IU -ASISTAREA NASTERII curs ll

Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor care au ca rezultat final expulzia fatului si aanexelor sale din organismul matern.Nasterea la termen are loc dupa incheierea a 40 saptamani de gestatie (calculand de la primazi a ultimei menstruatii), cu variatii intre 37 si 42 saptamani.Nasterea este precedata de :-Contractii uterine, regulate si dureroase ( CUD) a caror intensitatea va creste progresivPrimele contractii pot trece neobservate, deoarece ele nu sunt dureroase. La debutul travaliului (nasterii ) contractiile devin mai intense si provoaca dureri de mijloc.Dupa ce trece contractia,durerea dispare. La inceput, contractiile sunt slabe si dureaza cateva secunde , intervalul intrecontractii este de 10-12 minute. Treptat, contractiile devin mai regulate, mai puternice, maidureroase si apar la fiecare 3-5 minute.Cateodata contractiile pot sa apara la 5-6 minute, dar nusunt intense, intensitatea lor va creste progresiv.Uneori, contractiile pot fi rare ( la 20-30 minute ) slabe si neregulate. Aceste contractii nu previnnasterea, ele sunt contractiile pregatitoare (pregatesc colul in vederea nasterii si formeazasegmentul inferior al uterului).-Pierderea lichidului amniotic, in cantitate mare sau mica , care se datoreaza ruperii saufisurarii membranei amniotice. ln acest caz, nu se asteapta aparitia contractiilor ci trebuie mersde urgent la spital. De obicei lichidul amniotic este incolor, cu mici fulgi albi, care reprezintavermixul fetal. Mai rar, lichidul amniotic poate fi verzui sau usor galbui, ceea ce nu este normal.Aceasta situatie poate semnifica suferinta fetala, iar in acest caz trebuie evaluata sisupravegheata starea copilului.-Existenta semnelor indirecte care indica faptul ca sarcina este la termen si pregatita ptnastere..lasarea burtii, datorita faptului ca prezentatia (craniul sau pelvisul fetal) se accmodeazainmicul bazin si destinde segmentul inferior al uterului; in acest caz, fundul uterului coboara sigravida simte o usurare in respiratie;' scaderea amplitudinii si intensitatii miscarilor fetale;. aparitia durerilor in regiunea lombara si suprasimfizara, care pot avea caracter de contractiiuterine;' scaderea in greutate cu 1-2 kilograme;' eliminarea dopului gelatinos.Eliminarea dopului gelatinos nu semnifica inceperea nasterii. Dopul gelatinos are aspectul uneisecretii gelatinoase, de culoare galbuie, cu mici fragmente de sange si poate fi eliminat cu 1-2saptamani inaintea nasterii. Uneori poate fi elirninat dupa debutul nasterii.Nasterea are 3 perioade:

. de dilata{ie a colului

. de expulzie a ftului

. de delivrare a placentei.PERIOADA l-a nasterii- DILATATIA COLULUI-caracteristici:-durata este variabil: 10-12 ore la primipare,4-6 ore (sau chiar mai pu(in) la multipare.-contractilitatea uterin suslinut (fenomenul activ al nagterii) determin fenomenelepasive (dilatarea colului, formarea pungii amniotice gi ruperea membraneior,mecanismul de nagtere).-se consum in sala de nagteri, intr-un compartiment special destinat primei prli atravaliului, sub supravegherea continu-se vor urmri 3 parametri: STAREA PARTURIENTEI,(PROGRESUL) NATERil.

STAREA FATULU l, EVOI-UTIA

a.Starea parturientei. Se inregistreaz pulsul, tensiunea arterial, curba termic,frecventa respiratiilor, culoarea tegumentelor gi mucoaselor, intensitatea durerii,comportamentul pacientei.Combaterea durerii la nagtere trebuie s indeplineasc o serie de conditii.

" s nu influenleze defavorabil starea parturientei 9i starea ftului

. s nu modifice dinamica uterin

. s mentin starea de congtient a parturientei gi posibilitatea de cooperare incursul travaliului.

b.Starea ftului. Se apreciaz prin metode clinice gi paraclinice.Metode clinice de supravegere:

. asculta{ia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, in focaruicaracteristic prezenta!iei craniene (la jumtatea distan{ei dintre ombilic ai spinailiac antero-superioar, de aceeagi parte cu spatele fetal)

. aprecierea migcrilor fetale prin interogatoriul pacientei gi palpare obstetricalsuperficial

. volumul gi aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor.Metod e pa racl i n ice ( m on ito rizarea mate rno-feta l) :

. inregistrarea zEomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG feial,u ltrasonog rafie)

. aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup rupereamembranelor, la o dilatalie convenabil, de cel putin 4 cm a colului

. inregistrarea contracliilor uterine (tocografie).E.Progresul na$tefiln perioada I se urmresc:

