Curs Pneumoftiziologie 2

7/30/2019 Curs Pneumoftiziologie 2

1/9

Curs pneumoftiziologie (II)

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC este reprezentat de secventa evenimentelor care conduc ladifuziunea bolii in sanul

unei comunitati. El presupune existenta unor surse de contaminare , a unor vectori care vehiculeaza agentul

patogen, a unui grup de indivizi susceptibili la infectia in cauza.Sursele, vectorii si receptorii sunt verigile

potentiale ale unui lant epidemiologic, care ia nastere daca prin transmisia agentului patogen de la sursa la

receptorii aceste verigi se leaga intre ele, procesulsfarsind prin infectie , asociata sau nu cu imbolnavirea

receptorului.SURSE DE INFECTIE1. Omul bolnav de TBC

Pulmonara

-cavitari

-intens baciliferi

majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cuchimiosensibilitate si virulenta intacte.

-inca netratati chimioterapia eficienta anihileaza rapid contagiozitatea, reducand risculimbolnavirilor in focar. Un

tratam bactericid reduce numarul bacililor de 20 de ori in cursul primelor 2 zile si de 200 de ori in urmatoarele 12

zile. Dupa 2 sapt de tratam sputa contine inmedie de 1000 de ori mai putini bacili decat initial, atigand deseori

pragul negativitatiimicroscopice. Dupa 2 luni de tratam marea majotitate a bolnavilor corect tratati au

sputanegativa la cultura ceea ce echivaleaza cu anularae contagiozitatii sursei

- surse particulare bolnavii cronici eliminatori de germeni chimirezistenti, boln refratcari latratament. B

paucibacilari, B care datorita profesiunii lor pot raspandi cu usurinta infectia

Extrapulmonara

forme deschise fistulizate, de T extrapulmonara, sunt surse rare, atatdatorita scaderii prevalentei

tuberculozelor extrarespiratorii cat si paucibacilitatii2. Animale bolnave de T, bovideele pot raspandi infectia prin

lapte, fecale, urina.3. Produse bacilifere patologice-priveste personalul laboratoarelor

specializateINFECTIOZITATEA SURSEIDepinde de:

Densitatea surselor bacilifere

Surse cu bK+ microscopie sau paucibacilare

Virulenta si patogenitatea germenilor

Continuitatea si durata eliminarii lor , eventual repetarea contactului infectant. Se accepta caTBC este o boala

putin infectioasa desi inf este posibila si prin inhalarea unei singure particule infectante. Experienta practica

demonstreaza insa ca este necesara o perioada relativlunga de contact cu o sursa eliminatoare de bacili ptr a se

realiza infectarea contactilor.

Durata contactului care poate fi prelungita prin intarzierea depistarii si/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a

insuccesului chimioterapiei


2/9

Sensibilitatea la tuberculostaticela animal si in linii mari la om s-a demonstrat ca baciliirezistenti la H si/sau la R

au o patogenitate net diminuata. Sursele din aceasta categorie deregula cronice, par a compensa insa prin durata

agresivitatea mai redusa a germenilor.VECTORII INFECTIEI

1.Sputa bacilifera- B elimina in spatiul inconjurator unitati infectante minuscule (numite in functiede dimensiuni si

de gradul de deshidratare picaturi Flugge, nuclei,nucleosoli, praf bacilifer) care suntimprastiate rapid in incapere

si plutesc aproape permanent in spatiul respectiv. Cea mai mare parte a lor sunt retinute de filtrul nazal si

eliminate prin mecanismul de epurare bronsica , cele care patrundin alveole si determina infectia au un diam mai

mic de 10 si se numesc unitati infectante.

Picaturi flugge

diametrul mare. 100-500m, contin fiecare 1-20bacili , sunt proiectate in jurul bolnavului pe o raza de 0.8-1.5m.

Bacilii continuti sunt virulenti in stare proaspata si cuo capacitate de multiplicare insa nealterata de mediul

extern.

