Curs III

Disciplina: Semeiologie Dr. Vucea Felicia EXAMENUL FIZIC SAU OBIECTIV

METODELE EXAMENULUI FIZIC

Examenul fizic sau obiectiv cuprinde: manevrele folosite si totalitatea datelor descoperite de examinator la examinarea unui bolnav prin simturile sale ( auzul, vazul, simtul tactil, dar si mirosulsau – in trecut vechii clinicieni apelau chiar si la gust pentru a diagnostica Diabetul Zaharat, gustand urina bolnavului ) sau folosind o tehnica simpla ( pe care o poate purta asupra sa – termometru, stetoscop, aparat de masurare a tensiunii arteriale, apasator de limba ( spatula ), ciocan de reflexe etc.). Din examenul fizic fac parte si examenele ( tuseele rectal si vaginal ). In unele tari, in cadrul ex. fizic de rutina se includ si ex. fundului de ochi si un ex. sumar otorinolaringologic. Deci, prin examen fizic se inteleg atat tehnica de examinare, cat si datele obtinute. Aceste date sunt ,,obiective,,, adica pot fi evidentiate de catre orice observator care examineaza bolnavul in aceleasi conditii. Scopul ex. obiectiv : de a evidentia modificarile anatomice sau functionale direct observabile produse de boala. Examenul fizic urmeaza anamnezei si este ghidat de aceasta, dar aceasta succesiune nu este nu este rigida si nu semnifica o separare absoluta. Descoperirea la examenul fizic a unor modificari poate duce la reluarea anamnezei, pentru precizarea unor date. Cele mai bune instrumente cu care se poate realiza ex. fizic raman organele de simt ( vazul, auzul, simtul tactil, mirosul ) – si cu exceptia gustului toate se folosesc si astazi. Prin contactul direct cu bolnavul, ex. fizic serveste si la crearea relatiei psihice speciale ce se formeaza intre bolnav si examinator. Examenul fizic poate fi o problema atat pt. bolnav cat si pentru cadrul medical incepator : Pentru bolnav deoarece exista teama de examinare ( unele persoane, nu putine, nu se expun cu placere observatiei altor persoane mai ales cand exista deformari sau leziuni, sau pt. ca examinarea produce suferinta ). Pentru asistentul medical incepator, teama, nesiguranta, eventuala neplacere de a examina unele leziuni pot crea dificultati, acestea trebuie depasite si pot fi depasite prin exercitiu si motivatie.

Examenul fizic incepe din momentul cand bolnavul intra in contact cu examinatorul, deoarece il observa din primul moment si remarca :

- modificari de constructie corporala ( tinuta, mers ) sau de aspect al partilor expuse ( fata, maini ). Observatia se continua in timpul discutiei cu bolnavul cand se urmaresc si modul de vorbire, expresia bolnavului, dupa aceste observatii initiale urmeaza examenul sistematic al intregului organism.

Principiile si conditiile examinarii corecte : Indiferent de scopul ( prima examinare, control al evolutiei bolii ) si conditiile in care este practicat, examenul fizic trebuie sa respecte anumite principii generale : Examenul fizic trebuie sa fie complet Din anamneza avem informatii macar asupra organului bolnav, daca nu chiar asupra naturii bolii, ceea ce nu inseamna ca trebuie sa ne limitam examinarea numai la un segment corporal. Nu trebuie uitat ca majoritatea bolilor pot avea si rasunet general, ca uneori exista boli asimptomatice si ca deseori bolnavii uita sa spuna toate elementele patologice. Cei mai multi bolnavi sunt persoane varstnice, care cumulaeza mai multe boli – de aceea examenul fizic e obligatoriu sa fie complet. Examinatorul are informatii anamnestice si poate trebuie sa insiste asupra unor elemente de examinare, dar, in acelasi timp, trebuie sa examineze standard intregul organism.Examenul fizic trebuie sa fie sistematic Acesta incepe din clipa cand vedem prima data persoana pe care trebuie sa o examinam si ingrijim: atitudinea, aspectul fetei, mersul, miscarile voluntare si involuntare, modificari pe tegumentele vizibile – trebuie observate din primul moment si pe tot parcursul discutiei cu bolnavul. Examenul fizic are si o perioada dedicata exclusiv lui care trebuie sa fie sistematic adica sa urmareasca niste timpi clari de desfasurare, al caror scop este examinarea completa : De regula, se incepe cu examenul segmentului cefalic ( cap, gat ), bolnavul fiind in pozitie sezand, apoi se examineaza in aceeasi pozitie fata dorsala a trunchiului ( torace si regiunea lombara ), dupa care bolnavul este rugat sa se culce ( adica se va aseza in decubit dorsal ) si se examineaza fata anterioara ( torace si abdomen ), iar apoi membrele superioare si inferioare. Examenulse incheie cu examinarea statiunii si mersului, urmate de examenele speciale necesare. Aceasta schema nu este rigida, sunt practicieni care incep cu examenul membrelor si apoi trec la examenul capului, gatului si truchiului. Ceea ce este obligatoriu este sa existe o schema de examinare care sa permita un examen complet.

