5 - 6. PROFILAXIA CU FLUOR

GENERALITI

Fluorul, situat n grupa a VII-a (a halogenilor) din tabelul lui MENDELEEV, este considerat cel mai stabil element al grupei.n natur, F2 se gsete n aer, sol, ap i, desigur n alimente, n proporii variabile.Alturi de alte minerale, F se gsete sub form de urme, n componenta anorganic a structurilor dure dentare.Locul fluorului n prevenirea mbolnvirilor oro-dentare a fost cel mai bine stabilit de ctre JOHNSON prin experimentul desfurat ntre 1978-90. Dup 12 ani de folosire a F2 n profilaxia stomatologic, a obinut o cretere cu 14% a numrului subiecilor ndemni la carie.Fixarea F n organism pe cale general i local, alturi de igiena alimentaiei, igiena oro-dentar i sigilarea anurilor i a gropielor sunt metodele profilaxiei primare, recomandate de OMS.SURSELE NATURALE DE FLUORPrezent n mediul natural, cel care ne intereseaz este F din ap i alimente, alimentaia fiind n general srac n F. Totui, proporii mai importante se ntlnesc n frunzele de ceai, algele marine, petele oceanic, orezul nedecorticat.Dintre compuii minerali, majoritatea sunt solubili (NaF, silico-fluorura de Na, acidul HF), alii mai puin solubili (CaF2), iar unii compui conin F mascat" (fluoroboratul de K, fluorofosfatul de K).

Fluorul din atmosfer n atmosfer circul praf bogat n fluor, vehiculat de vnt. Acest praf provine din pturile superficiale ale solurilor cu fluoruri, ndeosebi a celor din vecintatea rocilor eruptive. Poluarea atmosferei cu praf este cu att mai intens cu ct climatul este mai uscat. Particulele cu F mai provin i din poluarea atmosferei de ctre industriile sticlei, aluminiului i crmizilor.Deosebit de nocive sunt minele de extracie a fosfailor, fapt observat n Maroc, unde populaia prezint o fluoroz cunoscut sub numele de Darmous. Cum apa potabil din localitate conine ntre 0,2-0,6 mg F/l, afeciunea nu este generat de ea, ci de praful cu F care plutete n aer.

Fluorul din alimenteCercetarea efectuat de ctre BAUME n Polinezia francez (1965) cu privire la caria dentar a scos n eviden agravarea progresiv a cariei pe msur ce s-a renunat la alimentaia tradiional. Explicaia o constituie nlocuirea alimentaiei tradiionale (pete, taro, lapte de cocos) bogat n F prin produi industriali de import (zahr, lapte condensat ndulcit).Se tie c toate alimentele conin doze variabile de F. Coninutul n F al alimentelor de origine vegetal i animal este legat de concentraia acestuia n solul din care provin. Astfel, morcovul i spanacul conin ntre 1-8 mg F/kg, varza ntre 1,2-3,4 mg F/kg, salata 5,6-6,7 mg F/ kg, merele 2 mg F/kg, nucile 7,8 mg F/kg. Cel mai mare coninut n F l are ceaiul, 100 g coninnd 120-190 mg F. n ceea ce privete alimentele de origine animal, cel mai ridicat coninut n F l are somonul (19,3 mgF/kg), urmat de morun (2,3 mg F/kg), ficatul de oaie (3,5 mg F/kg), ficatul de vit i carnea de miel (1,2 mg F/kg). Untul conine 1,5 mg F/kg, iar brnza 1,6 mg F/kg.

Coninutul alimentelor n F depinde i de apa folosit n prepararea lor industrial sau casnic. Trebuie s remarcm c, spre deosebire de F din ap, care este absorbit rapid i n totalitate, F din alimente trece mai greu bariera gastro-intestinal, din cauza faptului c este legat de alte elemente, este mai puin solubil i difuzeaz mai greu. Afirmaia este valabil ndeosebi n cazul alimentelor lactate, datorit formrii CaF2 , foarte greu solubil.