. dinamica uterin

. dilatatia colului

. formarea pungii amniotice (,,punga apelor") gi ruperea membranelor

. mecanismul de nagtere.Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice gi paraclinice.Clinic, la inspeclia abdomenului se constat modificarea formei uterului in cui"sulcontrac{ii lor(tocometrie man ual).Paraclinic:tocografia extern ,tocografia intern (metod invaziv dar mult maifidel)cardiotocografia (prin care se apreciaz BCF concomitent cu contracfiile uterinegi se pot stabili corela{ii intre acegti parametri)Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele (EVV)gi examenvaginal digital(EVD). Ambele examene se execut in condi!ii de asepsie gi antisepsie.lntervalul recomandabil pentru practicarea EVD in perioada l-a nagterii este de 2-3 ore(nu mai frecvent, pentru a evita riscul infeclios, mai ales dup ruperea membranelor).Formarea pungii amniotice si ruperea membranelor se apreciaz prin aceleagi mijloaceclinice.-la plasarea valvelor vaginale se observ, in aria colului dilatat hernierea membranelorsub tensiune, att timp ct sunt intacte-EVD constat interpunerea pungii amnioticeintre degetele examinatorului gi prezentalie.-cnd membranele s-au rupt, EVV eviden[iaz prezenta de lichid amniotic in vagin,notndu-se in mod particular culoarea acestuia, ce poate traduce stri patologice grave-dac de la ruperea membranelor s-a scurs un interval de timp gi evidentierea lichiduluiamniotic nu mai este posibil, prin EVD se poate constata contactul direct al degetelorexaminatorului cu prezentatia;-membranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse gi modificrii razeide curbur) la dilatalia colului de cca 6-7 cm.

-membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument special dirijatde degetele celui care exect manevra;-dup ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentrumodificri ce pot traduce o patologie accidental de cordon gi suferintI{eqanismul de nastere. in cursul perioadei I din mecanismul de nagtere

atent 9i protejata sesiza orice

fetal acut.se consum

urmtorii timpl: angajarea gi coborrea pa(ial, cu timpul complementar rotatia intern.-evolutiei prezentatiei se realizeaz prin palpare 9i EVD.-la declansarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii superit9i poate fi ugor identificat la palparea in hipogastru, fiind mobil sau fixat.-prezenta{ie angajat se poate preciza astfel:la palparea profund in hipogastru,craniul se identific cu dificultate, imobil;-prezentalie coborf:la palparea profund Tn hipogastru, craniul fetal nu se mai poateidentifica-aprecierea rota{iei interne'.focarul de ascultatie a BCF ?gi modific sediul de intensitatemaxim, apropiindu-se progresiv de linia median

PERIOADA all-a nasterii-DE EXPULZIE A FTULUI incepe in momentul ?n caredilatalia colului este complet gi prezentalia este in contact cu plangeul pelvi-perineal.Durata este variabil: 5-10 minute la multipare, 15-30 minute pn la maxim 1or laprimipare.-prelungirea expulziei denot o anomalie a mecanismului de nagtere 9i trebuie sconstituie un semnal de alarm.Caracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectuaeforturi expulzive.[n perioada a ll-a se urmresc aceiagi parametri:

. starea parturienteio starea ftuluio progresul nagterii.

a.Starea pariurientei. Se apreciaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura, frecven!arespira{iilor, intensitatea durerii gi comportamentul parturientei. Este deosebit deimportant colaborarea dintre personalul de specialitate gi pacient.Expulzia ftului va avea loc in sala de nagteri, pe masa ginecologic (cel mai indicat)sau pe un pat special*parturienta se pozitioneaz in decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen 9igambele flectate pe coapse.-combaterea durerii la indicatia/efectuata de medicb.Stareaftului. Se urmresc: BCF gi migcrile ftului, aspectul lichidului amniotic.Ascultatia BCF cste obligatorie dup fiecare contracfie, deasupra simfizei pubiene.c.Proqresul nasterii. Fenomenele ce trebuie supravegheate in aceast perioad sunt:

o contrac{iile uterine gi ale musculaturii abdominale. dilatarea perineului posterior. .dilatarea perineului anterioro dilatarea orificiului vulvar. mecanismul de nagtere.

Contracliile uterine gi ale musculaturii abdominale. Contactul prezentatiei cu plangeulpelvi-perineal determin reflex executarea de eforturi expulzive. Acestea suntinvoluntare dar trebuie dirijate de mediclmoasa pentru o coordonare eficient.Parturienta trebuie instruit ca in momentul in care simte necesitatea efecturii unuiefort expulziv gi percepe cu maxim de intensitate durerea indus de contrac(ia uterins execute un inspir profund gi s utilizeze aerul inspirat executnd un efort prelungit,de 15 secunde. Urmeaz un inspir scurt gi amplu, urmat de un nou efort expulziv. lntimpul unei contractii uterine parturienta trebuie s execute 2-3 eforturi expulzive

