1

Alergologie Curs 3

RINITA ALERGICĂ

• 10-25% din populația globului ~ 400 mil. indivizi

• prevalență în continuă creștere

• maximul prevalenței: la vârsta de 20-25 ani

1. Definiție

• Inflamație a mucoasei nazale IgE mediată, indusă de expunerea la alergene și caracterizată prin

perioade de rinoree, strănut și congestie nazală, care persistă pentru cel puțin o oră pe zi

• asociază conjunctivita alergică în 40% din cazuri

• 40-50% din pacienții cu rinită alergică au astm bronșic

• 75% din pacienții cu astm bronșic au rinită alergică

• între rinită şi astm există o strânsă legătură: căile respiratorii superioare şi inferioare sunt considerate

ca fiind afectate de un proces inflamator, care poate fi susţinut şi amplificat de mecanisme

interrelaţionate

2. Fiziopatogenie

Vezi Reacția de hipersensibilitate de tip I

3. Clasificare

• Clasificarea inițială a rinitei alergice:

– sezonieră – alergeni de exterior – polenuri, mucegaiuri

– perenă – alergeni de interior – acarieni, mucegaiuri, scuame

– ocupațională

• Ulterior s-a renunțat la aceasta datorită următoarelor considerente:

– în anumite zone polenurile și mucegaiurile sunt alergeni pereni

– formele perene nu prezintă simptomatologie tot anul

– majoritatea pacienților sunt polisensibilizați, fiind expuși la alergeni pe tot parcursul anului →

simptomatologie perenă cu exacerbări sezoniere

– modificările climaterice influențează sezoanele de polenizare

– mișcările demografice determină expunere la alergenii sensibilizanți în momente diferite ale

anului

– iritanții nespecifici pot induce sau agrava simptomatologia

Clasificarea rinitei alergice conform ghidului ARIA

În funcție de durata simptomelor:

1. Rinită alergică intermitentă

Simptomele sunt prezente:

< 4 zile/săptămână

sau

< 4 săptămâni consecutiv

2. Rinită alergică persistentă

Simptomele sunt prezente:

> 4 zile/săptămână

sau

> 4 săptămâni consecutiv

2

În funcție de severitatea simptomelor:

1. Rinită alergică ușoară

Toate din următoarele:

• Somn normal

• Fără afectarea activităților zilnice,

din timpul liber sau sportive

• Fără afectarea activităților școlare

sau a muncii

• Simptome prezente, dar fără a fi

supărătoare

2. Rinită alergică moderat-severă

Unul sau mai multe din următoarele:

• Somn anormal

• Afectarea activităților zilnice, din

timpul liber sau sportive

• Afectarea activităților școlare sau

a muncii

• Simptome prezente, deranjante

(supărătoare)

4. Etiologie

1. Polenuri

• provenite de la plante cu polenizare dependentă de vânt

• principalele tipuri de polenuri în funcție de sezonul de polenizare:

– Pomi timpurii martie - aprilie - mai

– Poacee (Cereale/Graminee) mai - iunie

– Buruieni (Ambrozia, Artemisia) august - septembrie

• sezonul de polenizare diferă în funcție de:

– localizarea geografică

– vegetația zonei

– condițiile atmosferice – temperatură, precipitații

– raportul zi/noapte

• condiții de producere a sensibilizării la indivizi cu teren atopic: cantitate de polen și durată de

expunere suficiente

• pacienți polisensibilizați:

– 25% dintre pacienți - alergici la polen de poacee și buruieni

– 5% dintre pacienți - alergici la polen de poacee, buruieni și pomi

2. Spori de mucegaiuri

• cele mai frecvente mucegaiuri – Aspergilus fum., Alternaria alt., Cladosporium, Mucor muc.,

Saccharomices, Penicillium not.

