CURSUL NR. 5 URGENE MEDICALE

DISPNEEA ACUT

Definiie: dispneea (greutatea de a respira) se caracterizeaz prin senzaia de respiraie dificil, de sufocare, de efort respirator, de sete sau lipsa de aer i din punct de vedere obiectiv prin modificarea ritmului, frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii.

Frecven respiratorie normal: 14-18 respiraii/minut

Capacitatea de ventilaie a plmnilor depinde de :

Muchii respiratori

Cutia toracic

Plmnul

Pleura

Coordonarea nervoas a funciei respiratorii

Forme clinice ale dispneei:

n funcie de frecven: Polipneea accelerarea micrilor respiratorii Bradipneea inspiratorie obstacol n cile aeriene superioare ce

mpiedic ptrunderea aerului n plmni Bradipnee expiratorie obstacol ce mpiedic ieirea aerului

din plmni

n funcie de modul de apariie: Acut sau cronic Continu sau discontinu (aprnd numai la efort) Paroxistic aprnd n accese

Dispneea acut: Cauze:

Cauze pulmonare. o Obstrucia bronic ptrunderea unui corp strin n cile

aeriene superioare (inspiratorie, bradipneic) o Dispneea de tip laringian la copii, (inspiratorie, bradipneic) o Astmul bronic - (paroxistic, expiratorie, bradipneic) o Pneumotorax (ptrunderea aerului n pleur) (polipnee)

Cauze cardiace: o insuficien cardiac o infarct miocardic o valvulopatii o pericardit

Cauze extratoracice: o Afeciuni nervoase: psihoze o Afeciuni hematologice tulburri ale transportului de oxigen

(anemii)

o Alte cauze intoxicaiile

Anamnez: Apare n crize? Este nocturn/diurn? Se modific de la un anotimp la altul? Se nsoete de febr?

Compararea intensitii dispneei permite diferenierea n 4 grade de severitate:

GRADUL 1 Avei dispnee la mers rapid pe teren plat, la urcarea unei pante sau a treptelor?

GRADUL 2 Avei dispnee la mers normal pe teren plat, mpreun cu o persoan de aceeai vrst?

GRADUL 3 Trebuie s v oprii pentru a trage aer n piept la mers pe teren plat n propriul ritm?

GRADUL 4 Avei dispnee de repaus?

Conduita n caz de

dispnee acut:

Poziie semieznd Oxigenoterapie TA, puls (oc, criz hipertensiv?),

temperatur Cale de acces intravenos Apel de urgen

ASTMUL BRONIC

Definiie: obstrucie paroxistic total sau parial reversibil, provocat de inflamaie i hiperreactivitatea cilor respiratorii.

Anamnez: Vechimea astmului Frecvena crizelor, modificarea ritmului crizelor Tratamentul urmat i eficacitatea lui Antecedente de stare de ru astmatic Cutarea unui factor declanator: alergeni de mediu: praf, polen, mucegaiuri, alergeni animali (pene,

peri, ln), alergeni vegetali (bumbac), alergeni profesionali alimente (lapte, ou, carne, pete, fructe), aditivi alimentari medicamente (aspirin, analgezice, penicilin) fumatul efortul fizic poluarea atmosferic infeciile respiratorii

Tablou clinic:

O criza de astm bronsic se caracterizeaza prin:

- simptomele care anunta o criza: rinoree, stranut, cefalee, lacrimare, tuse

seaca iritativa, nervozitate

- apare dispnee, tuse seaca iritativa, agitatie, transpiratii - care trezesc

bolnavul din somn

- dispneea devine paroxistica, expirul suierator (whhezing), bolnavul sta in

sezut sau in fata geamului (nu sta culcat), este agitat, cianotic

- la sfasitul crizei tusea devine productiva cu expectoratie alba-vascoasa,

aerata si apare poliurie (urineaza mult).