pentru ca acestea s fie eficiente. in intervalul dintre contractii se produce relaxareamusculaturii iar frecvenfa gi amplitudinea respira{iilor revin la normal.Dilatarea perineului posterior- Dup cteva eforturi expulzive, perineul posterior, intenssolicitat de prezenta{ie, incepe s se dilate; distan{a dintre anus 9i coccis se mregteprogresiv, anusul se deschide, o po(iune din mucoasa ano-rectal devine vizibil.Est momentul in care se incepe pregtirea medicului/moasei 9i parturienteipentru asistenla propriu-zis a expulziei ftului:-regiunea uure-perinal se aseptizeaz prin badijonare cu solulie antiseptic, inclusivsuprafa{a extins pn deasupr.a simfizei pubiene gi fetele interne ale coapselor.-dac in cursul eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se gterg cu ocompres, intotdeauna de la nivelul anusului in jos pentru a exclude contaminareavulvar, apoi se badijoneaz din nou regiunea cu alcool iodat.-medicul siasistenta de la sala de nagteri imbrac echipament sterilizat (halat, mnuqi,masc), plaseaz cmpuri sterile (unul pe abdomenul parturientei, dou pe coapse,unul sub perineu) pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de asistenta nagterii, pe masa de asistent acoperit cu cmpuri sterile.Trusa conline:- dou pense hemostatice (pentru a fi plasate pe cordonul ombilical), foarfece (pentrusecfionarea cordonului), clem pentru pensarea final a cordonului (sau meg de tifonp"niru ligaturarea lui), rnaterial moale ( campuri comprese, fag pentru nou nscut).Cel care asist nagterea se plaseaz la dreapta parturientei gi dirtieaz eforturiieexpulzive.Diiatarea perineului anterior. Solicitarea plangeului pelvi-perineal de ctre prezentatiese soldeaz gi cu dilatarea perineului anterior, distan!a dintre comisura vulvarposterioar 9i anus se mregte progresiv pn la B-10 cm''Dilatarea

orificiutui vulvar. in cursul eforturilor expulzive prezenta!ia se exteriorizeazprogresiv in fanta vulvar,retrgndu-se in intervalul dintre contrac!ii.Est momentul in care se apreciaz extensibilitatea perineului solicitnd cu un degetplangeul perineal gi verificnd suplelea tisular. Dac se decide necesitateaepiziotomiei, se infiltreaz cu anestezic tegumentul, lesutul celular subcutanat' 9imucoasa vaginal (in unghi de 45 de grade raportat la comisura vulvar posterioar,pe o distan{ de cca 4 cm, dreapta sau stnga).'Mecanismuil de nastere. in perioada all-a, din mecanismul de nagtere se consumdefinttivarea coborfi si degajarea prezentatiei din canalul dur, apoi din canalul moale.Persoana care asist nagterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismulmatern sau fetal.-Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut inifialflexia extremittii cefalice: indexul gi mediusul minii drepte apas moderat pe occiput,prin intermediul unei comprese, Tn timp ce mna stng, prin intermediul perineuluiajut migcarea in acelagi sens.-Cand in intervalul dintre contraclii, prezentatia nu se mai retrage din fanta vulvar, sefixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian gi fruntea a trecut de coccis,inseamnaca s-a produs degajarea din canalul dur.-Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naqtereaac{ioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal intre police 9i celelalte degete(vrful degetelor la nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-sepe simfizJ in timpul eforturilor expulzive mna stng va modera tendinla la expulzierapid (traumatizanl att pentru parturient ct gi pentru ft), va degaja boseleparietale din inelul vulvar prin migcri de asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mnadreapt, plasat cu policele la extremitatea posterioar a labiei mari drepte 9i cucelelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp sterilizat susline perineuigi ajut deflectarea prezenta{iei-

Degajarea din canalul moale se ealizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca inintervalul dintre contractii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degeteleminii stngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, in timp ce mnadreapt muleaz perineul, pe fata ftului.Craniul fetal este astfel complet degajat, fata ftului privegte posterior,Dou gesturi sunt acum obligatorii:

. evacuarea mucozitlilor de la nivelul bucofaringelui prin gtergerea cu o compresinfgurat pe deget

. introducerea unui deget pe lng prezentatie pentru a constata eventualitateaunei anse de cordon pericervicale.

