Introducere în Pneumologie

Conf. Dr. Dragoş Bumbăcea

Disciplina de PneumologieSpitalul Universitar de Urgență Elias

Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila

Plan

● Istoric● Examenul fizic● Investigații / Proceduri

– Radiografia toracică și alte imagistice– Teste funcționale pulmonare & somn– Toracenteză și biopsia pleurală pe ac

– Endoscopie bronșică– Chirurgie toracică– Examenul microbiologic– Examenul morfopatologic

● Metode terapeutice– Tratament inhalator– Bronhoscopie

terapeutică– Ventilație non-

invazivă

● Management simptomatic– Hemoptizie

– Tuse cronică

Istoric

● Simptome– Respiratorii: dispnee, durere toracică, tuse, expectorație purulentă,

hemoptizie, wheezing

– Generale: febră, frisoane, transpirații, inapetență, scădere ponderală

– Legate: durere membre inferioare, simptome nazale– NB: asociere, durată, intensitate

● Istoric medical familial– Astm (boli atopice) – predispoziție genetică– Tuberculoză – transmitere pe cale aeriană

● Istoric medical personal (boli atopice, tuberculoză)

Istoric

● Fumatul de țigarete:– Nefumător / ex-fumător / fumător

– Numărul de pachete-an = număr de ani de fumat x numărul de pachete/zi

– NB: fiecare medic trebuie să ofere sfatul minimal de oprire a fumatului (5 min)

● Alte expuneri:– Profesionale / De mediu

– Pulberi minerale / organice, gaze, particule infecțioase

Examenul fizic

● Inspecție

● Palpare

● Percuție

● Auscultație

Video

Metode imagistice

● Radiografia toracică este un element esențial al evaluării diagnostice inițiale– cea mai importantă metodă diagnostică după istoric

– majoritatea pacienților respiratori necesită o radiografie toracică

– NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază în interpretarea radiografiei toracice

● Alte metode de imagistică toracică– Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (High-Resolution Computed

Tomography HRCT)

– Imagistica prin rezonanță magenetică (IRM)

– Ecografia toracică

– Scintigrafia pulmonară (perfuzie și/sau ventilație)

– Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography – Computed Tomography PET-CT)

Teste funcționale respiratorii

● Spirometria– cea mai folosită, cea mai bine validată– majoritatea pacienților respiratori necesită o spirometrie

– NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază în interpretarea spirometriei

● Măsurarea volumelor pulmonare și a capacității de difuziune prin membrana alveolo-capilară

● Pulsoximetrie și Măsurarea gazelor sanguine arteriale● Teste de efort (inclusiv teste de mers)● Teste somnografice

Toracenteza și Biopsia pleurală pe ac

● Toracenteza = puncția cavității pleurale:– metodă diagnostică: analiza lichidului pleural

– metodă terapeutică:● scoaterea lichidului (ameliorează schimburile gazoase și

dispneea)● injectarea de substanțe în spațiul pleural

● Biopsia pleurală oarbă pe ac– fără vizualizarea directă a leziunii

– pleura parietală

Bronhoscopia

Traheea și bronșiile primitive

Masă necrotică în LSS (lobara superioară stângă)

Bronhoscopie – metode de recoltare

● Secreții bronșice● Lavaj bronșic● Periaj bronșic● Lavaj / Periaj bronșic protejat● Biopsie bronșică● Biopsie transbronșică● Biopsie pulmonară transbronhoscopică● Lavaj bronhoalveolar (LBA)

Bronhoscopie – metode de recoltare

● Secreții bronșice (C, M)● Lavaj bronșic (C, M)● Periaj bronșic (C, M)● Lavaj / Periaj bronșic protejat (M)● Biopsie bronșică (H)● Biopsie transbronșică (H)● Biopsie pulmonară transbronhoscopică (H)● Lavaj bronhoalveolar (LBA) (C, M)

C = citologieM = microbiologieH = histologie

Chirurgie toracică

● Toracoscopie (pleuroscopie)– Toracoscopie medicală

– Chirurgie toracică video-asistată

– Rezultat: biopsie pleurală (la vedere), biopsie pulmonară, rezecție pulmonară (lobectomie)

● Mediastinoscopie – biopsia ganglionilor mediastinali

● Toracotomie, Mediastinotomie, Sternotomie (în special metode terapeutice)

Examen microbiologic

● Probe clinice: – spută – spontană / indusă

– lichid pleural

– probe recoltate în cursul bronhoscopiei (protejate SAU LBA)

– hemoculturi

● Spută– Contaminată cu secreții orofaringiene

– Eșantion valid (NU pentru Mycobacterium tuberculosis)● > 25 neutrofile / câmp microscopic● < 10 celule epiteliale / câmp microscopic

