiv TR

• Examen biochimic complet, inclusiv amilazemie

• Examen hematologic complet, inclusiv sindromul inflamator

• ECG – excluderea IMA inferior

• Explorări imagistice: ecografia abdominală

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

• Oxigen, • Acces venos cu canula larga si recoltarea

sangelui pentru investigatii esentiale (urea, electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin).

• Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil, se recomanda 1000 ml timp de 4 ore, ulterior se va ajusta in functie de diagnostic.

• TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg sistolica

• Pacientul nu are voie sa consume alimente , medicamente per os

• Se pune sonda urinara pentru a monitoriza debitul urinar pe ora

• Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea venoasa centrala

• Daca pacientul are suferinta cardiaca cu semne de insuficienta trebuie bine cuantificat volumul de hidratare pre si postoperator, cel de 250 ml/h este corect

• Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita, pancreatita, hemoragie,ocluzie

• Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.5-1mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta a durerilor si au efecte hemodinamice modeste; (se vor monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va asocia un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute, ceea ce ofera medicului timpul necesar examinarii pacientului si efectuarii explorarilor paraclinice in vederea precizarii diagnosticului si a conduitei terapeutice. Vor fi evitate la cei cu patologia biliara deoarece determina spasm al sfincterului Oddi.

• In caz de hemoragii digestive se va administra sange prospat ori plasma isogrup.

• Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul digestiv si anexele sale: CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL + AMINOGLICOZID sau CEFALOSPORINA de generatia III in functie de clearanceul creatininei al pacientului

• Se va cere consult chirurgical• Nu se face clisma la pacientul suspectat de

diverticulita• In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va

face doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg,• Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90

mm Hg

REMEMBER

• sindromul dureros abdominal trebuie investigat cu atenţie deoarece probabilitatea de a ascunde o afectiune severa este mult mai mare decat la celelalte categorii de varsta

• examenul clinic si anamnestic pot fi nerelevante pentru diagnostic, motiv pentru care investigaţiile paraclinice vor fi minutioase si se vor adresa tuturor organelor si sistemelor.

DISPNEEA DE CAUZĂ METABOLICĂ

ACIDOZA METABOLICĂ

• se caracterizează prin scăderea valorilor serice ale bicarbonaţilor (< 22 mmol/l) asociată cu scăderea pH-ului (< 7,38) şi a PaCO2 (< 36 mmHg).

• Determinarea găurii anionice permite identificarea celor două tipuri etiologice: acidoză metabolică cu gaură normală sau crescută.

• Gaura anionică reprezintă diferenţa dintre sarcinile electropozitive (cationice) şi cele electronegative (anionice) şi se calculează astfel:

Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 mEq/l

• Acidozele metabolice cu gaură anionică normală se însoţesc întotdeauna de hipercloremie şi sunt cauzate de pierderea de HCO3- sau de insuficienta excreţie de H+ care necesită consum de HCO3-.

• Cauze:– pierderile gastro-intestinale de bicarbonaţi– acidozele tubulare– iatrogenie: administrarea de aminoacizi cationici

(arginină) asociată cu administrarea de emulsii de grăsimi

• Acidozele metabolice cu gaură anionică crescută (> 18 mEq/l) se datorează acumulării altor acizi decât HCl sau H2CO3 (deci cloremia va fi normală).

• Cauze:– cetoacidoza (diabetică, alcoolică, de foame)– acidoza lactică (mai ales din intoxicaţia cu biguanide)– IRC severă

• Diagnostic clinic:– dispnee profundă cu hiperventilaţie– tulburări neuro-psihice: confuzie, dezorientare, comă– hipoTA şi aritmii cardiace

Tratament:• tratamentul etiologic se va face ori de câte ori

este posibil• administrare de alcaline (bicarbonat de sodiu

i.v.) • se vor corecta obligatoriu tulburările electrolitice

asociate, mai ales hipokaliemia şi hipocalcemia• Corectarea completă sau prea rapidă a acidozei

metabolice este contraindicată datorită riscului de edem cerebral.

DISPNEEA DE CAUZĂ NEUROLOGICĂ

• ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR

• ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL– Nu este un simptom caracteristic pentru SNC

dar poate reprezenta efectul leziunii neurologice asupra aparatului respirator sau cardio-vascular

ALTE CAUZE

• SCLEROZA AMIOTROFICĂ LATERALĂ

• SCLEROZA MULTIPLĂ

• MIASTENIA GRAVIS

DISPNEEA DE CAUZĂ OSTEO-ARTICULARĂ

• FRACTURI COSTALE

• SPONDILITA ANKILOPOIETICĂ

• CIFOZĂ

• SPONDILO-DISCARTROZĂ DORSALĂ

Dispneea este o formă de manifestare a durerii toracice

DISPNEEA DE CAUZE DIVERSE

• SINDROAMELE ANEMICE, INDIFERENT DE ETIOLOGIE

• HIPOTIROIDIA

• STĂRILE SEPTICE

• LEUCEMIILE

DISPNEEA DE CAUZĂ PSIHIATRICĂ

• ATACUL DE PANICĂ

• ANXIETATEA

• DISPNEE SINE MATERIA