-in cazul in care se identific o circular de cordon, dac lungimea ansei permite, semobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circularaeste strns, se seclioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele doupense din trusa de asisten! a nagterii.-Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist nagterea se aplic simetricpe craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pemaxilarul inferior. Se ajut rotalia extern a exiremitlii cefalice in funclle de pozitiainilial a ftului, dreapt sau stng; fata ftului va privi acum lateral. ln acest mod,umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtoriimijlocii gi inferioare.-Pentru degajarea umrului anterior se tractioneaz de extremitatea cefalic in direcfiaaxului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub margineainferioar a simfizei-pubiene. Pentru degajarea umruiui posterior, sensul de tractiunese schimb pe o directie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian.-Restul trunchiului 9i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai redusedect craniul 9i umerii.-Nou-nscutul se plaseaz cu migcri atente pe masa de asisten! a nagterii, se repetmanevra de evacuare a mucozitlilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseazla jumtatea distan{ei dintre insertia sa ombilical gi cea placentar (cca 25 cm)aplicnd pensele la 2-3 cm una fa! de alta, apoi se secfioneaz in porliunea dintrepense.-Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: Pulsul, tensiuneaarterial, culoarea tegumentelor gi mucoaselor, starea general, volumul de snge carese elimin pe cile genitale.Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa gi,impreun cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar.Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, I sau 2 astfe

o frecvenla gi ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1;absente = 0.. frecvenla gi amplitudinea migcrilor respiratorii. normal = 2; bradipnee gi aritmie

respiratorie = 1; apnee = 0o tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0. reflexul de iritalie faringian la introducerea sondei de aspiralie: tipt si strnut =

2; grimas = 1; absent = 0. coloralia tegumentelor: roz = 2', cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0.

Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru oblinndu-se o cifr intre 0 gi 10, carereflect starea ftului:

. scor Apgar B, 9, 10= stare bun

. scor Apgar 7 = apnee tranzitorie

. scor Apgar 6, 5,4 = asfixie de gradul ll (asfixie albastr)

. scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).

-Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup nagtere, apoi la 5 gi 10 minute (cnd sepoate modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut).-Se completeaz evacuarea mucozit{ilor din nazofaringe prin aspiralie.-Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm deinsertia sa ombilical, apoi se sectioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captulclampat se badijoneaz cu iod cu atenlie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului,se infgoar intr-o compres, apoi se aplic o fag in jurul abdomenului.Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea in articulatia pumnului a unuicarton pe care se noteaz numele mamei gi sexul copilului.Se cntregte gi se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la otemperatur de 22-23' C.

PERIOADA A ll-A A NATERI! -DE EXPULZIE A PLACENTE are 3 timpi:l-DE REPAUS FIZOLOGIC- urmeaz imediat dup expulzia ftului gi are durata de 3-5 minute. Este un interval in care contracliile uterine inceteaz gi se pregteqtedecolarea placentei.Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de.expectativ, limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) gi avolumului de snge care se elimin pe cile genitale.ll-DE DECOLARE A PLACENTEI- reprezint faza in care se produce detagareaplacentei de peretele uterin gi dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariliacontrac[iilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect in primele douperioade), ritmice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Volumul desnge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.Conduita const in: urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), apreciereavolumului de snge eliminat, aprecierea formei 9i consistenlei uterului.-inainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 2 cmdeasupra simfizei pubiene.-dup detagarea placentei, uterul devine globulos, de consisten! ferm gi igi mentineaceste caractere (,,globul de siguran! Pinard").lll-DE EXPULZIE A PLACENTEI dureaz 3-5 minute.-placenta decolat gi eliminat in vagin excit terminaliile nervoase de la nivelulplangeului pelvi-perineal, declangeaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulziaspontan a placentei.ln aceast perioad se urmregte eliminarea placentei in condilii de integritate.-Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de minute se verific dacplacenta este decolat. Cu o mn se sus[ine cordonul ombilical (prin intermediulpensei plasate) f r a tracfiona. Cealalt mn, cu fa[a palmar proximal,ascensioneaz uterul prin presiune deasupra simfizei pubiene. Dac placenta estedecolat, cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului; dac cordonul estetractionat in vagin in cursul manevrei de ascensionare a uterului, placenta nu este incdecolat.-Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care aacfionat suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul 9i exercitndpresiune moderat. Placenta se exteriorizeaz progresiv in fanta vulvar, uterulacfionnd ca un piston. Detagarea complet a membranelor se poate ajuta prinpresiune supra-simfizar, repetat alternativ cu presiunea la fundul uterului.Examenul macroscopic al placentei, intins pe fe{ele palmare ale ambelor mini, esteobligatoriu. Se examineaz ambele fete ale placentei gi orificiul de ruptur amembranelor.Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau aunui ft voluminos.

Se controleaz consistenla gi dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru acertifica eficien[a hemostazei.Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.