Aportul de F din alimentaie este de 0,2- 0,6 mg zilnic.Apa potabil are un coninut de F variabil, 90% dintre sursele de ap din Romnia fiind srace n acest element (ntre 0,1-0,7 mg F/l - ZARNEA, RUSU, DUDA)Suplimentarea F2 din sursele naturale, pn la o doz eficient cario-preventiv, devine astfel necesar.Au aprut astfel produsele sintetice cu F a cror gam n prezent este larg i cuprinde: tablete, paste, soluii, geluri, cimenturi, lacuri, pulberi etc.METABOLISMUL FLUORULUI N ORGANISM Absorbia F se realizeaz la nivelul intestinului subire, printr-un fenomen de difuziune pasiv, fiind dependent de felul srii, deci de a ionului de nsoire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Combinaiile cu Ca, Mg, Fe sunt greu solubile i deci greu resorbabile, n timp ce combinaiile cu Na i P se resorb aproape n totalitate.Dac alimentaia aduce concomitent sruri greu solubiles de Ca sau Mg, absorbia F este mult diminuat. Astfel, dac sunt ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade n jur de 60-70%. Ingestia simultan de alimente i de F ntrzie absorbia acestuia.Odat absorbit, F este transportat de ctre snge, repartizndu-se esuturilor, n proporie de 90 % celor dure (os i dinte), restul fiind donat esuturilor moi (mai ales rinichi, creier, muchi).Un regim alimentar cu un coninut crescut de F nu duce la modificarea concentraiei acestuia n esuturile moi, deoarece acestea nu au tendina de acumulare a F, n schimb, la nivelul oaselor i al dinilor, nivelul poate crete n funcie de:- concentraia din aport;- perioada de timp ct se face aportul;- vrsta la care se face administrarea.n timp ce osul este rezervor permanent pentru ionii de F i i remaniaz mereu coninutul, dintele beneficiaz de o perioad de captare limitat.Pe cale general, ncorporarea F n hidroxiapatit, cu formarea de fluorapatit i fluorhidroxi-apatit, este dependent de factorul timp:- preeruptiv - smalul beneficiaz de F din fluidul tisular din jurul coroanei dentare, justificnd fluorizarea pe cale general n aceast perioad;- posteruptiv - creterea concentraiei de F de la suprafaa dintelui este datorat n exclusivitate F ionic din fluidele orale, remodelarea general nemaifiind posibil. Acest fenomen este valabil i pentru Ca i P.Imediat dup formarea coroanei, naintea erupiei dentare, deci n perioada maturrii pre-eruptive, F coninut n fluidului tisular se fixeaz n structurile dure dentare. Studii experimentale arat c la limita smal-dentin, gradientul este 100 ppm F, iar la suprafaa extern a smalului, valoarea este de 500 ppm F.Posteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de F rmne nemodificat la jonciunea smal-dentin, pentru ca la exterior s creasc pn la 900 ppm (n zonele srace n F) i 1600 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg de F.La nivelul dentinei i al cementului, F se acumuleaz numai prin aportul pe cale general. Dentina conine de aproximativ 4x mai mult F dect smalul. Concentraia maxim n dentin se nregistreaz n apropiera odontoblatilor. Valoarea se menine constant att timp ct dintele rmne vital.

Administrarea fluorului prenatal

Placenta are rolul unui filtru, aproximativ 75 % din F prezent n sngele matern regsindu-se n sngele ftului.Fluorul se ncorporeaz n smal ncepnd din luna a IV-a de via intrauterin, cnd ncepe i mineralizarea dinilor temporari i o parte a celor definitivi. Fluorul este ncorporat n mai mic msur n smalul dinilor temporari, datorit duratei reduse a fazelor de mineralizare. Se pare, ns c nglobarea sa de ctre dini nu este doar rezultatul absorbiei acestuia, ci i al concentraiei F preexistent n esutul osos (WHITFORD, 1990).

Ingestia F n a doua jumtate a sarcinii, crescnd concentraia F n esuturile scheletice ale ftului, e susceptibil de a influena ulterior ncorporarea F la nivelul dinilor.

Este justificat suplimentarea n aceast perioad cu 1,5 mg NaF n dou prize, zilnic, pn la natere. Apoi se va continua administrarea la nou-nscut pn la vrsta de 12-15 ani.Eliminarea fluorului

Rinichiul reprezint calea de elecie pentru eliminarea fluorului din organism. O mic parte se elimin prin transpiraie i materii fecale, iar printr-un simplu proces de difuziune ajunge n saliv i n fluidul gingival, pn la echilibrarea cu concentraia plasmatic.Dozarea fluoruluiDoza cariopreventiv - reprezint cantitatea de F aplicat pe cale general, cu efect cariopreventiv maxim, iar riscul de apariie a fluorozei dentare este minim. Valoarea acesteia este de 2mg F/zi Doza cariostatic - este dat de cantitatea de F ce poate opri evoluia proceselor carioase.Efectul cariopreventiv - semnific fenomenul de prevenire a producerii leziunilor carioase.Se obine prin asigurarea zilnic a 1 -2 mg i depinde de:- aportul zilnic;- vrsta la care se ncepe administrarea- forma de aplicare: general sau local- intervalul de timp ct se asigur administrarea.Efectul cariostatic - se refer la aciunea fluorului de a ntrerupe evoluia proceselor carioaseNOCIVITATEA FLUORULUI FLUOROZA

a. Doza letal - Aportul letal este de 2.500-5.000 mg F ionic s

- 32-64 mg F/ kg greutate corporal la aduli

- 15 mg F/kg greutate corporal la copii

Moartea survine prin inhibarea enzimelor celulare care au cofactor un metal bivalent. Simptomatologia este cea a unei intoxicaii acute manifestate prin: grea, vrsturi, crampe

abdominale, convulsii, colaps circulator i respirator. ( b. Intoxicaia cronic. Semnele acesteia sunt evideniate la nivelul dinilor i al oaselor.1. La nivelul dinilor, ionii de F- cu afinitate pentru celulele formatoare ale structurilor dure dentare i osoase, tulbur activitatea enzimatic, cu apariia unor modificri n esuturile deja formate.Intoxicaia cronic dentar - fluoroza dentar - apare n condiiile unui aport crescut de F numai n perioada de formare. Intensitatea modificrilor este n funcie de doz, cptnd aspect endemic n zonele unde apa este puternic fluorizat.