• prezenți indoor/outdoor

– apar în aer primăvara → concentrație crescută în lunile calde → dispar la primul îngheț

– creșterea este favorizată de caldură și umiditate

3. Acarienii din praful de casă

4. Scuame de animale

5. Gândaci de bucătărie

6. Alți alergeni:

• alergenii ocupaționali

– pot da simptome perene, dar inconstante, sugerând o expunere temporară la locul de

muncă

– cei mai frecvenți în: industria făinii, detergenților, lemnului

• alergenii alimentari: laptele de vacă este asociat cu precipitarea și agravarea simptomelor de rinită

7. Iritanții nespecifici și factorii infecțioși:

• pot influența cursul bolii

3

• copii prezintă o incidență crescută a infecțiilor respiratorii, care pot agrava simptomatologia și pot

favoriza dezvoltarea complicațiilor

• fumul de țigară, poluanții și iritanții chimici pot agrava simptomele

5. Manifestări clinice

• Strănut

– cel mai caracteristic simptom

– paroxisme de 10-20 de strănuturi într-o succesiune rapidă

– apariție fără prodrom sau precedat de prurit la nivelul nasului

– activează reflexul lacrimal

• Rinoree

– secreție ușoară → abundentă și continuă

– duce la iritația pielii la nivelul buzei superioare

• Prurit

– determină frecarea frecventă a nasului → “salutul alergic”

• Obstrucție nazală

– ocazional poate fi simptom major sau unic

– dacă este severă – interferează cu aerarea și drenajul sinusurilor paranazale sau a trompelor lui

Eustachio determinând cefalee și dureri otice

– congestia severă și continuă → pierderea mirosului și a gustului

• Conjunctivită

– se asociază frecvent

– prurit și lăcrimare a ochilor

– fotofobie și sensibilitate → “ochi obosiți”

– injectarea sclerelor și a conjunctivei, chemozis

• Prurit marcat la nivelul urechilor, palatului, gâtului sau a feței - extrem de supărător

• Tuse neproductivă - datorită senzației de iritare de la nivelul gâtului și a drenajului posterior a

secrețiilor nazale

• Respirație orală

• Simptome sistemice - slăbiciune, indipoziție, iritabilitate, fatigabilitate și anorexie

• Tulburarea somnului - în urma obstrucției permanente

5.1. Rinita alergică intermitentă

• necesită două sau mai multe sezoane de expunere la un alergen

• periodicitatea anuală a apariției simptomelor în relație cu sezoanele de polenizare ale plantelor

implicate

• pacienții foarte sensibilizați dezvoltă simptomatologie încă de la debutul sezonului de polenizare

• intensitatea simptomelor variază direct proporțional cu concentrația de polen din aer

• la unii pacienți simptomatologia dispare odată cu încheierea sezonului de polenizare, iar la alții

gradual pe o perioadă de 2-3 săptămâni de la încetarea sa

• simptomele

– sunt mult mai severe dimineața (granulele de polen sunt eliberate într-o cantitate mai mare

între răsăritul soarelui și ora 9 a.m.) sau în zilele uscate și cu vânt

– scad în intensitate în zilele ploioase

4

5.2. Rinita alergică persistentă

• expunerea continuă la alergeni determină simptomatologie recurentă pe parcursul întregului an

• simptomatologie mai puțin severă comparativ cu forma intermitentă, datorită expunerii constante

la concentrații scăzute de alergeni

• obstrucția nazală

– simptomul major și uneori unicul

– determină respirație orală, voce nazonată, sforăitul în timpul somnului, uscarea, iritarea și

inflamația nazofaringelui, pierderea mirosului

– se agravează noaptea devenind, uneori, suficient de severă pentru a cauza apnee de somn

• expunerea la concentrații crescute de alergeni (contactul apropiat cu animale sau în timpul

curățeniei locuinței) → simptomatologie mai severă asemănătoare cu cea din formele acute de

rinită intermitentă

6. Diagnostic pozitiv

Anamneza (importantă în recunoașterea alergiei ca o cauză a rinitei)

1. Vârsta și sexul

2. Antecedente heredo-colaterale

• Boli alergice (rinită alergică, astm bronșic, dermatită atopică)

• Infecții recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare)

3. Antecedente personale patologice

• Boli alergice (rinită alergică, astm bronșic, dermatită atopică)

• Infecții recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare)