Diagnostic diferenial

ASTM BRONIC ASTM CARDIAC Apare la orice vrst De obicei dup 50 de ani

Accese frecvente n antecedente Accese mult mai rare

Antecedente familiale alergice HTA, leziuni valvulare, ischemie

Sput vscoas, perlat Sput spumoas, aerat, uneori rozat

Raluri bronice Raluri subcrepitante, crepitante

Cord normal Sufluri, galop, tulburari de ritm

Simpatomimeticele efect favorabil Simpatomimeticele efect negativ

Atitudinea in timpul unei crize de astm bronsic: - eliminarea factorului declansator daca este vorba despre unul alergic

- administrarea medicatiei antiasmatice, cu durata scurta de actiune

(spray):simpatomimetice Salbutamol (Albuterol, Ventolin) 1-2 pufuri,

Fenoterol (Berotec)

- aminofilin 240 mg i.v. LENT n cazul lipsei de rspuns dup 3 pufuri

Erori terapeutice:

Administrarea de sedative, tranchilizante

Mucolitice inhalatorii

Corticosteroizi inhalatori

S uitam c supradozarea de teofilin poate mima unele semne de gravitate: agitaie, tahicardie

Sa nu dirijam spre spital pacienii cu semne de gravitate: polipnee, cianoz, agitaie, oboseala muscular, transpiraii reci

Daca criza dureaza mai mult de 1-2 ore, daca simptomele nu cedeaza la

medicatia antiastmatica sau daca starea bolnavului se agraveaza, apare

bradicardie, hipotensiune, cianoza, astenie marcata trebuie solicitat ajutor

medical de urgenta.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

Definiie: tuse i expectoraie timp de cel puin trei luni n doi ani consecutiv.

BPOC este o stare patologic ce poate fi prevenit i tratat, avnd unele manifestri extrapulmonare care pot contribui la severitatea bolii la unii pacieni.

Componenta pulmonar se caracterizeaz prin limitarea (obstrucia) curentului de aer, care nu este complet reversibil.

Limitarea (obstrucia) curentului de aer este de obicei progresiv i se asociaz cu un rspuns inflamator pulmonar anormal la particule nocive sau gaze, cauzate n primul rnd de fumul de

igarete.

STADIALIZARE

Stadiul I

Simptome (tuse cronic i producie de sput) pot fi prezente, dar nu mereu.

Pacientul de obicei nu contientizeaz afectarea pulmonar.

Stadiul II

Dispnee la efort Tuse i expectoraie prezente n episoade frecvente Stadiul tipic de prezentare la medic pentru simptome pulmonare

cronice sau exacerbri.

Stadiul III

Dispnee sever cu reducerea capacitii de efort. Astenie. Repetate exacerbri.

Mare impact asupra calitii vieii pacientului.

Stadiul IV

Calitatea vieii sever compromis, exacerbri amenintoare vital

FACTORII DE RISC PENTRU BPOC

1. Genetici 2. Expunerea la particule: fumat, poluare (indoor, outdoor) 3. Creterea i maturizarea pulmonar (evenimente perinatale i boli ale

copilriei) 4. Sexul 5. Vrsta 6. Infeciile bronhopulmonare recurente 7. Statusul socio-economic 8. Nutriia 9. Astmul bronic

SUSPICIUNEA DE DIAGNOSTIC

DISPNEE

expiratorie (expir prelungit) progresiv (n timp), crete la efort, persistent (zilnic)

TUSE CRONIC

poate fi intermitent poate fi neproductiv

EXPECTORAIE CRONIC

orice tip de expectoraie cronic poate indica BPOC

EXPUNERE LA FACTORI

DE RISC

fumatul expuneri la particule sau gaze

PROFILAXIA PRIMARA

Tratamentul prompt i corect al infeciilor respiratorii acute Evitarea fumatului. Evitarea frigului, umezelii, pulberilor, gazelor n special la cei cu

bronite acute. Salubrizarea locuinelor i igienizarea locurilor de munc.

PROFILAXIA SECUNDAR Evitarea pasajului rapid de la cald la rece. Evitarea ingestiei de lichide reci dup efort. Schimbarea locului de munc la nevoie. Suprimarea fumatului Imunizare (la imunocompeteni sub 55 ani):

Vaccin antipneumococic (o dat n via) Vaccin antigripal (n fiecare an noiembrie).

