Curs Diabet

7/18/2019 Curs Diabet

http://slidepdf.com/reader/full/curs-diabet-56d636993c9b8 1/292

CURS DE BIOCHIMIE

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR INBIOCHIMIE: diabet, boli de nutritie,

unele afectiuni hepatice , renale sicardiace



LECTORIFORMATORI ACREDITATI:

• Constanta Popa – coordonator de curs• Tatiana Ciurea• Alina Mirella Dobrota

• Dorina Popa• Olimpia Popescu• Georgeta Sorescu

• Nicoleta Stan• Marcel Vanan



REDACTORICOLABORATORI:

• Ariana Picu• Laura Petcu• Elvira Teianu

• Cornelia Cojocaru• Mariana Ghenof • Georgeta Cornelia Guran



PARTEA A –I-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

BIOCHIMIE: unele afectiuni cardiace• Lector: Dorina Popa, Formator acreditat

de Ministerul Sanatatii



PARTEA A –II-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

BIOCHIMIE: diabet ,boli de nutritie,

• Lectori : Constanta Popa, OlimpiaPopescu, Formatori acreditati deMinisterul Sanatatii



PARTEA A –III-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

BIOCHIMIE: unele afectiuni renale• Lector: Georgeta Sorescu, Formator

acreditat de Ministerul Sanatatii



PARTEA A IV A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

BIOCHIMIE: unele afectiuni hepatice• Lector: Tatiana Ciurea, Formator

acreditat de Ministerul Sanatatii



PARTEA A –II-A• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN

BIOCHIMIE: diabet, boli de nutritie

• Lectori: Constanta Popa, OlimpiaPopescu, Formatori acreditati deMinisterul Sanatatii



STRUCTURA CURSULUI• 1. Incidenta, prevalenta, morbiditate si mortalitate• 2. Functionarea, anatomia si fiziologia pancreasului

• 3. Metabolismul si reglarea glucozei4. Explorarea biochimica si testarea functiei pancreasului:insulinemia, peptid C, glucozuria si glicemia, HbA1c, etc.

• 5. Explorarea metabolismului lipidelor ( lipide, colesterol,trigliceride,etc)6. Metode de laborator: principiul metodei,precizia siacuratetea,metoda de referinta

• 7. Factori de interferenta• 8. Valori biologice de referinta

• 10. Boli: Diabet 1 si 2, dislipidemii, sindromul metabolic.



INCIDENTA

• Incidenta - frecventacazurilor noi inregistrate inambulator; bolile cronicereprezinta “caz nou” ladiagnosticare



PREVALENTA

• Prevalenta unei boli -totalitatea imbolnavirilor cunoscute la un moment datsau intr-o perioada data (bolicronice)



MORBIDITATEMorbiditate = totalitatea imbolnavirilor

cunoscute la un moment dat/ intr-uninterval de timp,intr-o zona binedeterminata (cazurile de vindecare, intratament sau soldate cu deces),inclusivtraumatisme,arsuri si otraviri.



Functionarea, anatomia sifiziologia pancreasului

• Topografic, pancreasul ocupă toată lungimeamicii curburi a duodenului până la jumătateatraiectului în regiunea flancului.

• Pancreasul este alcatuit din doua categorii detesut cu rol functional major si distinct, carora li seadauga ca elemente structurale, cu rol inconstituirea si mentinerea aspectului macroscopical organului, capsula periferica si structuraconjunctiva vasculara dispusa in septuri fine.



ANATOMIA PANCREASULUI



Fiziologia şi funcţiile pancreasului

• Din punct de vedere histologic pancreasul

este alcătuit din două păr ţi :• pancreasul exocrin, constituit din acini

legaţi de canalele exterioare

şi

pancreasul endocrin alcătuit din insuleleLangerhans, dispersate în ţesutul

glandular.



PANCREASUL - alcatuirePANCREASUL

exocrin

endocrin



Pancreasul exocrin• Pancreasul exocrin ocupă circa 95% din

volumul pancreasului şi este o glandă tubulo-acinoasă ramificată de tip seros. Elsecretă fermenţi digestivi foarte activi,

secreţia lor fiind ritmată de ingerareaalimentelor şi influenţată de cantitatea şicomponenţa acestora. În funcţia exocrină

a pancreasului intervine un mecanismreglator neuro-humoral.



Pancreasul exocrin



Pancreasul exocrin• Pancresul exocrin este alcătuit din acini

glandulari de tip seros , asemanători celor salivariformaţi din celule piramidale cu baza situată pe omembrană reticulată fină şi vârful orientat sprelumenul acinar. Din lumenul centroacinar pornesccanalele excretoare intralobulare ale caror celuleparticipă activ la elaborarea sucului pancreatic.Urmează canalele interlobulare, prin care secreţiase scurge f ăr ă a mai suferi modificări decompoziţie până ce ajunge în canalele excretoare

principale (Wirsung şi Santorini ), care se deschid în duoden.



Pancreasul exocrin



SUCUL PANCREATIC• Sucul pancreatic este un lichid limpede incolor, cu

reacţie alcalina (pH=8.5). Conţine apă (99%), substanţeminerale (0.5%) şi substanţe organice (0.5%). Întresubstanţele organice cele mai importante sunt enzimeleglicolitice, lipolitice şi proteolitice. Acţiuneaenzimatică a sucului pancreatic se manifestă asupra

tuturor alimentelor care conţin glucide, lipide şi protide.• Sucul pancreatic conţine trei fermenţi importanţi :

tripsina, amilaza (diastaza) şi lipaza.



SUCUL PANCREATIC• Tripsina este un ferment proteolitic activat

de tripsinogen prin enterokinazaintestinală; el continuă digestiasubstanţelor proteice (începută în stomac)

pană la polipeptide şi acizi aminaţi şiscindează nucleinele în acizi nucleinici şialbumina.



SUCUL PANCREATIC• Amilaza sau diastaza este o

enzimă foarte activă, caretransformă amidonul înmaltoza şi care va fitransformată, la rândul ei demaltază în glucoză.



EXPLORAREA BIOCHIMICA• EXPLORAREA BIOCHIMICA A

SUCULUI PANCREATIC:• AMILAZA

• TRISINA• LIPAZA



DIAGNOSTICUL DE

LABORATOR IN PANCREATITE• SEMNELE CLINICE

• Pacientii se prezinta la mediculclinician cu durere abdominala acutasau de spate.Medicul clinician solicitalaboratorului:

• - dozarea amilazei serice

• -dozarea amilazei urinare• -dozarea lipazei



AMILAZA• Amilaza este numele dat enzimei numită

glicozid-hidrolaza.Este prima enzimă

care afost descoperită şi izolată.Amilaza sericaface parte din categoria hidrolazelor,subgrupa de enzime care catalizeazadegradarea hidrolitica a amidonului, aglicogenului, a poli- si oligozaharidelor.

• Clasificare:• Alfa- amilaze

• Beta- amilaze• Gama - amilaze



AMILAZA• Se cunosc 2 tipuri de α-amilaze ,doua forme

izoenzimatice principale :• P (pancreatica, avand specificitate de organ),40 % din amilaza serica totala si

• S (salivara,regasita in saliva si alte fluidebiologice- lacrimi,sudoare,lichid amniotic- casi in plamani,testicule), 60 % din amilazaserica totala.



Alfa-amilaza• Alfa-amilaza este o metalo-

enzimă cu calciu şi NUpoate func

ţiona în absen

ţa

calciului.



Amilaza

• α-amilaza catalizeaza hidrolizalegaturilor α-1,4-glucozid din

amiloza,amilopectina siglicogen la maltotrioza,care

este apoi scindata lent inmaltoza si glucoza.



AMILAZA ( DIASTAZA)• Nivelul amilazei serice este utilizat

frecvent ca test de screening pentrupancreatita acuta. O valoare peste 65 U/Lridica suspiciunea unei pancreatite acute.

Titruri peste 130 U/L fac diagnosticul multmai probabil, iar cele de peste trei ori maimari decat normalul silesc diagnosticul,daca se exclud perforatia si infarctul.



AMILAZA ( DIASTAZA)• In pancreatita acuta, amilaza

pancreatica creste, de regula, in decursde 24 de ore de la debut si ramanecrescuta 1 pana la 3 zile.

• Nivelul amilazei revine la normal indecurs de 3-5 zile, daca nu exista onecroza pancreatica extinsa, o

obstructie intraductala incompleta sauformarea de pseudochisturi.



AMILAZA ( DIASTAZA)• Aproximativ 85% dintre pacientii cu pancreatita

acuta prezinta titruri crescute de amilaza serica. Pot

aparea totusi valori normale daca:• (1) exista o intarziere (2-5 zile) in prelevarea

probelor de sange,• (2) boala este pancreatita cronica mai degraba

decat o pancreatita acuta sau• (3) daca este prezenta hipertrigliceridemia. S-ademonstrat ca pacientii cu hipertrigliceridemie sipancreatita dovedita prezinta valori fals reduse aleactivitatii amilazei si lipazei.



AMILAZA ( DIASTAZA)• Amilaza serica este deseori crescuta si

in alte conditii , in parte datoritafaptului ca enzima este prezenta inmulte organe in afara de pancreas

(glandele salivare, ficat, intestinsubtire, rinichi, trompa lui Fallopio) sipoate fi produsa de variate tumori(cancer pulmonar, esofagian, de san siovar).



AMILAZA ( DIASTAZA)• Cresterea amilazei serice observata in anumite

conditii, ca de exemplu, starea postoperatorie,intoxicatia etanolica acuta si cetoacidozadiabetica, se presupunea ca indica pancreatitaacuta. Totusi, in aceste conditii, cresterea

amilazei serice s-a demonstrat ca se datoreazacresterii izoamilazei S. Nu sunt inca usoraccesibile teste uzuale de diferentiere a amilazeipancreatice de cea nepancreatica, iar adesea,aceste teste nu sunt fidele atunci cand amilazatotala este crescuta usor sau moderat.



AMILAZA ( DIASTAZA)• Amilaza urinara creste intotdeauna in paralel

cu valoarea amilazemiei.• In pancreatita acuta amilaza urinara creste

dupa 6-10 ore de la cresterea amilazei sericesi se mentine crescuta mai mult timp decat

aceasta. In plus, amilaza urinara poate ficrescuta cand amilaza serica este in limitenormale si invers, amilaza serica poate ficrescuta cu amilaza urinara normala.

• Cresterea amilazei serice asociata cu niveluriscazute ale amilazei urinare se intalneste ininsuficienta renala.



AMILAZA ( DIASTAZA)• Determinarea amilazelor serice are importanta

clinica.• In serul normal, circa 35-45% din amilaza estede origine pancreatica. De exemplu, la pacientiicu pancreatita acuta, nivelul seric al amilazei

totale revine la normal mult mai rapid decat celal amilazei pancreatice.

• Astfel, la pacientii investigati dupa prima zi,

nivelul amilazei serice pancreatice constituie unindicator mult mai sensibil de pancreatita decatcel al amilazei serice totale.



AmilazaMetode de determinare

• Metoda zaharimetrica – determina concentratia deglucide reducatoare/unitatea de timp ca rezultat alactiunii enzimei asupra substratului (amidon)

• Metode colorimetrice – calitative,avand ca punct

final schimbarea culorii rezultate din reactia Iod –amidon;sunt incluse aici metodaWolgemuth(iodometrica) si metoda Somogyi(amiloclastica)

• Metoda enzimatica colorimetrica (IFCC) – clivareaEPS (Ethylidene Protected Substrate) si hidrolizapana la eliberarea cromoforului p-nitrofenol(in etapa

finala fiind implicata α-glucozidaza)



FAZA ANALITICA• In cazul metodei enzimatice, pentru varianta

monoreactiv, amestecul R1+R2 se prepara incantitati mici,nefiind stabil timp indelungat;

se recalibreaza testul utilizand reactivul de lucru

proaspat.• Rezultatele negative indica hiperactivitate

enzimatica, impunand reluarea testarii cu

efectuarea dilutiei(x10 pana la x100,pentruamilazurie,in functie de valoarea amilazemiei



AmilazaValori biologice de referinta

• Ser :16 – 32 unitati Wolgemuth• Ser : 28 – 100 U/L

• Urina : sub 460 U/L (emisie spontana)sub 410 U/24 h



Amilaza• Semnificatie clinica

• Diagnosticarea si monitorizarea pancreatiteiacute

• Hiperamilazemia apare si in faza inflamatorie

a pancreatitei cronice, precum si in alteafectiuni : insuficienta renala(din cauzascaderii ratei filtrarii glomerulare),diskinezii

biliare,ulcer perforat,in tumoripulmonare/ovariene,boli ale glandelor salivare, cetoacidoza diabetica.



