ACCIDENTELE GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE

ACCIDENTELE GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE Orice substanta administrata prezinta un risc de declansare a unei reactii adverse, regula careia i se supune si solutia de anestezic local. Efectele adverse ale substantelor administrate variaza de la manifestari complet reversibile, cu eliminarea substantei fara consecinte ulterioare, pana la manifestari majore, care pot afecta sever sau chiar pot pune in pericol viata bolnavului.Cand se administreaza o substanta, se pot observa doua categorii de actiuni:1.actiuni dorite, care pot fi vizibile clinic si utile pentru tratament2.actiuni nedorite (adverse), care sunt aditionale.Pentru o intelegere mai exacta a modului in care actioneaza o substanta, vom prezenta in continuare cateva principii generale de toxicitate privind efectele adverse ale substantelor chimice asupra sistemului biologic.PRINCIPIUL 1. Nici o substanta nu exercita o singura actiune. In conditii ideale, medicamentul corect, in doza corecta, administrat pe o cale corespunzatoare la un pacient potrivit, la momentul potrivit, din motive bine determinate, nu produce nici un efect nedorit. Aceasta situatie ideala nu este intalnita niciodata sau este intalnita foarte rar, deoarece nici o substanta nu are o specificitate atat de mare incat sa determine doar efecte dorite.PRINCIPIUL 2. Nici o substanta utila clinic nu este lipsita de toxicitate. Scopul tratamentului corect este sa mareasca la maximum efectele terapeutice, concomitent cu minimalizarea efectelor toxice ale unei anumite substante. In acest sens, orice medicament poate fi administrat fara riscuri, daca sunt respectate precautiile specifice.PRINCIPIUL 3.Toxicitatea potentiala a substantei depinde de pregatirea celui care o foloseste.Un al II lea factor implicat in utilizarea fara riscuri a unei substante este persoana careia ii va fi administrata. Indivizii reactioneaza diferit la stimuli identici. Prin urmare, inainte de administrarea substantei, medicul trebuie sa realizeze o anamneza specifica privind antecedentele patologice si reactiile la tratamentele anterioare.CLASIFICAREA REACTIILOR ADVERSE INDUSE DE SUBSTANTE (MEDICAMENTE)Exista trei mecanisme principale prin care substantele chimice produc reactii adverse.1.Toxicitate produsa prin extinderea directa a efectelor farmacologice uzuale ale medicamentelor:a) efecte adverseb) reactii de supradozarec) efecte toxice locale2.Toxicitatea produsa prin modificarea (metabolizarea) substantei in organism:a) afectiune patologica (disfunctie hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, disfunctie renala)b) tulburari emotionalec) aberatii genetice (colinestereza plasmatica atipica, hipertermie maligna)d) idiosincrazie3.Toxicitate produsa prin raspunsuri alergice la substanta.In continuare vor fi prezentate simptomatologia si conduita terapeutica pentru reactiile alergice ce au cel mai mare risc de aparitie in cabinetul stomatologic.1. Reactii de supradozareAcestea constau in semne si simptome clinice manifestate in urma administrarii in exces a unei substante, care atinge nivele sanguine inalte. Manifestarile clinice ale supradozarii sunt legate de prelungirea directa a efectelor farmacologice normale ale agentului in diferite organe si siteme.Anestezicul local este o substanta care are efect depresiv asupra membranelor excitabile. Aceste efecte, care sunt minore in cazul in care se administreaza doze terapeutice, produc in doze mari semne si simptome specifice de deprimare miocardica si SNC.Factori predispozanti:-factori legati de pacient: -varsta, greutatea corporala, medicatia concomitenta-asociata, sexul, prezenta unei afectiuni patologice, genetici, reactia psihica la tratament-factori legati de substanta: -vasoactivitatea -concentratia crescuta favorizeaza absorbtia sangvina -doza (cantitati mari folosite favorizeaza o absorbtie sangvina crescuta) -vascularizatia zonei de anestezie -prezenta vasoconstrictorilor (reduc rata absorbtiei sanguine)Manifestarile clinice ale supradozarii sunt variabile, in functie de gravitatea reactiei. In forma minora, simptomele constau in confuzie, logoree, anxietate si pronuntie neclara. Forma medie se exteriorizeaza prin nistagmus, tremor generalizat, cefalee, obnubilare si torpoare. Manifestarile cele mai grave constau in convulsii clasice generalizate si depresie cardiaca ce poate evolua pana la stop cardiac,Tratamentul de urgenta in supradozare:1. monitorizarea semnelor vitale2. hiperventilatie moderata3. oxigenoterapie: -semnele de toxicitate se mentin -semnele de toxicitate se remit4. asigurarea accesului venos5. urmarirea pacientului inca 30 de minute6. Diazepam i.v lent (12,5-5)7. resuscitare cardio-respiratorie 8. solicitarea asistentei de urgenta

2.ALTERAREA CONSTIENTEIAlterarea constientiei reprezinta diferite grade de afectare a constientiei, ce pot varia de la manifestari minore (confuzie) pana la pierderea completa a constientei. In etiologia ei sunt incriminate afectiuni de natura medicala dintre care cele mai representative (importante) vor fi prezentate in continuare:a) Sincopa vaso-vagalaManifestarea este declansata de anxietate, in special la pacientii aflati la varste extreme (copii, batrani), fiind produsa prin descarcari importante de catecolamine. Clinic, pacientul acuza senzatie de caldura, greata si palpitatii, urmate de hipotensiune arteriala si vertij. Cand tensiunea arteriala scade foarte mult, apare sincopa:Fiziopatologia si manifestarile sincopei vasovagaleAnxietatea-creste eliberarea de cate-colamine scade rezistenta vasculara periferica acumularea sangelui la periferie scaderea tensiunii arterialeBradicardie mediata prin reflex vagal: greata, astenie, hipotensiunescade fluxul cerebralconfuzie, sincopaconvulsiiDe obicei, sincopa se remite rapid la sumarea unei pozitii TrendelenburgTratamentul sincopei vaso-vagale si a perioadei prodromaleProdromal (lipotimie): -intreruperea tratamentului stomatologic -asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg -asezarea unei prisnitz rece pe frunte -monitorizarea semnelor vitale (HTA, puls)Sincopa: -intreruperea tratamentului stomatologic -asezarea pacientului in pozitie Trendelenburg -controlul respiratiei: -daca este absenta: -injectarea resuscitarii cardio-respiratorii si solicitarea asistentei de urgenta -daca este prezenta: -administrarea O2 si monitorizarea semnelor vitaleb. Hipertensiunea ortostaticaTulburarea se manifesta prin confunzie sau sincopa, cu acuze de slabiciune sau palpitatii, atunci cand se asuma o pozitie vericala. Factorii predispozanti in aparitia acestei complicatii sunt medicatia hipovolemica si betablocanta, narcoticele si medicatia de uz psihiatric.Tratament: Asezarea pacientului in decubit dorsal, in majoritatea cazurilor este suficienta aceasta masura pentru remisia simptomatologiei Uneori poate fi necesara instalarea unei linii venoase si administrarea de solutii perfuzabile: ser fiziologic, glucoza 5%Pentru a evita reaparitia complicatiei, trecerea de la clinostatism la ortostatism trebuie sa se realizeze gradat, prin parcurgerea mai multor pozitii intermediare.

c.ConvulsiileTulburarile convulsive din epilepsie se manifesta sub mai multe forme, variind de la criza de petit mal, care se poate manifesta doar prin absente episodice ale constientei, pana la accesul de la grand mal, ce prezinta contractii tonico-clonice ale musculaturii toracice si abdominale. Protejarea pacientului pentru a evita autotraumatizarea. De obicei aceasta masura este suficienta Eliberarea cailor aeriene superioare (daca sunt obstruate de secretii) Daca perioada de apnee depaseste 30 de secunde, se instituie resuscitarea cardio-respiratorie Daca se instaleaza statusul epileptic (nu exista perioade de remisie intre crize) se administreaza diazepam i.v (daca exista un acces venos) sau fenobarbital i.m Monitorizarea semnelor vitale pana la normalizarea lor.

