Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente_corr

7/25/2019 Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente_corr

1/16

PROBLEMATICA NEUROCHIRURGIEI

Definiie

Neurochirurgia este o ramur a tiinelor medicale care se ocup cu tratamentulpatologiei sistemului nervos i a nveliurilor sale care poate avea indicaie de intervenie(chirurgical). La nveliurile anatomice clasice (meninge), din punct de vedereneurochirurgical se adaug craniul i coloana vertebral, structuri ce alctuiesc nveliulosos de protecie al sistemului nervos central.

Numeroase boli al cror diagnostic i tratament este asigurat de disciplinaneurochirurgical (traumatisme cranio-cerebrale, accidente vasculare cerebralehemoragice) n multe cazuri nu necesit tratament operator, totui aparin acesteidiscipline pentru c supravegherea, msurile de tratament conservator se ac n mediul

neurochirurgical, secie unde la nevoie o intervenie chirurgical se poate practica cuma!im urgent.

"blaia unui proces e!pansiv de la nivelul creierului n centrele moderne se ace pebaza unui repera# anatomic precis realizat pre- i intraoperator cu mi#loace neinvazive(computer tomograie, rezonant magnetic nuclear, neuronavigaie) i olosindmi#loace operatorii minim invazive (microchirurgie, neuroendoscopie, stereota!ie).$entru a se a#unge la acest principiu modern oerit de mi#loacele tehnologice avansate ales%ritului de mileniu, istoria neurochirurgiei a cunoscut un drum ndelungat i sinuos.

Istoric&escoperirea unor cranii din Neolitic cu trepanaii atest practica abordului cranio-

cerebral i a vindecrii cii de abord nc din epoca pietrei. 'aiunea religioas saucurativ a acestor practici preistorice este controversat. $rimele scrieri descriindtrepanaia ca instrumentar i metod, dateaz din timpul lui ipocrate. otui dezvoltareamarcat a cunoaterii localizrilor cerebrale s-a cut n secolul *+* ceea ce a permisablaia primei tumori cerebrale n anul / pe baza semnelor neurologice i acunotinelor anatomice. Localizarea leziunii era imprecis i sortit erorilor (variaiiindividuale, enomene vasculare i edematogene la distan de leziune, leziuni multiple)motiv pentru care intervenia chirurgical avea n primul r%nd un rol e!plorator i apoi

terapeutic.$rimele mi#loace de localizare paraclinic au aprut dup introducerea razelor *(/0) i au constat n pneumoencealograie (/), angiograie cerebral(/1),mielograie (/1-/11), mbuntind n mod cert posibilitile de diagnostic i repera#anatomo-chirurgical. "ceste progrese aparin anilor /-/23 i sunt legate de numecelebre ale neurochirurgilor care le-au introdus sau utilizat (4ushing, &and5, &e6artel,4lovice 7incent, 8rasier, onnis). ehnicile chirurgicale propriu-zise au evoluat de laintroducerea electrocoagulrii i aspiraiei p%n la progresul modern corespunztor epocii


2/16

neuroimagisticii moderne. 6icroneurochirurgia a determinat principala modiicare deatitudine, concepii i prognostic n interveniile neurochirurgicale dup anul /93. Numecelebre se leag de acest progres al tehnicii neurochirurgicale (:asargil, ;ugita, &ra


3/16

psihologia clinic). Antre neurotiinte i psihotiine e!ist o dieren de abordare imetoda de studiu asemntoare p%n la un punct dierenei ntre hard i sot dininormatic. Antre neurotiine i psihotiinte e!ist o zon de interes comun care selrgete treptat pe msur progresului cunoaterii i a posibilitilor de investigaie asubstratului neuronal al proceselor psihice (neuropsihologie, psihoneurologie). &in

domeniul psihoiintelor ac parte un mare numr de ramuri ale psihologiei ipsihopatologiei= a copilului i dezvoltrii, educaionale, a amiliei, lingvistica, acomunicrii, social, a grupului, a subordonrii i conducerii, a genului= masculinDeminini a identitii se!ului, a problemei rasiale, a problemei grupului de v%rst, a religiei(spirituale), a imaginii de sine i autoevalurii, a delimitrii i cooperrii, a impulsiunilori autocontrolului, comportamental, analiz i autoanaliz, a relaionrii, decizional, aconsumului, adiciei, dietei i creterii n greutate, nutriiei i obiceiurilor alimentare,stressului, psihologia economic, politic, a cunoaterii, a artei etc.