Pot rezulta dereglri metabolice legate ndeosebi de dezechilibre enzimatice, care perturb anumite activiti celulare.

( enolaza este inhibat puternic de F, ntrerupndu-se desfurarea glicolizei i unele faze ale

metabolismului celular

( SDH care intervine n ciclul Krebs i FA (fosfataza alcalin) sunt de asemenea inhibate, ca

i activitatea hidrolitic a -kimotripsinei i a colinesterazelor din contr, activitatea adenilat-ciclazei i producerea de AMP ciclic sunt majorate de F.

Prima referire din literatur, legat de aceasta a fost aceea a lui KUHNS, 1888, n Mexic. Au urmat apoi rapoarte despre leziunile asemntoare observate la emigranii italieni venii n SUA.

Manifestri clinice ale fluorozei dentare au fost observate i n Colorado, SUA, petele de pe smal fiind numite petele maro de Colorado. Prin studii amnunite s-a artat legtura dintre concentraia F n apa potabil i fluoroza dentar.DEAN este cel care demonstreaz c prevalena cariei dentare variaz invers proporional cu concentraia de fluor din apa de but.Pornind de la aceast relaie, a fost stabilit i termenul de suplimentare cu F a apelor srace n acest ion. Intre 1944-47, primele comuniti ce au introdus fluorizarea apei potabile au fost cele din SUA.Clinic, modificrile apar la nivelul smalului sub form de pete albe, brune, mai mult sau mai puin ntinse. Smalul este cretos, lipsit de luciu. Microscopic, spaiile intercristaline se lrgesc, iar talia cristalelor crete. Orientarea prismelor este ns normal i regulat, chiar n cazul unei forme grave de fluoroz. Densitatea sczut a cristalelor explic structura cretoas astfel format. In consecin, dinii cu aceste tulburri de mineralizare vor fi mai fragili.Fluoroza dentar va fi cu att mai intens cu ct grosimea smalului este mai mare. n general, fluoroza este mai puin intens la dinii de lapte comparativ cu dinii definitivi (placenta filtreaz o parte din F i deoarece perioada de maturaie a smalului dinilor de lapte este mai scurt).Fluoroza dentar prezint de regul aspecte caracteristice, uor de evideniat. Exist totui cazuri mai puin relevante, cnd practicianul este obligat s realizeze i un diagnostic diferenial al fluorozei.Acesta trebuie realizat cu: - caria incipient de smal

- amelogeneza imperfect - opaciti de alt origine ale smalului.Pentru aprecierea obiectiv a gradului fluorozei dentare, s-a stabilit indicele epidemiologic urmtor: Scor (valoare)0 - smal normal 1 - fluoroz incert 2 - fluoroz incipient 3 - fluoroz benign 4 - fluoroz moderat 5 - fluoroz sever Fiecare scor are corespondent n descrierea clinic a dintelui:

Smalul normal - are o structur de tip normal, este translucid, semisticlos. Suprafaa este uleioas, neted, iar culoarea este alb-glbuie.Fluoroz incert - smalul prezint mici linii albicioase. Atunci cnd diagnosticul de fluoroz nu poate fi cu certitudine stabilit, dintele este considerat normal.Fluoroz incipient - smalul prezint mici pete albicioase, dispersate neregulat, care ns nu depesc 25 % din suprafaa total a dintelui. Aici se nscriu i acei dini cu opaciti liniare de 1-2 mm, situate spre extremitatea cuspizilor.Fluoroz benign - n acest caz benzile opace de pe smal cuprind peste 50% din suprafaa total a dintelui.Fluoroz moderat - toate feele dintelui sunt interesate, remarcndu-se i o abraziune avansat. In plus apar i petele brune, inestetice.Fluoroz sever - principalul element de diagnostic n acest caz l reprezint prezena unor mici caviti, izolate sau confluale. Petele brune sunt foarte numeroase, iar dintele are un aspect erodat. Atitudinea terapeutic n cazul fluorozei dentareAlegerea metodei de tratament se va realiza n funcie de mai muli factori, cel mai important fiind valoarea indicelui DEAN. In vederea mbuntirii aspectului estetic al pacienilor cu fluoroz se poate interveni astfel:s( aplicare de faete ceramice sau compozite, n cazul valorii de 3 a indicelui( terapia de acoperire cu coroane de nveli, se adreseaz cazurilor cu indice DEAN 4 i 5.In cele de mai sus au fost prezentate aspecte ale nocivitii fluorului aplicat pe cale general.Trebuie amintit ns c F n concentraie mare, aplicat local, poate induce iritaii gingivale. n acest sens, firmele productoare de produse fluorurate cu concentraie ridicat (lacuri) pentru aplicaii topice, indic evitarea contactului produsului fluorurat cu marginea gingival.2. La nivelul osului, modificrile, vizibile doar radiologic (condensri osoase), apar la un aport permanent, mai mare de 10 mg, devenind foarte grave la un aport de 80 mg.Fluoroza osoas cuprinde trei forme clinice n raport cu valoarea aportului i durata expunerii: fluoroza clinic, osul trcat, osteoscleroza.