Tip aerosoli

provin din precedentele prin evaporarea stratului umed si densificare prin uscaresub forma de conglomerat de

bacili cu dim sub 100, pot fi vehiculati de curentii de aer ladistanta de sursa emitatoare.

Praf bacilifer

picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, podea,haine, sau diferite obiecte

transformandu-se prin uscare in praf bacilifer in care bacilii isiconserva virulenta timp de cateva saptamani;

mobilizat de curentii de aer , praful bacilifer poate contamina chiar la distante si mai mari2.Alimente infectate-

trabsmiterea de T se poate produce si cu M.bovis, preponderent pe caledigestiva, prin lapte si derivatele sale.

Raspandirea inf cu M bovis s-a redus odata cu introducereaobligativitatii pasteurizarii laptelui.CAI DE

PATRUNDERE IN ORGANISM

1.Inhalatorie

in peste 90% din cazuri contaminarea se realizeaza prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic

2. Digestiva

rara, ptr a se produce o infectie pe cale digestiva sunt necesare cantitati de germeni de3500de ori mai mari decat

prin inf aerogene

3.Cutaneo-muoasa-rara

4.Transplacentara- exceptionalaPOPULATIA RECEPTIVA

1.Contagiozitatea depinde de relatia dintre sursa si contacti:

Intimitatea contactului

Masurile de profilaxie aplicate


3/9

Receptivitatea contactilor

2.Gradul de receptivitate al populatiei dintr-un teritoriu depinde de:

Factori de mediu intern

Factori de mediu extern

3.Factoii endogeni

Rezistenta nativev mecanismele raspunsului imun in T

Rezistenta imuna- v mecanismele raspunsului imun in T

Sex

- in conditii de infectie si de mediu echivalente, barbatii prezinta un risc de imbolnaviresi un risc letal de 2-4 ori

mai mare decat femeile. Incidenta T in Ro in 2002 la barbati a fostde 192 %000si la femei de 5,5%000

Varsta-0/4 ani receptivitate crescuta, forme diseminative de boala cu prognostic sever -5/12 ani grupa de varstacu rezistenta cea mai ridicata la TBC. S-a invocat relativamaturare a sistemului limfatic, ritmul mai lent al cresterii

si expunerea mai putinintensa decat la copilului mic.-pubertarii si adolescentii 12/18 ani stare de criza

imunologica, cu riscul deimbolnavire de T si a riscului letal atat la baieti cat mai ales la fete-adultii tineri 20/25 ani,

reprezinta in tarile cu endemie ridicata sau medie varstaftiziogena. Depresia temporara a imunitatii este datorata

unor suprasolicitari fizice si psihice necesare inserarii tinerilor in viata sociala.-varstnicii peste 50 ani, au o

rezistenta relativ scazuta daorita uzurii biologice si numeroaseleor boli si stari organice asociate. In tarile cu nivel

redus al endemiei,varsta ftiziogena este intalnita la aceasta grupa de varsta-boli asociate, silicoza diabet boala

ulceroasa psihopatii, inf HIV

4. Factori exogeni pe primul loc se afla factorii socio-economici si cei socio-culturali.intre niveluleconomic si

gravitatea endemiei de T exista o relatie de proportionalitate inversa.

Malnutritia foametea si subnutritia cronica, favorizeaza atat mentinerea endemiei de T la unnivel ridicat cat si

existenta unor forme extinse, casectizante de T.

Calitatea locuintelor-locuintele insalubre si aglomerate, lipsa locuintei, favorizeazaraspandirae de T prin

promiscuitatea si facilitatea contaminarilor intrafamiliare.

Nivel igienico-cultural de el depinde intelegerea si aplicarea masurilor de profilaxie sitratament, ca si a celor

vizand diminuarea expunerii la contaminare.