AMILAZA• Macroamilazemia este un caz particular de

hiperamilazemie,fiind singura situatie incare amilazemia este mai mare decatamilazuria (molecula enzimei nu mai trece

prin filtrul renal din cauza M mari,caurmare a formarii unui complex enzima-IgA)



AmilazaCinetica enzimatica

• Valorile serice ale AE cresc in 4-5 ore dela debutul durerii abdominale,maximul fiindatins la aprox.24 h(pana la de 10 ori maimari decat limita normala) si senormalizeaza la 2-3 zile prin eliminarerenala (M inferioara fata dealbumina);amilazuria creste inainteaamilazei serice.



AMILAZA• P-amilaza are o relevanta

diagnostica superioara, AEmentinandu-se la niveleridicate chiar 2 saptamanide la debutul bolii.



AmilazaPancreatita cronica

• In aceasta maladie se produce sclerozaparenchimului, determinand instalareainsuficientei pancreatice

• AE ale α-amilazei si lipazei raman inlimite normale, in acest caz avand

utilitate pentru stabilirea diagnosticuluideterminarea P-amilazei.



AmilazaVariatii patologice

• In pancreatite acute se determina valoriinalte ale AE, in formele severeidentificandu-se valori mari aleACCR(Raport clearanceamilaza/creatinina) exprimat ca raport %intre amilaza x creatinina urinara siamilaza x creatinina serica (normal 2 –5%)



AMILAZA• In cazul unui tesut pancreatic ectopic

creste amilazemia (boli malignepulmonare sau de ovar);amilaza poatecreste din acelasi motiv in lichidul pleural

sau peritoneal,analiza avand relevantapentru stabilirea diagnosticului.

• In pancreatitele cronice sau la pacienti cudislipidemii amilaza poate avea valorinormale.

Importanta dignostica



Importanta dignostica

a amilazeiPancreatita acuta : amilazemie – 178 U/l

amilazurie - 1490 U/lMacroamilazemie : amilazemie – 149 U/l

amilazurie - 153 U/l

Proces proliferativ pleuropulmonar apicalamilaza LDH LDH lichid/ ser

ser 392 290 1.06 (>0.6)

lichid pleural 600 310 exudat

Importanta diagnostica



Importanta diagnostica

a amilazeiHDS,melena, sechele AVC : L = 16700/ mmc

- TGO(AST/ASAT) = 20 uree =3.02 ↑↑↑

- TGP(ALT/ALAT) = 13 creatinina =

4.52 ↑↑

- Amilaza = 146 ↑



AMILAZA• Exista tendinta de inlocuire a acestei

determinari cu cea a lipazei sau, undeeste posibil,efectuarea simultana aambelor analize,in scopul imbunatatirii

preciziei diagnosticului (lipaza, carecatalizeaza hidroliza acil-gllicerolilor la AGsi glicerina, avand o mai buna specificitate

pentru pancreas).



FAZA POST- ANALITICA• Dupa validarea rezultatelor, se poate

calcula,in baza solicitarii,coeficientul A/C(α-amilaza/creatinina, exprimata ing/L),NUMAI DACA se specifica pe

formularul de solicitare ca recoltareaspecimenului s-a realizat din urina deemisie spontana; acest coeficient eliminafluctuatiile de activitate ale amilazuriei

• La subiectii sanatosi A/C< 310 U/g



TRIPSINOGEN• Analiza tripsinogenului seric (determinat in cateva

laboratoare) este destul de utila in aceasta privinta.

• Aceasta enzima fiind secretata specific de pancreas,un nivel seric normal al tripsinogenului la un pacientcu o crestere minima a amilazei serice exclude opancreatita acuta.

• Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportuluiclearance-urilor amilazei/ creatininei, nu conferasensibilitate sau specificitate mai mari decat cea aamilazei serice.



TRIPSINOGEN• Testele pentru tripsinogen (sau imunoreactivitate tripsin-

like) au un avantaj teoretic fata de cele pentru amilaza

sau lipaza, deoarece pancreasul este singurul organcare contine aceasta enzima. Testul s-a aratat util atat indiagnosticul pancreatitei acute, cat si in al celei cronice.Sensibilitatea si specificitatea sunt asemanatoare cucele ale determinarii amilazei si lipazei serice.

Tripsinogenul fiind excretat si de rinichi, niveluri ridicatese intalnesc si in insuficienta renala, cum se intampla sicu amilaza si lipaza serica. Nici un test de sange nu estede incredere in diagnosticul de pancreatita acuta lapacientii cu insuficienta renala. Un pacient cuinsuficienta renala si durere abdominala are sau nupancreatita ramane de aceea o problema dificila.



LIPAZA• Lipaza intervine în saponificarea gr ăsimilor,

scindând gr ăsimile în glicerină şi acizi graşi. Acţiunea lipazei asupra grasimilor are loc înprezenţa bilei.

• Funcţia normală secretorie a pancreasuluiexocrin este în strânsă dependenţă cu funcţianormală, gastrică, duodenală si biliar ă.



LIPAZA• Lipaza este o glicoproteina, care in prezenta

sarurilor biliare si a colipazei, transformagrasimile in acizi grasi si glicerol.

• Pancreasul reprezinta sursa majora aacestei enzime.

• Dupa o leziune pancreatica, lipaza apare incirculatie aproximativ in acelasi moment cuamilaza, dar ramane crescuta o perioada mai

indelungata decat aceasta (7-10 zile).



LIPAZA• Lipaza serica este de obicei normala la

pacientii fara afectare pancreatica, careinsa prezinta valori crescute aleamilazei asociate cu ulcerul peptic,

adenita salivara, boala inflamatorieintestinala, obstructie intestinala.



LIPAZA• Coexistenta unei lipaze normale cu o

amilaza crescuta poate fi un indicatorutil pentru prezenta macroamilazemiei.

Raportul lipaza/amilaza serica poate fiutil in diferentierea pancreatitei deetiologie alcoolica de cea non-

alcoolica. Astfel, un raport >2 estesugestiv pentru etiologia alcoolica.



LIPAZA• Recomandari pentru determinarea

lipazei:- diagnosticul pancreatitei (mai

specifica decat amilaza);- diagnosticul peritonitei, infarctuluiintestinal, chistului pancreatic.



LIPAZA• Lipaza este crescuta la pacientii care

efectueaza hemodializa si laaproximativ 50 % din pacientii cuinsuficienta renala cronica.

LIPAZA



LIPAZA

INTERFERENTE• Interferente cu medicamente:

Cresteri:- acetaminofen, acid valproic, asparaginaza, azatioprin,

betanecol, cerivastatin, clorotiazida, substante colinergice,cidofovir, cimetidina, clozapin, codeina, contraceptive orale,estrogeni conjugati, ciclosporina, demeclociclina,desimipramin, diazoxid, doxorubicin, enalapril, fluvastatin,furosemid, hormon de crestere, hidrocortizon, ibuprofen,

indometacin, interferon, lisinopril, meperidin, mercaptopurina,metacolina, metilprednisolon, metronidazol, minociclina,morfina, naproxen, narcotice, nitrofurantoin, norfloxacin,penicilamina, pentazocin, piroxicam, prazosin, prednison,quinapril, secretina, simvastatin, sulfametoxazol, sulindac,trastuzumab, tretinoin, zalcitabin.

LIPAZA



LIPAZA

INTERFERENTE• Interferente cu medicamente:

• Scaderi:- calciu, hidroxiuree, protamina,somatostatin.



LIPAZA• Specimen recoltat - sange venos.

Recipient de recoltare - vacutainer faraanticoagulant cu/fara gel separator.

Prelucrare necesara dupa recoltare - sesepara serul prin centrifugare si se lucreazaimediat (pentru diagnosticul de urgenta).

Volum proba - minim 0.5 mL ser.



LIPAZA• Cauze de respingere a probei -

specimen contaminat cu glicerol sausapun.

Stabilitate proba – serul separat estestabil 7 zile la 4-8o C ; 1 an la -20o C.



METODA• Se foloseste metoda

spectrofotometrica (enzimaticacolorimetrica).



Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin este format din

insule pancreatice (insulele Langerhans) ,care reprezintă 1-2 % din greutateapancreasului. Insulele pancreatice au

forme variate, sferice sau ovale, fiinddelimitate de acini pancreatici, adiacenţiprintr-un ţesut conjunctiv fin.



Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin elaborează secreţia

endocrina reprezentata de următoriihormoni:

• insulina,

• hormonul lipocaic şi

• glucagonul .



Pancreasul endocrin• Pancreasul endocrin are drept origine

celulele neuroectodermale din creastaneurală primitivă iar ca unitatemorfofuncţională de bază insulele

Langerhans.• El face parte din grupul periferic al

sistemului APUD (Amine PrecursorUptake and Decarboxilation).



Pancreasul endocrin• este alcătuit din patru tipuri de celule

diferenţiate ultrastructural şi funcţional:• Celule alfa

• Celule beta

• Celule delta

• Celule PP



Pancreasul endocrin• Celule alfa – produc:

• glucagon,• proglucagon,

• glucagon-like,• peptide ; reprezintă 20% din celuleleinsulare , sunt localizate predominant la

periferia insulei.



Pancreasul endocrin• Celule beta – produc:

• insulina,• peptid C,

• proinsulina; reprezintă 70% din celuleleinsulare, sunt localizate în centrul insulei.



Pancreasul endocrin• Celule delta – produc somatostatina;

reprezintă 7-8% din celulele insulare suntlocalizate la periferia insulei.



Pancreasul endocrin• Celule PP – produc polipeptidele

pancreatice; reprezintă 1-2% din celuleinsulare, sunt localizate la periferia insulei.



Pancreasul endocrin



EXPLORAREA BIOCHIMICA• EXPLORAREA BIOCHIMICA A

PANCREASULUI ENDOCRIN:• INSULINA

• PEPTID C

• PROINSULINA



INSULINA• Insulina este un hormon, ce este compus

din 2 lanţuri peptidice, formate din 20 - 30aminoacizi, unite între ele prin 2 legăturibisulfidice. Moleculele de insulină sunt

asemănătoare la mamifere, astfel încâtmulţi bolnavi de diabet sunt trataţi cuinsulina extrasă de la porci. Aceste

molecule tind să formeze dimeri în soluţie.

Structura i biosinteza



Structuraş

i biosinteza

INSULINEI• 2 lanţuri peptidice, unite prin punţi de sulf:

–lanţul A - 21 aa şi

–lanţul B - 30 aa.

pre - pro - insulinã reticulendoplasmic

pro - insulinã aparatGolgi

insulinã



INSULINA

Insulina este hormon pancreatic de natur ă

peptidică care:

favorizează depozitarea excesului caloric sub

formă de: lipide, glicogen, proteine;



• Insulina

– domină faza anabolică a metabolismului

– exercită acţiuni mitogene specifice factorilor de

creştere

INSULINA



• Insulinele altor specii difer ă de ceauman

ă. Diferen

ţa cea mai mica exist

ă

între insulina umană şi cea de porc,acesta deosebindu-se numai prin naturarestului C-terminal al lanţului B. La omeste treonina, la porc alanina. Insulina deporc din care s-a detaşat treoninaterminala este practic lipsită de

antigenicitate şi este folosită în tratamentuldiabetului.

