OFTALMOLOGIECURS

SPECIFICUL OFTALMOLOGIEI Oftalmologia este specialitatea medico-chirurgicala ce se ocupa cu studiul analizatorului vizual.Oftalmologia este una din cele mai precise ramuri ale medicinii datorita constructiei speciale a organului vizual prin transparenta mediilor sale ce permite vizualizarea aproape a tuturor componentelor sale.In oftalmologie anamneza si examinarea corecta sunt esentiale pentru diagnosticul corect si apoi tratamentul adecvat.Exista boli generale cu rasunet asupra organului vizual: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, sindromul de hipertensiune intracraniana, boli demielinizante, boli ale sistemului nervos central etc. De asemenea, anumite afectiuni oculare pot genera boli generale: viciile de refractie cefalee, glaucomul acut greata si varsaturi etc.Examinarea in oftalmologie incepe cu determinarrea acuitatii vizuale, campului vizual, apoi cu determinarea tensiunii intraoculare, examinarea excursiilor globilor oculari etc.Se continua apoi cu examinarea anexelor: pleoape, conjunctiva, cornee, sclera, camera anterioara, iris, pupila, cristalin, vitros, fund de ochi.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUALAnalizatorul vizual este construit, ca orice analizator, din 3 segmente:periferic de perceptie ochiul;intermediar de conducere nervul optic;central unde se face analiza si transformarea influxului nervos in senzatie vizuala SNC. Segmentul periferic este alcatuit din globul ocular si anexele globului ocular.GLOBUL OCULAR este format din 3 straturi suprapuse si continutul globului ocular.Straturile globului ocular:STRATUL FIBROS:Corneea anterior: transparenta;Sclera posterior: alba-sidefie, dura, inextensibila;SRATUL VASCULAR:Iris;Corp ciliar;Coroida.SRATUL NERVOS:Retina.

SEGMENTUL INTERMEDIAR SAU DE CONDUCERE este alcatuit din nervii optici (perechea a II- a de nervi cranieni). Cei doi nervi optici parasesc orbita prin canalul optic; patrund in craniu unde, la nivelul seii turcesti se produce o incrucisare a 3/5 interne ale nervului optic; se continua cu bandeletele optice si apoi cu radiatiile optice.

SEGMENTUL CENTRAL este reprezentat in scoarta occipitala, unde are loc transformarea excitatiei luminoase in senzatie vizuala, la nivelul scizurii calcarine, ariile 17, 18 si 19.

FUNCTIA VEDERII se compune din senzatiile de lumina, forma si culoare.SENZATIA DE LUMINA este capacitatea analizatorului vizual de a percepe separat diferite grade de intensitate luminoasa.PERCEPEREA FORMELOR reprezinta vederea morfoscopica respectiv vederea centrala (acuitatea vizuala) si vederea periferica (campul vizual).SENZATIA DE CULOARE este data de posibilitatea retinei de a percepe diferit radiatii din spectrul vizibil.Toate aceste fenomene se produc simultan in cei doi ochi si printr-un fenomen de fuziune cele doua imagini se suprapun intr-o senzatie unica, ceea ce constituie vederea binoculara. VEDEREA BINOCULARA poate fi perturbata in anumite afectiuni organice sau functionale ce afecteaza globul ocular respectiv strabismul functional si paralitic.

STRABISMUL FUNCTIONAL, in functie de directia deviatiei globilor oculari poate fi convergent in interior, spre nas;

divergent in exterior, spre temporal.

Mai rar, globul ocular deviaza in sus sau in jos.

Strabismul funcional duce la perturbari grave ale vederii binoculare, cu consecinte dezastruoase ale functiei vederii (ambliopia). Din aceasta cauza strabismul functional trebuie tratat de cand apare. Acesta apare de obicei in urma unui viciu de refractie. STRABISMUL PARALITIC se datoreste paraliziei unuia din nervii cranieni cu aparitia secundare a vederii duble (diplopia).

TULBURARILE REFRACTIEI:HIPERMETROPIA;MIOPIA;ASTIGMATISMUL.

