Hipertensiunea arteriala si Hipertensiunea arteriala si accidentele cerebro-vasculareaccidentele cerebro-vasculare

Hipertensiunea arteriala si Hipertensiunea arteriala si accidentele cerebro-vasculareaccidentele cerebro-vasculare

PROBLEMEPROBLEME

1. HTA = factor de risc pentru AVC

2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv

3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC

4. Preventia secundara a AVC

Factori de riscFactori de risc

• FR care, prin eliminarea lor duc la reducerea risculuiFR care, prin eliminarea lor duc la reducerea riscului Tabagismul, LDL crescut, HDL redus, Tabagismul, LDL crescut, HDL redus, HTA -HTA -HVSHVS, factori , factori

trombogenicitrombogenici

• FR care, prin reducerea lor par a reduce risculFR care, prin reducerea lor par a reduce riscul Diabetul zaharat, sedentarismul, obezitatea, status postmenopauzaDiabetul zaharat, sedentarismul, obezitatea, status postmenopauza

• FR care, prin reducerea lor pot sa reduca risculFR care, prin reducerea lor pot sa reduca riscul Factori psihosociali, trigliceride crescute, lipoproteina-A crescuta, Factori psihosociali, trigliceride crescute, lipoproteina-A crescuta,

homocisteinahomocisteina

• FR nemodificabiliFR nemodificabili Vârsta sexul, rasa, Vârsta sexul, rasa, îînălţimeanălţimea

Efectele stressului parietal asupra eliberarii mediatorilor vasoactivi

endoteliali

Efectele stressului parietal asupra eliberarii mediatorilor vasoactivi

endoteliali

+

EETs PGI NO

Flux

Stress

EET=epoxieicosatrienoic acid; PGI = prostaglandina I; NO= monoxid azot

HTA = factor de risc major pentru accidentele cerebro-vasculare (AVC)prin efect direct si indirect

HTA = factor de risc major pentru accidentele cerebro-vasculare (AVC)prin efect direct si indirect

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (1)EFECTELE VASCULARE ALE HTA (1)

HTA

Ateroscleroza

Macroangiopatie Microangiopatie

Stenoza

Placi ulcerate

Placa ulcerata

Trombus

Embolie cerebrala Infarct lacunar

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (2)EFECTELE VASCULARE ALE HTA (2)

Necroza fibrinoida

(primum movens)

In zonele profunde ale EC (lez. predomina in aa. perforante) - nuclei bazali, capsule

Vindecare cu defect (sclerohialinoza)

Microanevrisme Charcot-Bouchard

Hemoragie cerebrala

Ruptura peretelui vascular

Infiltratie fibrinoidanecroza fmninfiltrat inflamator leucocitareritrocite

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (3)EFECTELE VASCULARE ALE HTA (3)

Hipertrofia mediei arteriolare

(dependenta de SN simpatic)

Remodelarea vasculara

(dependenta de SRAA)

Rezistentei vasculare cerebrale

DS cerebral

Leucoaraioza

Tulburari cognitive si motorii

Dementa vasculara

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (4)EFECTELE VASCULARE ALE HTA (4)

Vaughan CJ, Delanty N, Lancet 2000

Encefalopatia hipertensivă

Cele 2 mari consecinte clinice ale HTA:hemoragiile cerebraleischemia cerebrala

Factori ce conduc la cresterea riscului de AVC la hipertensivi:Factori ce conduc la cresterea riscului de AVC la hipertensivi:

• Lipsa sau intreruperea tratamentului antihipertensiv

• Fumatul

• Varsta sub 55 de ani

Folosirea drogurilor antiplachetare NU creste riscul de HTA!

PROBLEMEPROBLEME

1. HTA = factor de risc pentru AVC

2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv

3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC

4. Preventia secundara a AVC

Epidemiologie (1)Epidemiologie (1)

• Meta-analiza MacMahon: controlul terapeutic al HTA reduce cu 30-40% riscul de AVC fatale si non-fatale– indiferent de:

• valoarea initiala a Tad

• tipul tratamentului antihipertensiv

• varsta pacientului

Hypertension 1994; 12 (Suppl.10)

Epidemiologie (2)Epidemiologie (2)

• Meta-analiza 18 studii:

– riscul relativ de AVC este redus cu 25-47% la hipertensivii tratati!

– valabil si la varstnici, cu reducere absoluta mai mare!

