Curs Hematologie Anemiile sunt boli ale eritrocitului, care se definesc prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari, respectiv: scăderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la femei, sub 13 g% la barbati (criteriul

principal), a hematocritului (Ht) sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi a numărului de hematii (H) în sângele periferic.

ANEMIA FERIPRIVĂ Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinosintezei consecutivă scăderii

accentuate a rezervelor de fier din organism.

Este cea mai frecventă formă de anemie microcitara si hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală.

Anemia feripriva -Hemoleucograma (1) Examenul sângelui periferic:

anemie cu scăderea Hb, Ht, nr hematii; Indici eritrocitari (VEM , CHEM , HEM ) RDW crescuta (populatie de eritrocite microcitare coexistand cu eritrocite

normocitare) Frotiu periferic (morfologie eritrocitara) cu eritrocite cu caracter microcitar,

hipocromie accentuată până la anulocitoză, anizocitoză Reticulocite normale sau uşor scăzute

Eritrocitele sunt microcitare si hipocrome - au o zona intens palida centrala. Se observa de asemenea anizocitoza – variatie in dimensiune si poikilocitoza – variatie in forma.Anemia feripriva - Hemoleucograma (2)

Leucocitele sunt de obicei normale Trombocitele pot fi usor crescute (mai ales consecutiv unor sangerari – ex sangerari

din sfera genitala, digestive etc)Anemia feripriva – Metabolismul fierului

sideremie scăzută CTLF (capacitate totala de legare a fierului) crescută peste 360 μg/dl (N=300-350) coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut (SaT) sub 16% feritina serică scăzută sub 12 ng/ml (arata depozitele de fier din organism) protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută peste 100 ug/dl de hematie Fragmentele receptorului transferinei mult crescute (metode imunologice

Anemia feripriva – Examenul măduvei hematogene

frotiu celular bogat cu predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili; sideroblaşti sub 10% (N=40-60%); hemosiderina medulară (se pune in evidenta prin coloratia PERLS) absentă sau

scăzută din macrofage în formele severe de anemie feriprivă.

Studiul fierului medular (PERLS) este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă.

In poza de sus depozite de fier medulare absente, in imaginea de jos depozite de fier normale vizibile in coloratia Perls (albastru de Prusia)

Cum se efectueaza aspiratul sternal de maduva hematogena si biopsia osteo medulara? Aspiratul sternal este tehnica prin care se introduce un ac special in cavitatea sternala

(care contine maduva hematogena) prin spatiul II intercostal si, cu ajutorul unei seringi, se aspira cativa ml de maduva hematogena. Imediat se intind frotiurile de maduva pe lame (minim 5), ulterior acestea se coloreaza (May-Grumwald-Giemsa sau coloratii speciale) si se examineaza la microscop.

Biopsia osteo medulara este metoda prin care cu ajutorul unor ace speciale pentru biopsie (in osul coxal) se preleveaza un fragment de os (care contine arhitectura nealterata a maduvei hematogene)

ANEMIILE MEGALOBLASTICE Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza

deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic.

Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determină eritropoieză ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare

Anemia megaloblastica -Hemoleucograma Sângele periferic

anemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%), leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)ca semn

precoce de megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante trombocitopenie moderată, cu macro sau megalotrombocitoză Aspectul frotiului periferic: anizocitoză, poikilocitoză, eritrocite cu incluzii (corpi

Jolly şi inele Cabot), macroovalocite În formele severe pot apărea megaloblaşti, reticulocitele sunt scăzute;

Anemia megaloblastica -Modificări de laborator biochimice Markerii hemolizei: bilirubina indirectă crescută; creştere a urobilinogenului,

coproporfirinei I şi sideremiei CTLF normală sau scăzută (nu e deficit de fier) LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite (proporţional cu severitatea

anemiei) Acid metil malonic crescut in ser (in deficit de B12) Homocisteina plasmatica crescuta

excreţie urinară crescută de metil-malonat (in deficit de B12)

Anemia megaloblastica -Modificări de laborator Vitamina B12 serica scazuta in deficit de B12 Folatemia scazuta in deficit B12 sau folati Deficit de folati intraeritrocitar

Testul Schilling este pozitiv doar în anemia Addison Biermer (deficit de absorbtie de B12). Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0,5 μCi de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore

încă o cantitate de 1 mg, de această dată neradioactivă, intramuscular.

Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore;

dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul AAB.

Este o investigatie care necesita efectuarea in centre speciale de medicina nucleara; se mai foloseste doar foarte putin in lume.

Anemia megaloblastica – Examenul măduvei hematogene

– celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1), asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic

– seria roşie transformată macromegaloblastic, cu sideroblaşti în număr crescut, iar în cazurile severe, cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune;

– precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând mielocitele şi metamielocitele gigante;

– seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM, megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat („în exlozie”)

ANEMIILE HEMOLITICE (AH) AH sunt boli determinate de distrugerea (liza) exagerată a eritrocitelor în organism

intravascular - respectiv cu deversarea conţinutului lor în plasmă sau extravascular – splina, ficat etc

ce depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei. Pot fi:

EREDITARE

DOBANDITEDIAGNOSTICUL Anemiei hemolitice

Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinică (anamneză, paloare gălbuie, febră, splenomegalie, tulburări de

creştere) 2. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de eritrocite) 3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale

E. (Reticulocitoză peste 100000/mmc, hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu periferic)

4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crescută, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scăderea haptoglobinei serice)

5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforezaHb, testul de siclizare la sucroză etc)

Anemia hemolitica imunaSânge periferic:

anemie normocromă, Frotiu periferic uneori cu sferocitoză, reticulocitoză crescută,

uşoară leucocitoză, trombocite normale;

Anemia hemolitica imunaMăduvă osoasă hematogena:

hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoză

Testul Coombs este esenţial pentru diagnostic. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global), cât şi cu seruri specifice

anti IgG, M, C împotriva diverselor componente ale E, la 37 grade şi, dacă este negativ, la 25 grade, 20 grade până la 4 grade C.

T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E; E spălate se pun în contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dacă se produce aglutinarea, testul este pozitiv.

T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser de bolnav, apoi se pun în contact cu seruri imune. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv.

Teste biochimice care evidentiaza hemoliza creşterea bilirubinei totale si indirecte cresterea urobilinogenului urinar LDH crescut

In hemolizele intravasculare mai apar: hemoglobinemie (aspectul roziu al serului) hemoglobinurie hemosiderinurie haptoglobina scazuta

LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ Boala clonala limfoproliferare cronică, apărută prin proliferarea malignă şi acumularea unei clone de limfocite mici, aparent mature, incompetente imunologic; în 95% din cazuri proliferează limfocite B (LyB), proliferarea LyT fiind întâlnită în

5% din cazuri.Hemoleucograma Examenul sângelui periferic:

hiperleucocitoza (20000-300000/mmc), hiperlimfocitoză absolută (peste 5000/mmc; 60-98%) şi frecvente umbre celulare Gumprecht (fragilitate limfocitară crescută) pot fi prezente anemia (îndeosebi cu caracter hemolitic) şi trombocitopenia

Hemoleucograma Examenul sângelui periferic:

hiperleucocitoza (20000-300000/mmc), hiperlimfocitoză absolută (peste 5000/mmc; 60-98%) şi

frecvente umbre celulare Gumprecht (fragilitate limfocitară crescută) pot fi prezente anemia (îndeosebi cu caracter hemolitic) şi trombocitopenia

Examenul măduvei osoase hipercelulară, cu procent al limfocitelor proliferante peste 40% infiltrarea poate fi (histologic): interstiţială, nodulară, mixtă (nodulară+infiltrarea

interstiţială) sau difuză.Imunofenotipare

Determina precis celula proliferanta dupa markerii acesteia. Este obligatorie in diagnosticul modern al LLC.

Celulele leucemice trebuie sa prezinte urmatorii markeri de linie B: CD19, CD20 (slab), CD43, CD79b (slab), si, prin definitie, trebuie sa fie CD5+.