Factorii psiho-sociali traumele psihice generate de dificultatile materiale, situatiileconflictuale grave,

insatisfactiile profesionale sau sentimentale intense si de durata

Factorii profesionali joaca un rol relativ limitat in TBC. In general incidenta TBC este maimare in profesiunile

care implica o expunere crescuta la inf sau suprainf si/sau o flectare arezistentei antituberculoase. In aceasta

situatie se afla personalul medico sanitar din unitatileantituberculoase. Astfel, in anul 2002 incidenta in TBC la


4/9

personalul implicat in Programulde combatere a TBC a fost de 652%000, de 6 ori mai mare decat in populatia

generala,aproape la fel de mare ca incidenta TBC in penitenciare.

Mediul urban/rural

TBC a cerscut mai mult in urban decat in rural datorita unor conditiiale urbanizarii rapide: industrializare, aflux

masiv de populatie din rural, noxe profesionale,locuinte supraaglomerate. Ulterior masurile cele mai eficiente de

lupta antituberculoasa aufost luate in urban unde T a scazut simtitor. TBC in mediul rural continua sa prezinteunelecaracteristici proprii de gravitate in functie de conditiile particulare ale acestui mediu:asistenta mai putin

calificata, lupta in focar mai putin eficace, nivelul cultural si sanitar deficitar, munci intensive in anumite perioade

ale anului.

Migratii,

fata de populatia autohtona imigrantii au un risc tuberculos de 100-150 de ori maimare constituind ptr tarile

gazda o problema epidemiologica dificila. Cauzele cresteriiincidentei si gravitatii in T la imigranti tin de: varsta

tanara, rezistenta mai scazuta fata de boala a bolnavilor in cauza, provenienta lor din tari cu endemie

tuberculoasa severa, conditiide viata deseori defavorabile si corolarul lor, stresul psihic. La scara mai

redusanavetivismul si transmutarile sezoniere de populatie rep de asemenea in unele zone factoride risc

tuberculigen.

Razboi

cumuleaza mai toti factorii de mai sus impreuna cu: varsta tanara a combatantilor,subalimentatie,

supraaglomeratie conditii de igiena deficitara, migratii de populatie, tensiune psihica.

Programe antituberculoase

structurarea masurilor de lupta antituberculoasa ca programe decontrol al T aplicate si evaluate dupa norme in

prezent bine precizate.Endemia tuberculoasa in lume si in RomaniaPE GLOB1.larga extindere 2001:

1/3 din populatie este infectata

8.7 mil cazuri noi, dintre care intens contagioase, 80% in 22 de state ale globlui

80% intre 15/45 ani

2 mil decese

5000 decese pe zi

2.tendinta la crestere prin:

explozie demografica cu imultirea absoluta a numarului de focare

factori economico-sociali

infectia HIV3.distributia epidemiologica neuniforma


5/9

modelul tarilor dezvoltate industrializate

modelul tarilor in curs de dezvoltareIN TARILE DEZVOLTATE: SUA , Canada, mare pare din tarile europene,

Japonia, Australia, Noua Zeelenda un numar mic de tari din Asia si Africa:

incidenta medie a TBC 30 la suta de mii

in Europa incidenta medie a anului 2000 a fost 43 la suta de mii cifra ce rep defapt media a 3incidente . Europade vest 20%000 exista si tari cu o incidenta sub 10%000. Europa centrala20-49%000. Europa de est peste 50%000

declin spontan, inca din era preantibiotica survenit datorita cresterii nivelului de trai al populatiei, accelerat in

tarile care au aplicat programe antiTBC eficace

varsta , cea mai afectata este cea de peste 50 de ani iar mecanismul principalal imbolnaviriieste reactivitatea

endogena

tendinta la stagnare, in anii 80, urmata sau nu de crestere prin neglijarea programelorantiTBC, tuberculoza

imigrantilor si metropolelor, infectia HIVIN TARILE IN CURS DE DEZVOLTARE:Africa, America Latina, Mediterana

Orientala, Asia de sud-est.

Posibilitatile reduse de investigatie epidemiologica fac ca incidenta raportata sa fie diferitade cea reala, de

regula mai mica.