INSULINA



• Prin tehnologia ADN recombinat s-a

obţinut insulina umană pentru uzterapeutic.

• Insulina formează cu ionii Zn2+ agregate,

dimeri, tetrameri, hexameri.• In pancreas insulina se află sub formă de

hexameri. Forma activă circulantă esteprobabil monomerul.

INSULINA



Insulina actioneazaasupra:

metabolismuluiglucidic

metabolismulproteic

metabolismului

lipidic

Efectele insulinei :



• asupra metabolismului glucidic: – favorizează captarea şi utilizarea intracelulara a

glucozei, scăzând astfel glicemia – creste glicoliza => ATP şi glicogenogeneza =>

depozite de glicogen

– scade gluconeogeneza şi glicogenoliza – transformă excesul de glucoza în lipide (glucoza prin

glicoliză este convertită în acetil-CoA, care esteutilizat

ă pentru lipogenez

ă => AG liberi

şi TG, care

sunt depozitaţi în adipocit)




• asupra metabolismului proteic:

• favorizează pătrunderea aminoacizilor încelula şi sinteza proteică.

• Insulina are un rol important în sinteza

proteinelor, prin creşterea transportului deaminoacizi în cadrul celulelor. Poate astfelaccelera sinteza proteinelor în cadrulmuşchilor.




• asupra metabolismului lipidic:

• creşte lipogeneza şi scade lipoliza.Insulina participă la sinteza acizilor graşi înficat, stimulând lipogeneza.

• Aceasta de asemenea poate inhibadescompunerea lipidelor din ţesutuladipos, prin inhibarea lipazei intracelulare.




• În funcţie de dependenţa de insulină a

ţesuturilor, există ţesuturi:• insulino-dependente (glucoza pătrunde încelula şi este utilizată doar în prezenţa

insulinei - muşchi, ţesut adipos) şi• insulino-independente (captarea glucozei

se face şi în absenţa insulinei - ţesutnervos, eritrocit).

• Structura



Reglarea secreţiei



Factorii care activează secreţia de insulină:

• -creşterea glicemiei (glicemia normală este: 80-100 mg/dlser).

• fructoză, manoză;

• aa (Leu, Lyz, Arg), acizii graşi, corpii cetonici;

• hormoni: enteroglucagon, GIP (gastric inhibitory peptid),VIP (vasoactive intestinal peptide)



Factori care inhibă secreţia de insulină

• noradrenalina prin receptori de tip α2;

• somatostatina produsă de celulele D din pancreas.

Mecanisme de acţiune



• Nr. Receptori

• La nivel membranar

-stimulează transportul glucozei în ţesuturile insulino

dependente (muscular şi adipos) prin translocarea

transportorului pentru glucoză GLUT 4 din veziculele

intracelulare la nivelul membranei (secunde)

52 1010 −

α α

β β

Insulinã

P P

Fosfatidil-inozitoli

Fosfatidil-inozitol 3-fosfat

Glucoza



P P

IRS-1P P

Grb-2

SOS

PI-3 kinaza

Ras

Raf

(MAPKK)

MEK P

MAPK (ERK)

P

Nucleu

ADN

Promotor

Factori de transcriere (inactivi -defosfo)

Factori de transcriere(activi-fosfo)

Transcrieregene

P

Glucoza

Vezicule intracelulare

Glut-4

PDK-1

PKB

GSK-3

Glicogen sintaza(activã)

Proteinfosfataza-1

Glut-4

Căi de transmitere a semnalelor insulinei la nivel intracelular

• INSULINA



• modifică activitatea enzimelor din multe tipuri de celule (minute pînă la

ore) prin modificarea stării de fosforilare a enzimelor existente:

-proteinfosfataze

-fosfodiesteraze-lipoprotein lipaza-glicogen sintaz kinaza 3 (GSK 3), etc).

• INSULINA



• iniţiază procesul de creştere a concentraţiei multor enzime (ore până la

zile):

-glucokinaza

-fosfofructokinaza

-piruvat kinaza

prin intensificarea transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza

enzimelor.

Rolurile fiziologice ale insulinei



• Hormon-anabolizant

-hipoglicemiant

☺In absen

ţa insulinei ce

ţesuturi utilizeaz

ă

l t d i ?



☺ ţ ţ ăglucoza pentru a produce energie ?

numai creierul şi eritrocitul

☺Dar în prezenţa insulinei ?

toate celulele din organism comută pe utilizarea

glucozei

Insulina efecte metabolice:



• Insulina efecte metabolice:

-intensifică transportul glucozei în celule

-intensifică glicoliza în scop anabolic

-stimulează sinteza de glicogen în ficat şi

muşchi-inhibă gluconeogeneza.

INSULINA



Insulina actioneaza

asupra

ficatului

muschilor

scheletici tesutului adipos

INSULINA



• in ficat :

• favorizează indirect influxul de glucoză înhepatocite

• activează glucokinaza

• favorizează glicogeneza• accelerează transportul aminoacizilor şi

stimulează biosinteza proteică• stimulează glicoliza.

INSULINA



• În muşchii scheletici

• stimulează sinteza de glicogen

• stimulează sinteza proteică • încetineşte degradarea proteinelor.



• În ţesutul adipos

• facilitează transformarea glucozei în glicerolfosfat.• activează lipoprotein-lipaza

• scade producţia de corpi cetonici (acid aceto acetic şiacid β-hidroxibutiric).

• inhibă lipoliza în adipocite la concentraţii mici aleinsulinei (5mU/ml);

• activează lipogeneza (sinteza de lipide), în aceleaşicelule, la concentraţii ale insulinei de 10 ori mai mari.

Insulina acţionează ca factor de creştere



• stimulează proliferarea unor tipuri decelule.

• Insulina şi receptorul insulinic, prezintă

analogie structurală cu IGF-I şi IGF-II(insuline-like growth factors).

INSULINA



Lipsa de insulina

duce la:

Cresterea activitatii

medulosuprarenalelor

Inactivarea

Lipoproteinlipazei

Cresterea

secretiei deVLDL

• Lipsa de insulină duce la:

1.creşterea activităţii medulosuprarenalelordatorită stării generale de stress



1.creşterea activităţii medulosuprarenalelordatorită stării generale de stress• creşterea gluconeogenezei din aminoacizii rezultaţi prin

degradarea proteinelor tisulare în special din muşchii

scheletici• se micşorează utilizarea glucozei în muşchii scheletici

• creşte disponobilitatea de acizi graşi pentru oxidare la

nivel muscular• hidroliza unei cantităţi mari de triacilgliceroli din ţesutul

adipos, cu furnizarea de glicerol pentru gluconeogenezahepatică

2.Inactivarea Lipoprotein lipazei din ţesutul

adiposCreşte concentraţia acizilor graşi neesterificaţi în



adipos – Creşte concentraţia acizilor graşi neesterificaţi însânge la 3-4 mmol/l (normal este 0,2-1,0 mmol/l)

– creşte β-oxidarea acizilor graşi cu producerea decorpi cetonici în ficat

– concentraţia corpilor cetonici, în IDDM netratat,poate creşte până la 10-20 mmoli/l (normal este mai

mică de 0,2 mmol/l) – pH-ul sanguin poate să scadă de la valoarea

normală 7,4 la aprox. 7,0, situaţie cunoscută subnumele de ceto-acidoză diabetică.

3. creşterea secreţiei de VLDL (very low

density lipoprotein)



density lipoprotein)• excesul de acizi graşi neesterificaţi poate fi transformat

de ficat în triacilgliceroli

• lipoprotein lipaza din ţesutul adipos nu este activată înlipsa insulinei, în IDDM netratat se instalează hipertrigliceridemia.

• Acumularea de corpi cetonici şi glucoză în sînge, însoţite de deshidratare, duce la creşterea osmolalităţiisîngelui. Aceasta în combinaţie cu creşterea acidităţii,determină modificări în funcţionarea creierului, care

pot duce la coma diabetică.



DOZAREA INSULINEI



• Determinarea insulinei plasmatice ocupaun loc important in diagnosticuletiopatogenic al hipoglicemiilor. Cele maiimportante cauze ale hipoglicemiilor sedatoresc hiperinsulinimismului, fie

endogen (insulinom, nesidioblastoza,unele hipoglicemii functionale, supradozaride sulfonilureice), fie exogen

(administrarea terapeutica de insulinaexogena).

DOZAREA INSULINEI



• Dozarea imunologica (folosind reactia antigen-anticorp)implica masurarea insulinei (ce joaca rol de antigen), dupace a fost pusa in contact cu anticorpul sau specific. Indeterminarile imunometrice se utilizeaza o concentratiemare (in exces) de anticorpi, care reactioneaza cuconcentratiile variabile de antigen. Dupa unirea lor,complexele antigen-anticorp sunt masurate pe baza

marcarii anticorpului cu I131 care poate fi detectat.Semnalul masurat este proportional cu concentratiainsulinei din proba. In prezent anticorpii insulinici folositipentru determinarea radioimunologica sunt produsi prin

tehnicile de monoclonare.

INTERPRETAREA VALORII

INSULINEI



INSULINEI• Valoarea normala a insulinemiei

plasmatice á jeun, la pacientii nediabeticisau la persoanele normoponderalenediabetice variaza intre 10 si 20 μU/ml.

Acuratetea de determinare scade la valorisub 10μU/ml, datorita unei “legarinespecifice”.

PEPTIDUL C



• Peptidul C este cosecretat cu insulina,fiind o parte din molecula de proinsulina.El este un peptid hormonal cu 31aminoacizi. Clivarea proinsulinei in

insulina si peptid C este realizata deproteazele membranei celulelor βpancreatice. Eliberarea insulinei si

peptidului C se face in cantitatiechimolare.

PEPTIDUL C



• Multa vreme s-a considerat ca peptidul C esteun produs secundar fara semnificatie fiziologica.

In ultimii ani s-a demonstrat ca peptidul Cstimuleaza transportul de glucoza in muschiulscheletic, proportional cu concentratia sa

plasmatica. Acest transport este independent dereceptorul insulinic si activarea tirozinkinazei.Stimularea transportului se face prin activarea

ATP-azei Na+ K+, aceasta fiind prezenta intoate celulele.

PEPTIDUL C



• Determinarea peptidului C ne ofera o imaginefidela a secretiei de insulina astfel incat, in

diabetul zaharat insulino-dependent cuhiperinsulinism, concentratia sa plasmatica estenormala sau usor crescuta. Pe masura scaderii

rezervei functionale pancreatice, concentratiaplasmatica a peptidului C scade progresiv,ajungand ca la pacientii aflati in pragul insulino-

dependentei ea sa fie < de 0.17 nmol/l.

PEPTIDUL C

I di b t l h t d ti 1



• In diabetul zaharat de tip 1,concentratia plasmatica se gaseste sub

aceasta valoare, fiind uneori chiarabsenta (sub pragul de detectie). Inaceste cazuri stimularea maximala cu

glucagon nu ii creste semnificativconcentratia plasmatica. Aceste cazurisunt numite “ peptid C negativ”,

indicand virtual absenta secretieiendogene.

PEPTIDUL C



• Utilitatea practica cea mai mare adeterminarii peptidului C este aceea aposibilitatii determinarii precise a rezerveifunctionale pancreatice la pacientii

diabetici aflati la limita intre tipul 1 si tipul 2de diabet sau care au ajuns in aceastasituatie dupa mai multi ani de tratament

oral.