HIPERMETROPIA este viciul de refractie in care razele de lumina ce vin de la infinit se intalnesc intr-un punct focar situat in spatele retinei. Pentru a fi aduse pe retina se aseaza in fata ochiului lentile convexe, convergente, sferice, notate cu semnul plus (+). MIOPIA este viciul de refractie in care razele de lumina ce vin de la infinit se intalnesc intr-un punct focar situat in fata retinei. Pentru a fi aduse pe retina se aseaza in fata ochiului lentile concave, divergente, sferice, notate cu semnul minus (-).ASTIGMATISMUL se corecteaza cu lentile cilindrice.

PATOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL cuprinde afectiuni ale anexelor si ale globului ocular. PATOLOGIA PLEOAPELOR cuprinde afectiuni ale pielii (dermatoze), afectiuni ale marginii libere, ale tarsului si glandelor tarsale, ale muschilor oculari, precum si afectiuni congenitale, traumatice si tumorale.Cele mai frecvente sunt blefaritele (afectiuni ale marginii libere). Sunt de obicei cronice cu pusee de acutizare, greu de vindecat. Tratamentul este cronic, cu igiena riguroasa, cu unguente cu antibiotice si cortizonice.Orgeletul este o inflamatie acuta supurativa a glandei sebacee Zeiss din interiorul pleoapei; de obicei colecteaza si dreneaza, fiind de etiologie stafilococica. Se trateaza cu coliruri si unguente cu antibiotice antistafilococice. Nu trebuie traumatizat pentru exprimarea continutului.Salazionul este o inflamatie granulomatoasa a glandelor Meibomius. In general se ichisteaza si trebuie intervenit chirurgical, practicandu-se incizie cu excizia glandei.Pleoapele se pot intoarce datorita diferitelor cauze inspre globul ocular (entropion) sau in afara (ectropion).Pot apare spasme ale muschiului orbicular (blefarospasm) sau paralizia orbicularului. Tumorile pleoapei cele mai frecvente sunt epitelioamele spino- sau bazocelulare. Trebuie ales momentul operator cat mai precoce pentru un prognostic bun. Xantelasma apare pe pleoapa superioara sau inferioara, de obicei la sexul feminin. Se intervine chirurgical cu excizia formatiunii respective.

CONJUNCTIVA ofera un procent de 10 % din patologia oculara, o mare parte fiind ocupat de conjunctivite.Conjunctivitele sunt afectiuni inflamatorii ale conjunctivei. Ele pot avea o etiologie extrem de vasta, respectiv pot fi microbiene, virale, micotice, alergice etc. Prezinta o simptomatologie comuna data de semne subiective senzatia de corp strain, intepaturi, fotofobie, durere. Semnele obiective sunt reprezentate de modificari ale culorii conjunctivei (hiperemie), de modificari de relief (edem, formatiuni proeminente) si modificari de secretie (mucoasa, seroasa, purulenta, fibrinoasa etc.).Tratamentul conjunctivitelor este in functie de agentul etiologic, cu coliruri cu antibiotice cu spectru larg, cu antiinflamatorii steroidice sau nesteroidice, cu vasoconstrictoare. Se pot aplica substantele active si sub forma de unguente.Dintre afectiunile degenerative ale conjunctivei sunt pterigionul (pliu al conjunctivei ce inainteaza pe cornee) este cel mai des intalnit. Rezolvarea lui este chirurgicala.

ORBITA este o cavitate osoasa in care este adapostit globul ocular. Este inextensibila astfel incat orice procesce se dezvolta in interiorul orbitei (vascular, inflamator, tumoral) va impinge globul ocular inainte, dand exoftalmia.

APARATUL LACRIMAL este alcatuit din Glanda lacrimala;Caile lacrimale.Glanda lacrimala este situatape peretele supero-extern al orbitei si este responsabila de secretia lacrimilor.Caile lacrimale sunt lcatuite din punctele lacrimale (superior si inferior), canaliculele lacrimale (superior si inferior), sacul lacrimal si canalul lacrimo-nazal. Uneori aceste cai pot fi obstruate si lacrimile nu se mai pot drena spre fosele nazale, aparand lacrimarea cronica, uneori cu suprainfectarea sacului lacrimal (dacriocistita).