TRATAMENTUL DE URGEN AL EXACERBARILOR :

Oxigenoterapie

Bronhodilatatoarele au un rol central n tratamentul controlului simptomelor n BPOC (betamimetice inhalatorii)

PLEUREZII

I. Pleurezia fibrinoasa (uscata) Definitie: Inflamatie a pleurei caracterizata prin exudat fibrinos si fara un

grad semnificativ de efuziune.

Simptome:

Durerea pleurala: brusca, exacerbata de inspire, tuse si de miscare, cu caracter de junghi toracic;

Tusea pleurala uscata, datorata iritatiei pleurei

Dispneea datorata: i. restrictiei miscarilor respirtatorii

ii. leziunilor pulmonare subiacente sau apartitiei fuziunii pleurale

Simptome generale: febra, cefalee si stare generala alterata

II. Efuziunea pleurala Definitie: acumularea anormala (excesiva) de fluid la nivelul spatiului

pleural.

Simptome:

- o pleurezie uscata adesea precede aparitia revarsatului (durere pleuritica, frecatura pleurala, tuse seaca iritativa)

- dispneea este simptomul principal legat de revarsat in sine. Severitatea ei creste cu marimea revarsatului (mechanism: compresiunea

pulmonului si interferenta cu miscarea diafragmului)

- simptome generale, datorate cauzei: febra, transpiratii nocturne , scadere ponderala, inapetenta

Cauze:

- de multe ori secundare n pneumonie, TBC, infarct pulmonar, mezoteliom pleural, cancer bronic

Tratament:

- Tratamentul bolii de baz - Tratamentul durerii: paracetamol (aspirin)+ codein

PNEUMONII

Definiie: Pneumonia este o boala pulmonara inflamatorie acuta, de etiologie infectioasa sau neinfectioasa, caracterizata prin exudat alveolar si/

sau infiltrat inflamator interstitial.

Clasificare anatomica

1.Pneumonia lobara

2.Bronhopneumonia

Clasificare funcie de condiiile in care survine boala 1.Pneumonii comunitare

2.Pneumonii nosocomiale

3.Pneumonii la pacieni imunocompromii Clasificare etiologic :

I. INFECIOASE : 1Bacterii:

Pneumonii specifice: cauzate de microorganisme ce pot invada plamanul cu mecanisme de aparare intacte.

Pneumonii nespecifice (pneumonii de aspiratie)- cauzate de microorganisme ce se gasesc in mod normal in tractul respirator superior dar

pot invada plamanul daca acesta are mecanismele de aparare

deficitare.Manifestarea comuna a acestor pneumoniii este absenta in sputa a

unui agent patogen specific si existenta unor modificari ale sistemului

respirator ce predispun la invazia unor microorganisme cu virulenta scazuta.

2.Virusi, Mycoplasma, Fungi si Ricketssia 3.Protozoare: Pneumocystis carinii (AIDS)

II.Chimice: gaze toxice, pneumonia lipoidica

III.Fizice : radiatii

IV.Alergice: Sindrom Loeffler

Factori favorizani: Fumatul, poluarea atmosferic Consumul cronic de alcool Vrsta > 65 de ani Frigul Obstrucia bronic Staza pulmonar

Boli debilitante (ciroz, diabet zaharat, neoplazii) sau condiii patologice asociate cu imunitate deprimat

Tratamente prelungite: antibiotice, cortizonice, citostatice, msuri de terapie intensiv respiratorie

Tablou clinic:

I.Simptome generale

1.Debutul brusc cu febra inalta ( 39-40 in cateva ore), frison solemn.

2. Stare generala influenat, transpiraii, adinamie, cefalee, insomnie, vrsturi, uneori convulsii ( copii)

3. Durere in etaj abdominal superior ( datorita pleureziei)

II. Simptome respiratorii :

Durere toracica acuta (junghiul toracic)

Dispnee, uneori severa

Tuse :- uscata - in primele stadii - sputa ruginie - sputa puternic productiva

Afeciuni pulmonare cu tablou clinico-radiologic asemntor: Pneumonia tuberculoas Infarctul pulmonar Neoplasmul pulmonar Atelectazia pulmonar limitat Pleurezia tuberculoas la debut Abcesul pulmonar nainte de evacuare

Evolutie: in majoritatea cazurilor vindecarea survine in 7-10 zile, orice

intarziere sugereaza existenta unor complicatii.