PLAN DE INGRIIRE -ASISTENTA LA NASTERE

CULEGEREA DATELOR:-stare de agitatie-contractii uterine dureroase, ritmice, cu frecventa si intensitate crescanda-modificari la nivelul colului-formarea pungii apelor-ruperea membranelor-aparitia senzatiei de screamat datorita compresiunii asupra rectului-BCF prezentePROBLEMELE GRAVIDEI:-disconfort din cauza durerii-anxietate-posibila alterare a dinamicii uterine-colabora re ineficienta-posibila lezare a tesuturilor in timpul expulziei-posibila modificare a ritmului cardiac (pierderi de sange daca placenta nu se delivreaza in totalilOBIECTIVE:-gravida sa colaboreze-nasterea sa se produca fara incidente-fatul sa nu sufereINTERVENTIILE ASISTENTULUI MEDICAL:-supravegheaza BCF la 15 min-consernneazainfoaia de observatie modificarile colului, starea membranelor-administreaza tratament indicat de medic-sem na lea za aparitia fen omenelor patolog ice i n d esfasu ra rea n aste ri i-supravegheaza perineul,anuntand medicul pt perineotomie daca este cazul-pregateste materialele necesare, asistand la nastere (campuri sterile ,manusi sterile, ,dezinfectfoarfeci , ata sterila pentru cordonul ombilical)-pregateste materiale pentru ingrijirea nou

-nascutului-materiale pentru prevenirea oftalmiei gonococice-medicamente pentru dirijarea travaliului-asista expulzia-dezobstrueaza caile respiratorii ale nou nascutului-ligatu reaza si sectio neaza cordonu I ombilical-observa semnele de dezlipire a placentei:

-pierderi mici de sange-contractii uterine slabe-coborarea fundului uterin sub ombilic

-apasarea deasupra simfizei pubiene nu determina ridicarea cordonului restant-prinde placenta cu palmele facute caus rasucind membranele pt evitarea ruperii acestora siramanerii in cavitatea uterina-verifica placenta-asista medicul in vederea suturarii perineului ,acolo unde este cazul

LEHUZIA FIZIOLOGICLehuzia este perioada ce urmeaz nagterii, caracterizat prin fenomene ceasigur revenirea organismului matern la starea anterioar sarcinii 9i alimentalianatural a noului nscut.Luzia cuprinde primele 6 sptmni dup nagtere. Ciclul ovarian se reia, o nou sarcin fiindposibil chiar dac se menline amenoreea de lactalie. Organele genitale revin treptat lanormal.in mod tradi{ional (probabil cu origini biblice) durata total a lehuziei este de 40 de zile(9ase sptmni dup nagtere), limita temporal la care organele reproductive revin lanormal gi cele mai multe femei care nu alpteaz igi reiau func{ia menstrual.in cursul lehuziei, modificrile anatomice gi funclionale produse in timpul sarcinii 9inagterii se petrec in sens invers, restabilind starea de echilibru anterioar. Degi acestefenomene au loc pe toat durata lehuziei, in mod arbitrar, datorit unor elementespecifice, lehuzia este imprfit in 3 perioade:

. lehuzia imediat, ce include primele 4 ore dup delivrarea placentei"

lehuzia propriu zis, cu durata de 10 zile dup nagtere. lehuzia indeprtat, urmtoarele 30 de zile, pn la limita definitorie de 40 de

zile postpartum.

itcRlnl RcoRoRrc iru lenuzle-LEHUZA iru PruNNELE PATRU ORE:

Culegerea datelor- oboseal, tendin! la somn- uneori frison- puls rar, bradicardic- uter dur, contractat, glob de siguran!, la nivelul ombilicului,- sngerare moderatProbleme- posibil alterare a ritmului gi frecvenlei cardiace in legtur cu hemoragia post-partum- disconfort in legtur cu leziunile perineale, cu distensia tesuturilor- posibil infeclieObiective- luza s colaboreze, s inleleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine 9ifavorizeaz hemoragiaI nterve n!i i-A si ste nta.- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracliei gi formrii globului desiguran{- controleaz sngerarea, anuntnd medicul in cazul in care este crescut, nu apare globul desigurant- supravegheaz faciesul gi comportamentul luzei- antreneaz luza in discufii pentru a nu adormi- administreaz ceai, limonada- controleaz funcliile vitale, depisteaz semnele gocului hipovolemic- transport luza?n salon

ilcRrrnr i luzln rzlol-oclcCulegerea datelor- scurgerea lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase- involu[ia uterin- apari[ia secreliei lactate

- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (ugor crescuti in travaliu)- tranzit incetinit- diurez crescutProbleme- deficit de cunogtinte privind autoingrijirea- posibil alterare a ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinat de resturilesau tromboflebitei post-partum)- posibil stare de disconfort in legtur cu instalarea secretiei lactate