Neurotiinele aplicative se bazeaz n mare parte pe cunotinele unui alt grup detiine undamentale (neurotiine undamantale) care s-au diversiicat enorm n ultimaperioad= neuroanatomia, neurogenetica, neurohistologia, neurobiologia, neurochimia,

neuroiziologia, psihochimia, neuroembriologie, neuroanatomie comparat,psiohoneuroimunologie, corticonica (tiina circuitelor corticale) etc.+nterdisciplinaritatea cu alte domenii medicale a dat natere la neurootalmologie,

neurootologie, neuroendocrinologie? iar interdisciplinaritatea cu domeniile tehnice a datnatere la tehnologia neurochirurgical a instrumentelor, aparaturii, robotizrii c%t i ceadin implantologia i protezarea n neurochirurgie. 8armacologia i biotehnologia curamurile lor ptrund de asemenea n c%mpul interdisciplinaritii neurochirurgiei prindomenii ca= neuroarmacologie, psihoarmacologie, transplantul de esut nervos, ngeneral problema transplantelor de organe, multe organe transplantate iind urnizate nurma strilor inale (moartea creierului) din aeciunile neurochirurgicale. "portul altordomenii ca inormatica medical, telemedicina i managementul sanitar la progresul

neurochirurgiei constituie de asemenea un subiect de discuie.

Diagnosticul neurochirurgical

&iagnosticul neurochirurgical se bazeaz pe e!amenul clinic i e!plorrilecomplementare ca n orice schem de diagnostic medical. >!ist particulariti speciiceanamnezei (motivele internrii, istoricul bolii, antecedentele personale iheredocolaterale) la pacienii neurochirurgicali n uncie de speciicul aeciunii ialterarea strii de contien a pacientului care vor i amintite n capitolele speciale. Ancadrul e!amenului clinic (e!amenul somatic general, e!amenul local, e!amenul

neurologic) prezentm n continuare c%teva date de evaluare neurologic, undamentuldiagnosticului neurochirurgical de localizare p%n la apariia e!plorrii paraclinice.Examenul neurologic

>valuarea clinic a unciilor sistemului nervos cuprinde o succesiune de capitole=motilitatea, sensibilitatea, rele!ele, unciile neuropsihice (vorbirea, gnozia, pra!ia)unciile vegetative, evaluarea nervilor cranieni. 8iecare capitol cuprinde mai multesubcapitole care n practic se aproundeaz odat cu depistarea unui element patologic nsera respectiv.


4/16

An capitolul motilitii se evalueaz= Fora muscularC cer%nd pacientului s e!ecute micri libere, cu sau r a#utor,

sau micri contra rezisten n diverse segmente. &eicitul total de or poartnumele deplegie(monoplegie, paraplegie, diplegie, tetraplegie) iar deicitul parial,

parez(monoparez, paraparez, diparez, tetraparez). ;cara obinuit de evaluare aorei musculare are urmtoarele grade= 0 C or normal 2 C micare posibil mpotriva unei rezistene moderate @ C micare complet posibil mpotriva gravitaiei, r alt rezisten 1 C micare complet posibil dac se elimin eectul gravitaiei C schie de contracie muscular 3 C lacciditate

Tonusul muscularC se apreciaz rezistena la micrile pasive. $erturbarea tonusuluipoate i sub orm de hipotonie, atonie, hipertonie piramidal (n lama de briceag),

e!trapiramidal (semnul Erotii dinateF pozitiv) Troficitatea muscular (atroia, hipotroia, hipertroia) C se apreciaz comparativ

aspectul musculaturii bilateral Coordonarea muscularse apreciaz n cursul diverselor tipuri de micri= mersul

(ata!ia mersului), micrile unui segment (ata!ia relevat de proba indice-nas, clc%i-genunchi), ata!ia micrilor contrare (adiadococinezia), sau acte posturale=ortostatism (ata!ie static).

Iniierea micrilorare diverse tipuri de perturbri (bradichinezie, dischinezie). Micrile involuntare:tremurtura, convulsie, mioclonie, asciculaie cu subtipurile

lor se evalueaz clinic prin observarea pacientului.

An cadrul e!aminrii sensibilitii se evalueaz toate modalitile senzitive= termic,tactil, dureroas, proprioceptiv prin atingeri cu stimuli corespunztori= eprubeta cu aprece sau cald, vat, v%r de ac, diapazon, sau prin solicitarea pacientului de a recunoatepoziia imprimat de e!aminator segmentelor corporale. $erturbrile senzitive pot i detip anestezie, hipoestezie, hiperestezie pentru unul sau mai multe tipuri de sensibilitate.

Reflexele,ca rspuns motor primar la un stimul senzitiv pot i perturbate n sensulhiporele!iei, arele!iei, sau hiperrele!iei. ;e evalueaz rele!ele osteo-tendinoase(percutarea unui tendon sau a inseriei tendinoase determin contracia muscular)=rele!ul rotulian, achilian, etc. i rele!ele cutanate (abdominal, plantar, etc.)