Manifestrile generale ale unei intoxicaii cronice cu F sunt:

alterri la nivelul scheletului, traduse prin leziuni de scleroz

tulb. nervoase prin compresiunea rdcinilor nervoase, care se manifest prin dureri iradiante, parestezii, rigiditate vertebral alterri ale funciei renaleIn concluzie, se poate spune c F nu este nociv n doze cariostatice chiar dac administrarea se face timp ndelungat.2. FLUORUL APLICAT SISTEMICMecanismul de fixare a F este identic pentru os i dinte i se face pe seama schimbului ionic la nivelul cristalelor de hidroxi- i carbo-hidroxi-apatit, prin nlocuirea OH- i CO32- cu F-. Se formeaz cristale noi de F-apatit i F-hidroxi-apatit, cu structur modificat, mai rezistente la atacul acid.Acesta este mecanismul cariostatic principal, iar la nivelul smalului proporia trans-formrilor este redus i indiferent de concentraia din aport, nu depete 10% din masa acestuia i 50% din poziiile OH-. Mai mult, repartiia ionilor de F este neomogen i concentraia este mai mare n straturile superficiale. La acest nivel, asigurarea unor structuri rezistente la atacul acid necesit atingerea unor valori de 1.000 ppm ntr-o profunzime de 30 .Efectul cariostatic se instaleaz la un aport zilnic de 2 mg F, peste care rata substituirii nu mai crete, iar beneficiul profilactic rmne constant.Alte efecte ale F aplicat pe cale general sunt:1) creterea vitezei de dezvoltare a cristalelor, care n final ating o talie mai mare, sunt mai uniforme i mai rezistente la atacul acid,2) atenuarea reliefului ocluzal i a taliei dinilor (responsabil fiind enamelina).Metodele administrrii generale:

fluorizarea apei fluorizarea srii de buctrie fluorizarea diferitelor alimente tabletele cu fluor.Rezultatele sunt identice pentru toate metodele, eficiena lor depinznd ns de posibilitatea administrrii colective.I. Fluorizarea apei potabileFluorizarea apei prin adaos de 1 ppm (l ppm=1 mg F/l), sub form de NaF i silicofluorid de Na, este considerat cea mai eficient metod (FIRU).Avantaje:( consumul zilnic al unui litru, asigur un aport constant ntregii populaii( apa, prin consum constant i universal, ofer posibilitatea de a influena toate vrstele, inclusiv sugarii

( fluorizarea apei este cel mai ieftin mijloc folosit.n 1985, GORDON i NIKIFORUK stabilesc avantajele fluorizrii apei:( reducerea cu aproximativ 60 % a prevalenei cariei( se reduce cu 80 % extracia Mo I permanent( reducerea cu 95 % a cariilor proximale a incisivilor superiori.Eficiena fluorizrii apei potabile a fost evideniat la noi n ar. la Tg. Mure, ntre 1959-74,

caria dentar devenind staionar.

Dezavantaje:( necesit distribuirea centralizat a apei, dezavantajate fiind zonele rurale( necesit aparatur specializat, personal calificat i verificarea continu a dozrilor( sunt necesare dispozitive speciale de solubilizare n sezonul rece( cere tratarea prealabil a apei n sensul purificrii de srurile ce pot face F- insolubil;( supune toat populaia la un consum de care nu beneficiaz dect copiii (YAMOUIAIMIS).Reprouri aduse de MHLEMANN acestei metode:( procedeul este scump i contravine principiilor juridice, supunnd o mas mare de oameni, fr nici o alegere, administrrii unui element nesigur; ( are o limit de siguran mic, astfel nct variaiile neprevzute n consumul de ap fluorurat, poate duce la sub i supradozri

n Romnia, 90 % din apa potabil conine sub 0,5 mg F/l ap.

La Iai, cele dou surse care alimenteaz oraul sunt srace n fluor:- 0,12 mg F/l pentru sursa Prut;- 0,36 mg F/l pentru sursa Timieti.De asemenea, alimentaia utilizat n ara noastr are un coninut redus de F, astfel nct pentru profilaxia cariei dentare, este indispensabil ca fluorizarea s reprezinte metoda principal a oricrui program profilactic.Apa fluorizat, ca i sarea de buctrie, n perioada de tranzitare a cavitii orale, exercit i un efect cariopreventiv local.II. Fluorizarea srii de buctrieFluorizarea srii de buctrie, ca eficien, reprezint a doua metod de fluorizare general. La un consum mediu de 6 g NaCl/zi, sarea de buctrie necesit o suplimentare de aproximativ 200-250 mg NaF/kg (WESPL 1950, Elveia).Avantajele metodei sunt:( poate fi cuprins o mare parte a populaiei;( ofer libertatea acceptrii sau nu a consumului de fluor;( tehnic, metoda este cea mai simpl i cea mai ieftin (TIMOCA, 1987).Dup TOTH (1984), costul anual pentru realizarea fluorizrii pentru o populaie de 10,5 milioane de locuitori este:- peste 4,5 milioane $ pentru fluorizarea apei; - peste 1 milion de $ pentru fluorizarea cu tablete;- 100.000 $ pentru fluorizarea srii;

Dezavantaje:( consumul de sare al sugarului i copilului mic e nensemnat i nu poate asigura un aport

optim de F ( metoda se poate aplica dup vrsta de 4 ani, deci fr s mai intereseze perioada de dezvoltarea majoritii dinilor (eficien redus).III. Fluorizarea laptelui, pinii, buturilor rcoritoareReprezint o alt metod de fluorizare, ale crei rezultate depind de consumul obligatoriu al acestor alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu 1-10mg F/l (fibropan, fibrogrisine)Avantaje

( procedeul este ieftin, permind aplicarea metodei n mediul restrns, familial.