PEPTIDUL C

C it iil d d t j t t l



• Criteriile de departajare sunt urmatoarele:

• O valoare < 0.17 pmol/l si o crestere la 6min dupa administrarea a 1mg glucagoncu < 0.07 pmol/l, indica insulino-

dependenta sau nevoia introduceriiinsulino-terapiei;

PEPTIDUL C

O l b l 0 17 l/l i



• O valoare bazala > 0.17 pmol/l si ocrestere dupa glucagon cu > 0.17 pmol/lindica prezenta unei rezerve functionalepancreatice inca bune, tratamentul oral

putand fi mentinut;

PEPTIDUL C

O l b l > 0 17 l/l d



• O valoare bazala > 0.17 pmol/l, dar cu ocrestere poststimulare intre 0.07 si 0.17pmol/l, indica o situatie la limita; indicareatratamentului oral sau a insulino-terapiei

va fi facuta pe baza altor criterii ( varsta,greutate, glicemie á jeun si postprandial,etc.).

PEPTIDUL C

Recomandarile OMS pentr distinctia intre



• Recomandarile OMS pentru distinctia intrediabetul de tip 1 si cel de tip 2 indicavaloarea peptidului C plasmatic la 6minute dupa administrarea i.v. a 1 mg

glucagon, > 0.20nmol/l. Se considera casub aceasta limita de raspuns, in cele maimulte cazuri, intreruperea insulino-terapiei

duce la cetoacidoza.

PEPTIDUL C

• O eliminare urinara de peptid C intre 20 si 25



• O eliminare urinara de peptid C intre 20 si 25pmol/24h indica o rezerva functionala buna (tip 2

de diabet).• In tipul 1 de diabet eliminarea este sub 5

pmol/24h.

• trecerea de la tipul 1 la tipul 2 de diabet zaharateste indicate de o scadere progresiva aeliminarii urinare,

• sub 15 si apoi sub 10 pmol/24 h.

PEPTIDUL C

• Intrucat peptidul C nu da o reactie



• Intrucat peptidul C nu da o reactieincrucisata cu anticorpii insulinici,determinarea sa poate fi unul dintre ceimai utili indicatori ai secretiei β-

pancreatice la diabeticii insulino-dependenti, tratati cu insulina exogena.

PEPTIDUL C

• Valoarea diagnostica a peptidului C este



• Valoarea diagnostica a peptidului C estemaxima atunci cand prelevarea sangelui a avut

loc in cursul unui episod hipoglicemic. Inprezenta unei glicemii á jeun sub 50 mg/dl, unpeptid C peste 1.5 μg/l poate fi considerat ca

patognomonic pentru hiperinsulinism. Valoareapeptidului C este scazuta in hipoglicemiileneinsotite de hiperinsulinism.

PEPTIDUL C

• Peptidul C este masurat pentru a arata



• Peptidul C este masurat pentru a aratadiferenta dintre insulina endogena siinsulina exogena, deci se poate spune caacesta este marker al productiei de

insulina.

PEPTID C

• Concentratia plasmatica a insulinemiei si



Concentratia plasmatica a insulinemiei sipeptidului C se determina prin metode

imunochimice.• Principala caracteristica a testelor

imunochimice consta in marcarea

antigenului (Ag) sau a anticorpului (Ac) cuo substanta care genereaza un semnal cepoate fi masurat, facilitand astfel detectia

complexului Ag-Ac.

PEPTID C

METODE DE LUCRU



TESTE

IMUNOCHIMICE

RADIOIMUNOLOGICE

RIA

IMUNOENZIMATICE

EIA

Cu detectieprin

FLUORESCENTAFIA

Cu detectieprin

FLUORESCENTAFIA

PEPTID C

• In functie de tipul acestei substante testele



In functie de tipul acestei substante testeleimunochimice sunt clasificate astfel:

• teste radioimunologice (RIA): utilizeaza marcareacu radioizotopi (125I, 131I, 3H, 14C, 32P);

• teste imunoenzimatice (EIA): utilizeaza marcarea

cu enzime; cele mai folosite sunt testele ELISA(Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay);

• teste imunochimice cu detectie prin fluorescenta

(FIA): utilizeaza marcarea cu moleculefluorescente (fluorocromi);

PEPTID C

• teste imunochimice cu detectie prin



pchemiluminiscenta (CLIA): utilizeaza pentru

marcare molecule care genereazachemiluminiscenta, cum ar fi derivati de luminol,esteri acridinici, derivati de oxalat de nitrofenil. Ovarianta a acestora o constituie testele

imunochimice cu detectie prinelectrochemiluminiscenta (ECLIA) careutilizeaza pentru marcare anumiti compusi

organic (complexe de ruteniu, osmiu, etc.) caregenereaza lumina electrochimic.

PEPTID C

• Pentru dozarea insulinemiei plasmatice si atid l i C i t l t b i ti t



peptidului C pacientul trebuie sa tina postalimentar cel putin 8 ore si sa intrerupa medicatiaantidiabetica sau/si administrarea de insulina(daca este cazul) cu minim 8 ore inaintearecoltarii. Pentru insulinemie si peptid C serecolteaza sange venos pe vacutainer fara

anticoagulant, proba se centrifugheaza; selucreaza cu ser proaspat sau , daca acest lucru nueste posibil, serul se pastreaza la 2-8C(7 zile) saula -20C(3 luni). Nu se accepta seruri intens

hemolizate. Peptidul C se mai poate doza si dinurina din 24 ore.

PEPTID C

VALORI BIOLOGICE DE REFERINTA• Valorile biologice de referinta difera de la un laborator la

altul in functie de metoda folosita si de analizor



altul, in functie de metoda folosita si de analizor.• Valori normale insulinemie : 6-26 μU/ml sau 43-186

pmol/l• Valori normale Petid C :

- in ser 0.3-1 pmol/l la persoanele normale sinormoponderale

- in urina > 25 pmol/24 h• Pot apare interferente datorate unor medicamente sau

interferente analitice datorate unor component ale kit-urilor de analiza; acestea pot conduce la rezultate

neconcludente.

INSULINA

• Principala utilitate a masurarii concentratiei



insulinei plasmatice este de a investiga cauzele

hipoglicemiilor. Rezultatele sunt utilizate pentruurmatoarele aplicatii:• - pentru a evalua functia celulelor β , in special

in cazurile nou diagnosticate;• - ca ajutor pentru a diferentia tipul 1 si 2 de

diabet;• - pentru a determina raspunsul pancreasului si

gradul de rezistenta la insulina.

PEPTID C

• Masurarea peptidului C este utilizata pentruăt l it tii li i



următoarele situatii clinice:• Pentru a evalua func

ţia rezidual

ă a celulelor

βla

pacienţii trataţi cu insulină şi să se facă distincţie întretipurile 1 şi 2 de diabet. De interes deosebit esteutilizarea acestuia pentru a indica necesitatea deprogresie la terapia cu insulină în diabetul de tip 2.

• Diagnosticul de hipoglicemie nefiresc; administrareasecreta de insulina cauzeaza niveluri ridicate deinsulină, în absenţa unor concentraţii crescute depeptid C.

PEPTID C

• Diagnostic de insulinom, în special la pacienţii trataţic ins lină Mas rarea peptid l i C este tili ată în



cu insulină. Masurarea peptidului C este utilizată întestele de supresie a insulinei la pacienţii suspecti de

insulinom. Nivelurile crescute de peptid C suntindicativ de insulinom. Ca un marker pentru ţesutulpancreatic rezidual, după pancreatectomie. In cazulinsulinomului, masurarea peptidului C poate fi utilizata

pentru a monitoriza progresele înregistrate depancreas sau dupa un transplant de celulepancreatice.

DIABET

• Criteriile OMS pentru Diabet Mellitus



sunt:

• Nivelul glucozei plasmatice recoltatavenos pe nemancate > 7 mmol/L

• Nivelul glucozei plasmatice venoase la 2hde la ingerarea glucozei orale>11,1mmol/L (plus simptome clasice desete si poliurie – Asociatia Americana deDiabet)

DIABET

• Pe Terra erau diagnosticaţ i cu diabet zaharat în anul 2000, 171milioane de oameni, anticipându-se c ă în anul 2030 vor fi 366



, pmilioane de diabetici. Cea mai spectaculoasă creştere a număruluide diabetici s- a produs în Europa , unde tr ăiesc peste 127 milioane

de diabetici, Finlanda fiind ţ ara cu cea mai mare prevalenţă din lume(40 de cazuri la 100.000 de locuitori). Şi în România număruldiabeticilor este într-o continuă creştere.

• 85-95% din cazurile din întraga lume sunt de diabet zaharat de tip II.Tipul II de diabet este adesea asimptomatic în fazele primare şi de

aceea diagnosticul apare la 5-12 ani de la prima hiperglicemie; ladiagnosticare, mai mult de jumătate dintre aceştia au dejacomplicatii, în primul rând cardiovasculare. Laboratorul medical areun rol esenţ ial în diagnosticarea şi managementul diabetuluizaharat.

Prevalence of diabetes in 1997

Prevalence of diabetes in 2025(projected)



Number of persons

<5,0005,000–74,000

75,000–349,000350,000–1,500,000

>1,500,000

No data available

Adapted from World Health Organization. The World Health Report: l ife in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO,1998

Total cases = 300 million adults

DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de

propor ţ ii

Populaţ ie (milioane)



International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14

0

50

100

150

200

250

300

1995 2000 2025

135 154

300220

2010

85-95 diabetici de tip 2



Criterii de diagnostic

DIABETUL ZAHARAT = l ţi d ă d t i ă i l li i i



DIABETUL ZAHARAT = cel puţin două determinări ale glicemieibazale, cu valori > 126 mg/dl în absen

ţa

simptomatologiei sau se efectuează TTGO

TTGO- interpretare:

glicemie bazală < 100 mg/dl , la 2h <140 mg/dl – NORMAL100-126 <140 IFG100-126 140-199 IFG+IGT

şi/sau > 126 > 200 DIABET ZAHARAT

IFG = impaired fasting glucose IGT = impaired glucose tolerance

Diabetul zaharat – o boală

progresivă



Categorii de persoane la risc

Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală



,

Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat

Vârsta > 45 ani

Anumite minorităţi etnice

Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare

cerebrovascular ă, boala arterială periferică sau HTAPersoane cu dislipidemie

Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie

Femei obeze cu boala ovarelor polichistice

Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.

IDF 2005

DIABETUL de tip 2 – screening

Screeningul iniţ ial: Determinarea glicemiei din sângele

capilar cu ajutorul glucometrului

Screeningul ini

ţ ial: Determinarea glicemiei din sângele

capilar cu ajutorul glucometrului



135 154

300

>9.9 mmol/L>180 mg/dl


puţin probabildiabetic

puţin probabildiabetic

cel mai probabildiabetic

cel mai probabildiabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun laborator)onfirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun laborator)

< 5.6 mmol/L

<100 mg/dl

< 5.6 mmol/L<100 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L100-126 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L100-126 mg/dl

Confirmarea diagnosticului valorile glicemiei a jeunonfirmarea diagnosticului valorile glicemiei a jeun




pacientnediabetic

nu seactionează

pacientnediabetic

nu seactionează

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

IFG

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

IFG

se recomandă

Testul de toleranţăla glucoza orală

>7 mmol/L>126 mg/dl

>7 mmol/L>126 mg/dl

pacient cu diabetpacient cu diabet



Confirmarea diagnosticului Test de toleranţă la

glucoza oralăConfirmarea diagnosticului Test de toleran

ţă la

glucoza orală




pacientnediabetic

nu seacţioneaza

pacientnediabetic

nu seacţioneaza

7.8 la 11.1 mmol/L140-200 mg/dl

7.8 la 11.1 mmol/L140-200 mg/dl

IGTIGT



pacient cu diabetpacient cu diabet



DIABETUL de tip 2 – complicaţ ii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la



Cardiovascular disease

4 ori mortalitateacardiovascular ă 3-4

Diabeticneuropathy

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes

Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.