- ;5:ffi3:lHlilifprivind isiena snitor si atptare", "lt*entatia

in tuzie

placentare

Obiective-Luza:- s fie capabil s se autoingrijeasc- s nu apar complicatii infeclioase sau hemoragice- s cunoasc semnele ,,furiei laptelui"- s elimine normal, s revin la orrul propriu- s-gi efectueze igiena snilorI nterventi i-A s i ste nt a :- explic luzei importanla ingrijirilor igienice pentru prevenirea infec{iilor puerperale (dupnagtere)- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare,cantitate); observ aspectul plgii perineale, anun!nd medicul Tn caz de modificri- instruiegte gravida s se autoingrijeasc- controleaz involulia uterin (scade cu 1-1 ,5 cmlzi), devenind organlnvolutia uterin:- msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea(hemoragii, infectii, tromboflebit)- explic modul de instaiare a secre{iei lactate, a ,,furiei laptelui" care poate fi insotit decregterea temperaturii pn la 37,5"C- instruiegte luza s-gi spele minile gi snii Tnainte gi dup supt; s evite prelungirea suptuluipentru a nu favoriza aparilia ragadelor- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicatiilor- incurajeaz cregterea cantittii de lichide din alimenta{ie- atentioneaz luza.- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat, cacao, ceai rusesc)- s evite alimentele flatulente- s nu consume alimente cu fibre in cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului dedefecatie- efectueaz sondaj vezical in caz de retenlie urinar in primele ore dup nagtere- instruiegte luza la externare:- s-gi menlin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile- s evite raporturile sexuale gase-opt sptmni- s nu ia medicamente fr recomandare medical deoa-rece unele se elimin prin secrelia

lactat- sftuiegte familia s ajute mama in ingrijirea copilului, precum gi in plan emolional, pentru a seadapta noului rol

intrapelvin dup 12 zile

eventualelor complicatii

incRltnEA sl sueRAVEGHEREA GRAVIDEI cu sARclr. PAToLoclcGRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL-Evolulia unei sarcini depinde, in mare msur, de mediulfizic, social, familial, de dorinla cu care este agteptat copilul, de modul Tn care viitoarea mamcolaboreaz cu personalul medico-sanitar, accept sfaturile giin{elege s le aplice.Este necesar cunoagterea cauzeior care determin riscul obstetrical, pentru identificareaproblemelor de ingrijire, stabilirea obiectivelor gi acliunilor de nursing, in vederea asigurrii uneisupraveg heri d iferenf iate.1 .Circumstanfe psiho-sociale- Sarcin nedorit- Familii dezorganizate.-Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentatie deficitar- Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fr posibilitli de anun! telefonic, de

transport de urgen!- Nerespectarea prevederilor legislafiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc2.Factori generali- Vrsta: grupele de vrst sub 20 de ani, ct 9i cele de peste 35 de ani- Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani- Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nagteri eutocice in antecedente)- inllimea sub 1,55 m- Greutatea sub 45 kg- lnfantilism genital- lzoimunizare Rh sau de grup3. Antecedente g i necolog ico-obstetricale- Uter cicatriceal (in special dup operalia cezarian (corporeal)- Malformafii sau tumori genitale (?n special fibrom)- Sterilitate involuntar tratat- Opera{ii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, chirurgia infertilit{ii sau pe rect)- Sarcini cu complica{ii (hemoragii, infeclli, toxemii) sau o sarcin la mai putin de un an de laultima nagtere- intreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avori, sarcin prematur)- Nagteri cu: distocii mecanice, de dinamic, ?n delivren!, intervenlii, nscu{i mo(i, decedali inperioada neonatal precoce, malforma[ii, hipertrofie fetal, macrosomi, copii cu handicap.4. Boli preexistente sarcinii- Cardopatii- Boala hipertensiv- Anemii- Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo sauhipertiroidism)- Pneumopatii- Nefropatii- lnfeclii cronice (tuberculoz, sifilis)- Boli infec{ioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, boala cuincluzii citomegalice)- Hepatita cronic- Afecliuni ortopedice (cifoscolioza, gchioptare)5. Intoxicalii- Alcoolism- Tabagism6. Sarcin complicat prin:- Distocii osoase- Distocii de prezentalie (inclusiv prezentalia pelvin)- Creqterea anormal in greutate, peste 2Oo/o fal de greutatea inilial in timpul sarcinii (peste3% in trim. 1, peste 6% Tn trim. al ll-lea, peste 11-12o/o Tn trim. al lll-lea) sau cregterea

nesemnificativ a greutlii- Trepiedul disgravidiei tardive- lnfeclii: urinare, vaginale, cutanate- Cregterea anormal a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios)- Hemoragii dup a20-a sptmn a sarcinii- lncompetenla cervical- Fals travaliu- lncompatibilitti de grup sau de Rh- lntervenfii chirurgicale- Teste de explorare a poten{ialului biologic cu valori deficitare (colpocitohormonologia, estriolul,hormonul lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza etc.)7. Hemoragie recent