Concentreaza peste 90% din cazutile de TBC de pe glob

90% din decese

95% din cazurile noi

Incidenta ridicataROMANIAEndemia TBC a inregistrat dupa al 2 lea razboi mondial acelasi curs descendent

caracteristic tarilor europene, atribuit in parte cresterii progresive a nivelului de trai, in parte introducerii si

aplicarii lascara larga a chimioterapiei specifice. Incidenta a scazut constant si amplu intre anii 1950 si 1985 dela

492,7%000la 55,8%000.Dupa 1985 tbc a inceput sa inregistreze o crestere progresiva, situand in 2002 Romania

pe primulloc in Europa si pe locul 28 in lume, in ceea ce priveste incidenta cazurilor noi si recidivelor, la ovaloare

de 138,7%000. In cifre absolute in Ro exista ecca 40 000 de bolnavi de TBC, adica un romandin 600. Din aceasta

incidenta 86% a fost reprez de tbc pulmonara , 10% de pleureziile tbc, 4% detbc extrarespirator.19,8%000 a fost

incidenta recidivelor si 118,9%000 cea a cazurilor noi in 2002. Dinnr total de bolnavi cu tbc pulmonara luati in

evidenta, au fost confirmati bacteriologic numai63,3%.TBC in Ro prezinta o serie de caracteristici proprii unei

endemii severe:

Supramorbiditate juvenila:

incidenta tbc la copii 0-14 ani in anul 2002 a fost de 45.6%000 incontinua crestere fata de anii precedenti.

Incidenta cea mai ridicata in anul 2002 a fost lagrupa de varsta 45-50 ani cu 221,4%000.

Distributie teritoriala inegala: cu variatii importante de la un judet la altul si de la mediulurban la med rural: cele

mai ridicate valori ale indicatorilor epidemiometrici se situeaza demai bine de 50 de ani in judetele din sudul tarii.


6/9

Cresterea numarului de cazuri sursa de infectie in fiecare zi, se imbolnavesc 82 de persoane, din care peste

50% sunt pozitive la examenul microscopic

O rata nesatisfacatoare de succes: in adm tratam bolnavilor noi, ceea ce a dus si la ocrestere a nr de B cronici

eliminatori de durata de bK. Ptr anul 2001 rata de succes a tratam afost de 77,8% au decedat 6.1% rata de esec a

fost de 5,4% si au abandonat tratam sau audisparut din evidente 10,7% dintre B

Mortalitatea continua:sa se mentian la un nivel f ridicat: dinamica mortalitatii prin tbc inRo in ultimii 50 de anidupa o prima perioada de scadere rapida de la aproape 200%000in1947, la valori sub 100%000incepand cu anul

1953 si sub 50%000din anul 1954, mortalitateaa inreg o scadere lenta dar relativ constanta pana in anul 1982

cand s-a inreg cea mai redusavaloare atinsa in tara noastra(3.6%000). In ultimii 20 de ani evolutia s a inversat,

mortalitatea prin tbc in 1993 fiind similara celei din 1973, consemnandu-se astfel un recul de 20 de ani.In 1997

incidenta deceselor prin tbc in Ro a fost de 11,8%000reprezentand 66,7% din totaluldeceselor prin boli

infectioase si parazitare, acaesta in conditiile in care tbc este consideratacea mai vindecabila boala infectioasa

contagioasa. In 2002. 10,8 la suta de mii in scadere.EVENIMENTE zilnice in Romania (2002)

82 cazuri noi inregistrate

57 surse de contaminare BK M+

5 copii bolnavi

5 deceseCAUZELE acestei evolutii nefavorabile:

Nivel socio-economic precar, ilustrat de repartitia bolnavilor in functie de ocupatie si devenituri: fara ocupatie

37,4%, someri 4.1%, pensionari 15,2%, studenti 0,8%

Control deficitar al surselor de infectie inainte de depistare

Densitate mare a surselor de infectie

PREVENIREA SI COMBATEREA TUBERCULOZEIA.

DEPISTAREA CAZURILOR DE TBC.