Retinopatie diabetică(la mai mult de 1/3 dindiabeticii nou-diagnosticaţi)

orbire1

Nefropatie diabetică 2

insuficienţă renalăsever ă

Neuropatie diabetică,

“Piciorul diabetic”amputaţii5

Boli cardiovasculare(cauză de deces pentru

80% dintre diabetici)4

Ţinte terapeutice

HbA1c < 6,5%



glicemie plasmatică < 110mg/dl (6 mmol/l) preprandialglicemie la 1-2 ore după masă < 145mg/dl (< 8mmol/l )

LDL-colesterol < 100 mg/dlHDL-colesterol > 40 mg/dl

Trigliceride < 150 mg/dl

tensiune arterială < 130/80 mm Hg

IMC < 25 kg/m²

IDF 2005

Evaluarea pacientului cu

diabet zaharat

Educaţie terapeutică



Managementul stilului de viaţăControlul glicemiei şi monitorizarea clinicăAutomonitorizare

Controlul tensiunii arteriale

Evaluarea cardiovascular ăScreening-ul oftalmologic

Afectarea renală

Afectarea nervoasă şi ,,îngrijirea picioarelor ”Suportul psihologic

IDF 2005

1. Modificarea stilului de viaţă

DIABETUL de tip 2 –strategii terapeutice

Cartofii noştri

au acum 50%

mai pu ţ ină



Diet ă

Exerci ţ ii fizice

SUPER!

p ţgr ăsime

SUPER!

DIABET

• Diabetul zaharat este cea mai frecventă maladieendocrină.



• Diabetus mellitus insulino-dependent rezultă dindistrugerea celulelor pancreatice Beta, producătoare deinsulină. Rezultatul este hipoinsulinemia şi hiperglicemia.

• Predispoziţia genetică este o condiţie necesar ă pentrudeclanşarea maladiei, dar factorii de mediu – infecţiilevirale, regimul alimentar, diferite toxine, au un rolimportant în expresia clinică a acestei maladii. În seruldiabeticilor se detectează anticorpi anti-celule insularepancreatice, cu specificitate citoplasmatică şi anticorpi

anti-componente membranare (decarboxilaza aciduluiglutamic)

DIABET

• Exista doua tipuri principale de diabet mellitus ( 1 si 2)• Diabet mellitus tip 1 poate avea multe complicatii. DZ 1 cu:• - acidoza ( ketoacidoza acidoza lactica ambele)



acidoza ( ketoacidoza, acidoza lactica, ambele)

• - complicatii renale ( nefropatie diabetica incipienta, stabilita, boalarenala stadiu final, alte complicatii renale specificate);• - complicatii oculare ( retinopatie de fond,retinopatie

preproliferativa,retinopatie proliferativa,alte retinopatii, boala ocularaavansata, cataracta diabetica, alte complicatii oculare specificate;

• - complicatii neurologice (mononeuropatie,polineuropatie,neuropatie diabetica autonoma, alte complicatii neurologicenespecificate

• - complicatii circulatorii( angiopatie periferica fara cangrena, cucangrena, cardiomiopatie ischemica diabetica)

DIABET

• Diabet mellitus tip 2

• Se poate datora unui defect al secretiei de



• Se poate datora unui defect al secretiei deinsulina sau rezistentei la insulina

• Poate fi insotit sau nu de obezitate

• Poate avea aceleasi complicatii ca si DZtip 1

DIABET

• Exista si alte forme de Diabet mellitus :

• indus medicamentos sau chimic defect



• - indus medicamentos sau chimic, defectgenetic de functionare a celulelor beta saude actiune a insulinei , sindrom genetic,

infectiei.

Diabetul

• Diabetul insipid

sete şi urinare frecventă (urina este



-sete şi urinare frecventă (urina esteinsipidă - nu conţine glucoză)

-lipsa hormonului antidiuretic (vasopresină) sau

-defect al receptorilor renali ai acestuihormon.

Diabetul insulino dependent IDDM

• distrugerea celulelor secretorii din insuleleLangerhans, auto imun.



• În IDDM netratat domină starea catabolică

-degradarea proteinelor tisulare şi-mobilizarea rezervelor energetice.

• lipsă de insulină

• secreţia de glucagon este crescută.• acizi graşi neesterificaţi pot ajunge la 3-4

mmol/l (normal 0 2 1 0 mmol/l)



mmol/l (normal 0,2-1,0 mmol/l).

• corpi cetonici 0,2 mmol/l cresc la 10-20mmoli/l.

• pH-ul sanguin poate să scadă de la valoareanormală 7,4 la aprox. 7,0, situaţie cunoscută sub numele de ceto-acidoză diabetică.



Calea metabolică în IDDM netratat.(+) arată căile accelerate de lipsa insulinei; (-) arată căile inhibate (în particularpreluarea glucozei de către ţesuturile insulino-dependente cum ar fi muşchi şi adiposşi îndepărtarea triacil-glicerolilor de către lipoprotein lipază). (LPL = lipoprotein lipază,

AGN = acizi graşi neesterificaţi, TAG= triacilgliceroli).

Diabetul insulino independent

DZ TIP II• se caracterizează prin rezistenţă la insulină.



• rezistenţa la insulină este o caracteristică aobezităţii.

• În NIDDM nu se dezvoltă cetoacidoza.

• NIDDM apare la persoane adulte.



ALTE BOLI DE NUTRITIE

• Carenta de alte elemente nutritionale

• ( Cu, fier, Mg, Cr, Mo, V, etc)



( Cu, fier, Mg, Cr, Mo, V, etc)

ALTE BOLI DE NUTRITIE

• Obezitatea datorata unui exces caloric,indusa medicamentos, extrema cu



hipoventilatie alveolara, alte obezitati

• si alte tulburari prin exces de aport-hipervitaminoze (A, B6, D)

DISLIPIDEMIILEDISLIPOPROTEINEMIILE

• I. HIPERLIPOPROTEINEMIILE• Hiperlipoproteinemiile (HLP) se definesc



ca anomalii biochimice ale metabolismuluilipidic al caror mecanism patogenic incainsuficient descifrat are la baza un

dezechilibru intre sinteza si catabolismulLp circulante la care se adauga anomaliide structura ale apoproteinelor precum si

modificari calitative ale Lp.

DISLIPOPROTEINEMIILE

• Tabloul biochimic este particular prinevidentierea in plasma a unor Lp care in modnormal si in conditii bazale nu sunt prezente



p

(chilomicronii si IDL ) ca si prin crestereaconcentratiei plasmatice a LDL si/sau VLDLpeste valoarea normala(proprie fiecareivarste)insa tabloul clinic al HLP este foarte

adesea sarac ,diagnosticul stabilindu-se princorelarea unor valori crescute ale diverselor fractiuni lipoproteice si/sau a lipidelor plasmaticein totalitate cu manifestarile clinice.

•


• O prima clasificare a HLP realizata deFredrickson si Less si completata de



Beaumont si Col diferentiaza 6 tipuri deHLP la care Mincu si Hancu propunasocierea cu hiperHDL.

DISLIPOPROTEINEMIILEclasificare a HLP realizata de Fredrickson si Less si completata de Beaumont

cremosTGchilomicroniI

Aspectul plasmeiModificareelectroforetica

Fractiunea lipidicain exces

Fractiunea Lp inexces

Tipul HLP



lactescentPreβ crescchilomicroni

TGVLDL+chilomicr oni

V

opalescent saulactescent

hiperpreβTGVLDLIV

opalescentβ lataC/TGIDLIII

clar sau usoropalescent

hiper α +preβcresc

C+TGLDL+VLDLIIb

clar hiper αCLDLIIa


• Acestei clasificari nu i se poate atribui o valoare absolutaintrucat :

• a) nu include anomaliile lipidice identificate ca LDL-



hipertrigliceridemia, HDL-hipertrigliceridemia, VLDL-hipercolesterolemia;

• b)nu tine cont de existenta formelor intermediare si devariabilitatea spectrului lipidic la acelasi bolnav;

• c)lipsesc criteriile etiologice bazate pe modificarilegenetice ale structurilor proteice implicate inmetabolismul Lp;

•


• O alta clasificare imparte

primare



hiperlipoproteinemii:

secundare


• A) HIPERLIPOPROTEINEMIILE PRIMARE• Reprezinta cele mai frecvente anomalii

genetice din practica medicala.Defectul



g pmolecular responsabil de tulburareametabolismului Lp este insuficient descifrat darse cunosc atat forme homozigote (rare ,secaracterizeaza printr-o severitate deosebita atabloului clinic) cat si forme heterozigote.

• Mecanismele de transmitere genetica difera indiverse tipuri de HLP primare autosomal recesiv

pentru tipul I, II, si V si dominant pentru tipul IIa,IIb si IV sau forme combinate familiale.


• B) HIPERLIPOPROTEINEMIILE SECUNDARE

• Se definesc ca tulburari ale metabolismului Lp



cu expresie biochimica si intr-o mai mica masuraclinica identica cu HLP primare,determinate dediferite stari patologice (in care primar sunt

afectate alte verigi metabolice),de administrareaunor medicamente sau ingestia accidentala desubstante toxice si chiar de stari speciale ale

organismului: inanitie, anorexie nervoasa , stres,graviditate.


• Caracteristic pentru HLP secundare este faptul caanomaliile biochimice dispar odata cu disparitia cauzelorcare le-au generat,permitind prin prezenta lor aprecieriasupra evolutiei bolii de baza , eficientei terapeutice



p , p,avind valoare diagnostica mai mult sau mai putin directapentru afectiunile in cadrul carora apar.Adevarata lorimportanta clinica este data de cauzalitatea care poate fistabilita intre HLP si ateroscleroza . Se considera ca

HLP constitue unul din factorii responsabili de initiereasi/sau intretinerea procesului de ateroscleroza , fiindtotodata responsabile de o serie de complicatiicardiovasculare, litiazice si trombotice care pot sa aparain evolutia bolii de baza.


• Semnele clinice care pot apare in hiperlipoproteinemiisunt:

• -xantelasmele – sunt depozite de colesterol la nivelul



pleoapelor si in jurul ochilor;• -xantomatoza – depozite plane sau nodulare de

colesterol la nivelul pielii sau tendoanelor;• -gerontoxon – arc de cerc in jurul irisului sau corneei de

culoare albicioasa format din colesterol;• -lipemia retinalis – singe cu aspect opalescent in vasele

retiniene.


• O ultima clasificare a HLP si poate ceamai completa de pana acum se regaseste



prezentata in tabelul de mai jos :


Ser lactescent a jeun caredupa 24 h la frigider se

(a)deficienta de LPL;

(b)productia

Tipul I(Hiperchilomicronemia

COMENTARIICAUZATIPUL HLP



clarifica si prezinta un doplipidic la suprafata.