Perturbarea vorbirii(aazie, disazie) poate s intereseze emiterea cuvintelor (aazie

motorie), recepionarea mesa#ului (aazie senzitiv) sau ambele componente (aaziemi!t). ;e evalueaz din discuia cu pacientul sau prin probe speciale. Limba#ul scrispoate i perturbat prin imposibilitatea cititului (ale!ie) sau prin imposibilitatea scrierii(agraie). $erturbarea selectiv a calculului matematic poart numele de acalculie saudiscalculie.

Gnoziase reer la capacitatea pacientului de interpretare a stimulilor i perturbarea eipoart numele de agnozie.


5/16

Praxiase reer la capacitatea de elaborare a unui plan de micare i la punerea lui npractic (tulburrile pot i de tip apra!ie idiatorie, perturbarea elaborrii planului, apra!iemotorie, perturbarea e!ecuiei planului, apra!ie de mbrcare, apra!ie constructiv etc.)

>valuarea funciilor neuropsihice este important i sub prisma lateralizriiemiserice, uncia vorbirii iind reprezentat n principal pe emiserul aa-zis dominant

(emiserul cerebral st%ng la dreptaci).Tulburrile vegetative (sincteriene, de ritm respirator, vasomotorii, sudoripare,piloerecia) pot prezenta diverse aspecte= incontinena sincterian, retenie sincterian,anerecie, tulburri de ritm respirator etc.

$erturbrile principale n domeniul nervilor cranienisunt= Nervul olfactiv:anosmie, hiposmie Nervul opticmodiicri de acuitate vizual= ambliopie, ngustri de c%mp vizual=

hemianopsie .a. Nervii oculomotori(+++, +7, 7+)= diplopie, strabism Nervul trigemencu cele trei ramuri= otalmic, ma!ilar superior i ma!ilar inerior,

poate i aectat senzitiv (hipoestezie sau anestezie n teritoriul respectiv) sau motor

(afectarea masticaiei). Nervul facialC pareza acial. Nervul acustico-vestibular= anacuzie, hipoacuzie, hiperacuzie, ata!ie vestibular. Nervii I! i Isunt implicai n onaie i deglutiie= disonie, disagie pentru

lichide i pentru solide. Nervul "ipoglosC pareza lingual unilateral.

Sindroame neurochirurgicale;emnele neurologice sumare descrise se asociaz n diverse sindroame neurologice

care oer posibilitatea stabilirii unui diagnostic topograic mai mult sau mai puin precis

al leziunii. ;indromul piramidal (parez, spasticitate, hiperrele!ie osteotendinoas, rele!cutanat plantar n e!tensie C semnul Gabins


6/16

%indromul medular transvers total & tetraDparaplegie, anestezie pentru toate modurilede sensibilitate sub nivelul leziunii, tulburri sincteriene.

%indromul 'ro(n$%euard & *de compresiune medular lateral) C hemiplegie ihemihipoestezie tactil i proprioceptiv ipsilateral, hemihipoestezie termoalgiccontrolateral.

An aar de sindroamele neurologice ocale deicitare sau iritative (epileptice) nneurochirurgie se evalueaz sindromul de hipertensiune intracranian, sindromulcefalalgic, sindromul comatos, sindromul meningial, sindromul comiial, ictusul,sindromul vertebral! despre care vom prezenta detalii suplimetare n capitolele speciice.;indroamele epileptice ocale se caracterizeaz prin maniestri motorii, senzitive,senzoriale sau neuropsihice corespunztoare descrcrii hipersincrone, autontreinute aunei populaii neuronale dintr-o anumit zon cortical. eoretic aceste sindroamereprezint inversul sindroamelor deicitare. 4ele mai cunoscute crize epileptice ocalesunt crizele #ac!plorrile paraclinicen neurochirurgie s-au perecionat enorm de-a lungul timpului,

n zilele noastre problema diagnosticrii leziunii neurochirurgicale iind practic cvasitotalrezolvat n prezena mi#loacelor tehnice moderne.&escoperirea i introducerea n medicin a razelor (/0, 'ontgen) a permis

apariia i dezvoltarea neuroradiologiei. &in punct de vedere istoric amintimventriculografia !i pneumoencefalografia (&and5, /)= evidenierea radiologic apoziiei i ormei sistemului ventricular dup contrastarea acestuia prin introducere de aerprin puncie ventricular (ventriculograie) sau respectiv subarahnoidian(pneumoencealograie). "ngiografia cerebral (>. 6onitz, /1) vizualizeaz


7/16

radiograic arborele circulator cerebral dup in#ectarea unui produs de contrast iodat lanivel carotidian sau n artera vertebral. +n#ectarea se poate ace prin puncie direct avasului la g%t sau preerabil prin cateterism emural (;eldinger). #ielografia (;icard,8orestier, /1,/11) a permis evidenierea stopului sau a ancoei pe care o compresiuneradiculo-medular o determin la nivelul coloanei substanei de contrast. oate aceste

investigaii, considerate astzi invazive, au permis progresul neurochirurgiei n perioada/13-/3 depist%nd un mare numr de pacieni cu indicaie operatorie i oerind olocalizare relativ e!act pentru repera#ul anatomochirurgical.