In plus, celulele prezinta restrictie a lanturilor usoare clonale, expresie scazuta a sIgM si sIgD, si sunt CD23+ si CD10-

Un caz tipic de LLC ar trebui sa prezinte Ig de suprafata (scazut), CD5+, CD23+, CD79b sau CD22 (slab), si FMC7-.

CD38, ZAP-70 si mutatia lanturilor grele sunt markeri de prognostic negativ Modificări imunologice

hipogammaglobulinemie cu deficit selectiv al unor subclase de Ig (IgG-3 şi IgG-4), ca rezultat al producerii unor citokine anormale de către LyT alterate

scăderea raportului T helper/supresor Scaderea functiei imune a limfocitelor modificări autoimune: anemia hemolitică autoimună (AHAI), purpura

trombocitopenică imunologică (PTI), diverşi autoanticorpi, crioglobuline. Teste inflamatorii: VSH crescut, proteina C reactivă pozitivă. Teste renale: acid uric, uree, creatinina crescute (inconstant). Bilirubina totală crescută moderat pe seama celei indirecte (în LLC cu anemie

hemolitica imuna) Electroforeza: scăderea gammaglobulinelor Teste de coagulare modificate (mai ales în LLC stadiul C) LDH si beta2microglobulina crescute identifica pacientii cu risc crescut

LEUCEMIA CU CELULE PĂROASE Leucemia cu celule păroase (hairy cell leukemia, HCL) este o boală limfoproliferativă

rară, caracterizată prin splenomegalie, pancitopenie şi prezenţa în sânge, MO şi alte organe

de celule mononucleare cu prelungiri citoplasmatice. Este o boala primară a celulei stem pluripotente

Hemoleucograma Sângele periferic:

Pancitopenie - rezultatul sechestrării splenice şi a insuficienţei medulare;

anemie normocitară-normocromă, leucopenie prin neutropenie, monocitopenie şi limfocitoză relativă; trombocitopenie moderată

examenul în contrast de fază evidenţiază celule „hairy” din concentratul leucocitar

Microscopia electronica

Studiul MO prin biopsie osteo-medulară: proliferare difuză de celule mononucleare, densificarea reţelei de reticulină cu constituirea mielofibrozei.

Imunofenotipare SIg (IgM+/-, IgG, IgD, or IgA) si antigene de linie B (CD19, CD20, and CD22); Tipic, celulele sunt pozitive pentru CD25, receptorul IL-2 , CD11c (leu-M5)

LEUCEMIILE ACUTE Leucemiile acute sunt boli neoplazice ale celulelor stem nediferenţiate sau parţial

diferenţiate, caracterizate prin oprirea diferenţierii şi maturaţiei acestor celule, asociată sau nu cu trecerea lor în sângele periferic.

Hemoleucograma Examenul sângelui periferic

număr crescut de leucocite (frecvent peste 40000/mmc); uneori poate apare număr normal de leucocite sau chiar leucopenie; în prezenţa pancitopeniei diagnosticul va fi precizat pe baza mielogramei

anemie secundară progresivă, în urma infiltrării cu celule tumorale trombocitopenie progresivă severă formula leucocitară: deviere la stanga pana la blast, confirmă prezenţa de celule

blastice atipice; lipsa celulelor de vârstă intermediară, “hiatusul leucemic”, este aproape întotdeauna prezent

Examenul măduvei osoase Este indispensabil pentru diagnostic, mai ales în formele aleucemice, măduva fiind bogată dar compusă îndeosebi din blaşti leucemici (cel puţin 30%), cu

aspecte morfologice specifice. Prezenta de corpi Auer in blastii leucemici Hemoleucograma si aspectul maduvei hematogene stabilesc diagnosticul de leucemie

acuta,

Dar

Este foarte important de precizat tipul celulei proliferante si subtipul leucemiei (prin imunofenotip, ex citochimic)

Imunofenotipare Leucemia acuta mieloblastica: CD33, CD13, CD117, CD4+CD2-, HLA-DR, cMPO-

Leucemia acuta limfoblastica: (precursor linie B) CD19, CD10, CD79a, TdT, cCD22*, HLA-DR, cCD79a- sau (precursor linie T) CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 CD8, TdT, cCD3*