A. Complicaii respiratorii: 1. Pneumonia persistenta (peste 4 saptamani)

2. Abcesul pulmonar post pneumonie

3. Pleurezia sero-fibrinoas sau purulent 4. Sindrom de detresa respiratorie acuta (ARDS) si

insuficienta multipla de organ.

5. Suprainfecia frecvent E. Coli, Enterobacter, Proteus 6. Atelectazia prin dopurile de mucus B. Complicaii generale

1. Bacteriemia poate duce la aparitia unor infectii metastatice

* Meningita

* Endocardita

* Pericardita

* Peritonita

* Artrita supurativa

2. Toxemia - poate aparea miocardita

3. Alte complicaii: icterul, glomerulonefrita, insuficiena cardiac acut

Tratamentul general:

Oxigenoterapie 24-36 ore, la pacienii cu stare toxic, pneumonie extins, afeciune pulmonar asociat cu hipoxemie

Hidratare corect (febr, transpiraii, vrsturi)

Antipiretice aspirin, paracetamol

Tratamentul durerii pleurale aspirin, codein

La alcoolici benzodiazepine profilactic

Sindromul toxic general lichide parenteral, dopamin, 3-5g/min/kg i/sau HHC 100-200 mg i.v. la 6-8 ore

Pacieni sntoi anterior i fr tratamente antibiotice n ultimele 3 luni: Macrolide sau Doxiciclin

Pacieni sntoi anterior dar cu tratamente antibiotice anterioare: fluoroquinolone respiratorii macrolide noi plus amoxicilin n doze crescute macrolide noi plus amoxicilin/clavulanat n doze mari

Comorbiditi presente (COPD, insuficien cardiac, diabet) fr antibioterapie anterioar macrolide noi sau fluoroquinolone respiratorii antibioterapie n ultimile 3 luni fluoroquinolone respiratorii sau macrolide noi i beta-lactami

CRIZA HIPERTENSIV

DEFINIIE

GRADELE HTA:

gradul 1. TA sistolic = 140 159 mmHg sau TA diastolic = 90-99 mmHg gradul 2. TA sistolic = 160 179 mmHg sau TA diastolic = 100-109 mmHg gradul 3. TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic >110 mmHg

Termeni numeroi i diferii au fost folosii spre a defini creterea sever acut a TA. Totui majoritatea autorilor definesc criza hipertensiv ca pe o cretere brusc a TA sistolice i diastolice asociat cu leziuni organice importante la nivelul SNC, inim i/sau rinichi. Termenul de urgen hipertensiv a fost aplicat pacienilor cu o cretere acut, sever a TA fr leziuni acute de organe (dar cu posibilitate existent) cu TAS > 180 mm Hg i TAD > 110 mm Hg. Mai important dect nivelul absolut al TA este rata de cretere . O cretere modest dar brusc, a TA poate compromite funcia organelor int la pacienii care pn atunci au fost normotensivi (cum e cazul n preeclampsie sau glomerulonefrita acut). n contrast, pacienii cu o istorie hipertensiv de lung durat pot tolera chiar creteri severe ale TA cu riscuri mai mici de leziuni organice.

Condiiile clinice care ndeplinesc criteriul de diagnostic pentru crizele hipertensive:

1. Encefalopatia hipertensiv 2. Hemoragia intracerebral 3. Edemul pulmonar acut (insuficiena cardiac cu EPA) 4. Infarctul miocardic acut/ ischemia miocardic 5. Eclampsia

Manifestri clinice - Cefaleea, alterarea nivelului strii de contien i alte manifestri ale disfunciei SNC sunt manifestri clinice clasice ale encefalopatiei hipertensive.