+nventarea i apoi introducerea neuroimagisticii neinvazive= tomografia cu emisie defotoni(Juhl s.a., /9@), computertomografia(ounsield, /9), rezonanta magneticnuclear (&amadian, /), tomografia cu emisie de pozitroni (;o!plorarea ecograic n neurochirurgie (neurosonograia, &ussi


8/16

de cazuri terapia intensiv, terapia medicamentoas, radioterapia, terapia recuperatorie,balneoizioterapic, igienodietetic, pe scurt terapia conservatoare au amelioratprognosticul uncional sau au prelungit ansa i durata supravieuirii n uncie deetiologia cazului. $e de alt parte terapia intervenionist chirurgical, n mod clasic, aveatrei alternative=

"blativC evacuarea unui proces e!pansiv intracranian sau a unei compresiunivertebro-medulare Reconstructiv C sutura sau grearea nervilor perierici, reconstrucia vascular

(e!cluderea anevrismelor i malormaiilor arterio-venoase cerebrale din circulaie,endarterectomia stenozelor, sau anastomoze pentru mbuntirea hemodinamiciicerebrale), reconstrucia durei mater sau a nveliului osos al sistemului nervoscentral (cranioplastie, instrumentaie spinal, reconstrucie vertebral) etc.

$uncionalC distrugerea sau stimularea cu electrozi prounzi a unor centri sau cinervoase normale pentru ameliorarea unor uncii perturbate de obicei la alt nivel, saupentru ameliorarea unor simptome incurabile n chirurgia durerii, a micrilorinvoluntare, chirurgia epilepsiei, psihochirurgie.

"lternativa modern a acestor procedee de#a clasice o constituie terapiabiotehnic i biotehnologic:

%nlocuirea organului bolnav cu o protezC un e!emplu clar l constituie protezadiscului intervertebral care preia toate unciile biomecanice ale discului normal,proteza vizual cu microprocesor i electrozi implantai n lobul occipital, uneleneuroproteze auditive.

%nlocuirea organului bolnav cu o grefC grea osoas n stabilizarea vertebral,grea de esut nervos n tratamentul bolii $arectuarea voletului osos nmod clasic se ace prin guri de trepan unite cu ierstrul iliorm Kigli. $entru leziunileprounde se practic o incizie sau e!cizie cortical (cerebrotomie sau cerebrectomie).ehnica a ost mbuntit de craniotoamele i drilurile moderne care nlocuiesc trepanulmanual scurt%nd durata interveniei i oerind posibilitatea unor rezecii osoase cu risc


9/16

minim n vecintatea sinusurior venoase durale, a structurilor bazale. I serie de i!atoarei deprttoare multiarticulate autostatice permit o bun poziionare i o e!punereadecvat a c%mpului operator cu retracie cerebral minim.

$rincipala cale de abord vertebro-medular n neurochirurgia clasic o constituielaminectomia (rezecia arcului vertebral posterior sau a unei poriuni a acestuia).

;tructurile anatomice strbtute de calea de abord sunt= pielea, esutul celular subcutanat,aponevroza, scheletizarea arcurilor posterioare, rezecia osoas i a ligamentelor galbenecu e!punerea durei mater.

An a doua #umtate a secolului s-a produs e!tinderea continu a diversiicrii cilor deabord= aborduri craniene bazale, abordul transsenoidal, aborduri stereota!ice, abordurivertebrale postero-laterale, costotransversectomie? anterioare i antero-laterale iniialcervicale, apoi toracale transpleurale, lombare retro- sau transperitoneale.

Neurochirurgia miniminvaziv.I serie de progrese tehnologice au permis reducerea distrugerilor tisulare pentru

crearea cii de abord ctre leziune c%t i ablaia leziunii cu respectarea integritiistructurilor vasculare i nervoase vecine=

#icroneurochirurgia necesit olosirea microscopului operator neurochirurgical=sistem binocular ergonomic pentru operator i a#utor, iluminare coa!ial, mrire 0-@3de ori, distanta ocal 10-20 cm adaptabil, mobilitate a a!ului vizual n toateplanurile acil i sistem de blocare n poziia dorit, posibiliti de transmisie video aimaginii, de ataare a micromanipulatorului laser. "ceast tehnic a solicitatminiaturizarea i diversiicare instrumentarului (instrumentar demicroneurochirurgie), cunotine noi de microanatomie i concepii noi n atitudineaterapeutic a de o gam relativ larg de boli= anevrisme intracraniene, malormaiiarteriovenoase cerebrale, tumori de la baza craniului, din apropierea zonelorcerebrale elocvente, a sinusurilor durale.