Examen microbiologic

● Examen microscopic:– Colorația Gram (coci, bacili)

– Colorația Ziehl-Neelsen (bacili acid-alcoolo-rezistenți BAAR = Mycobacterium)

– alte

● Culturi– Bacterii aerobe / anaerobe

– Lowenstein-Jensen (MTB)

– Fungi

Examen morfopatologic

● Citologic (celule)– Celule neoplazice (spută, prelevări bronhoscopice,

lichid pleural)

– Celule inflamatorii (lichid pleural, lavaj bronhoalveolar)

● Histologic (țesut)– Bronșie, plămân, pleură, ganglioni limfatici

– Boală neoplazică (inclusiv limfom)

– Boală inflamatorie sau fibrotică

– Boală infecțioasă (aspergiloză, tuberculoză)

Terapie inhalatorie

● Indicații: astm, BPOC, alte boli ale căilor aeriene

● Metode:– pMDI (pressured Metered Dose Inhaler)

– pMDI + spacer

– DPI (dry powder inhaler)

– nebulizator

Management pornind de la simptome

● Hemoptizie– rară, potențial fatală

– evaluare rapidă

– management imediat

● Tuse cronică– frecventă, împovărătoare

– evaluare amănunțită

– management secvențial

Hemoptizia

● Hemoptizia = eliminare de sânge din tractul respirator (prin tuse)– Origine: alveole → glotă

● Diagnostic diferențial:– Epistaxis (sângerare din nazofaringe)

– Hematemeză (sângerare din tubul digestiv superior)

– Ambele – sângele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse

● Volum variabil– Spute hemoptoice (striuri sanghinolente)

– Hemoptizie masivă (= amenințătoare de viață), definită prin:● Volum: > 500 ml/24 h● Consecințe: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamică

Cauze de hemoptizie

● Bolile căilor aeriene– Bronșită acută sau cronică

– Traumatism al căilor aeriene

– Bronșiectazii

– Corpi străini

– Neoplasme

● Boli parenhimatoase– Infecții: tuberculoză,

pneumonie, abces pulmonar, micetom

– Boli inflamatorii: vasculită, lupus

● Boli vasculare pulmonare– Embolie pulmonară– Hipertensiune atrială stângă

(stenoză mitrală, insuficiență cardiacă stângă)

● Alte– Hemoptizie catamenială– Coagulopatii

– Consum de cocaină– Criptogenică– Iatrogenică (proceduri bioptice)

Cauze de hemoptizie

● Bolile căilor aeriene– Bronșită acută sau cronică

– Traumatism al căilor aeriene

– Bronșiectazii– Corpi străini

– Neoplasme

● Boli parenhimatoase– Infecții: tuberculoză,

pneumonie, abces pulmonar, micetom

– Boli inflamatorii: vasculită, lupus

● Boli vasculare pulmonare– Embolie pulmonară– Hipertensiune atrială stângă

(stenoză mitrală, insuficiență cardiacă stângă)

● Alte– Hemoptizie catamenială– Coagulopatii

– Consum de cocaină– Criptogenică– Iatrogenică (proceduri bioptice)

Hemoptizie masivă

Atitudine imediată în hemoptizia masivă

● Poziționarea pacientului cu plămânul presupus a sângera în poziție declivă

● Asigurarea unei căi aeriene patente – deseori prin intubație oro-traheală

● Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventilație mecanică) și a funcției cardiovasculare (resuscitare volumică)

● Controlul sângerării– Non-chirurgical

● Produse sanguine● Bronhoscopie rigidă + ser fiziologic rece / medicație topică (adrenalină 1:20.000)● Arteriografie + embolizare bronșică

– Chirurgical

Evaluare

● Anamneză + examen fizic● Radiografie toracică● Teste de laborator

– Hematocrit

– Sumar de urină și funcția renală

– Teste de coagulare

● Pulsoximetrie / Gazometrie arterială● Fibroscopie bronșică● Tomografie computerizată toracică cu rezoluție înaltă

Fibroscopie bronșică

● Rol:– Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)

– Identificarea unei leziuni endobronșice ce provoacă hemoragia

● Context:– Radiografie toracică anormală – investigarea anomaliei

– Radiografie toracică normală – 5% tumoră localizată endobronșic, mai ales la bărbați SAU > 50 ani SAU > 40 PA OR durata > 1săpt

● Moment – imediată mai eficientă decât întârziată

Clasificarea tusei

● < 3 săptămâni = ACUTĂ– de obicei infecție respiratorie acută

● 3-8 săptămâni = SUBACUTĂ– posibil infecție respiratorie acută cu evoluție mai

trenantă

– debutul unei tuse cronice

– NB: în cazul tusei subacute fără debut “infecțios” – management ca și tuse cronică

● > 8 săptămâni = CRONICĂ (uneori ani)

Este importantă?