Examen citochimic Pentru a diferentia mielobastii de limfoblasti

Mieloperoxidaza Negru Sudan B Esteraza nespecifica (α-naphthyl acetat sau butyrate esteraza)

Examen citogenetic Prin cariotipare, identifica diferite grupe de risc:

t(8;21)t(15;17)inv(16) ;

+8, +21, +22del(7q), del(9q)anomalie 11q23

–5, –7del(5q)anormal 3q

Examen molecular Identifica MUTATIILE bcr/abl; PML/RARA

SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONIC SMC reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin proliferarea patologică a unor clone neoplazice derivate dintr-o celulă stem pluripotentă, tulburare care poate să intereseze simultan sau succesiv diverse serii celulare; rezultă o proliferare a ţesutului mieloid din teritoriile intra şi extramedulare

(metaplazie mieloidă cu hematopoieză extramedulară în splină, ficat).

În SMC sunt incluse următoarele afecţiuni:

leucemia granulocitară cronică (LGC) policitemia vera (PV) trombocitemia hemoragică (TH) metaplazia mieloidă cu mieloscleroză (MMM)

Leucemia mieloida cronica reprezintă o proliferare mieloidă monoclonală caracterizată printr-o creştere autonomă foarte pronunţată a producţiei de granulocite

(adesea peste 100000/mm3) prin splenomegalie tumorală nedureroasă

Hemoleucograma Examenul sângelui periferic:

hiperleucocitoză (peste 100000/mmc) formula deviată la stânga până la mieloblast sub 5% predomină mielocite şi metamielocite, eozinofile, bazofilie Hb normală sau uşor scăzută trombocite moderat crescute fosfataza alcalină leucocitară FAL scăzută sau 0

Examenul maduvei osoase hipercelulară cu raport G/E mult crescut, în care mieloblaştii şi promielocitele nu

depăşesc 10% prezenţa cromozomului Ph.1 în peste 90% din cazuri în toate seriile hematopoietice;

în caz de absenţă a acestui marker diagnosticul trebuie să fie completat cu examen de genetică moleculară

Examen citogenetic Prezenta Cromozomului Philadelphia [t(9;22)9q34;q11)]

Metoda FISH Metoda FISH presupune hibridizarea probelor de ADN marcate fluorescent in

interfaza sau metafaza celulelor ce adera la o lama de microscopie Poate detecta alterari submicroscopice sau criptice moleculare care au scapat metodei

de citogenetica clasica

Examen molecular Se efectueaza prin RT-PCR (Detectia produsilor de transcriptie ARNm hibrizi BCR-

ABL1) Determina prezenta genei de fuziune bcr/abl Care produce o proteina p210 Pe langa diagnosticul de LMC, un alt rol al testelor moleculare este monitorizarea

raspunsului terapeutic la inhibitori de tirozinkinaza (acestia sunt un tip de medicamente care actioneaza tintit la nivelul molecular al bolii, blocand calea patogenica la nivel molecular)

alte examene: acid uric, uree, creatinină- crescute moderat LDH crescut histaminemie crescută asociată cu diferite manifestări; frecvent apare hiperaciditatea

gastrică cu semne directe de ulcer, teste de coagulare modificatePOLICITEMIA VERA PV apare în urma proliferării predominante şi necontrolate (independentă de nivelul

eritropoietinei) a eritrocitelor, având drept urmare creşterea masei eritrocitare totale, poliglobulie, hipervâscozitate şi

hipervolemie, cu repercusiuni hemodinamice importanteHemoleucograma creşterea masei eritrocitare totale (creste Hb, Ht) creşterea volumului sanguin (până la 8-10 litri) cu valori ale Ht de peste 50% Leucocitoză moderată în jur de 30 000/mmc, cu bazofilie şi trombocitoză până la 1

milionExamenul maduvei osoase MO hipercelulară cu absenţa hemosiderinei medulare datorită necesarului de fier pentru producerea unei

mase eritrocitare crescute

Examen citogenetic Nu este obligatoriu pt diagnostic

trisomie 8, trisomie 9, si deletii Y, 5q, 6q, 7q, 11q, 13q, si 20q VSH foarte scăzut, până la 1 mm/oră FAL crescută Hiperuricemie (peste 8 mg%) Nivel seric crescut al vit B12 (peste 900 pg/ml) ca urmare a creşterii transcobalaminei