GRAVI DA CU DISG RAVIDI E PRECOCE-Disgravidiile sunt manifestri patologicedeterminate de evolutia sarcinii gi pun in pericol via{a femeii.in prima jumtaie a sarcinii apar vrsturi simple, care nu altereaz starea general 9i dispar inluna a lV-a.in cazuri patologice vrsturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scdere ingreutate, stare general alterat.Culegerea datelor-vrsturi abundente, repetate-scdere in greutate cu aproximativ 300-500 g/zi-constipatie-scderea diurezei pn la 400 mllzi-alterarea strii generale-tahicardie-facies zbrcit, buze arse, uscate-in formele grave: tulburri nervoase, anurieProbleme-alterarea nutrifiei din cauza grelurilor gi vrsturilor manifestat prin scdere in greutatedeficit de volum lichidian din cauza greturilor gi vrsturilor-team in legtur cu cregterea riscului perinatal, anxietateObiective Gravida:-s se poat alirhenta gi hidrata; s creasc in greutate-s nu prezinte semne de deshidratare, tulburri electrolitice; s nu prezinte corpi cetoniciinurinlntervenfii- internarea in spital este obligatorie- se explic importanla spitalizrii permanente pentru prevenirea strii de acidoz- se menline o stare nutrilional adecvat- se identific deficitul de volum prin:- msurarea tensiunii arteriale- observarea semnelor de deshidratare (tegumente, mucoase)- hidratare parenteral conform indicaliilor medicaleGRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA-D|sgravidia tardiv se caracterizeaz prin'.edem, hipertensiune arterial, albuminurie. Se depisteaz ?n cadrul controluluiprenatal.Disgravidia tardiv nesupravegheat evolueaz spre preeclampsie gi eclampsie.Culegerea datelor-edeme, tensiune arterial peste 140190 mmHg-cregtere rapid in greutate-cefalee sever, tulburri de vedere-somnolen!, tulburri auditive-grea!, vrsturi

- oligurie, proteinurieProbleme- deficit de cunogtin{e in legtur cu factorii de risc, severitatea bolii-posibil vtmare a mamei gi copilului-alimentatie insuficient-alterarea confortului din cauza cefleei-alterarea eliminrilor-anxietate din cauza necunoasterii evoluliei-inadaptare la rol (nu respect regimul)- acumulare excesiv de lichide (edeme)Obiective-s cunoasc boala gravidic, s colaboreze pentru prevenirea eclampsiei-s raporleze zllnic asistentei propriile observalii legate de cregter:ea sau scderea edemelor,diurez, confort-s relateze medicului modificrile strii sale-s demonstreze c a inleles necesitatea reducerii consumului de sare; urmeaz regimulprescris-gravida s infeleag cauzele edemelor, s cunoasc semnele toxemiei gravidicelnterven[ii-depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale-explicarea modului de acliune a factorilor de risc-instruirea gravidei s-gi controleze zilnic greutatea- raportarea manifestrilor legate de sistemul nervos central: tulburri de vedere, cefalee, gre{uri,varsturi, convulsii-explicarea importantei reducerii srii din alimentalie-prelungirea repausu I u i-sftuirea gravidei s se interneze pentru a evita compromiterea sarcinii gi complicaliile post-partum-asigurarea linigtii gi a odihnei, a confortului psihic-medicamente - la indicalia mediculuiin convulsii.-izolare, linigte-introducerea unui deprttor de gur, o spatul lingual sau o coad de lingur Tnfqurat inmaterialtextil Intre arcadele dentare pentru a nu-gi musca limba-pozifie care s asigure respiralia-montarea unei sonde urinare-prinderea unei vene-oprirea convulsiilor-grbirea nagteriiGRAVIDA CU HEMORAGII lN TIMPUL SARCINIIJn prima jumtate a sarcinii pot aprea:avortul care are numeroase cauze - ovulare, materne,factori de mediu; mola hidatiform (sarcinamolar) gi sarcina extrauterin.ln a doua jumtate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi in lunaV-Vl de sarcin, placentapraevia gi abruptio placentae (apoplexia utero-placentar)GRAVIDA CU IMINENT DE AVORT-Avortul reprezint intreruperea spontan sau provocat asarcinii in primele 6 luni. Dup acest termen,expulzia produsului de conceplie poart denumireade nagtere prematur, ftul fiind viabilGulegerea datelor-femeia acuz dureri pelviene, contractii uterine, metroragie-medicul constat modificri ale colului uterin, deschiderea orificiilor coluluiProbleme-alterarea confortu I u i-posibil alterare hemodinamic din @uza sngerrii

Pot aprea probleme in plan psihologic la femeia cu avorturimodificri ale dinamicii cupluluiObiective -Gravida:-s nu prezinte disconfort-s-gi mentin volumul sanguin, frecven{a gi ritmul cardiac inI nterventi i As i ste nta :