● 10-20% din adulți, mai frecvent la femei și obezi● 10% din consultațiile de pneumologie● Afectarea calității vieții este similară cu cea din

BPOC severă● Mecanism:

– Amplificarea reflexului de tuse

+

– Factor agravant / declanșator

Principii de management

● Cauze– Pulmonare - rare, potential severe– Non-pulmonare - frecvente, de obicei non-severe

● 2 probleme simultane:– Identificarea unei boli pulmonare sau non-pulmonare– Identificarea unei boli ca și cauză a tusei cronice la un anumit

pacient

● 2 strategii (amestec):– testare diagnostică → tratament țintit → evaluarea răspunsului– tratament empiric → evaluarea răspunsului → +/- testare

diagnostică

Cauze de tuse cronică

● Cauze pulmonare cu radiografie toracică anormală– Tuberculoză

– Cancer pulmonar

– Corp străin

● Expunere la:– Medicamente (inhibitori ai ECA)

– Poluanți aerieni (fumatul)

● Cauze frecvente cu radiografie pulmonară normală:– Rinosinuzită cronică (Upper airway cough syndrome – UACS)

– Astm, Bronșită eozinofilică non-astmatică (BENA)

– Reflux gastro-esofagian

● Cauze rare cu radiografie pulmonară normală● Tuse idiopatică, tuse psihogenăz

Algoritm de Management

● Pasul 1: Radiografie toracică● Pasul 2: Expuneri● Pasul 3: Tratament empiric secvențial și

evaluarea răspunsului● Pasul 4: Teste suplimentare

Pasul 1: Radiografie toracică

● obligatorie chiar dacă există o cauză clară de tuse (e.g. rinosinuzită)

● anomalii sugestive pentru o cauză de tuse:– cavitate sau consolidare neomogenă (TB, abces

pulmonar)– nodul sau masă pulmonară (cancer pulmonar)– masă mediastinală– pattern interstițial difuz

● normală sau non-contributivă – cel mai frecvent

Pasul 2: Expuneri

● Fumatul (bronșită cronică)– oprirea fumatului → efect evident asupra tusei la 90% din

fumători

– momentul efectului – la o lună

● Tratamentul cu inhibitori ai ECA– toți inhibitorii ECA

– înlocuire cu medicamente cu indicație similară● antagoniștii ai receptorului angiotensinei (sartani)

– reducerea tusei în 1-4 săptămâni (poate dura 3 luni)

Pasul 3: Tratament empiric secvențial

● Tratează întâi:– Cauza sugestivă (vezi slide-ul următor)– Cauza cea mai frecventă:

● UACS (40%)● Astmul și BENA (30%)● Refluxul gastroesofagian (20%)

● Evaluează răspunsul:– Dispariția tusei = diagnostic– Fără ameliorare – tratează altă cauză

Cauză sugestivă

● UACS: rinoree posterioară, hemaj, obstrucție nazală, rinoree anterioară

● Astm:– Asocierea cu alte simptome astmatice (neglijate)

– Apariție preferențială în timpul nopții sau dimineața devreme

– Declanșat de factori specifici (e.g. alergene)

● Reflux gastroesofagian: regurgitații, pirozis, eructații

Tratament empiric

● UACS:– Decongestiv sistemic (pseudoefedrină) ȘI

antihistaminic de primă generație (clorfeniramin)

– Corticosteroizi nazali

● Astm: corticosteroid inhalator (500-1000 mcg beclometazonă)

● Reflux gastroesofagian: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol 40 mg/zi)

Step 4: Teste suplimentare

● Provocare bronșică cu metacolină● Numărul de eozinofile în sputa indusă● Endoscopie nazo-faringiană● CT sinusuri● pHmetrie esofagiană (24h)● Manometrie esofagiană● Bronhoscopie flexibilă (în special la pacienți cu

suspiciune de inhalare de corp străin)● CT toracic

Cauze rare cu CT toracic normal

● Traheo-bronhomalacie● Traheobronhopatie osteocondroplastică● Amiloidoză traheobronșică● Corp străin endobronșic● Bronholitiază● Stenoze sau stricturi traheobronșice● Hipertrofie amigdaliană● Embolie pulmonară● Disfuncție de corzi vocale● Tuse medicamentoasă (propofol, betablocanți, nitrofurantoin,

mycophenolat mofetil)

Întrebări?