&tereotaxia permite abordarea unor leziuni prounde mici pentru evacuarea

coninutului lichid al unor leziuni (chiti, abcese, hematoame), biopsia tumorilor saua unor lezizuni neclare imagistic, distrugeri uncionale cu a#utorul unei canule ceptrunde printr-o trepanaie minim. Khida#ul ctre int pe baza unor repereradiologice i a unor complicate calcule matematice de la nceputul metodei esteastzi nlocuit cu ghida#ul imagistic precalculat. 4adrele de stereota!ie ataatecapului bolnavului asigur repere i!e pentru acest ghida# precis.

'euroendoscopia, n principiu cu aparatura endoscopic modern uzual, permiteinterveniile n ventriculii cerebrali, inervenii mi!te, microscopie-endoscopie pentruvizualizri ale unghiurilor diicile ale leziunii, aborduri spinale transperitoneale sautranspleurale ablative sau pentru implantarea instrumentaiei spinale.

#onitorizarea intraoperatorie. "sigur evitarea lezrii zonelor elocvente prin

depistarea i nregistrarea activitii acestora, nregistrarea conducerii spinale ainlu!ului nervos (poteniale evocate auditive, somestezice motorii) etc. $erturbrilenregistrrilor atrag atenia asupra necesitii de a schimba direcia abordului saupoziia deprttorului pentru evitarea lezrii structurilor nervoase elocvente,uncionale din vecintatea tumorii.

Tehnologia neurochirurgical a inventat i inventeaz continuu aparatur nspri#inul rezolvrii minim invazive= cavitron (distrucie ultrasonic prin eect de


10/16

cavitaie cu aspiraia detritusului tisular rezultat), laser (olosit pentru coagulare,vaporizare, ratatinare).

Neuronavigaia: sistem de ghidare pe baz de imagistic virtual a poziionriiinstrumentelor n raport cu imagistica preoperatorie a pacientului.

Terapie endovasular= embolizri cu particule sau cleiuri sintetice, aplicri de

stenturi, balonae, spirale metalice pentru rezolvarea diverselor leziuni vasculare prinintermediul cateterismului arterial i al controlului radiologic (anevrisme, stenozevasculare, spasm vascular, malormaii arterio-venoase).

magistica intraoperatorie= computertomograie intraoperatorie, angiograieintraoperaorie, rezonan magnetic nuclear intraoperatorie (open 6'+).

Radiochirurgie= distrugerea unui volum precalculat n interiorul seroidului cranio-cerebral prin intersecia razelor la acest nivel. 4antitatea de iradiere devinedestructiv prin intersecie i sumare la nivelul leziunii i inoensiv la nivelulmultiplelor trasee de strbatere a creierului normal. &iverse tipuri de iradiere suntolosite= gamma-lectrozi interni de stimulare sau nregistrare. 4ilindrii cu radioizotopi pentru brahiterapia tumorilor cerebrale Giomateriale chirurgicale uzuale= ire de sutur, pelicule i burei hemostatici, etc Irteze spinale. Neuroproteze senzoriale. Neuroproteze motorii. 'obotul pentru locomoie cu preluarea greutii corporale.

$roblematica protezrii i implantologiei neurochirurgicale va i dezbtut pe larg ncapitolul respectiv.


11/16

Atitudinea diagnostic i terapeutic n neurochirurgie.oiunea de fereastr terapeutic.!imp util neurochirurgical.

6uli pacieni neurochirurgicali prezint suerine acute (traumatisme craniocerebralegrave, hematoame intracerebrale primare sau secundare rupturilor malormaiilorvasculare, sindroame de anga#are n diverse procese e!pansive intracraniene. &inmomentul mbolnvirii i p%n la instituirea msurilor terapeutice de terapie intensiv ide intervenie chirurgical e!ist un interval de timp liber (vidul terapeutic) care poatedetermina agravarea pacientului prin apariia suerinei cerebrale secundare, n inal cuconsecine atale dac nu a ost la timp contracarat. An acest el terapia se adreseaz ladoi actori=

1. &uferina primarC contuzia cerebral, hematom intracranian, tumora cerebral.2. &uferina secundar C edem cerebral, sindrom de anga#are, hipertensiunea

intracranian, enomene ischemice i hemoragice de trunchi cerebral.