Colesterol total aproapenormal,TG crescute princresterea

chilomicronilor,valoare mica aclearance-ului chilomicronilor,nivele scazute ale LDL siHDL;tratament prin dietasaraca in carbohidrati sigrasimi; nu prezinta risc

crescut pentru afectiunicoronariene.

anormala de LPL;(c)deficienta de apoC-II.

familiala,Deficienta familiala deLPL,

Hipertrigliceridemiaexogena)


Ser clar a jeun,

colesterol total crescut,

Exista 4 clasediferite de defecte

Tipul IIa

(Hipercolesterolemia




LDL crescut si

HDL normal sau scazut,ApoB100 crescuta,TGnormale, electroforetic

creste banda beta-p.Clearance-ul redus alLDL duce lahipercolesterolemie si maideparte la ateroscleroza si

afectiuni coronare.

ale receptoruluipentru LDL.

esentiala)


Ser lactescent a jeun care-sipastreaza aspectul si dupa 24

Prezenta unei ApoEanormale,pacientii

Tipul III

(Disbetalipoproteinemia




h la frigider.Colesterol totalcrescut,LDL crescut,TGcrescute pina la valori de 400-500 mg/dl, electroforeticcreste banda beta si pre-beta-Lp care se unesc formind“broad-beta-Lp”.Pacientiiprezinta xantoame,

hipercolesterolemie siateroscleroza in artereleperiferice si coronara cauzate

de nivelele crescute dechilomicroni si VLDL.

exprima doarizoforma ApoE2 careinteractioneazadeficitar cureceptorul hepaticpentru ApoE.

familiala,Hiperlipidemia mixtaforma minora)


Ser lactescent a jeun care-si pastreaza aspectul si

d 24 h l f i id

Secretia crescutade VLDL asociata

i l l

Tipul IV

(Hipertrigliceridemiad )




dupa 24 h la frigider,colesterol total,LDL siApoB100 normale, HDLscazut,TG crescute princresterea

VLDL,electroforetic crestebanda pre-betaLp.Frecvent asociata cu DZde tip II non-insulinodependent,obezitat

e,alcoolism,administrareade hormoniprogestationali.

cu intoleranta laglucoza sihiperinsulinemia.

endogena)


Ser lactescent a jeun caredupa 24 h la frigider face la

f t d li idi i

Chilomicronii siVLDL cresc

d t it i

Tipul V

(Hipertrigliceridemiad i )




suprafata un dop lipidic siramine tulbure.Colesterolultotal putincrescut,electroforetic crescchilomicronii si VLDL.Sunt

prezentehipertrigliceridemia sihipercolesterolemiaasociate cu nivele scazutede LDL si HDL.

datorita unei cauzenecunoscute.

endogena si exogena)


Este o afectiune

b fi

Nivel crescut

d HDL

Hiperalfa

li t i i




rara,beneficaptr.sanatate silongevitate.

de HDLlipoproteinemiafamiliala


Ser lactescent a jeun care-si pastreaza aspectul dupa

24 h la frigider Colesterol

Secretie crescutade LDL asociata cu

un clearance

Tipul IIb

(hiperbeta

li t i i




24 h la frigider.Colesteroltotal crescut,LDL,ApoB100crescute,TG crescute princrestereaVLDL,electroforetic creste

banda beta si pre-betaLp.HDL este scazut.

Afectiune asociata curiscul crescut pentru bolilecoronariene.

un clearancescazut pentrutriacilgliceroli siacizi grasi.

lipoproteinemiafamiliala,

Hiperlipidemia mixtaforma majora)


Crestere dramatica anivelelor LDL; nu existaefect asupra HDL VLDL

Exista 2 mutatiidiferite,ambeleconduc la o

Deficienta familiala delegare a ApoB




efect asupra HDL,VLDLsau Tg plasmatice;cauzaa hipercolesterolemiei sibolilor coronariene

premature.

conduc la oscadere a afinitatiiLDL ptr.receptorulLDL:Gln cu Arg(aa

pozitia 3500) siCys cu Arg(aapozitia 3531).


Nivele scazute aleesterilor de colesterol silizolecitina plasmatica;

Absenta enzimeiLCAT conduce laincapacitatea

Deficienta familiala deLCAT




lizolecitina plasmatica;LDL anormal(Lp-X) siVLDL; simptome asociatecu colestaza

incapacitateaHDL-ului de aprelua colesterolul

(transportul invers

al colesterolului).


Clearance-ul redus al LDLduce lahipercolesterolemie si mai

Defect in hidrolizalizozomala aesterilor de

BoalaWolman(afectareadepozitarii esterilor de




hipercolesterolemie si maideparte la ateroscleroza siboli coronariene.

esterilor decolesterol;afectarea metabolismuluiLDL.

depozitarii esterilor decolesterol)


Cauza xantoamelor si

bolilor coronariene

Deficienta de

lipaza duce lal

Deficienta lipazei

hepatice




bolilor coronarienelipaza duce laacumulareaHDL bogat intriacilgliceroli si

a VLDLremanent(IDL).

hepatice

II. HIPOLIPOPROTEINEMIILE

Este o afectiune rara de

malabsorbtie a grasimilor cul l l i l

Datorita unui defect

ereditar in exprimareaA B d

Abetalipoproteinemia(acan

tocitoza,sindrom Bassen-K i )

COMENTARIICAUZATIPUL

HIPOLIPOPROTEINEMIEI



malabsorbtie a grasimilor cuacumularea lor la nivelintestinal si hepatic,degenerare retinianamaculara,deficienteneurologice cronice ce

apar de obicei in copilarie.Copiiafectati prezinta steatoree siintirzieri in crestere iar maitirziu manifestarile includataxie.Eritrocitele la acesti

bolnavi au aspect “tepos”.

ereditar in exprimareaApoB nu se producbetalipoproteine(LDL,VLDL,chilomicronii aunivele nedetectabile)iar trigliceridele, aciziigrasi si colesterolul aunivele plasmaticefoarte scazute.

tocitoza,sindrom BassenKornzweig)


Nu exista modificari

patologice sau

Au fost identificate

cca 20 mutatii

Hipobeta

lipoproteinemia




patologice saudaca exista acestea suntminore.

cca 20 mutatiidiferite ale geneipentru ApoBinsotite de o

scadere a niveluluide LDL la 10-20%din normal,VLDLusor scazut,HDLnormal.

lipoproteinemiafamiliala


Se acumuleaza colesterol

esterificat in sistemulti l d t li l( li

Se modifica

concentratia deA A d l

Deficienta familiala

alfalipoproteica(boalaT i d fi i t d




este cat s ste ureticuloendotelial(splina,

gg.limfatici,tesutul limfoid,cercul limfatic Waldayer) inspecial la nivelul

amigdalelor carora leconfera aspect de fagurede miere; la nivelul corneeidetermina opacitatecorneana(boala “ochi de

peste”).

co ce t at a deApoA care duce laun deficit deHDL.Nu semodifica

chilomicronii sauVLDL.

a a pop ote ca(boa aTangier,deficienta deApoAI si ApoCIII)


• Hipolipoproteinemiile pot fi sisecundare unor afectiuni ca ciroza

hepatica cind scade capacitatea de



hepatica cind scade capacitatea desinteza proteica si prin urmare scade sisinteza apoproteinelor B (afectare

VLDL si LDL), A (afectare HDL), scadeproductia enzimelor de esterificare acolesterolului, scade fractiunea decolesterol esterificat.

SINDROMUL METABOLIC

• BOALA SECOLULUI



CONDITII PATOLOGICE ASOCIATE SINDR. X METABOLIC• Intoleranta la glucoza

• Dislipidemie (trigliceride crescute, HDL-

colesterol scazut)



colesterol scazut)• HTA

• Hiperuricemie• Diminuarea fibrinolizei

• Steatoza hepatica non-alcoolica

DEFINITIE INTERNATIONALDIABETES FEDERATION

• Obezitate abdominala= circumferintaabdomenului > 94 cm la barbati

> 80 cm la femei



> 80 cm la femei• HTA >130/85 mg/dl

• Trigliceride >150 mg/dl

• HDL-colesterol< 40 mg/dl la barbati<50 mg/dl la femei

• Glicemei a jeune >100 mg/dl sau diabet zaharatdiagnosticat

TRIGLICERIDE (TG)

• Trigliceridele sunt esteri ai gliceroluluicu acizii grasi proveniti din lipidele

alimentare sau din sinteza de novo



alimentare sau din sinteza de novopornind de la acetil-CoA.

• Principalele sedii de sinteza a TG suntficatul si tesutul adipos.

TRIGLICERIDE (TG)

• Rolul TG in organism este acela de astoca energia in tesutul adipos si de a o

elibera la nevoie sub forma de acizii lib i (AGL) tili ti i l



elibera la nevoie sub forma de acizigrasi liberi (AGL) utilizati in proceselemetabolice de la nivelul celulelor

musculare si hepatice.

TRIGLICERIDE (TG)

• Enzima cu rol cheie in metabolismullipidic cantonata in celulele endoteliale,

lipoprotein-lipaza-LPL,



p p p ,

este responsabila de un permanenttransfer intre acizii grasi eliberati dintesutul adipos si TG plasmaticeinglobate in VLDL.

TRIGLICERIDE (TG)

• TG sintetizate in enterocit sunt inclusein chilomicroni , forma de transport a

lipidelor alimentare. In concluzie,principalii vehiculanti ai TG sunt



lipidelor alimentare. In concluzie,principalii vehiculanti ai TG suntchilomicronii si particulele VLDL, iarhipertrigliceridemia se realizeaza peseama cresterii concentratiei acestorfractiuni lipoproteice.

TRIGLICERIDE (TG)

• Metode folosite in determinarea trigliceridelor:• 1.-metoda enzimatica:TG sunt saponificate iar cantitatea

de glicerina eliberata este fosforilata prin intermediul

ATP-ului in prezenta glicerolkinazei cu rol decatalizator.Alta metoda enzimatica este metoda Nagele



catalizator.Alta metoda enzimatica este metoda Nagelebazata pe actiunea L-α -glicerol fosfatoxidazei (GPO)asupra glicerol-3-fosfatului.Metoda este specifica ca de

altfel toate metodele enzimatice, se foloseste serul caproba care poate fi pastrat la 4C timp de 3 zile faramodificari calitative sau cantitative. Inaintea efectuariitestului este obligatoriu sa se respecte postul de 12 ore

si nu se va consuma alcool cu 24 ore inaintea testarii.

TRIGLICERIDE (TG)

• 2. Metoda colorimetrica(metoda Tixier siClaude):TG sunt saponificate prinintermediul KOH.Glicerolul eliberat esteoxidat in formaldehida cu acidul



periodic,aceasta fiind determinata prinreactia de culoare pe care o da cufenilhidrazina in mediu acid,intensitateaculorii fiind direct proportionala cu cantitateade trigliceride.

TRIGLICERIDE (TG)INTERFERENTE

Nivele crescute ale TG se pot asocia cu:mesele bogate in grasimi,consumul de

alcool,sarcina,unele medicamente ca:acidul

acetilsalicilic,atenololul,ciclosporina,contraceptivele



pcontraceptivele

orale,glucocorticoizii,propranololul,tamoxifenul,

timolul.• Nivele scazute ale TG pot fi asociate cuadministrarea unor medicamente si substanteca:vitaminaC,statinele,verapamilul,niacina,metfo

rminul,insulina,captoprilul,enalaprilul,glucagonul.

TRIGLICERIDE (TG)

• Valori biologice de referinta:

• -femei:35-135 mg/dl sau 0,40-1,53

mmol/l;



;• -barbati:40-160 mg/dl sau 0,45-1,81

mmol/l.

TRIGLICERIDE (TG)• Interpretarea rezultatelor • Nivele crescute ale TG se intilnesc in :• -hiperlipoproteinemie;• -hipotiroidie;

• -diabet zaharat necontrolat;• -dieta bogata in carbohidrati;alcoolism;



• -alcoolism;• -HTA;• -sarcina;

• -sindrom nefrotic;• -pancreatita;• -ciroza alcoolica;• -infarct miocardic;• -risc de boala coronariana ocluziva si afectare vasculara periferica;

• -sindrom Werner.

TRIGLICERIDE (TG)

• Nivele scazute ale TG se intilnesc in :

• -sindroame de malabsorbtie;

• -malnutritie;



• -hipertiroidie;

• -hiperparatiroidism;• -hipolipoproteinemie;

• -a- β

-lipoproteinemie.

ACIZI GRASI LIBERI

• (AGL,NEFA-non-esterified fatty acids,FFA-free fatty acids)

• AGL provin din hidroliza TG din adipocitecare in absenta α- glicerolfosfatului (produs



g (pal glicolizei) nu mai este urmata deesterificarea acizilor grasi cu glicerolul.

• Transportati de albumine AGL sunt captatirapid la nivelul tesuturilor, in specialmuscular si hepatic.

ACIZI GRASI LIBERI

• Metabolizarea lor celulara esteconditionata de prezenta carnitinei care

faciliteaza β-oxidarea acizilor grasi inmitocondrii Rolul AGL este in principal



mitocondrii.Rolul AGL este in principalenergetic, toate celulele organismului

cu exceptia eritrocitului si celuleinervoase avind capacitatea de a-iutiliza ca sursa energetica.