J Cardiovascular Risk 1999 Aug; 6(4):203-5

Studii randomizate de preventie primara privind riscul de AVCStudii randomizate de preventie primara privind riscul de AVC

Studiu Populatia Tratament Perioada RR vsplacebo

NNT(numbersneeded totreat)

MRC 17 35436-64 aniTAd = 90-109mmhg

benzoflurazidepropranololplacebo

5,5 ani 850 pt. apreveni 1AVC/an

SHEP 4736peste 60 aniTAs=160-219mmHgTAd< 90mmHg

clorthalidonaatenololplacebo

4,5 ani 0.65 43

STOP 162770-84 aniTA = 180-230/>90mmHg

atenololHCT+amiloridmetoprololpindololplacebo

4 ani 0,55 34

MRC2 439665-74 aniTAs=169-209mmHgTAd< 115mmHg

diureticbeta-blocantplacebo

5,8 ani 0,76 70

STOP-2

• Mort. CV

• IMA

• AVC

• Evenimente CV majore

• Mort. totală

• Incidenţa DZ

• Incidenţa FA

• Incidenţa ICC

0.5 1.0

IEC vs B/diur2.0 0.5 1.0

IEC vs Ca-bloc2.0

Hansson L et al for STOP-Hypertension-2 Study Group, Lancet 1999

STOP-2: RezultateSTOP-2: RezultateIncidenţa evenimentelor CV majore în studiile Incidenţa evenimentelor CV majore în studiile

STOP-Hypertension şi STOP-2 (per 1000 pacienţi-ani)STOP-Hypertension şi STOP-2 (per 1000 pacienţi-ani)

Accident cerebral fatal + non-fatal, infarct miocardic fatal + non-fatal şi alte Accident cerebral fatal + non-fatal, infarct miocardic fatal + non-fatal şi alte mortalităţi CV, exemplu datorat insuficienţei cardiace congestive, rupturii de mortalităţi CV, exemplu datorat insuficienţei cardiace congestive, rupturii de anevrism aortic etc. anevrism aortic etc. Criteriile de diagnostic pentru toate aceste evenimente au fost identice pentru cele Criteriile de diagnostic pentru toate aceste evenimente au fost identice pentru cele două studii.două studii.

STOP-HypertensionSTOP-Hypertension STOP-2STOP-2

PlaceboPlacebo TerapieTerapieconvenţionalăconvenţională

TerapieTerapieconvenţionalăconvenţională

InhibitoriInhibitoriECEC

AntagoniştiAntagonişticalciucalciu

55.555.5 33.533.5 44.144.1 41.941.9 43.643.6

Trialul FACET*

ProbabilitProbabilitateaatea de a nu suferi AVC, IMA sau AIde a nu suferi AVC, IMA sau AI

1.0

0.9

0.8

0.7

0 1 2 3 4 Follow-up Time (years)

Fosinopril

Amlodipine

Pro

babi

lity Hazard ratio for

fosinopril = 0.49P = 0.03

Tatti P et al. Diabetes Care 1998;21;597-603

*Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial

Scaderea riscului de AVC cu tratament antihipertensiv agresiv

Scaderea riscului de AVC cu tratament antihipertensiv agresiv

Studii placebo-controlate

Studiu Nr. Urmariremedie (ani)

Regimuricomparative

Rezultateprimare

SHEP 4 376 4,5 Diuretic RRR cu36%

Syst-Eur 4 695 2 Calciu-blocant

RRR cu42%

Syst-China 2 394 3 Calciu-blocant

RRR cu38%

Riscul de evenimente majore cardio-vasculare redus cu 30% in studiul HOT

0

5

10

15

20

25

30

105 100 95 90 85 80

TAd obtinutamm Hg

% reducerea riscului

Reducerea optima a TAd in studiul HOT

PROBLEMEPROBLEME

1. HTA = factor de risc pentru AVC

2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv

3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC

4. Preventia secundara a AVC

DILEME...DILEME...

• Care este momentul optim al introducerii tratamentului antihipertensiv in diversele tipuri de AVC si care sunt medicamentele optime?

• Care sunt nivelele-tinta ale TA in acest context fiziopatologic?

• Este necesara o abordare diferita la diverse grupe de varsta?

• Care este momentul optim al introducerii tratamentului antihipertensiv in diversele tipuri de AVC si care sunt medicamentele optime?– NU depletie volemica– NU medicamente care altereaza starea de

constienta– Se folosesc:

• Labetalol

• Nicardipina

• Nitroprusiat, Nitroglicerina

Recomandari curente (1)AVC tromboembolic

Recomandari curente (1)AVC tromboembolic

• NU antihipertensive cel putin 10 zile dupa AVC!