6omentul n care se poate interveni pentru prevenirea sau limitarea suerineisecundare poart numele de Eereastra terapeuticF. 6eninerea o!igenrii i peruzriinormale a crierului, meninerea presiunii intracraniene sub 13 mmg ac parte dinmsurile ce se impun n acest interval. 4u c%t instituirea terapiei este mai tardiv (vidulterapeutic mai ndelungat) cu at%t e!ist riscul depirii intervalului n care terapia ar maiputea i eicace. +nstituirea terapiei dincolo de perioada erestrei terapeutice c%ndpacientul prezint de#a leziuni ireversibile de trunchi cerebral nu reprezint, dec%t un gestteatral, lipsit de eiciena terapeutic. Nu trebuie mizat pe aptul c la unii pacienitulburrile vegetative lipsesc, respiraia i circulaia iind meninute natural chiar dacpacientul prezint alterarea strii de contien i o leziune neurochirurgical acut.$revenirea agravrilor este o atitudine superioar e!pectativei cu instituirea terapiei

numai dup ce agravarea clinic s-a produs. $acienii venii n stare deosebit de grav nutrebuie abandonai at%ta timp c%t nu s-a instalat moartea creierului. Nu e!ist criteriistricte pentru stabilirea cu e!actitate a apariiei leziunilor ireversibile de trunchi cerebralat%ta timp c%t nu s-a instalat moartea creierului.

Intervalul c"irurgical util este perioada de timp pe care evoluia bolii o acordneurochirurgului pentru ca leziunea s ie e!tirpat nainte de apariia consecinelorireversibile ale suerinei cerebrale. &ezanga#rile oarte rapide n unele procesee!pansive cu enomene de anga#are, decomprimrile imediate la pacieni cuhipertensiunea intracranian (ablaia procesului e!pansiv sau craniectomii decompresive)au salvat muli pacieni considerai irecuperabili pe baza criteriilor clinice e!istente.>ectuarea operaiei dup e!pirarea timpului util neurochirurgical are drept rezultatobinerea eventual a unei imagini computertomograice de control superbe la un pacientcare va deceda n scurt timp.

&in aceste motive n cazurile de urgent ealonarea e!plorrilor trebuie s respecteintervalele amintite uneori gesturile terapeutice preced%nd orice evaluare paraclinic.4hiar un e!amen clinic sumar la un sindrom de anga#are posttraumatic recent instalat,sugestiv pentru hematom intracranian oblig la trepanaia e!ploratorie i decompresivimediat dac starea pacientului nu permite nici o am%nare a interveniei pentru eventualeinvestigaii suplimentare. 4hiar i pacieni mai puin gravi la care riscul temporizrii este


12/16

oarte crescut pot avea o evoluie neateptat de proast n cazul tergiversrii e!plorrilori am%nrii interveniei pentru momentul n care imagistica devine complet. 4ontradiciantre nevoia de a opera c%t mai repede i nevoia de a opera cu un diagnostic i un repera#c%t mai precis trebuie rezolvat n uncie de particularitile cazului i a condiiilorconcrete de dotare i organizare a serviciului neurochirurgical.

&etalii asupra protocoalelor de ngri#ire a urgenilor neurochirurgicale sunt prezentaten capitolul respectiv.

URGENELE NEUROCHIRURGICALE IPROTOCOALE TERAPEUTICE N

NEUROCHIRURGIE

"hidurile terapeutice # standarde $ recomandri $ opiuni

>senialul n neurochirurgie este cutat de orice t%nr rezident ce intr n domeniu saude specialitii celorlalte discipline implicate n colaborarea pentru rezolvarea patologieineurochirurgicale. >senial despre o boal este s tim dac este curabil sau incurabil,variantele evolutive, posibilitile de ameliorare, calea optim de diagnostic (neinvaziv i

precis) avanta#ele i riscurile iecrei metode terapeutice etc.4ititorul se ateapt probabil s gseasc n acest curs un standard pentru iecareaeciune neurochirurgical, o cale optim diagnostic i terapeutic. &in pcate multedate iziopatologice n aeciunile neurochirurgicale rm%n incerte, neclareneinluenabile sau parial inluenabile terapeutic. Limitele acestor cunotine i limiteleposibilitilor tehnice restr%ng secvenele de ngri#ire din circuitul unui pacientneurochirurgical care pot i optimizate (standardizate).

&e pild, ;ocietatea +nternaional de Neurotraumatologie recunoate trei tipuri deindicaii n ghidul managementului neurotraumatologic=

standarde:indicaii cert demonstrate ca beneice i astel considerate obligatorii

recomandri: indicaii care par s amelioreze cazul dar nu au ost validate ntoate studiile i e!ist situaii particulare la care s-ar putea s nu se aplice opiuni= indicaii care au un suport tiiniic pentru a i aplicate dar a cror

validare practic nu s-a dovedit dar nici nu s-a inirmat n studiile e!istente.

An neurotraumatologie meninerea presiunii intracraniene sub 13 mmg este unstandard, meninerea presiunii de peruzie cerebrale peste 3 mmg este o recomandare,iar corticoterapia o opiune.