MIJLOACE DE DEPISTARE

1.Depistarea pasiva simptomatica

2.Depistarea active

3.Examinarea radio-fotografica

4.IDR la tuberculina

5.Ancheta epidemiologica de filiatiune

Depistarea pasiva simptomatica:


7/9

Metoda principala prin care se depisteaza 60-70% dintre bolnavi

Semne sugestive: tuse persistenta peste 3 sapt, subfebrilitate transpiratii deficit ponderal inapetenta hemoptizii

Atitudine fata de suspecti:-copii si adolescenti: IDR la 2u PPDreactorii vor fi examinati radiologic si

bacteriologic-adulti: examen bacterilogic 3-6 controale, si radiologic

Examinare radio-fotografica

Istoric: metoda a fost descoperita in deceniul al 3lea al sec XX si a capatat o larga utilizare indepistarea tbc

pulmonare dupa cel de-al2lea razboi mondial. Raspandirea mare a tbc facea carandamentul depistarii fotografice

sa fie deosebit de ridicata in acea perioada :10-15-20 uneori maimulte cazuri descoperite la 1000 de persoane

examinate. Examinarile integrale se repetau la intervale variabile in functie de posibilitatile tehnice si financiare:

anual in Germania, la 2-3 ani in Romania,Cehia. Bulgaria, Finlanda etc. Odata cu scaderea morbiditatii tbc ,

randamentul depistarii tbc prinrf a scazut progresiv in timp ce cheltuielile necesare depistarii unui caz nou prin

aceasta metoda erauin crestere. Astfel de la 345 lei ptr un caz nou depistat in 1949 cheltuielile au crescut la 4817

lei in1967 si la 15-16000 lei in 1976. In 1976 morbiditatea in tara noastra a scazut ptr prima oara sub 100la suta

de mii si a fost ultimul an cand s a mai practicat depistarea integrala prin rf.

Reprezinta o metoda care se adreseaza populatiei adulte asimptomatice

Tehnica si principiu rfm: este vorba de examene radiologice pulmonare cu aparatura specialarf dotata cu camera

obscura piramidala cu care pot fi inregistrate fotografic la dimensiunea de7/7 cm sau 10/10 cm img radioscopice

Depistari :

-integrale, se adreseaza intregii populatii din teritoriu, la intervale variabile de timp, avandnumeroase

dezavantaje, astazi metoda se aplica rar si doar in teritorii cu risc crescut de tbc

-pe grupe selectate de populatie, grupele cu risc crescut de imbolnavire ,grupele periclitantesi colectivitatile cumorbiditate cerscuta.

Grupe selectate de populatie:

-populatie periclitata: persoanele aflate in supravegherea cabinetelor de pneumoftiziologie ,copii cu IDR+, fara

cicatrice BCG, studentii, persoane care lucreaza in mediu cu noxeconiotice sau in mediu cu tbc, cei care sufera de

boli favorizante ptr tbc, persoane care prezinta unele probleme sociale.

-populatie periclitanta: cadre didactice si alt personal din scoli sau colectivitatile de copii, personal din sectorul

alimentar, zootehnica, industria farmaceutica, unitatile centrale deaprovizionare cu apa.-

depistare ocazionala:casatorie, angajare, recrutare, incorporare, infiere, admiteri incolectivitatile de copii,

admitere la bai, lauze, ex admitere, donare de sange, etc

IDR la tuberculina


8/9

1.Serveste ptr detectarea infectiei tuberculaose, atat individual cat si pe plan comunitar invederea calcularii unor

indicatori epidemiometrici2.N.B produs, tehnica adm , interpretarea reactiei tuberculinice3.Valorificarea

diagnostica a testului:

O reactie + nu semnifica imbolnavirea prin T si nu are legatura cu intensitateamodificarilor anatomo-clinice,

exprimand numai prezenta infectiei tuberculoase inorganism

Grupele I si II Palmer pot insemna infectie naturala

Grupele III si IV apar ca reactii post-vaccinale sau ca reactii la infectiile cu baciliatipici in anumite

teritorii4.Valorificarea epidemiologica a testului:

Ptr delimitarea nivelului prevalentei infectiei intr-un teritoriu

Adica se repeta determinarea prevalentei infectiei la acelasi grup de varsta, la uninterval de timp, se poate

determina riscul anual de infectie, indicator fiabil alendemiei tuberculoase.