Dezavantaje:- metoda este greu de controlat n administrrile colective:- n cazul fluorizrii laptelui, ionii de F pot fi inactivai de cazein, iar absorbia sa intestinal poate

fi redus de prezena Ca (ERICSON).IV. Administrarea tabletelor cu fluorRecomandat nc din 1847 de ctre ERHARD (tabletele de KF), metoda este cea mai veche n acest domeniu.Tabletele cu F se administreaz zilnic, n funcie de nivelul F din mediu, ap i alimentaie, inndu-se cont i de vrst. Cel mai bun criteriu n calcularea dozei l reprezint ns greutatea copilului. Doza admis este de 0,1 mg F/kg corp, astfel:- de la natere pn la 10 kg 0,25 mg F

- ntre 10- 15 kg 0,50 mg F

- ntre 15-20 kg 0,75 mg F- peste 20 kg 1 mg F cel puin pn la 8 ani, ideal pn la 12 ani.O schem simplificat de administrare a tabletelor cu fluor este:0 1 an 0,25 mg/zi1 - 3 ani 0,50 mg/zi3 - 4 ani 0,75 mg/zidup 4 ani 1 mg/ziAceste doze se prescriu cnd concentraia F n apa potabil este sub o medie de 0,5 mg/litru.

Avantaje: ( n administrrile zilnice se pot face dozri exacte n raport cu vrsta i coninutul de F din ap i alimente.Dezavantaje.- n administrrile tardive rezultatele sunt nerelevante, iar n ntreruperea pe o perioad ndelungat, efectul carioslatic poate disprea; metoda este greoaie pentru administrrile colective.Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT, FLUORETTEN, OSSOPAN.3. FLUORUL APLICAT LOCAL

(Efectul F la nivelul smaluluiSmalul mineralizat limiteaz ptrunderea F datorit densitii de 2,98 mg/ml i porozitii de 0,1 % (spaii/volum). n mod normal F nu penetreaz smalul matur.Creteri ale concentraiilor F la nivelul smalului mineralizat se produc probabil n momentul distrugerii pariale a integritii mineralului cnd rezult smalul poros. n aceast situaie, structura apatitului se poate converti parial la aplicarea topic de F, att prin combinarea lui cu Ca (formare de CaF2, insolubil, deci rezistent), ct i prin nlocuirea OH n hidroxiapatit.Demineralizarea, fie terapeutic (gravajul acid), fie patologic (proces carios) va determina apariia stratului poros n smalul sntos urmat de acumularea F la acest nivel (remineralizare).n cazul leziunii carioase incipiente (whitespot), clinic invizibil, un pH sczut la acest nivel va crete proporia de molecule de HF neionizate. Aceste molecule vor difuza uor n smal, pe care-l vor ncrca, dup disociere, cu ioni de F-.Prin acest proces de remineralizare va crete nivelul F ncorporat, chiar n condiiile unui aport sczut de F.Proprietile anticarie ale F par a include efecte i asupra chimiei fosfatului calcic, dar i asupra metabolismului bacterian. In soluii suprasaturate, F induce: ( mrirea cristalelor de apatit n urma interaciunii cu hidroxiapatita [Ca10(PO4) 6(OH)2] ( accelerarea hidrolizei fazelor intermediare ale metabolismului fosfatului calcic (EANS, 1980).Aplicarea de soluii cu concentraie redus de F nu are eficien clinic evident la nivelul smalului. Fluorizarea consecutiv a suprafeelor cristalelor tinde s reduc solubilitatea efectiv a mineralului, justificnd aplicaiile topice repetate.Efectul inhibitor i remineralizant al F n procesul carios este susinut de aceste afirmaii.

Ionul de fluor induce o schimbare radical n matricea hidroxiapatitei astfel:* F va nlocui radicalul OH- , rezultnd cristale stabile de fluorapatit* F, fiind cel mai electronegativ element, s-a sugerat c ar atrage spre el protonul urmtoarei grupri OH- , care la rndul ei va atrage protonul alturat, rezultnd aa-numitul "lan hidroxil". Captarea F- se realizeaz prin dou mecanisme: schimb ionic i absorbie.Trei mecanisme se pare c sunt implicate n aceste efecte preventive ale F i anume:1) fluorul F inhib enolaza, care reduce rata glicolitic i transportul glucidelor intracelular2) ptrunderea HF (acid fluorhidric) nedisociat n celule i disocierea lui consecutiv care acidifiaz