13/16

An plus, orice ghid terapeutic trebuie adoptat sub rezerva mi#loacelor tehnice i ae!perienei de care dispune un anumit centru de neurochirurgie. +mpunerea ca standard amonitorizrii presiunii intracraniene i a ventilaiei asistate la traumatizaii cranio-cerebrali gravi este iluzorie ntr-un serviciu care nu dispune de mi#loace inanciare pentrua se dota cu sisteme de monitorizare a presiunii intracraniene, cu aparate de ventilaie

asistat, dozarea gazelor sanguine, o!igen.+mpunerea ca standard a reducerii n urgen a racturilor-lu!aii de coloan cervicalntr-un centru care nu dispune de e!periena necesar acestei manevre terapeutice este deasemenea sortit eecului, cel puin p%n n momentul n care echipa respectiv nu iormeaz e!periena necesar.

$rotocolul diagnostic i terapeutic al unei echipe neurochirurgicale risc s dearezultate neateptat de proaste c%nd este implementat n alt echip r a ine seama departicularitile acesteia ca pregtire, dotare tehnic, motivaie, organizare, populaiedeservit etc.

Neurochirurgia nu poate unciona r aceste protocoale, r convingerea echipei cpentru pacientul care intr n circuitul unui anumit protocol se oer ansa ma!im de

ameliorare sau vindecare. "ceste convingeri nu trebuie adoptate dogmatic. ;tudiind unmanual al cunotinelor de baz n neurochirurgie nu nseamn c devenim e!peri ndomeniu.

Numeroase detalii cu particularitile lor iziopatologice trebuie respectate pentruadaptarea unui protocol neurochirurgical la un caz clinic particular, pentru evitareaintroducerii orate a cazului clinic ntr-un tipar rigid. Bneori un detaliu este maiimportant dec%t schema general de ngri#ire a cazului. &up cum nu poate unciona run baga# de cunotine eseniale, tot astel neurochirurgia nu poate unciona revaluarea detaliilor (particularitilor).

;pecialitii care colaboreaz cu neurochirurgul n echipa interdisciplinar trebuieavizai de acest aspect pentru a nu lua decizii greite, substituindu-se raionamentului

neurochirurgical.

Noiunea de urgen neurochirurgical4onorm legislaiei din /// lista urgenelor medico-chirurgicale ma#ore cuprinde=a) catastroe (urgene En masF)b) urgene colectivec) urgene individuale

An cadrul urgenelor individuale ma+ore ac parte i aeciuni din diverse domenii aleneurochirurgiei=) neurotraumatologie= traumatisme cranio-cerebrale, ractura de coloan vertebral,

racturi deschise ale membrelor cu aectarea pachetului vasculo-nervos,politraumatisme cu implicaie neurochirurgical

1) neurochirurgie vascular= accidentul cerebrovascular acut (n primele 12 de ore)@) comele2) convulsii (crize grand mal, starea de Eru convulsivF)


14/16

An cadrul urgenelor medico$c"irurgicale de gradul IIigureaz=) discopatia lombar n criz (lumbago sau lombosciatic)1) ischemie cerebral tranzitorie n criz@) agitaii psihomotorii

2) agresaii minori (contuzii, echimoz, hematoame, racturi nchise simple)&up legislaia anterioar (/) n cadrul urgenelor medico-chirurgicale erau

trecute i urmtoarele sindroame cu implicaie neurochirurgical=) paraplegia1) sindromul de hipertensiune intracranian@) sindromul conuzional

Brgenele neurochirurgicale sunt diicil de deinit cci pacieni n stare aparent bun sepot deteriora rapid p%n la deces (pacientul care Evorbete i moareF dinneurotraumatologie, moartea subit la ruptura sau repetarea rupturii anevrismale,

anga#rile cerebrale din unele procese e!pansive, instalarea sau agravarea brusc a unordeicite neurologice prin deplasarea, EalunecareaF, leziunilor vertebrale instabile). Anprincipiu n categoria urgenelor neurochirurgicale intr mai multe categorii de aeciuni=

) aeciuni care necesit intervenie neurochirurgical imediatpentru salvarea vieiipacientului (pacieni comatoi sau precomatoi cu procese e!pansive intracraniene=hematoame intracraniene traumatice, hematoame intracraniene primare C n specialcele lobare, tumori cerebrale cu sindrom de anga#are C edem cerebral, chist lichidian,hemoragie sau necroz intratumoral .a.).