Ancheta epidemiologica de filatiune

1.reprezinta un complex de actiuni

urmarind sa duca la descoperirea cat mai multor dintre persoanele facand parte dintr-un lant de transmisie a

infectiei si a bolii, ca si la lamurirea relatiilor de cazualitatedintre ele;

este decansata de:-descoperirea unui caz nou sau recidivat de T -viraj tuberculinic-dg de T ostmortem-ori de

cate ori apare un caz de T in fermele de animale

ancheta epidemiologica declansata in primele zile de la depistarea unui caz de tbcconstituie in majoritatea

cazurilor numai ancheta initiala. Intradevar dupa luarea inevidenta a unui caz nou, focarul respectiv, adica atat B

cat si toti contactii lui familialisunt luati in supraveghere continua, cu repetarea periodica de controale

tuberculinicesi radiologice de contacti.2.Tipuri:

Ascendenta : descoperirea sursei de infectie declansata mai ales in urma depistariiunui copil imbolnavit sau

recent infectat

Descendenta: se cauta contactii posibili infectati sau imbolnaviti deschizand in felulacesta drumul masurilor

diferentiate ce urmeaza sa fie luate fata de ei

Impartirea anchetelor in ascendente si descendente este destul de arbitrara. Intradevaro ancheta ascendenta in

momentul cand ajunge la descoperirea sursei, nu se poateopri aici. In continuare aceasta sursa va fi tratata ca un

caz nou si se va intreprinde oancheta descendenta ptr a identifica si alte cazuri pe carea aceasta le-ar fi

pututimbolnavi sau infecta astfel incat ancheta devine mixta.3.Tehnica anchetei:

Precizarea infectiozitatii si contagiozitatii: eliminatori bk M sau C, intensitateacontactului, durata contactului,

frecventa contactului, momentul contactului posibilinfectant si al debutului bolii.

Delimitarea arealului focarului, numarul de contacti si calitatea lor

Controlul contactilor diferentiat in functie de varsta


9/9

Masuri fata de contacti

Evaluarea rezultatelor anchetei4.Combaterea tuberculozeiMetode de profilaxie

Chimioterapia standardizata

Vaccinarea BCG

Chimioprofilaxia

Lupta in focar

Educatie sanitaraCHIMIOTERAPIA STANDARDIZATAIn afara de aspectul curativ, chimioterapia rep si o metoda

profilactica primordiala prin lichidareasurselor de infectie tbc. Dificultatile aplicarii eficiente la scara comunitara a

chimioterapieiantituberculoase nu tin de eficacitatea intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie, al

caror potential curativ se apropie de 100% ci de factorii de ordin social, economic si psihologic. De undeimpasul

chimioterapiei clasice la sfarsitul anilor 60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spremijlocul anilor 80.

Acest ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial al endemieitbc a determinat OMS sa

declare tbc drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala astrategiei DOTS.CE ESTE DOTS?-DirectlyObserved Treatament Short-courseDOTS este o strategie in cadrul careia :

Lucratorii din sanatate isi urmaresc pacientii inghitind fiecare doza dintr-o combinatie puternica de

medicamente

Serviciile medicale monitorizeaza evolutia pacientilor pana cand fiecare dintre ei estevindecat

Strategia DOTS face ca sistemul sanitar si nu numai pacientul sa fie responsabil de

succesultratamentuluiAvantajele strategiei DOTS:

Vindecare in peste 95% din cazuri

Impiedica raspandirea infectiei

Stopeaza aparitia polichimiorezistentelor

Relatia cost-eficienta superioara

Foloseste sistemul de asistenta primara existenta

Mareste supravietuirea bolnavilor cu SIDA

Protejeaza forta de munca

Protejeaza turismul international

Realizeaza si stimuleaza economia

Are eficiente dovedita

Curs Pneumoftiziologie 2

Documents

Transcript of Curs Pneumoftiziologie 2