citoplasma i blocheaz pompa protonic;3) F inhib fosfo-ATP-aza membranar, producnd acidifierea citoplasmei i deci, moartea celular Prezena F pe suprafaa smalului reduce energia liber, deci tensiunea superficial de la acest nivel, mpiedicnd aderena microbian.(Efectul F la interfaa smal-fluid oralSaliva suprasaturat n ioni de Ca i fosfat (ioni predominani n apatitele din smal) n contact cu dintele realizeaz un schimb ionic continuu cu suprafaa smalului. Se stabilete un echilibru ntre mineralele de la suprafaa dintelui i cele din PB i saliv.Acest echilibru este perturbat de acizii organici rezultai din metabolismul bacterian, n urma fermentaiei HC, determinnd demineralizarea smalului sub PB. Clinic apare white spot (pata alb cretoas, smal poros). Fa de acest mecanism, aplicarea unor concentraii crescute de F favorizeaz formarea unor cristale mari de CaF2. Se obine izolarea unor straturi demineralizate sub noul strat format. Procesul distructiv va fi stopat atta timp ct integritatea stratului superficial se pstreaz. Prezena ionilor de F declaneaz remineralizarea mai activ la nivelul zonelor poroase.sMETODELE FLUORIZRII LOCALEa) Metode de fluorizare local prin paste de diniCompuii de fluor care au fost testai ca inhibitori ai dezvoltrii cariilor dentare sunt: NaF, , fluorura fosfatic acid (PFA), monoF-fosfatul de Na, SnF2, aminele fluorurate.Coninutul acestora n fluor ionic permite clasificarea lor astfel:Pastele cosmetice - care conin 0,025 % F pentru copii de pn la 6 ani i 0,1 % dup aceast vrst. Ele sunt folosite n zonele n care aportul F este asigurat prin ap sau alte mijloace. Rolul lor este doar de asigurare a igienei oro-dentare.Pastele terapeutice conin > 0,125% F i ar trebui comercializate n farmacii, la prescripia stomatologului.

Avantajele pastelor de dini fluorurate consatu n faptul c au un pre accesibil, fiind la ndemna tuturor. Ele nu necesit intervenia stomatologului sau a autoritilor.

( Pastele de dini cu NaF- au aprut primele i aveau n compoziie substane abrazive (carbonai i fosfai de Ca). Acestea inactivau NaF i o transformau n CaF2. Prin introducerea siliciului abraziv, s-au obinut rezultate bune cu paste cu 0,2% NaF.( Pastele cu fluorur fosfatic acidulat (PFA) sunt recomandate de GRON i BRUDEVOLD (1967). Ei consider c se realizeaz o depozitare ridicat a F pe dini, n condiiile unui pH acid, creat de fosfatul acidulat. Eficiena acestora nu a fost elocvent demonstrat.( Pastele cu SnF2 au fost prima dat realizate de MUHLER. ( Pastele cu monofluorfosfat de Na (MFP). Se consider c MFP de Na se depoziteaz ntr-o reea de crisfalite care vor reaciona cu gruprile OH din apatit pentru a forma fluorapatit.( Pastele cu aminofluoruri au eficien sporit de afinitatea accentuat pentru smal, chiar i n concentraie mic, a aminofluorurilor. Gruprile amino-amine au efect detergent, uurnd aciunea fluorului. Reduce solubilitatea acid a smalului i are activitate antiglicolitic n PB.

Stabilirea formulelor pastelor de dini n ultimul deceniu a avut ca obiective:1. stabilirea concentraiei F se estimeaz la 150 ppm, dup indicaiile Comisiei Europene.2. combinarea agenilor fluorurai, dei s-a crezut eficient n prevenirea cariei, aa cum

concluzioneaz RIPPA, nu se dovedete a fi superioar inhibrii cariei dentare n raport cu

produsele fluorurate simple.3. compararea diferitelor tipuri de paste arat un efect inhibitor mai mare la pastele cu NaF, comparativ cu cel al celor cu MFP (BEISWANGER 1986).4. adiionarea unor ageni activi, precum triclosan (agent non-ionic, antibacterian) i un copolimer polivinil-metil-eter maleic, au drept consecin inhibarea bacterian.5. dintre pastele fluorurate, cele cu aminofluoruri prezint afinitate crescut pentru smal, constatndu-se o reducere cu ~ 50% a indicelui de cariei la 3 ani de la aplicarea chiar

nesupravegheat, neorganizat.b) Metode de fluorizare local prin cltiri oraleMetoda a fost aplicat n SUA i rile scandinave, experiena lor fiind ulterior preluat pe scar larg.Soluiile de cltire pot avea:

concentraii ridicate de F (necesit pentru aplicare dotare i personal specializat) sau concentraii mici care se preteaz aplicaiilor individuale.Metoda este eficient la nivelul suprafeelor netede (V,O) aceasta diminund pentru feele proximale i neregulate (ocluzale). RIPPA i colab. constat o reducere a cariei cu 69% pentru feele netede, comparativ cu 56% pentru cele ocluzale.Parametrii care influeneaz efectele soluiilor sunt - combinaiile chimice ale F - concentraia F - durata cltirilor - frecvena.1. Combinaiile chimice ale F cele mai utilizate sunt:( NaF este compusul fluorurat cel mai frecvent utilizat( AFP are potenial cariopreventiv inferior NaF.( SnF2 n soluii de cltire oral nu este superioar soluiilor cu NaF. ntr-un studiu de 12 luni efectuat pe un grup de subieci cu carioactivitate crescut, SnF2 a determinat o reducere selectiv a Streptococcului mutans. Efectul este remanent, meninndu-se i n urmtorii 2 ani de la admin.( Amine fluorurate utilizate n cltiri zilnice au acelai efect ca i soluiile NaF.( Combinaiile cu ioni de Mg, Mn, Zn, K nu sunt superioare Na, n schimb, aplicaiile cu soluii de fluorur de Fe-Al au eficacitate mai mare dect aplicaiile topice bilunare cu 0,2% NaF (pH neutru).2. Concentraia fluorului n soluiile de cltire variaz ntre 45 ppm - 3 000 ppm.In funcie de concentraia F din soluiile de cltire, variaz i frecvena aplicaiilor. Astfel, soluiile cu concentraie de 500 ppm F vor fi aplicate zilnic, iar cele cu 2.500 ppm F vor fi aplicate sptmnal.

n general, concentraia F n soluiile de cltire oral tinde s varieze invers proporional cu frecvena cltirilor, din cauza riscului de nghiire a soluiilor concentrate.Frecvena cltirilor orale variaz de la de 3x/an (KOCH, 1967) la de 2x/zi (FINN, 1975).Majoritatea datelor sugereaz c aplicarea cltirilor orale o dat pe spt. (sau mai frecvent) are ca rezultat un mare efect carioprofilactic.

Astfel, frecvena cltirilor este importanta, dar conc. F prezint o importan mai mare:

- 0,05 % Na F - cltire zilnic

- 0,2 % NaF - cltire sptmnal

- 0,1 % SnF2 - cltire zilnic.3. Durata cltirilor este n medie de 1-3 min pentru 10 ml soluie (la copii 5 ml soluie). Administrarea pe aceast cale e practicabil dup vrst de 4 ani, pentru a se evita nghiirea reflex a soluiei.HIRSCHFIELD sugereaz c utilizarea regulat a soluiilor de cltire fluorurate pare s aib un rol efectiv n reducerea demineralizrilor dentare n cursul tratamentelor ortodontice.c) Fluorizarea local prin aplicaii topice (colutorii, geluri, lacuri)Aplicarea topic a fluorurilor n prevenirea cariilor a fost introdus n practic n ultimii 50 de ani. Aplicarea se realizeaz prin pensulare, dup periajul profesional al dinilor i izolarea ct mai eficient.ndeprtarea PB i a peliculei dobndite de pe suprafaa smalului, precum i izolarea i uscarea corect a dintelui garanteaz eficiena fluorizrii topice.

S-a constatat oprirea din evoluie a leziunilor carioase incipiente (white spot) dup aplicarea topic de F. Remarcabil este i creterea rezistenei fa de atacurile acide ulterioare. Aceast rezisten este superioar comparativ cu cea a smalului vecin, fenomen cunoscut n literatur ca priming carioindus (ILIHSCU A.).GELURI:

In prezent se folosesc urmtoarele tipuri geluri:1. NaF, n soluie neutral - prin badijonarea dinilor cu NaF2%, timp de 3-8 min.de 3 ori/an se obine o reducere cu 30% a cariei.Combinaia dintre NaF 75% i glicerin 25% este cunoscut sub denumirea de Nafestezin. Eficiena practic a aplicaiilor bianuale, n cte 6 edine este bine cunoscut. Atenie se va acorda parodoniului marginal, evitndu-se mpingerea granulelor de NaF sub marginea gingival.2. SnF2 1%, aplicat de 2 ori/an reduce caria dentar cu 37% , efectul meninndu-se 5 ani de la ncetarea aplicrilor.

Dezavantajul acestor aplicaii este c apar pigmentaii brune pe smalul tratat.3. Fluoraminul reprezint o combinaie a dou amino-fluoruri, fiind produs al I.M.F. Bucureti. Superioritatea produsului este garantat de aderena celor dou fluoruri la suprafaa smalului. Va fi astfel asigurat integrarea ionilor n smal i formarea unei noi structuri cu solubilitate redus. Efectul bacteriostatic, antienzimatic i proprietile tensioactive, inhib formarea PB i formarea de acizi.Este indicat n profilaxia cariei, mai ales n cazul subiecilor expui unor riscuri suplimentare (dini la nivelul crora s-au efectuat lefuiri selective, purttori de aparat ortodontic fix i mobil, lucrtori n industria chimic etc).Produsul poate fi aplicat prin badijonare sau prin periaj.Atenie: - se va evita contactul prelungit cu mucoasa oral; - se aplic numai dup vrsta de 4 ani.Frecvena aplicrii:- de la 4-7 ani - o dat pe sptmn;- la 8 ani - o dat la dou sptmni:- la 9 ani - o dat pe lun;- n condiii de aplicare profesional, sub izolare, sunt suficiente 2 aplicaii/an.4. Agenii AFP au fost recomandai de faptul c mediul acid favorizeaz ptrunderea ionilor de F. Acestea conin 1,23 % F n mediu de acid fosforic, cu pH - 2,8. Durata de aplicare este de 4 minute, de 2 ori pe an. Efectul cariostatic este de 40-50%.Pentru a mri eficiena acestor geluri, n prezent ele pot fi aplicate n gutiere speciale. Astfel, prin evitarea contactului cu saliva, concentraia lor se menine constant, un timp ndelungat.Gelurile cu F sunt agreate att de ctre practicieni, ct i de ctre copii. Practicienii le prefer deoarece se aplic sub gutiere (linguri), iar copiii pentru c sunt parfumate.