Examenul fizic trebuie sa fie cursiv, adica sa existe o succesiune logica, naturala a examinarii. Cursivitatea comporta absenta unor pauze nejustificate in examinare, a unor momente in care examinatorul pare a se gandi ce mai are de facut ( fiindca nu stie ce are de facut ) ca si de absenta unor mobilizari excesive si inutile ( si uneori incomode ) ale bolnavului. Un examen fizic corect trebuie sa indeplineasca anumite conditii :

1. Prima conditie  : examinatorul sa explice bolnavului ceea ce intentioneaza sa faca si ceea ce asteapta de la el. Nu este vorba de explicatii indelungi, examinatorul isi exprima dorinta de a examina bolavul ( ,, va rog sa-mi permiteti sa va examinez,, ), daca bolnavul este speriat isi exprima intelegerea si il asigura (,, stiu ca va doare, o sa fiu cat mai atent,,) si ii comunica ce doreste de la el ( ,,va rog sa va dezbracati si sa stati culcat,,)

2. A doua conditie  : confortul bolnavului atat fizic cat si psihic. Din punct de vedere fizic, bolnavul trebuie dezbracat, deci incaperea in care este examinat bolnavul trebuie incalzita. Bolnavul trebuie sa stea pe un taburet de consultatie sau pe o canapea confortabile. In functie de boala, trebuie sa existe posibilitatea ridicarii capului sau a jumatatii superioare a corpului si sprijinirii acestora. Confortul psihic inseamna ca examinarea sa fie privata, nu ca un spectacol. Se poate examina bolnavul in prezena altor persoane ( studenti, elevi ai scolii postliceale sanitare ), dar camera de examinare sa nu fie camera de trecere sau sa existe persoane fara legatura cu examinarea. In vederea examinarii bolnavul trebuie dezbracat, dar nu consideram util ca bolnavul sa fie complet dezbracat. Aceasta creeaza o presiune psihologica inutila. Bolnavul va fi dezbracat pe segmente, cu respectarea pudicitatii sale, fiind astfel examinat in totalitate.

3. A treia conditie   : este confortul examinatorului. Acesta trebuie sa se concentreze asupra bolnavului si nu sa fie preocupat de pozitia sa, de mentinerea echilibrului. Pentru aceasta, canapelele de consultatie sau patul trebuie sa fie mai inalte, prevazute cu scarita pt. accesul bolnavului. Aceasta permite examinatorului sa nu stea foarte aplecat, pozitie incomoda. Examinatorul sta de regula pe parte dreapta a bolnavului, dar se poate deplasa in fata sau in stanga bolnavului, daca situatia o cere ( ex. examinarea splinei ).

4. A patra conditie   : asigurarea conditiilor optime de examinare – camera bine iluminata, de preferat lumina naturala ( nu modifica culoarea si permite o buna observatie ) ; - bolnavul sa fie relaxat si pozitia adoptata sa fie simetrica. Bolnavul stand asimetric pe scaun sau canapea nu poate fi bine examinat, datele obtinute fiind false;

asigurarea linistii in camera de consultatie, ceea ce permite efectuarea consultatiei pulmonare, cardiace sau abdominale.

5. Ultima conditie   : asigurarea unei cooperari si a unui tonus psihologic bun in timpul examinarii. Bolnavul e foarte atent in timpul examinarii si tinde sa observe si sa interpreteze reactiile examinatorului. De aceea, examinatorul trebuie sa nu exprime teama sau neplacere in timpul examinarii, ci din contra, sa incurajeze bolnavul sau sa fie neutru. Orice manevra neobisnuita trebuie explicata bolnavului fara a i se da o gravitate speciala. In timpul examinarii, examinatorul nu va vorbi in soapta cu cineva din asistenta, deoarece indiferent de subiect, bolnavul va raporta discutia la persoana lui si o va interpreta ca un semn de gravitate a bolii. Comentariile privind boala pot fi facute dupa examinare, in alta incapere.