4. Condiții de viață și muncă

• Locuința: vechime, sistem de încălzire și ventilație, animale de casă

• Dormitorul: saltea, perne de pene, covoare, draperii, mobilier tapițat

• Locul de muncă: timpul petrecut/zi/săptămână, alergeni, factori iritanți

5. Istoric

• Simptome: debut, durată, sezonalitate, severitate, factori declanșatori, evoluție

• Simptome cauzate de prezența unor complicații (sinusale, conjunctivale, bronșice)

• Medicație administrată (preparat, doză, durată, complianță, efecte)

Examenul obiectiv

• prezența grimaselor în scopul calmării pruritului nazal

• prezența secrețiilor nazale mucoase

• plica transversală în 1/3 inferioară a nasului

• respirație orală → arc palatin înalt și modificări dentare

• cearcăne infraorbitale

• lăcrimare excesivă, hiperemia conjunctivei și a sclerei

Rinoscopia anterioară

• secreții sero-mucoase abundente la nivelul nazofaringelui posterior

• colorație albastru-palid a mucoasei nazale

• hipertrofia cornetelor nazale inferioare

• ± polipoză nazală

• ± deviație de sept

5

Testarea cutanată alergologică (Pricktest-ul)

• alergene standardizate și individualizate

• prezența unei reacții pozitive la testarea cutanată este suficientă pentru diagnostic nu

necesită alte metode de investigație suplimentare

Determinarea IgE serice totale și specifice

• IgE serice totale - valori crescute doar la 30-40% dintre pacienți

• IgE serice specifice - valoare diagnostică similară cu pricktest-ul

• paradoxal – sensibilitate mai mică decât testele cutanate

• se utilizează în locul pricktest-ului în următoarele situații:

– lipsa extractelor standardizate pentru alergenul suspicionat

– pozitivarea controlului negativ

– imposibilitate întreruperii terapiei antihistaminice

– prezența de leziuni cutanate generalizate

Citologia nazală

• secreție nazală (colorație May-Grundwald-Giemsa)

• NORMAL

– celule epiteliale ciliate și neciliate

– celule secretoare de mucus

– neutrofile ± germeni microbieni

• RINITA ALERGICĂ – eozinofile 20-30%

Testele nazale de provocare cu alergeni

• dificil de efectuat

• lipsa standardizării dozelor de alergen

Rinomanometria

• evaluarea gradului de obstrucție nazală

• nu este o procedură de diagnostic uzuală

Examenul radiologic/CT

• evaluarea sinusurilor anterioare ale feței

7. Diagnostic diferențial

• Factori mecanici

Corpi străini intranazali

Deviație de sept nazal

Hipertrofia adenoidiană

Polipoza nazală

Defecte ciliare

• Infecții acute și cronice

Virale

Bacteriene

Micotice

• Diverse

Rinita profesională

Tumori

Rinoree cerebrospinală

Rinita cronică idiopatică

Rinita atrofică

Rinita indusă medicamentos

(vasoconstrictoare)

8. Evoluție

• datorită varietății factorilor favorizanți (localizare geografică, încărcătură alergenică, condiții

atmosferice), evoluția și prognosticul nu pot fi prevăzute pentru fiecare pacient

• 1/3 dintre pacienți – evoluție bună la 10 ani

• șanse de remisiune mai bune:

6

– rinita alergică intermitentă

– durata bolii < 5 ani

• 40-50% dintre pacienți – dezvoltă astm bronșic alergic

9. Complicații

• Otita medie

– mai frecventă la copii

– de obicei bilaterală

• Sinuzita acută virală și/sau bacteriană

– apare în caz de congestie nazală persistentă

– sugerată de apariția rinoreei purulente

– cel mai frecvent implicate - sinusurile maxilare și etmoidale

• Sinuzita cronică

– mai frecventă la adulți

– se asociază în 25-75% din cazuri

• Polipoza nazală

10. Tratament

I. PROFILAXIA = Terapia de evitare

• evitarea completă a unui alergen - valabilă numai în cazurile de sensibilitate la un singur

alergen

• eliminarea din casă a iritanților de orice fel (inclusiv fum de țigară)

• păstrarea în casă a unei umidități de 50-55%

• încercările de eradicare a surselor de polen sau mucegai - fără efect semnificativ