• Se trateaza HTA numai daca este urgenta vitala:– insuficienta cardiaca severa

– disectie de aorta

– edem pulmonar acut cardiogen

SAU

TA > 220/120mmHg

• Daca se da tratament trombolitic: se instituie trat. antihipertensiv la 24 ore de la tromboliza daca TA > 180/110mmHg

Recomandari curente (2)AVC tromboembolic

Recomandari curente (2)AVC tromboembolic

• Drog de prima linie: Labetalol iv

• A doua linie: Nitroprusiat de sodiu

• Nimodipina : efectul benefic infirmat

Recomandari curente (3)Hemoragia

Recomandari curente (3)Hemoragia

• TA crescuta poate creste sangerarea : reducerea TA ar fi benefica: resangerarea lezarea vasculara ulterioara

• DAR: TA poate conduce la ischemie prin perfuzie inadecvata si vasospasm cerebral concurent– Presiunea de perfuzie ceerbrala (PPC) = TA medie - Pres. Intracraniana

– mentinerea TA medie crescuta poate fi singurul mod de a mentine PPC > 60mmHg

NU E CLARA ATITUDINEA TERAPEUTICA OPTIMA!

Recomandari curente (4)Hemoragia

Recomandari curente (4)Hemoragia

• Hemoragia intracerebrala

– daca HTA este marcata (TAs > 170mmHg) se pot da iv:

nitroprusiat

nicardipina

labetalol

– NU depletie volemica!

– TAs se va mentine optim intre 140 si 160 mmHg

• Hemoragia subarahnoidiana

– daca TA nu e sever crescuta: nu se trateaza!

– ghid util pentru terapie: nivelul de constienta al pacientului

– se vor evita nitroprusiatul si nitroglicerina

– se prefera labetalol-ul

– nimodipina p.o.

Criza hipertensiva

AVC tromboembolic

Hemoragie intracerebrala

Hemoragie subarahnoidiana

Encefalopatie hipertensiva

Nu se trateaza HTA 10 zile

Labetalol

Nitroprusiat

Nitroprusiat, Nicardipina, Labetalol

Labetalol, Nimodipina

NU Nitroprusiat, NTG

Labetalol, Nicardipina, Nitroprusiat, NTG

Care sunt nivelele-tinta ale TA in criza hipertensiva cu AVC?

• 170-160mmHg

Este necesara o abordare diferita la diverse grupe de varsta?

• In principiu NU, dar reducere TA mai cu blandete la batrani

• NU antihipertensive care induc hipotensiune ortostatica la batrani

PROBLEMEPROBLEME

1. HTA = factor de risc pentru AVC

2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv

3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC

4. Preventia secundara a AVC

Studiul PROGRESS Blood pressure differences

All participants

60

80

100

120

140

160

B R 1 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54

Month of follow-up

Blo

od

pre

ssu

re m

mH

g

Mean BP difference 9.0/4.0 mmHg

Active

Placebo

Studiul PROGRESSStudiul PROGRESS

(in press)

PROGRESSPROGRESSMajor vascular events

All participants

Events Favours Favours Hazard ratio

active placebo active placebo (95% Cl)

Vascular death 181 198 0.91 (0.75-1.12)

Non-fatal MI 60 96 0.62 (0.45-0.86)

Non-fatal stroke 275 380 0.71 (0.61-0.83)

Total 458 604 0.74 (0.66-0.84)

0.4 1.0 2.0

Hazard Ratio

! Hipertensivul cronic este mai sensibil la scaderile bruste ale TA (datorita autoreglarii cerebrale)

dezvolta leziuni ischemice cerebrale la valori ale TA considerate normale la un normotensiv

! Hipertensivul cronic este mai sensibil la scaderile bruste ale TA (datorita autoreglarii cerebrale)

dezvolta leziuni ischemice cerebrale la valori ale TA considerate normale la un normotensiv

Fiziopatologia circulatiei cerebrale (1)Autoreglarea circulatiei cerebrale

Fiziopatologia circulatiei cerebrale (1)Autoreglarea circulatiei cerebrale

•Nivelul tinta al HTA la pacientul cu AVC = 140/90 mmHg

•Nivelul tinta al HTA la pacientul cu AVC = 140/90 mmHg

CONCLUZII (1)CONCLUZII (1)

• HTA=FR major pentru AVC

tratamentul HTA este obligatoriu pentru preventia primara!

IEC (Perindopril) si-au dovedit eficienta in preventia primara a AVC

• Tinta terapeutica la bolnavul cu AVC: 140/90mmHg

CONCLUZII (2)CONCLUZII (2)

– in HTA cronica:• blocanti de Ca

• IEC

• beta-blocante

• alfa-blocante

– in criza hipertensiva din AVC si in encefalopatie:• reducere treptata a TA

• NU TAs sub 170mmHg

• Daca TAs < 200mmHg se asteapta reducerea spontana