3.CRIZA DE HIPOGLICEMIEDe obicei, aceasta complicatie apare la un diabetic cunoscut, cand exista o neconcordanta intre cantitatea de insulina administrata si aportul alimentar, de ex situatia in care tratamentul stomatologic interfera orarul de mese-administrare insulina. Manifestarile hipoglicemiei constau in greata, senzatie acuta de foame, tremor, tegumente reci, cefalee. Pacientul poate devenii lethargic cu dislalie, pierderea capacitatii de concentrare. Prin accentuarea hipoglicemiei pot aparea tahicardie, anxietate, modificari de comportament si in final pierderea constientei.Tratamentul crizei de hipoglicemie:1. se intrerupe administrarea anesteziei2. administrarea de hidrocarbonate (bomboane,apa cu zahar)Daca simptomatologia se remite: -urmarirea pacientului in cabinet inca oreDaca simtomatologia se agraveaza: -acces venos, administrarea de glucoza 50% 50ml, solicitarea asistentei de urgenta si pregatirea pacientului pentru transfer.4.CRIZA DE HIPERGLICEMIEComplicatia poate sa apara la pacientul care nu si-a administrat insulina sau la care valorile glicemiei sunt crescute de stres, durere, anestezic sau vasoconstrictorul utilizat.Tabloul clinic prezinta tegumente reci, hiporeflexie, somnolenta, hipotensiune arteriala pana la colaps, respiratie Kussmaul cu miros de acetona.Tratament: deoarece manifestarile clinice sunt destul de asemanatoare cu cele din criza hipoglicemica, diagnosticul diferential se poate realiza numai pe baza anamnezei (pacientul si-a administrat doza de insulina si a respectat orarul alimentar) si pe proba terapeutica: daca la administrarea a 30-50 ml glucoza i.v lent nu se remite simptomatologia, se considera coma hiperglicemica si se realizeaza transferul intr-o clinica de nutritie,unde se va administra insulina sub monitorizarea glicemiei.

4.ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULARAceasta complicatie apare prin modificarea fluxului sangvin cerebral, fie in sensul cresterii (ruperea unui vas), fie in sensul scaderii lui (embolie cerebrala, tromboza cerebrala).Efectul tulburarilor de perfuzie cerebrala este variabil, in functie de gravitatea leziunii cerebrale. Daca tulburarea dispare rapid, asa cum se intampla in accidentul ischemic tranzitoriu, simptomele pot aparea doar cateva secunde sau minute. Totusi, daca ischemia este sufficient de severa, poate sa apara infarctul cerebral cu deficit neurologic permanent.TratamentIn cazul accidentului ischemic tranzitoriu este suficient sa se monitorize semnele vitale, deoarece se constata doar o paralizie temporara si/sau slabiciune a extremitatilor de o parte a corpului. De obicei nu se modifica starea de constienta. Pacientul este trimis imediat pentru un examen neurologic, deoarece accidentul ischemic tranzitoriu poate precede un infarct cerebral.In cazul compromiterii perfuziei cerebrovasculare prin embolism, initial apar acuze de cefalee moderata, urmate de alte simptome neurologice cum ar fi slabiciune la nivelul extremitatilor, vertij si/sau obnubilare.Hemoragia cerebrala tipica are un debut brusc de cefalee severa, urmata de greata, vertij, transpiratii, ce poate evolua spre pierderea constientei.Se va intrerupe tratamentul stomatologic si se vor monitoriza semnele vitale. Se solicita asistenta medicala de urgenta daca apare hipotensiunea si inconstienta. Daca apar dificultati de respiratie, se administreaza oxygen. Se administreaza antagonisti pentru toate narcoticele utilizate. Daca pacientul devine inconstient, se va initia resuscitarea cardio-respiratorie.