CORNEEA face parte din invelisul fibros al globului ocular, impreuna cu sclera.Ea trebuie sa fie perfect transparenta pentru a-si indeplini rolul vizual. Orice modificare transparentei corneei de natura traumatica, inflamatorie, degenerativa duce la modificari ale acuitatii vizuale.Patologia traumatica a corneei cuprinde plagile corneene, contuziile si arsurile.Plagile corneene trebuie recunoscute si, fara manevre nocive, trimise in centre specializate.In arsuri trebuie acordat primul ajutor de urgenta, respectiv lavajabundent, indepartarea particulelor solide cu solutii de ser iziologic sau apa distilata. Se spala in ideea diluarii si indepartarii agentului.Arsurile se pot produce cu agenti fizici (energia radianta, gaze, vapori, lichide fierbinti sau metale topite sau incandescente), chimici (acizi sau baze). Cele mai grave sunt arsurile cu baze.Afectiunile inflamatorii se numesc keratite. Sunt date de agenti din mediul extern (exogene) sau de cauza interna (endogene).

SCLERA este alba, inextensibila, putand suferi in urma unui traumatism perforant (plagi sclerale) sau contuziv puternic (rupturi sclerale). Rupturile sclerale sunt mai grave.La nivelul sclerei poate sa apara un nodul mic, de etiologie plurifactoriala, numit episclerita.

In centrul IRISULUI se gaseste un orificiu rotund, egal ca diametru la cei doi ochi PUPILA.La lumina pupila se strange (mioza), iar la intuneric se dilata (midriaza). Reflexul fotomotor (mioza sub influenta luminii) este foarte important in neurologie.

IRISUL, CORPUL CILIAR SI COROIDA alcatuiesc UVEEA.Cele mai frecvente afectiuni ale uveei sunt cele inflamatorii = uveite si cele tumorale (tumori melanice de iris, corp ciliar, coroida).Uveitele pot fi anterioare:Irita;Ciclita;sau posterioare:Coroidita.Sunt afectiuni cu etiologie frecvent necunoscuta. Pot avea un focar de infectie (din sfera ORL, dentara) sau o boala de colagen, reumatismala, stari imunologice, diferite boli infectioase.

In interiorul globului ocular se afla o formatiune deosebit de importanta in refractia oculara CRISTALINUL.Principala lui calitate e transparenta. Pierderea transparentei cristalinului se numeste cataracta. CATARACTA poate avea multiple etiologii, dar de obicei apare la persoanele in varsta cataracta senila.Tratamentul ei este chirurgical si consta in indepartarea cristalinului opacifiat si inlocuirea lui cu unul artificial. Cristalinul mai poate fi dislocat din locul lui:Partial subluxatii;Total luxatii.

GLAUCOMUL consta in cresterea presiunii intraoculare (exista si glaucom fara tensiune).Poate fi primar si secundar (de foarte multe cauze).Glaucomul se insoteste de modificari ale campului vizual si ale papilei nervului optic si poate duce in final, daca nu este tratat corect, la modificari ireversibile ale campului vizual si ale papilei nervului optic.Chiar si in tarile avansate glaucomul duce la un procent mare de nevazatori.Depistat precoce, corect tratat, medicamentos sau chirurgical, poate fi stapanit, iar functia vizuala poate fi pastrata.

AFECTIUNILE RETINEI si NERVULUI OPTIC le putem depista prin examinarea fundului de ochi.Sunt boli generale multiple ce dau modificari ale retinei. Astfel se pot stadializa hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat prin modificarile retiniene. Astfel retinopatia hipertensiva se poate stadializa dupa aspectul vaselor retiniene in gradele I si II, dupa implicarea retinei in gradul III si in functie de prinderea nervului optic, in gradul IV.Retinopatia diabetica poate fi depistata uneori la un examen de rutina la un pacient necunoscut ca diabetic.