Gelurile se aplic cu ajutorul unor gutiere (linguri) prefabricate, care se gsesc n comer n diferite mrimi. Ele sunt confecionate n aa fel nct s asigure o nchidere marginal ct mai bun pentru ca gelul s nu reflueze n cavitatea bucal n timpul aplicrii. Nu se vor folosi gutiere confecionate exetemporaneu din cear, deoarece mulndu-se pe dini i ptrunznd i interdentar ele nu asigur o aplicare corespunztoare a gelului. n plus, i.d.se pot rupe fragmente de cear. Un alt dezavantaj l constituie faptul c ceara poate adera la suprafeele dentare, interfernd cu captarea F. Tehnica aplicrii gelurilor fluorate este urmtoarea:

- pacientul este aezat pe fotoliu;- el va clti gura cu ap pentru a elimina particulele alimentare- cantitatea de gel nu va depi 2,5 ml (1/2 linguri de cafea) pentru o gutier; - se aplic gutiera, meninndu-se sub aspiraie salivar timp de 4 minute, indicaia de 1 min. a unor fabricani nefiind suficient (RIPA):- dup 4 minute se ndeprteaz gutiera, iar pacientul este invitat s scuipe;- se menine aspiraia salivar timp de 10 minute;- subiectul se va abine timp de de h de a clti gura, de a se alimenta sau de a-i spla dinii.Indicaiile i frecvena aplicaiilor sunt urmtoarele:Gelul cu concentraie ionic de 2000 mg/100 g va fi folosit astfel:

- pt. tratament de desensibilizare: 1-6 edine

- pt. profilaxia cariei: 1-2 edine anual

- n cazul parodontopatiilor: 1x/zi timp de o lun pn la ncetarea simptomelor, apoi de 2-3 ori/an ca tratament de ntreinere.

Datorit posibilitii nghiirii gelului, niciodat nu se vor introduce n gura copilului mai multe mg de F dect greutatea sa exprimat n kg.

Tehnica de aplicare a fluidelor cu F este urmtoarea:- curirea tuturor feelor dentare cu ajutorul unei paste neabrazive, cele proximale fiind curate cu ajutorul firului dentar neceruit;- splare cu spray-ul;- izolarea dinilor cu rulouri de vat i aplicarea aspiratorului de saliv;- uscare cu aer;- aplicarea soluiei cu ajutorul unei bulete de vat pe toate feele dentare accesibile i cu ajutorul firului de a neceruit pe feele proximale;- soluia se aplic pe fiecare dinte, umectarea meninndu-se 3-4 minute;- dup aplicare, pacientul e invitat s scuipe i timp h nu va clti gura, nu va mnca i nu-i va spla dinii.

LACURILE au fost produse din dorina de a mri timpul de contact cu esuturile dentare. Cele mai cunoscute sunt :( DURAPHAT- a fost folosit pentru prima dat de HENSEN i SCHMIDT (1968); - conine 2,26 % F, n suspensie de NaF n soluie de lacuri naturale.- ader i la suprafeele umede, meninndu-se timp de aprox. o sptmn n condiii de igien oral corespunztoare.- studiile efectuate arat o cretere a concentraei de fluor pn la o adncime de 100 microni

( ELMEX PROTECTOR conine un lac autopolimerizant.( EPOXILYTE 9070 a fost descris ca un nveli de F care se menine un timp mai lung la suprafaa dinilor. In acest produs este utilizat MFP de sodiu.d) Gumele de mestecat cu F

Guma de mestecat cu F este un vector plcut, F acionnd local i general. Ea stimuleaz secreia salivar, mrind fluxul ndeosebi interproximal. Mestecarea gumei micoreaz depozitele alimentare cu 80 %, ca i aderena PB. Mestecarea gumei ce are ca edulcorant xilitolul va avea efect micorarea nr. Stre. mutans ca i creterea pH-ului PB.

Se recomand: - mestecarea gumei cu xilitol timp de 3 min. dup mas

- s se ndeprteze guma dup dispariia gustului dulce

- s se limiteze nr. tabletelor de gum la 6 buc./zi

Concluzii i recomandri privind activitile profilactice cu fluor:1. Msura ideal de prevenie public a cariei dentare o constituie fluorizarea apei potabile.2. n cazul n care fluorizarea apei nu este posibil, se recomand fluorizarea srii de buctrie.3. Nimic nu justific utilizarea simultan a mai multor msuri de aplicare a F pe cale general.4. Combinarea metodelor de aplicare general i local a F pot conduce la obinerea unor bune rezultate cariopreventive.5. n cazul pacienilor cu risc cariogen crescut, se va indica aplicarea profesional a produselor F.PAGE 11