METODELE EXAMENULUI FIZIC In realizarea examenului fizic sunt aplicate patru metode generale de investigatie :

Inspectia Palparea Percutia Auscultatia

INSPECTIA nu necesita in mod evident nici o tehnica deosebita, ci numai mult spirit de observatie. Ea consta in consemnarea tuturor modificarilor observabile ale bolnavului aflat la consultatie. Aceste modificari se refera la aspectul general al corpului ( inaltime, greutate, constitutie, pozitie, miscari, mers ), la aspectul diferitelor segmente ( fata, cap, membre, torace, abdomen ), la miscarile spontane ale acestor segmente, la aspectul tegumentelor ( aspect general,culoare, eruptii ) si fanerelor ( unghii ) ; inspectia cavitatilor accesibile ( cavitate bucala, fose nazale, urechi ). Cand bolnavul este examinat pt. prima oara, apreciem datele de aspect general, cand intra in camera de consultatie ii putem urmari mersul, in timpul anamnezei se face inspectia fetei, a capului, mainilor, tegumentelor expuse, fara vreo manevra speciala si fara a atrage atentia bolnavului. Ulterior, se pot examina diferitele segmente, dezbracate succesiv incepand, de obicei, cu cel pe care bolnavul a observat o leziune, daca este cazul. Se disting inspectia generala si inspectia pe aparate sau segmente. Trebuie comparate intotdeauna zonele simetrice pentru a observa unele modificari de forma sau miscare.

PALPAREA ete o metoda care apeleaza la simtul tactil ( pipait ), dar si la receptorii de temperatura, deoarece apreciaza si acest parametru, in general sau la un anume segment, si la receptorii sensibilitatii profunde, cu ajutorul carora evalueaza volumele unor segmente sau vibratii aparute in functionarea unor organe. De aceea, palparea nu se face numai cu buricul degetelor, ci si cu alte segmente ale mainii. Palparea trebuie facuta cu blandete, fara sa provoace durere sau alte senzatii neplacute, care determina bolnavul sa se retraga sau sa isi contracte involuntar musculatura. Inainte de a incepe palparea examinatorul trebuie sa se spele pe maini, de preferinta in fata bolnavului, acest gest da un surplus de siguranta bolnavului. Mainile examinatorului trebuie sa fie uscate si calde. Pentru aprecierea palpatorie a unor modificari tactile (delimitare de organe, palparea unor formatiuni ) se va aplica pe bolnav mana in intregime si nu numai varful degetelor, chiar daca ele sunt elementele receptoare. Pentru aprecierea temperaturii se poate folosi palma sau dosul mainii, cu mentiunea ca aplicarea pe zona cercetata trebuie sa fie suficient de indelungata ( peste 10 secunde ) pentru a permite pielii examinatorului sa preia temperatura zonei examinate. Pentru aprecierea volumului, segmentul interesat va fi prins intre maini sau degete. Palparea vibratiilor se face cu varful degetelor, palma sau marginea cubitala a mainii ( deoarece aceste regiuni avand mai multe stucturi articulare sunt cele mai bogate in receptori sensibili la vibratii ).

PERCUTIA este o metoda a carei tehnica trebuie invatata. Principiul metodei : provocarea de vibratii ( zgomote ) in suprafata corpului, cu urmarirea rezonantei lor in functie de structurile subiacente. Tehnica este digitodigitala – un deget fiind ciocanel ( percutor ) si celalalt placuta ( percutat ). Degetul de la o mana ( mediusul mainii stangi ) este suprafata percutata de mediusul ( sau indexul ) mainii drepte. Mana percutata trebuie sa fie in intregime si bine aplicata pe corpul bolnavului in zona investigata. Cu varful degetului flectat de la mana dreapta se aplica lovituri scurte pe articulatia interfalangiana sau pe ultima falanga a degetului percutat. Se urmareste calitatea sunetului produs, astfel sunetele obtinute pot fi :

- mate ( organul este plin ; ex. ficatul )- sonore ( in cazul percutiei plamanului )- timpanice ( ca de toba, ex. la percutia unor organe cu cavitati mari

aeriene : stomac, intestin )

AUSCULTATIA consta in urmarirea zgomotelor produse in functionarea organelor interne. Principiul metodei este evidentierea caracterului curgerii fluidelor ( lichide sau gaze ) in diverse conducte ale organismului ( cai aeriene, inima ). Pot fi auscultate fenomene precum : scurgerea aerului in caile respiratorii, curgerea sangelui prin cord si vase sau scurgerea chimului intestinal. Auscultatia se poate face imediat, punand urechea pe suprafata interesata, prin intermediul unui servet cu rol protector, sau mediat, cu ajutorul unui instrument de auscultatie – stetoscopul. Stetoscopul modern este compus dint-o piesa auriculara si o piesa de auscultatie, unite printr-un sistem de tuburi flexibile.

Bibliografie : Prof. Dr. Ion Bruckner, Semiologie medicala, Editura medicala, Bucuresti, 2002