Patologia globului ocular se poate sintetiza prin existenta unui ochiRosu;Dureros;Cu vederea scazuta.In diferitele afectiuni oculare, aceste 3 mari sindroame ochi rosu, dureros sau cu vederea scazuta pot apare izolat sau se pot combina. Evaluarea gravitatii afectiunii oculare trebuie facuta corect. Cel mai grav sindrom fiind dat de ochiul cu vedere scazuta.Indrumarea pacientilor spre un serviciu de specialitate trebuie realizata la timp, inaintea aparitiei leziunilor ireversibile.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului ce prezinta o afectare cristalinianaAntibiograma secretiei (conjunctivale,nazale,faringiene)Verificarea si spalarea cailor lacrimale cu sol.de antibiotice(gentamicina)Curatirea lenta si minutioasa a marginii ciliare si palpebrale de scuame si secretie(eventual taierea genelor)Administrarea ,la indicatia medicului,de medicamente hipotonizante oculare (acetazolamida ,glicerol po,manitol 20%)Sedarea bolnavului,cu o seara inainte si in dimineata operatieiTestarea tolerantei la anestezicConsimtamantul bolnavului pe actul medical (sau apartinatori)Dilatarea pupilei ,la indicatia medicului,cu midrium,fenefrine 10%,tropicamida

Examenul general al bolnavului de cataractaExamenul de medicina interna *Pentru afectiuni pulmonare (accesele de tuse pot compromite interventia intra sau postop.) - administrarea pre si postop. - mobilizarea precoce a bolnavului postop. - pozitie de decubit partial in postop. *Pentru afectiuni cardiovasculare -administrarea unor medicamente ce nu produc vasodilatatie in preop. -diuretice -combarterea stresului *Pentru afectiuni uro-genitale(afect. de prostata,focar de infectie ,blocaj) *Pentru afectiuni digestive (evacuarea normala a tubului digestiv,combaterea constipatiei)

Investigatii de laboratorSumar de urinaHemoleucogramaVSHGlicemieTS ,TC

La blolnavii cu diabet care au tratament oral cu sulfamide se administreaza insulina .La bolnavii cu risc hemoragic etamsilat im.

Pregatirea preoperatorie

Pregatirea psihica a pacientului(sa explice tehnica,sa-l convinga de necesitatea efectuarii ei si sa-i solicite cooperarea)Aseptizarea regiunii operatorii-apa si sapunBetadine 5% instilatii topicTunderea genelorMasajul la baza cililor cu Betadine 10%Instilatii cu antibiotic (la indicatia medicului)

PostoperatorCrearea unei ambiante placute in salonUrmarirea functiilor vitale:respiratie ,puls,TA si temperatura(la pac. pediatrici)

Glaucomul

PIO normala=15,5+/-2,5 mmHgPIO:rezultanta echilibrului dintre continut(vitros,UA,sange) si continator(perete scleral si cornee)

Atacul acut de glaucomEste o urgenta oftalmologica.Debuteaza:-ochi rosu,iritat -dureri oculare si perioculare intense -halouri colorate(curcubeu) in jurul luminii -greturi ,varsaturi -cornee edematiata,CA unghi inchis -pupila in midriaza areflexa

Tratament in urgentaAcetazolamida(Ederen,Diamox),500 mg.Glicerol 50% per os (1-2 mg Kg/corp)Manitol 20% iv lent (1-2 mg/corp)Instilatii cu parasimpaticomimetice(pilocarpina 1-4%,1pic la 6 ore(amelioreaza eliminarea UA)Dupa scaderea PIO trat.chirurgical

Pregatirea bolnavului pentru interventia antiglaucomatoasaRecoltarea antibiogrameiSpalarea cailor lacrimale cu antibioticeAdministrarea de acetazolamida preoperator,la indicatia mediculuiSedarea bolnavuluiManitol 20% sistemic pre si intraoperator