ACIZI GRASI LIBERIRECOLTAREA PROBELOR

• Recoltarea singelui trebuie facuta ca siin cazul celorlalte fractiuni lipidice pe

nemincate, dupa un post nocturn de 12-14 ore



14 ore.

ACIZI GRASI LIBERI

• Metode de dozare:• 1.-metoda colorimetrica-principiu:AGL formeaza prin

agitare cu o solutie de nitrat de Cu in cloroform ,sarurisolubile de Cu care, in contact cu dietilditiocarbamatul deNa, dau o coloratie galbena, direct proportionala cucantitatea de acizi grasi, coloratie care se masoara la



g420-450 nm.Acest principiu se poate folosi si in cadrulmacrometodei, la care reactia se produce pe 1 ml de

ser, dar si in cazul utilizarii a 0,2 ml , asa cum esteindicat in kiturile de reactivi.Metoda este specifica sipoate folosi atat ser cit si plasma non-heparinizata cuconditia ca produsul biologic sa fie folosit in aceeasi zi ,neputindu-se conserva sub nici o forma.De preferat ca

dozarea AGL sa nu se faca imediat dupa dozarea TG.

ACIZI GRASI LIBERI

• 2.-metoda titrimetrica – principiu:AGL suntextrasi cu un amestec de extractie format dinheptan,izopropanol si acid sulfuric, iar aciditateatotala este dozata prin titrarea cu hidroxid de Na

b t f d t f l i d i di t



sub atmosfera de azot, folosind un indicatoralbastru de timol.

• Metoda foloseste 1,5 ml ser sau plasma non-heparinizata (deci o macrometoda).Barbotareaazotului in cursul titrarii este necesara ptr.

obtinerea unor rezultate corecte.

ACIZI GRASI LIBERIINTERFERENTE

• Folosirea unui ser hemolizat duce laerori.



ACIZI GRASI LIBERI

• Valorile biologice de referinta: 10-20mg/dl sau 300-700 mmol/l

• La diabetici se intilnesc de obicei valoricrescute modificari explicate prin



crescute, modificari explicate prinscaderea lipogenezei – in urma

absentei partiale sau totale de insulina – si implicit prin cresterea lipolizei.

COLESTEROLUL

• Colesterolul este precursorul tuturorsterolilor din organism , cea mai mareparte a colesterolului provine dinsinteza endogena (cam 1 g zilnic)

d t l i l l fi t l i i i



preponderent la nivelul ficatului si incelulele mucoasei intestinale precum siin alte tesuturi si organe pornind de laAcetil-CoA si numai 0,6 g zilnicreprezinta colesterol ingerat zilnic incazul unei diete obisnuite.

COLESTEROLUL

• Enzima implicata in sintezacolesterolului endogen este

β- hidroxi-metil-glutaril-CoA- reductaza(HMG-CoA-R)



reductaza(HMG CoA R)

a carei sinteza este represata deconcentratia intracelulara acolesterolului printr-un mecanism de

feedback negativ.

COLESTEROLUL

• Colesterolul este furnizat tesuturilorpentru a intra in structura membranelor

sau pentru a fi utilizat in sintezahormonilor corticosuprarenalieni sau



pgonadici,vehiculat de Lp ,in special

LDL ,si revine la ficat sub forma de HDLunde este transformat in acizi biliarisau eliminat ca atare prin bila.

COLESTEROLUL

• Esterificarea colesterolului plasmaticnecesita interventia enzimei

izo-lecitin-colesterol-acyl-transferazei(LCAT).Importanta esterificarii colesterolului rezida in



faptul ca esterii de colesterol(CE)reprezinta o

forma de depozitare a acestuia si nucontribuie la schimbul plasmatic-tisular asacum se intimpla cu colesterolul liber.

COLESTEROLUL

• Reglarea biosintezei hepatice a colesteroluluise face prin interventia mai multor factoridintre care:

• -aportul alimentar (o alimentatie bogata incolesterol inhiba sinteza hepatica a



pcolesterolului);

• -hormonii:cortizonul si noradrenalina auefect hipercolesterolemiant, iarestrogenii,insulina si tiroxina au efecthipocolesterolemiant.

COLESTEROLUL

• Eliminarea colesterolului din organismare loc pe 2 cai principale si anume:

-transformarea in acizi biliari;-excretia de steroli neutri in fecale;



• O cale secundara de eliminare a

colesterolului este transformarea lui inhormoni steroizi a caror produsi dedegradare se elimina prin urina.

COLESTEROLULMETODE DE DOZARE

• 1-metoda enzimatica:colesterolesteraza actioneaza asupra esterilor de colesterol pe

care ii scindeaza in colesterol liber si acizi grasi.

In continuare enzima transforma colesterolul in 3-colestenon siapa oxigenata.In prezenta peroxidazei si a fenol-4-aminofenazonei se obtine o

coloratie roz a carei intensitate este direct proportionala cu



coloratie roz a carei intensitate este direct proportionala cucantitatea de colesterol.

Este o micrometoda (cantitatea de ser folosita fiind de 0,01 ml) sidatorita principiului care sta la baza este si foarte specificadeterminind strict cantitatea de colesterol.

Cind dozarea colesterolului se face pe plasma se recomandaevitarea folosirii ca anticoagulanti a citratului,oxalatului,FNacare inhiba reactia enzimatica.Bilirubina pina la 12 mg/100 ml

nu influenteaza reactia.

COLESTEROLUL

• 2-metoda colorimetricaare la baza reactia de culoare pe care o da colesterolul

cu anhidrida acetica in prezenta acidului sulfuricconcentrat.

Metoda este satisfacator de specifica cu conditia cal fi h li t i t i



serul sa nu fie hemolizat sau icteric.Coloratia este egala atit pentru colesterolul liber cit si

pentru cel esterificat.Este o micrometoda, cantitatea de ser utilizata fiind de

0,2 sau 0,05 ml ser.Stabilitatea in ser a colesteroluluieste mentinuta la 4C pina la 7 zile.Nu se recomanda

congelarea.

COLESTEROLUL

• 3.-metoda prin extractie - dozareacolesterolului prin extractie:are loc cu

solventi organici,cel mai des seutilizeaza amestecul alcool-eter sau



alcoolul izopropilic.

• In extract se determina colesterolul.

COLESTEROLULVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA

• Valorile biologice de referinta alecolesterolului: 140-200 mg/dl sau 3,63-

5,20 mmol/l ser.• Raportul colesterol



esterificat/colesterol total 0,65-0,75.

COLESTEROLULINTERFERENTE

• Interferentele in sensul cresterii false aconcentratiei colesterolului se pot

datora:• sarcinii,betablocantelor,contraceptivelo



r orale,corticosteroizilor,diureticelor

tiazidice,fenobarbitalului,ibuprofenului,• sulfonamidelor,vitaminei D,etc.

COLESTEROLULINTERFERENTE

• Interferente in sensul scaderii false aconcentratiei colesterolului se potdatora:aciduluiaminosalicilic,atenololului,captoprilului,colchicinei,eritromicinei,neomicinei,nia



,co c c e ,e t o c e , eo c e , acinei,nitratilor,lovastatinului,simvastatinului,tiroxinei,tamoxifenului,verapamilului,vitamineiC,interferonului,haloperidolului,agentil

or fixatori ai sarurilor biliare,etc.

COLESTEROLUL

• Hipercolesterolemia esentiala(familiala) este o boala

ereditara,transmisa autosomaldominant si caracterizata prin cresterii l l t l l i l ti (800



mari ale colesterolului plasmatic(800

mg/100 ml ser) si se asociaza si cucresteri ale fosfolipidelor,TG sibetalipoproteinelor.

COLESTEROLUL

• Hipercolesterolemia secundara poate fi sau nu asociata cu o usoaracrestere a TG si aproape intotdeauna apare o crestere plasmatica aLDL-colesterolului.Se intilneste in:

• -diabet zaharat;• -ateroscleroza;

• -obezitate;• -hipotiroidii;• -sindrom nefrotic;

sarcina;



• -sarcina;• -HTA;

• -ciroza biliara;• -stress;• -infarct miocardic;• -xantomatoza;• -dieta bogata in grasimi.

COLESTEROLUL

• Hipocolesterolemia apare in:• -toate afectiunile hepatocelulare grave (sinteza insuficienta de LCAT,scaderea

esterificarii hepatice);• -hipertiroidism;• -malabsorbtie si malnutritie;• -diverse boli acute;• -medicatie hipolipemianta;• -anemie pernicioasa/hemolitica/sideroblastica;• -talasemie;

li i i



• -policitemia vera;• -metaplazie mieloida;

• -mielofibroza;• -leucemie mielocitara cronica;• -sepsis;• -stress;• -boala Tangier(alfalipoproteinemia);• -betalipoproteinemia.

LIPOPROTEINE;APOLIPOPROTEINE

• Lipoproteinele (Lp) sunt complexe macromoleculare custructura micelara care constituie forma de transportplasmatic a fractiunilor lipidice hidrofobe reprezentate decolesterolul liber si esterificat , trigliceride sifosfolipide.Componentele proteice ale acestor complexemacromoleculare sunt apolipoproteinele care conferaatat solubilitate cat si specificitate fiecarei clase de Lp



atat solubilitate cat si specificitate fiecarei clase de Lp.• Astfel, Lp sunt formate dintr-un nucleu central

reprezentat de colesterolul esterificat si trigliceride si deun strat periferic alcatuit din apoproteine,colesterol libersi fosfolipide.

•

LIPOPROTEINE



LIPOPROTEINE

• Clasificarea Lp in functie de gradientul dedensitate, in raport cu continutul in lipide siproteine a dus la separarea prin

ultracentrifugare analitica a 5 fractiunilipoproteice in ser :• 1 Chilomicronii



• 1.Chilomicronii

• 2.VLDL(Lp cu densitate foarte mica);• 3.IDL(Lp cu densitate intermediara);• 4.LDL(Lp cu densitate mica);

• 5.HDL(Lp cu densitate mare).

LIPOPROTEINE - clasificare

B100,C,EEsteri de1.006-1.0193.IDL

B100,C,ETrigliceride0.95-1.0062.VLDL

AI,AII,AIV,B48,C,E

Trigliceride<0.951.Chilomicronii

ApolipoproteinaComponentalipidica

Densitate(g/ml)Lipoproteine



AI,AIIEsteri decolesterol,fosfolipide

1.063-1.215.HDL

B100Esteri decolesterol1.019-1.0634.LDL

colesterol

LIPOPROTEINE

• Prin migrare electroforetica corelata cu valoareatrigliceridelor serice si a colesterolului,lipidele aufost separate in :

α-Lp(25-35% din total),

preβ-Lp(15-25% din total) siβ-Lp(45-55% din total).• Desi nu exista intotdeauna o stricta corespondenta



Desi nu exista intotdeauna o stricta corespondentaintre fractiunile obtinute la ultracentrifugare si cele

separate electroforetic se apreciaza caα-Lp ar putea fi asimilata cu HDL,preβ-Lp cu VLDL,iar β-Lp cu LDL.

APOLIPOPROTEINE

• Apoproteinele indeplinesc functii fiziologicemajore in metabolismul Lp constituind:

- proteinele structurale ale particulelor Lp

carora le asigura mentinerea in suspensieapoasa si implicit transportul componentelor lipidice;f t i i i l ( LPL LCAT)



-cofactori ai enzimelor ( LPL, LCAT) care

intervin in metabolismul Lp;-unitati de recunoastere si liganzi pentrureceptorii specifici de pe suprafata celulelor.

APOLIPOPROTEINE

• Studiile de genetica au permis identificareastructurii genelor responsabile si stabilirealocului de sinteza al diferitelor apoproteine.

• Anomaliile in structura apoproteinelordeterminate genetic sau dobindite in diferite



conditii pot sa modifice afinitatea Lp pentru

receptorii specifici si/sau sa determineaparitia unor afectiuni.