PRAF DE CASĂ: utilizarea pernelor din material sintetic, îndepartarea mobilei tapițate, a

covoarelor, perdelelor și a jucăriilor de pluș

POLEN: evitarea activităților în aer liber în timpul vârfului de polenizare

MUCEGAI: evitarea și reducerea umezelii, măsuri de igienă

EPITELII ANIMALE: îndepărtarea animalelor de casa și evitarea contactului cu ele

II. TERAPIA FARMACOLOGICĂ

1. Antihistaminice H1 orale

2. Antihistaminice H1 locale (intranazal/intraocular)

3. Corticosteroizi locali (intranazal/intraocular)

4. Antileucotriene orale

5. Cromone locale (intranazal/intraocular)

6. Descongestionante orale (simpaticomimetice)

7. Descongestionante intranazale

8. Corticosteroizi orali/intramusculari

9. Anticolinergice intranazale

7

1. Antihistaminice H1 orale

1.1. De generația I

Clorfeniramină - Clorfeniramin

Ciproheptadină - Peritol

Clemastină - Tavegyl

Difenhidramină

Dimetindenă

Hidroxizină - Hidroxizin, Atarax

Ketotifen - Ketof, Ketogal, Ketotifen

Prometazină - Romergan

1.2. De generația a II-a

Acrivastină

Azelastină

Cetirizină - Alerid, Celerg, Zyrtec

Desloratadină - Aerius

Ebastină

Fexofenadină - Telfast, Ewofex

Levocetirizină Xyzal

Loratadină - Claritine, Symphoral

Mecanism de acțiune:

– blocarea receptorilor H1

– Ketotifenul – blocant al degranulării mastocitare

Farmacodinamică:

– acțiune cu instalare rapidă (< 1 oră) în special asupra simptomelor nazale și oculare și efect

moderat asupra congestiei nazale.

– durată lungă de acțiune cu persistența efectelor până la 24 h - pot fi administrate 1x/zi

Efecte adverse:

Generația I: - sedare și/sau efecte anticolinergice

Generația a II-a: - majoritatea nu au efect sedativ și nu prezintă efecte anticolinergice

2. Antihistaminice H1 topice (intranazale, intraoculare)

Azelastină - Allergodil

Levocabastină - Livostin

Olopatadină - Opatanol

Mecanism de acțiune:

– blocarea receptorilor H1 cu reducerea pruritului, a strănutului, rinoreei și congestiei nazale

Farmacodinamică:

– efect rapid (< 30 min) asupra simptomelor nazale și oculare

– necesită administrare de 2x/zi

Efecte adverse:

– efecte adverse locale minore

3. Corticosteroizi intranazali

Beclometazonă dipropionat

Budesonid - Rhinochort aqua

Ciclesonid

Flunisolid

Fluticasonă propionat - Flixonase

Fluticasonă furoat - Avamys

Mometasonă furoat - Nasonex

Mecanism de acțiune:

– reducerea inflamației alergice și a hiperreactivității nazale

8

Farmacodinamică:

– cel mai eficient tratament farmacologic în rinita alergică și nonalergică

– are avantajul atingerii unor concentrații mari la nivelul mucoasei nazale cu un risc minim de efecte

adverse sistemice

– prezența congestiei nazale sau a simptomatologiei frecvente indică necesitatea utilizării

corticoterapiei intranazale ca tratament de primă linie, fiind mai eficient decât oricare altă clasă de

medicamente

– efectele se observă la 12 h de la administrare, dar atingerea unui nivel maxim al acestora poate

necesita până la 2 săptămâni de tratament

– durată lungă de acțiune, putând fi administrate 1x/zi

Efecte adverse:

– preparatele intranazale sunt bine tolerate și pot fi folosite pe termen lung fără apariția atrofiei de

mucoasă nazală

– efecte adverse locale minore : epistaxis, senzație de arsură

– nu inhibă axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian

– nu prezintă efecte pe termen lung asupra ratei de creștere la copii

– pot fi utilizate în sarcină

4. Antileucotriene

Montelukast - Singulair

Pranlukast

Zafirlukast

Mecanism de acțiune:

– blocarea receptorilor CystLT

Farmacodinamică:

– eficient asupra tuturor simptomelor de rinită alergică, inclusiv asupra unor simptome oculare

Efecte adverse:

– reactii alergice - incidenta mai mica de 1%

– dermatologice ( rash), gastrointestinale (dispepsie, gastroenterita), hepatice, neurologice

5. Cromone locale (intranazale, intraoculare)

Cromoglicatul - Alergorom

Nedocromilul

Mecanism de acțiune:

– nu este cunoscut cu exactitate

Farmacodinamică:

– preparatele intraoculare sunt foarte eficiente

– preparatele intranazale sunt mai puțin eficiente și durează puțin

Efecte adverse:

– efecte adverse locale minore

6. Descongestionante orale

Efedrina

Fenilefrina

Fenilpropanolamina

Pseudoefedrina

9

Mecanism de acțiune:

– simpaticomimetice cu efect vasoconstrictor ameliorând congestia nazală

– nu au efect asupra pruritului, strănutului sau rinoreei

Farmacodinamică:

– ating concentrația plasmatică maximă în 2-4 h, având un timp de înjumătățire de 4-8 h

– mult mai eficiente în asociere cu antihistaminice H1

Efecte adverse:

– hipertensiune, palpitații, oboseală, agitație, tremor, insomnie, cefalee

– uscăciunea mucoaselor, retenție urinară

7. Descongestionante intranazale

Oxymethazolină

Xilomethazolină – Olynth, Rhinxyl

Mecanism de acțiune:

– identic cu al preparatelor orale

Farmacodinamică:

– acționează mult mai rapid și mult mai eficient comparativ cu descongestionantele orale

– durata tratamentului trebuie limitată la maxim 10 zile pentru evitarea dezvoltării rinitei

medicamentoase

Efecte adverse:

– efecte adverse asemănătoare cu preparatele orale, dar de intensitate mult mai scăzută

– rinita medicamentoasă – fenomen de rebound ce apare la utilizarea prelungită

8. Corticosteroizi orali/intramusculari

Dexametazonă

Hidrocortizon

Metilprednisolon - Medrol

Prednisolon

Prednison

Indicații:

– pacienți cu forme severe, care nu răspund la altă medicație

– pacienți cu intoleranță la medicația topică intranazală

Mecanism de acțiune:

– reducerea inflamației alergice

– reducerea hiperreactivității nazale

Contraindicații :

– nu există contraindicaţii absolute ale glucocorticoizilor, atunci când administrarea acestora este de

importanţă vitală

– ulcer gastro-duodenal, osteoporoză, psihoze

– anumite stări infecţioase, inclusiv viroze (herpes, varicelă, zona zoster)

– când riscurile depăşesc beneficiile

9. Anticolinergice intranazale

Bromura de ipratropium

10

Mecanism de acțiune:

– acționează aproape exclusiv asupra rinoreei atât la pacienți alergici cât și nonalergici

Efecte adverse:

– efecte adverse locale minore

– nu prezintă efecte anticolinergice sistemice

III. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ

‒ singura metodă terapeutică, care se adresează mecanismului imunologic de producere a bolii →

toleranță imunologică față de alergenul sensibilizant

‒ alergeni naturali sau modificați de tip depot

‒ durată – 3-5 ani

‒ modalitate de administrare – subcutanat (SCIT) / sublingual (SLIT)

‒ doze crescânde de alergen sensibilizant la intervale de timp bine stabilite (în funcție de schemă)

‒ posibilitatea asocierii a maxim 2-3 alergeni (ideal unu)

‒ în general nu vindecă boala, ci doar scade intensitatea simptomelor, devenind mai ușor de

controlat

Indicații:

• pacienți tineri cu rinită alergică persistentă și intermitentă moderat-severă, pentru care primesc

zilnic tratament simptomatic de o lungă perioadă de timp

• pacienți cu același tip de diagnostic, dar care nu doresc tratament medicamentos îndelungat

• Obs.: pacienții monosensibilizați răspund cel mai bine

Dezavantaje:

• costul relativ crescut

• perioada îndelungată de tratament → scade complianța pacienților

• riscul efectelor adverse – ȘOC ANAFILACTIC