- Retinopatia avansat cu modificri arteriolare, hemoragii i exudate, edem cerebral, se observ la examenul fundului de ochi la pacienii cu encefalopatie hipertensiv. - Manifestrile cardio-vasculare ale crizei hipertensive pot include angina sau infarctul acut de miocard. Decompensarea cardiac poate conduce la simptome ca dispnee, ortopnee sau edem pulmonar franc.

- Leziuni severe ale rinichiului pot conduce la insuficien renal cu oligurie sau hematurie

. Evaluarea iniial a pacientului cu criz hipertensiv

Este necesara o corect examinare a antecedentelor, un examen fizic complet i evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a precedat criza hipertensiv, valorile TA, medicaia antihipertensiv prescris. TA trebuie msurat la toate membrele.

Tratament

Captopril 25 mg s.l. cu efect n 10 min. Nitroglicerin 0,5 mg s.l cu efect n 1-3 min.

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

Hipotensiunea este termenul medical ce desemneaza o valoare scazuta

a tensiunii arteriale (mai putin de 90/60). Tensiunea arteriala normala este

situata de obicei in jurul valorii de 120/80 (sistolica/diastolica).

La oamenii sanatosi, in special la atleti, hipotensiunea reprezinta un

semn de buna functionare a sistemului cardiovascular (reprezentat de

inima si sistemul cardiovascular). Totusi, hipotensiunea poate fi expresia

unei anumite afectiuni, in special la persoanele invarsta. In randul acestei

populatii, hipotensiunea poate produce un flux sangvin inadecvat la inima,

creier si alte organe vitale.

Hipotensiunea cronica nu este niciodata grava. Problemele de

sanatate apar atunci cand tensiunea scade brusc si creierul este privat de un

flux sangvin adecvat. Acest fenomen poate duce la aparitia senzatiei de

ameteala. Ea apare de obicei la ridicarea in picioare (ortostatism) din

pozitie culcata sau sezanda. In asemenea cazuri, acest tip de hipotensiune

este cunoscuta sub denumirea de hipotensiune posturala, hipotensiune

ortostatica sau hipotensiune ortostatica mediata neuronal.

Hipotensiunea posturala este considerata o imposibilitate a sistemului

nervos autonom (reprezentat de portiunea din sistemul nervos care

controleaza activitatile vitale involuntare, cum ar fi bataile inimii) de a

reactiona corespunzator la modificari bruste. In momentul in care o persoana

sta in picioare, o cantitate de sange se scurge in extremitatile inferioare ale

corpului. Daca sistemele adaptative ale organismului nu ar interveni, acest

fenomen ar avea ca rezultat scaderea presiunii arteriale. Cu toate acestea, in

mod normal, organismul compenseaza prin trimiterea unor semnale la

nivelul inimii, pentru ca aceasta sa bata mai tare si vasele de sange sa se

contracte. Aceste mecanisme contracareaza scaderea tensiunii arteriale. Daca

ele nu au loc sau au loc prea incet, apare hipotensiunea posturala.

Atat incidenta hipertensiunii cat si cea a hipotensiunii cresc cu varsta,

partial datorita unor modificari normale. De asemenea, fluxul sangvin la

nivel cerebral scade cu varsta, adesea ca rezultat al dezvoltarii unei placi de

aterom la nivel vascular. Deci, prevalenta hipotensiunii posturale creste,

de asemenea, cu varsta; se estimeaza ca un procent de 10-20% dintre

persoanele in varsta au hipotensiune posturala

SIMPTOME

- ameteala

- tulburari de echilibru

- tulburari de vedere cu vedere incetosata si intunecata

- slabiciune

- fatigabilitate

- tulburari cognitive

- greata

- disconfort resimtit la nivelul capului sau gatului

- tegumente reci si umede

- cefalee

- lesin.