5.CRIZA HIPERTENSIVASe manifesta prin cresterea brusca a valorilor tensiunii artetiale, la pacientii hipertensivi, din cauza stresului, infectiei, administrarii de anestezice locale ce contin vasoconstrictor adrenalina (in concentratii mai mari decat usual)Manifestarile clinice constau in cefalee intensa, tulburari de vedere, ameteala, greata, tulburari de constienta, semne de angina pectorala, TA peste 200/120 mmHTratamentul:-intreruperea tratamentului stomatologic-asezarea pacientului in pozitie semisezanda-asigurarea unei cai venoase-nifedip 1tb (se poate repeta dupa 30 de minute)-daca valorile tensionale sunt crescute se administreaza furosemide fl-1 fl. IvTA nu trebuie scazuta de la inceput sub 170/100 mm Hg deoarece exista risc de ischemie cerebrala, in special in cazul pacientilor cu arteroscleroza generalizata.6. REACTII DE HIPERSENSIBILITATE Uneori, anumite anestezice locale (novacaina in principal) pot actiona ca stimuli antigenici, determinand reactii alergice. Reactiile alergice sunt de tip I, fiind mediate de IG E si se evidentiaza clinic in diferite grade de severitate :a) Reactia tegumentara care reprezinta manifestarea minora, se caracterizeaza prin zone localizate de eritem sau angioedema. Aceste manifestari pot fi singurele simptome sau reprezinta doar faza initial a unei reactii severe ce va succeed rapid.b) Reactii alergice localizate la nivelul tractului respirator, in aceasta situatie apare obstructie bronsica manifestata, prin wheezing, dispnee si cianoza. Prin accentuarea edemului se produce obstructia cailor aeriene, cu potential letal.c) Reactia anafilactica generalizata se manifesta la cateva secunde sau minute de la injectare, exteriorizandu-se prin senzatie de moarte iminenta, manifestari cutanate, jena respiratorie, cianoza mucoasei si fanerelor si, in final, obstructia completa a cailor aeriene cu pierderea constientei.Tratament: atitudinea terapeutica este diferentiata, in functie de gravitatea manifestarilor clinice:Reactie tegumentara:-administrarea unui histaminic (Romergan) i.m-daca reactia tegumentara este precoce, se administreaza fiola Atropina i.v + antihistaminic-monitorizarea semnelor vitale-trimiterea pacientului pentru consult de specialitateReactie localizata la nivelul tractului respirator sau cu interesarea tractului respirator:-pacientul este asezat in pozitie semisezanda-se administreaza oxygen-se administreaza Antropina ( fiola) i.v hemisuccinat de hidrocortizon 100mg in bolus-se poate asocia un antihistaminic-daca tensiunea arteriala sistolica scade sub 100mm Hg se administreaza ser fiziologic sau Dextran 70 in perfuzie.-transferul pacientului intr-un serviciu de urgenta-daca apare stridor (obstructie laringiana) poate fi necesara traheostomia de urgenta7.ANGINA PECTORALA SI INFARCTUL MIOCARDICDurerea din ischemia cardiaca de intensitate mare este localizata retrosternal, cu senzatie de gheara sau presiune si iradiaza in bratul si umarul stang.Tegumentele sunt palide, pamantii, cu transpiratii reci. Pacientul acuza senzatia de lipsa de aer si de depresie psihica (anxietate extrema). La examenul clinic se constata hipotensiune arteriala ce poate evolua pana la colaps si tulburari de ritm cardiac ce pot induce stopul cardiac.Caracteristicile clinice ale durerii toracice produse de eschemia cardiac-senzatie de inclestare, presiune, ruptura-localizarea retrosternala cu iradiere in umar, brat sau partea stanga a gatului si a unghiului mandibular-este declansata de anxietate, efort, mese copioase-cedeaza la coronarodilatatoare (Nitroglicerina, Nifedipin sublingual) sau repaus-este insotita de dispneii, greata, palpitatii, transpiratii sau senzatia de moarte iminentaTratamentul pacientilor cu simptomatologie de ischemie cardiac in cabinetul stomatologic:-intreruperea tratamentului stomatologic-asezarea pacientului in pozitia semisezanda-administrarea unei tablete de nitroglicerina sublingual sau nifedipin sublingual-urmarirea pulsului si TA-daca TA scade sub 50 distolic sau 90 mm Hg systolic se opreste administrarea nitroglicerinei, nifedipinei si a mialginului.-daca disconfortul nu se remite se administreaza o a2-a tableta de nitroglicerina sau nifedipin si se monitorizeaza semnele vitale.