repetate, ajungnd pn la

limite normale

- asigur linigtea gi repausul-sftuiegte gravida s consulte de urgen! medicul-obsev pierderile de snge: cantitate, aspect, eventuale resturi ovulare-msoar gi supravegheaz funcliile vitale, observ compor-tamentul gi reacliile gravidei-administreaz medicamentele recomandate de medic (sedative, calmante, tranchilizante)-sftuiegte gravida s-gi menlin o igien riguroas pentru evitarea infeclieiGRAVIDA CU PLACENT PRAEVlAPlacenta se insera pe segmentul inferior, putnd s ocupein intregime orificiul colului uterin. Poate fi depistat in timpul controlului prenatal prin examenechografic.Culegerea datelor-in antecedente: avorturi repetate, meiropatii hemoragice, procese inflamatorii;multiparitatea, vrsta peste 35 de ani, operalia cezarian- depistat, este cunoscut ca gravid cu risc- hemoragia apare in repaus, chiar noaptea; sngele este rogu-deschis- nu prezint dureri- anxietateProbleme- pericol de traumatizare a ftului- posibil alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragieiObiective- s nu sngereze- s nu fie compromis copilul, via{a mameiI ntervenfi i-Asrsfenfa:-supravegheaz permanent gravida in teritoriu, o sftuiegte s se interneze obligatoriu in spitalla aparitia sngerrii, unde va rmne pn la nagtere- in spital:-urmregte prezen{a durerii gi a contractiilor uterine-asigur repausul obligatoriu Ia pat-supraveg heaz evolulia sngerrii-la indicalia medicului adminislreaz antispastice 9i tocolitice-pregtegte gravida pentru operalia cezarianlu2a ilenuzariu opennle crznnlnrulndicalia pentru finalizarea nagterii prin operalie cezarian este, in exclusivitate, de competen[amedicului, dar asistenta medical trebuie s cunoasc principalele aspecte privind pregtireapentru intervenlie gi particularitlile de ingrijire ale luzei operate.

Unele gravide gtiu, inc din perioada sarcinii, c vor fi supuse intervenfiei, in timp ce la alteleoperatia constituie o urgen!.

Asistenta medical trebuie s fie pregtit s fac fa! oricrei situalii. Principalele indicaliipentru nagterea prin cezarian sunt:lndicalii maternel.Distocia mecanic:- distocii ale bazinului osos (bazine viciate, simetrice qi asimetrice)- distocii de prezenta[ie (transversal, pelvian, cranian deflectat)- dispropo(ie feto-matern (exces de volum al ftului)2. Distocia de dinamic 9i dilatalie:- hipokinezia = contraclii rare, slabe, mai pulin de 2 in 10 minute, evolueaz spre ine(ie- hiperkine zia = contraclii dese, cu ritm de 6-10 in 10 minute, de intensitate crescut- hipertonia, simpl sau asociat cu hiperkinezia gi sindromul de iminen! de ruptur sau char

de ruptur uterin- diskineziile, care afecteaz toate componentele contracliei uterine (frecven{, intensitate,durat etc.)3. Placenta praevia4. Decolarea prematur a placentei normal inserate5. Eclampsia6. Uterele cicatricealelndicalii fetalel.Suferin{a fetal manifestat prin alterarea BCF 9i modificare a lichidului amniotic2'Procidenla de cordon (cnd punga amniotic este intact gi cordonul alunec in punginaintea prezenta{iei) 9i prolabarea de cordon (cnd punga este rupt gi exist riscul cmprimrii

cordonului intre prezentatie gi peretele excava{iei pelvine)3.Sarcina biologic prelungit (peste 42 sptmni)! Copil foarte pretios, mai ales la primiparele peste 35 ani gi dup tratament de infecunditate5.lnfectii ale apratului genital, evitnd infectarea ftului, la trecerea prin canalul pelviperineal.

Pentru primipare, operatia cezarian inltur traumatismul coiului uterin gi al plangeuluipelviperineal.

lngrijirea luzei cuprinde dou laturi majore: ingrijiri acordate operatiei pe abdomen 9i ingrijiriimpuse de manifestrile fiziologice ce decurg din luzieEste sftuit ca cel pulin doi ani s evite o nou sarcin.

LAUZIA PATOLOGICA-in timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate de resturi placentare, de ine(ia uterin.Asistenta anunt medicul, nu prsegte luza, se conformeaz indica{iilor medicale.-lnfectia puerperal este prevenit astzi prin protectie cu antibiotice la gravidele si luzele curisc (ruptura prematur a membranelor, infecfii vaginale sau alte focare nfctioase).Manifestri, semne: febr, tahicardie, subinvolutie uterin, modificarea aspectului gi mirosuluilohiilor, dureri.-lnfectiile glandei mamare apar, mai ales, la primipare, din cauza conformatiei anormale amamelonului gi a lipsei de igien.La Tnceput, apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt po(i de intrare pentru microbi, apoi,dac nu se iau msuri, pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului.lnterven{ii pentru prevenirea 9i deprs tarea infectiei,asupra :Tractului qenitalRespectarea regulilor de asepsie 9i antisepsie-lgien riguroas post-partum-Pansamente aseptice-Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenireaaccidentelor tromboembolice in caz de tromboflebit-Controlul temperaturii gi pulsului; observarea discordantei dintre acestea)zolarea luzei bolnave-La indicalia medicului - tratament cu antibioticeGlandei mamareReducerea duratei suptului, in caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent cu golireasnului prin muls-Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, mentinerea snilor la aer, evitarea frecrii-in caz de abces mamar, alptarea este intrerupt, medicul evacueaz colec{ia; ingrijirea plgii.