1) aeciuni cu risc vital imediat care necesit investigare neuroimagistic, neuroterapie

intensiv i supraveghere strictn mediu chirurgical pentru o eventual interveniede urgen la nevoie= traumatisme cranio-cerebrale grave i medii r hematomasociat n momentul e!aminrii, hematoame centrocerebrale, hemoragiisubarahnoidiene

@) aeciuni care necesit intervenie neurochirurgical ct mai precoceposibil pentruprevenirea agravrilor cu risc vital, a agravrii deicitului neurologic sau atransormrii unui deicit neurologic reversibil ntr-un deicit ireversibil. 4ontradicia(dilema) atitudinii a de aceti pacieni const n aptul c o intervenie imediatpoate i agravant dac nu se desoar n condiii optime (de obicei operaiileplaniicate se desoar n condiii mai bune dec%t cele n urgen= echip odihnit,instrumentar, aparatur pregtit, tactic operatorie prestabilit. An plus pacientulpoate i labil vegetativ, neechilibrat hemodinamic i electrolitic, structura nervoaslezat sau comprimat instabil, predispus la agravri secundare grave (prin edem,vasospasm, reactivitate microvascular i neuroinlamatorie neadecvat a detraumatismul operator i anestezic). $e de alt parte am%narea operaiei p%n lacondiii optime din punct de vedere al pacientului (neuronal, somatic general) i alcondiiilor operatorii, poate duce la complicaii grave=

- repetarea rupturii anevrismelor intracraniene


15/16

- alterarea strii de contien p%n la com i deces- permanentizarea sau agravarea unor deicite neurologice la pacieni

contieni dar cu procese e!pansive intracraniene (hematoame, tumori etc.)- permanentizarea sau agravarea unor deicite n racturile-lu!aii vertebrale- permanentizarea sau agravarea unor deicite n sindroamele de compresiune

medular (paraDtetrapareze)- permanentizarea sau agravarea unor deicite n compresiunile radiculare

(hernii de disc cu sciatica pareticDparalitic recent, sau cu sindrom decoad de cal).

An practic dilema interveniei neurochirurgicale precoce sau nt%rziate nanevrismele intracraniene rupte i n racturile-lu!aii vertebrale a ridicat numeroasedispute. 4ondiiile operatorii anestezice i de terapie intensiv ac posibil interveniaprecoce cu risc minim n serviciile bine dotate. 4%nd aceste condiii lipsesc (n condiiisuboptimale) evaluarea momentului operator se ace n uncie de particularitile iecruicaz i de e!periena echipei neurochirurgicale respective.

2) Pacientul care *vorbe!te !i moare constituie un capitol al neurochirurgiei careatrage atenia asupra riscului etichetrii ca minore a unor suerine neurochirurgicalenc nesupravegheate p%n la ieirea din aza acut (traumatisme cranio-cerebrale)sau p%n la elucidarea diagnosticului (hemoragii subarahnoidiene, sindroame dehipertensiune intracranian, sindroame convulsive. 8actorii implicai n deteriorareamasiv, brusc a unui pacient neurochirurgical cu stare clinic bun pot i multipli=edem cerebral, criz convulsiv, vasospasm, ischemie cerebral, repetarea hemoragieiprin ruptur vascular iterativ, accident embolic sau cardiac intercurent, sporirebrusc de volum a unui proces e!pansiv (hematom, tumor, chist etc.), hidrocealieacut, decompensarea unei hipertensiuni intracraniene compensate prin manevre de

diagnostic sau ngri#ire neadecvate, anga#ri cerebrale etc. oi aceti actori trebuieluai n consideraie la decizia de internare - tratament ambulator, continuareasupravegherii C e!ternare, investigaii suplimentare C clasarea diagnosticului, pentrudierite categorii de pacieni= traumatisme cranio-cerebrale minore i moderate, crizecomiiale, deicite neurologice tranzitorii, sindroame de hipertensiune intracranianincomplete, hemoragii subarahnoidiene de cauz nedeterminat, hidrocealii aa ziscompensate .a.

0) +nstalarea brusc a unui deicit neurologic de tip medular (paraDtetraparez) trebuieprivit cu aceeai seriozitate ca i problemele vitale de la punctul precedent.&ecompensarea compresiunii medulare dup puncie lombar sau mielograie sauinstalarea unei compresiuni acute prin hematorahis la pacieni sub tratamentanticoagulant sau postoperator poate avea un prognostic dezastruos n lipsa uneidecompresiuni imediate. &ei compresiunile radiculare au anse mai bune la odecompresiune chiar nt%rziat (a de compresiunile medulare), nu se poate miza peaceasta n cazul unui deicit important brusc instalat, decomprimarea de urgen iindrecomandat ori de c%te ori este posibil.

An continuare prezentm unele probleme ale managementului neurochirurgical i alemanagementului sanitar n c%teva categorii de aeciuni mai des nt%lnite n practica


16/16

neurochirurgical. &atele generale asupra acestor aeciuni pot i revzute la capitolelerespective.

Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente_corr

Documents

Transcript of Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente_corr