DIAGNOSTIC

evaluari repetate ale presiunii arteriale si alurii ventriculare (numarul de batai cardiace pe minut) dupa ce pacientul a stat intins in

pat pe o perioada de cel putin 5 minute si totodata dupa ce a stat in

ortostatism timp de un minut si timp de 3 minute, pentru a investiga

daca pacientul are sau nu hipotensiune posturala.

electrocardiograma pentru a masura frecventa cardiaca si a evalua eventualele tulburari de ritm

ecocardiografia (metoda de investigare prin care se vizualizeaza inima prin intermediul ultrasunetelor)

teste de sange pentru a investiga o eventuala anemie sau modificari ale nivelului sangvin de glucoza.

test de stres la efort test de electrofiziologie

testul cu masa inclinata. Acest test evalueaza reactia organismului la modificarile de pozitie. Astfel, pacientul investigat sta intins pe o

masa si este legat de ea prin niste centuri, apoi masa este ridicata si

plasata intr-o pozitie verticala timp de o ora. Presiunea arteriala,

frecventa cardiaca si simptomatologia sunt monitorizate. Adesea sunt

administrate medicamente pentru a stabili un ghid util de tratament.

TRATAMENT INITIAL

In cazul in care exista o afectiune subiacenta care sta la baza aparitiei

hipotensiunii, trebuie administrat un tratament pentru afectiunea respectiva.

In multe cazuri hipotensiunea cronica poate fi tratata eficient prin dieta si

modificari ale stilului de viata.

Msuri generale: - consumul unei diete bogate in sare

- consumul din abundenta al bauturilor non-alcoolice, minim opt pahare pe

zi; bauturile ce se consuma in timpul sportului, care sunt bogate in sodiu si

potasiu sunt recomandate, in special in timpul efectuarii activitatilor fizice

sau pe vreme foarte calduroasa;

- trebuie evaluate medicamentele pe care le utilizeaza pacientul, atat cele din

prescriptie cat si cele care se elibereaza fara prescriptie medicala, pentru a

identifica o eventuala cauza a aparitiei hipotensiunii

- se recomanda efectuarea in mod regulat a activitatilor fizice pentru a

intretine un flux sangvin tisular adecvat

- trebuie acordata o deosebita atentie la ridicarea in picioare din pozitie

sezanda sau culcata; pentru a imbunatati circulatia, se recomanda ca inainte

de a se ridica in picioare persoana respectiva sa efectueze mici exercitii de

mobilitate ale picioarelor, prin executarea unor miscari de flexie-extensie;

apoi trebuie initiata incet si cu atentie schimbarea pozitiei; la ridicarea din

pat, este de preferat ca persoana respectiva sa stea mai intai la marginea

patului timp de cateva minute inainte de a se ridica in picioare

- capul patului trebuie ridicat in timpul noptii cu 5-20 de grade prin plasarea

de caramizi sau a altor dispozitive de sustinere sub capul patului

- ridicarea obiectelor grele trebuie evitata

- la toaleta trebuie evitate contractiile abdominale puternice

- nu este recomandata expunerea la apa fierbinte, cum ar fi de exemplu

dusurile fierbinti; daca apare ameteala, persoana in cauza trebuie sa se

aseze; plasarea in baie a unui scaun sau taburet in cazul in care persoana

respectiva are nevoie sa se aseze poate fi utila; pentru a preveni un eventual

traumatism, trebuie utilizat un scaun sau un taburet, construite special

pentru a fi utilizate in cabina de dus sau in cada toaletei

- pentru a evita problemele in ceea ce priveste hipotensiunea postprandiala,

se recomanda ca pacientul in cauza sa manance mai putin si mai des si sa se

odihneasca dupa mese, pentru a diminua episoadele de vertij (ameteala); de

asemenea, trebuie evitata utilizarea medicamentelor hipotensoare dupa masa

- daca este nevoie, trebuie utilizati ciorapi elastici compresivi, care sa

acopere atat gamba cat si coapsa; acestia pot fi utili in diminuarea fluxului

sangvin la picioare, astfel redistribuindu-l catre extremitatea superioara a

corpului

- in cazul in care este tolerata, se recomanda consumul de cafea dimineata;

cantitatea de cafeina continuta in mod normal in doua cesti de cafea (250mg)

poate avea ca efect ameliorarea hipotensiunii la adultii tineri si poate fi

totodata utilizata in limite de siguranta si de catre adultii invarsta.

Daca aceste masuri nu imbunatatesc starea pacientului, atunci probabil ca

este necesara instituirea unui tratament medicamentos.