1 Dozarea eritropoietinei din ser şi urină arată valori scăzute în PV (şi crescute în

poliglobuliile secundare) Vâscozitate sanguină crescută Saturaţia cu oxigen a sângelui arterial normală (peste 92%)

Examen molecular Poate detecta prezenta Jak2TROMBOCITEMIA ESENTIALA TH este o boală mieloproliferativă în care măduva are tendinţa de a produce şi elibera

un număr anormal de trombocite;

este o boală clonală, stimulul acţionând pe CSP cu orientare spre seria megacariocitară:

Pe plan clinic predomină sindromul hemoragic.Hemoleucograma trombocitoză importantă peste 1 milion /mmc anemie moderată leucocitoză moderată în fazele iniţiale

Examenul maduvei osoasemăduva hipercelulară cu prezenţă de megacariocite hiperploide

Teste de coagulare modificate în sensul hipocoagulabilitatii datorită trombocitelor nefuncţionale

HiperuricemieMETAPLAZIA MIELOIDĂ CU MIELOSCLEROZĂ

MMM este o boală mieloproliferativă cronică, caracterizată prin coexistenţa a două procese:

– proliferare clonală crescută a celulelor hematopoetice provenite din CSP şi – proliferarea elementelor stromale (fibroblaşti, osteoblaşti) neparţinând clonei

maligne, sub acţiunea unor factori stimulatori eliberaţi de megacariocitele anormale,

cu constituirea fibrozei medulare.Hemoleucograma

arată anemie de grade variate, mai severă în stadii avansate număr de leucocite crescut prin granulocitoză absolută, dar niciodată peste 50

000/mmc; deviere la stanga a formulei leucocitare; în fazele avansate limfocitele pot fi chiar scăzute

trombocitele pot fi crescute iniţial, pentru ca în fazele terminale să evolueze cu trombopenie

frotiul de sânge periferic este caracteristic prin prezenţa hematopoiezei extramedulare, poikilocitoză marcată (hematii „în lacrimă” sau „în picătură”; eritroblaşti, forme tinere din seria granulocitară; macrotrombocite, fragmente de megacariocite)

Aspectul maduvei osoase puncţie medulară „albă” sau cu aspirat medular foarte redus; de aceea este obligatorie

BOM; aceasta arată creşterea ţesutului fibros, benzi scleroase între care sunt prezente insule

de hematopieză activă Frotiul medular trebuie colorat si pentru fibrele de reticulina, care sunt crescute

Examen molecular Detectia mutatiei JAK2V617F

Detectia acesteia este importanta deoarece exista medicamente care actioneaza tintit impotriva ei

Hiperuricemie FAL crescută

Flowcitometrie Imunofenotipare

Procedura folosita pentru diagnosticul tipurilor specifice de leucemie si limfoame, care consta in identificarea celulelor, pe baza tipurilor de antigen sau a markerilor de la suprafata celulelor

Se poate efectua din urmatoarele tipuri de probe Probele biologice (sange periferic, aspirat medular, lichid de lavaj bronho-alveolar,

lichid pleural, aspirat cu ac fin din ganglioni limfatici, fragmente de tesut/tumori) sau suspesiile celulare din culturi

Stabileste diagnosticul in diferitele patologii hematologice LLC: Ig de suprafata (scazut), CD5+, CD23+, CD79b sau CD22 (slab), si FMC7-. HCL: Tipic, celulele sunt pozitive pentru CD25, receptorul IL-2 , CD11c (leu-M5) Leucemia acuta mieloblastica: CD33, CD13, CD117, CD4+CD2-, HLA-DR, cMPO- Leucemia acuta limfoblastica: (precursor linie B) CD19, CD10, CD79a, TdT,

cCD22*, HLA-DR, cCD79a- sau (precursor linie T) CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 CD8, TdT, cCD3*

HEMOSTAZAFIZIOLOGIA SI BIOCHIMIA HEMOSTAZEI

Coagularea sângelui este procesul care menţine integritatea structurală şi funcţională a sistemului circulator.

Sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite şi celule endoteliale ce iniţiază reacţii complexe ce duc la formarea unei reţele tridimensionale de polimeri de fibrină.

La realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice: sistemul coagulant şi cel fibrinolitic cu acţiune antagonistă, aflate în echilibru dinamic.

SISTEMUL COAGULANT Teoretic şi fiziopatologic hemostaza decurge în 2 faze consecutive: -primară; -secundară. Hemostaza primară contribuie la formarea dopului plachetar. Survine în decurs

de secunde de la momentul agresiunii şi stopează pierderea de sânge din vasele mici (capilare, arteriole, venule).

Hemostaza secundară conduce la consolidarea dopului primar prin formarea cheagului de fibrină, prevenind recurenţa sângerării în zilele consecutive lezării vasculare.

Sângerările prin tulburările hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni cutaneo-mucoase (purpură, peteşii, echimoze etc), iar cauza cea mai frecventă este afectarea cantitativă şi calitativă a trombocitelor, mai rar cea vasculară.

In cazul afectării hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei coagulării.

Principalele deosebiri ale defectelor în hemostaza primară şi secundară pot fi

sistematizate astfel:

  Hemostaza primară (defect vascular, trombocitar)

Hemostaza secundară(defect al proteinelor

plasmatice)

Debutul sângerării după traumatism

imediat întârziat (ore, zile)

Sediul sângerării superficial: piele, mucoase(tract respirator, digestiv, urinar)

profund: muşchi, articulaţii, retroperitoneu

Semne fizice purpură, peteşii, echimoze

hematoame, hemartroze

Răspuns la terapie imediat: măsuri locale eficiente

necesită terapie sistemică susţinută

Rolul fVIIa in noul model al cascadei coagularii In faza de initiere FVIIa se leaga de FT si activeaza FX care la randul sau converteste mici cantitati de protrombina in trombina, care determina polimerizarea fibrinogenului in fibrina

Lezarea peretelui vascular pune in contact sangele cu celulele subendotelialeFactorul tisular expus se leaga de FVIIa formand complexul FT-FVIIaComplexul FT-FVIIa activeaza FIX and FXFXa se leaga de FVa la suprafata celulei purtatoare de factor tisularComplexul FXa/FVa converteste mici cantitati de protrombina in trombinaTrombina generata activeaza FVIII, FV, FXI si trombocitele local.FXIa converteste FIX in FIXa Trombocitele activate leaga FVa, FVIIIa si FIXaComplexul FVIIIa/FIXa activeaza FX de la suprafata plachetelor activateFXa in asociere cu FVa converteste cantitati mari de protrombina in trombina generand “explozia de trombina ” explozia de trombina ” determina formarea unui cheag de fibrina solid

Care este planul de investigatii de laborator intr-un sindrom de sangerare? Hemoleucograma cu numar trombocite (de verificat si pe lama) artefacte in

preparatele insuficient anticoagulate sau in satelitism trombocitar Timp de sangerare (VN 3-8 min) pt trombopatii Studiul functiei trombocitare (cu colagen/epinefrina si colagen/ADP) – in

laboratoare specializate (apar modificate in trombopatii Timp de protrombina (Quick)- calea extrinseca si comuna (factori VII, X, V,

protrombina) INR (international normalised ratio)-calea extrinseca si comuna aPTT (timp de tromboplastina partial activata) calea intrinseca si comuna (factori

XII,XI,IX,VIII, X, V, protrombina) Timp de trombina (TT) – masoara conversia fibrinogenului la fibrina, alungit in

hipofibrinogenemii sau fibrinogen cu functie anormalaTeste speciale

Masurarea factorilor de coagulare

Factorul VIII, IX, in diagnosticul hemofiliilor A si B Fibrinogenemie Produsi de degradare a fibrinei – PDF si testul D dimeri Alfa 2 antiplasmina

Fibrinoliza =Distrugerea excesiva a fibrinogenului

Ce teste se folosesc? Timpul de liza a cheagului euglobulinic TLCE – VN 60-300min Determinarea alfa 2 antiplasminei (un inhibitor natural al plasminei) Timpul de retractie a cheagului