APOLIPOPROTEINE

• Clasificarea apolipoproteinelor:

• ApoA, B, C, D, E, H, (a), M.



APOLIPOPROTEINA A

• APOLIPOPROTEINA A

Au fost descrise 3 astfel de

apolipoproteine notate cu ApoAI,ApoAII si ApoAIV ,dintre careimportante sunt primele doua ApoAI



importante sunt primele doua ,ApoAI

este majoritara -75% iar ApoAII -20%coexistind intr-un raport deApoAI:ApoAII de 3:1.

APOLIPOPROTEINA A

• ApoAI are o greutate de 29,016 Da ,exista in structura chilomicronilor siHDL-ului si are functii atit structuralefiind proteina majora a HDL cit sienzimatice ea stimulind enzima LCAT(enzima care esterifica colesterolul



(enzima care esterifica colesterolul

liber in plasma) sustinind prin astafunctia HDL-ului drept colector decolesterol liber prin esterificare si

inglobare in miezul lipoproteinei.

APOLIPOPROTEINA A

• In felul acesta aceste apoproteine potsa extraga colesterolul din peretiivaselor sanguine protejind fata deateroscleroza fapt ce a dus la concluziaca testul ApoAI poate fi un indicatormai bun al riscului aterogenic decit



mai bun al riscului aterogenic decit

testul HDL.Deficienta de ApoAI pare a ficorelata cu o crestere a riscului dedezvoltare a CAD (boala arterei

coronare) si bolii vasculare periferice.

APOLIPOPROTEINA A

• Determinarea apoproteinelor se recomanda in :• -evaluarea pacientilor predispusi la boala coronariana;• -stabilirea diagnosticului bolii Tangier;• -nivelul borderline al colesterolului;

• -cazul raportului colesterol/HDL crescut cu valoare normala acolesterolului;• -cazul unor valori normale ale profilului lipidic la copii si adulti

cu istoric familial pozitiv;• cazul pacientilor cu hipertrigliceridemie cu risc de boala



• -cazul pacientilor cu hipertrigliceridemie cu risc de boala

coronariana;• -cazul verificarii proportiei ApoA/ApoB;• -monitorizarea eficientei tratamentului cu hipolipemiante.

APOLIPOPROTEINA A

• Ca metode de dozare ale apoproteinelor sepoate aminti metoda imunoturbidimetrica ,nefelometria,etc.

• Pacientul va fi sfatuit sa nu manince cu 12-14ore inainte de testare si sa nu fumeze.• Se recolteaza singe venos in vacutainer cu

capac rosu cu/fara gel separator volumul



capac rosu cu/fara gel separator,volumul

minim de proba fiind de 0,5 ml ser.Serespinge proba daca serul este intenshemolizat sau recoltat interprandial.Serulseparat este stabil: 24h la 20°-25° C; 3 zile la

2°-8° C si 2 luni la -20°C.

APOLIPOPROTEINA AVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA

• Valori normale pentru ApoA-I dozataprin imunonefelometrie:

• -femei:80-175 mg/dl;• -barbati:75-160 mg/dl.

• Valori normale pentru ApoA I dozata



• Valori normale pentru ApoA-I dozataprin imunoturbidimetrie:

• -femei:101-199 mg/dl;

• -barbati:94-178 mg/dl.

APOLIPOPROTEINA A

• Cresteri patologice au loc in :• -hiperalfalipoproteinemie familiala;

• -sarcina;• -scadere ponderala;



• -exercitii fizice;• -administrarea unor medicamenteprecum :estrogeni,niacin,contraceptive

orale,etanol.

APOLIPOPROTEINA A

• Scaderi patologice au loc in :• -boala coronariana ischemica;• -infarct miocardic;• -hipoalfalipoproteinemie familiala;

• -diabet zaharat necontrolat;• -sindrom nefrotic;• -insuficienta renala cronica;• -colestaza;

h di li



• -hemodializa;

• -boala Tangier;• -fumat;• -administrarea unor medicamente

precum:diureticele,androgenii,progesteron sintetic.

HDL - COLESTEROL

Sunt molecule sintetizate “de novo” in ficat si intestinul subtire ,primordial proteice cu forma de disc.

Apoproteinele din HDL sunt reprezentate de ApoAI, ApoAII, ApoCI,ApoCII si ApoE.

Apolipoproteinele AI si AIV stimuleaza enzima LCAT care

esterifica colesterolul liber.Colesterolul astfel esterificat trece in miezul HDL si astfel creste in

dimensiuni.HDL este convertit in particule sferice prin acumularea esterilor

d l t l I l l t i t l ti 4



de colesterol. In plasma umana normala pot exista cel putin 4

subpopulatii diferite de HDL , principala deosebire intresubfractiunile HDL constind in continutul lor in esteri decolesterol (lipidele majore ale centrului HDL).

De aceea interconversiunea unei subpopulatii de HDL la alta

trebuie sa implice adaugarea sau suprimarea lipidelor in centru.

HDL - COLESTEROL

• Pe masura ce HDL inglobeaza din plasmaApoE, HDL vor fi captate de ficat.

• In acest mod , HDL transporta colesterolul dela vasele sangvine catre ficat.

• Faptul ca HDL extrage colesterolul din vaselede singe il face probabil responsabil de rolul



de singe il face probabil responsabil de rolulsau protector fata de procesul deateroscleroza ( colesterol bun).

HDL – COLESTEROLMETODE DE DETERMINARE

• Dozarea HDL in singele venos se face

prin spectrofotometrie direct sauindirect prin metoda precipitarii cu acidfosfotungstic si clorura de magneziu.



HDL – COLESTEROLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA

• Valori normale:• -barbati >45 mg/dl;

• -femei > 55 mg/dl.• Nivele HDL variaza in functie de sex si

virsta



virsta.

HDL – COLESTEROLINTERFERENTE

• Interpretarea rezultatelor:• -HDL scade in :deficit familial de HDL

(analfalipoproteinemia,hipoalfalipoproteinemia),obezitate, DZ, tabagism, sedentarism, utilizarea deprogestative, malnutritie, sindrom nefrotic, afectiunihepatice,hipertiroidie.

• -HDL creste in :efort fizic intens, lipoproteinemiefamiliala HDL hipotiroidie



familiala HDL, hipotiroidie.• Raportul colesterol total/ HDL ilustreaza cu

mai multa acuratete riscul bolilor cardiovasculare;optim este un raport de 3:1.

LDL

• Moleculele de LDL sunt principalii transportoriplasmatici de colesterol catre toate tesuturile.

• Apolipoproteina din LDL este ApoB100.LDL intra incelule prin intermediul endocitozei mediate dereceptorul pentru LDL.

• Preluarea LDL-ului se face predominant lanivel hepatic (75%),la nivelul adrenalelor si tesutuluiadipos Membrana veziculelor endocitate (endozomii)



adipos.Membrana veziculelor endocitate (endozomii)fuzioneaza cu lizozomii unde are loc degradareaapoproteinelor si esterii de colesterol sunt hidrolizatipentru punerea in libertate a colesterolului liber ceulterior va fi incorporat in membrana plasmatica

daca este necesar.



LDL

• Insulina si T (tri-iodotironina) stimuleazalegarea moleculelor de LDL la hepatocite intimp ce glucocorticoizii au efect

opus.Mecanismul precis al acestor efecte nueste clar dar poate fi mediat prin reglareadegradarii ApoB. Efectele insulinei si T-uluiasupra legarii hepatice a LDL poate explica



p g p p p

hipercolesterolemia si riscul crescut alaterosclerozei asociate cu diabetul zaharat(DZ) necontrolat (neechilibrat) si

hipotiroidismul.

LDL

• O forma anormala a LDL identificata calipoproteina X (Lp-X) predomina incirculatia pacientilor ce sufera de

deficienta de LCAT (lecitin-colesterol-acil-transferaza) sau de afectiunihepatice de colestaza, in ambele cazuri



constatindu-se o crestere a niveluluicirculant de colesterol si fosfolipide.

LDLMETODE DE DETERMINARE

• Dozarea LDL in singele venos se face prinspectrofotometrie.Timp de 12 ore inainteatestului se va evita efortul fizic intens, nu se

va minca si nu se va consuma alcool• Pentru determinarea nivelului LDL se poate

utiliza si formula Friedewald:



• LDL = Colesterol total - ( HDL+ TG/5 )• Nivelele foarte mari ale TG (> 400 mg/dl)

anuleaza formula Friedewald.

LDLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA

• Este ideal ca fractiunea LDL sa fiementinuta sub 100 mg/dl (<70 mg/dl).

-sub 130 mg/dl - nivel recomandat;-intre 130-160 mg/dl – nivel periculos



daca exista si alti factori de risccardiovascular (DZ, obezitate, HTA, fumat);

• -peste 160 mg/dl – necesita tratament.

LDLINTERPRETAREA REZULTATELOR

• VLDL si LDL scade in :

• -hipolipoproteinemie familiala;• -malabsorbtie;

• -arsuri severe;



arsuri severe;

• -malnutritie;

• -hipertiroidie.

LDLINTERPRETAREA REZULTATELOR

• VLDL si LDL creste in :• -hipercolesterolemie familiala tip II a;• -hipercolesterolemie mixta tip II b;

• -sindrom nefrotic;• -mixedem;• -diabet zaharat;• -hipotiroidism;



• -sindrom Cushing;• -consum de alcool;• -afectiuni hepatice cronice;

• -mielom multiplu.



VLDL

• Ficatul este o importanta sursa delipide pentru organism.

• Unele dintre aceste lipide suntacumulate de ficat din plasma,altelesunt sintetizate la acest nivel.

• TG se formeaza prin esterificarea



pglicerolului cu acizi grasi proveniti dinplasma sau sintetizati in hepatocite.

VLDL

• Colesterolul provine atat din plasma cit si dinsinteza hepatica.Toate lipidele hepaticesintetizate la acest nivel sunt eliberate de

hepatocite in plasma sub forma de VLDLcare contin ApoB100,colesterol,TG sifosfolipide avind rolul de transportor al



acestor fractiuni lipidice de la ficat catretesuturile extrahepatice.In plasma VLDLinglobeaza ApoC si ApoE de la particulele de

HDL circulante.

VLDL

• Desi VLDL contin ApoB100 si ApoE care seleaga specific de receptorii ptr.LDL si LRP,VLDL nu poate fi captate de hepatocite din

cauza prezentei ApoC care inhiba aceastacaptare.

• Acizii grasi din VLDL sunt eliberati la nivelul



tesutului muscular si adipos ca si in cazulchilomicronilor prin actiunea LPL.

VLDL

• Actiunea LPL cuplata cu pierdereaApoC converteste particulele de VLDLin IDL(Intermediate DensityLipoproteins) denumite si VLDLremanent.



• ApoC este transferat inapoi HDL-ului,iar apoproteinele care ramin suntApoB100 si ApoE.

VLDLVALORI BIOLOGICE DE REFERINTA

• Valori normale ale VLDL in ser sunt :2 - 38 mg/dl.



VLDLINTERPRETAREA REZULTATELOR

• Valorile crescute de VLDL suntasociate deseori cu ateroscleroza siafectiuni ale inimii.

• Pe lipidograma VLDL corespundefractiunii pre-beta-Lp si cresc in



dislipidemii de tip IIb, IV, V(dislipidemiile IV si V fiind asociate cudiabetul zaharat).

GLUCOZA - Măsurarea în laborator

• Glucoza este măsurată din :- sânge integral ( sânge venos sau

capilar)-plasmă-ser



-sânge deproteinizat-urină-LCR


• Istoric, valorile glucozei din sânge sunt datepentru sâgele integral, însă acum majoritatealaboratoarelor determină glucoza din ser.Dincauza RBC (eritocitelor) care au o mai mareconcentraţie de proteine decât serul(ex.hemoglobina) serul are un conţinut maimare de apă, deci dizolvă mai multă glucoză



decât aceeaşi cantitate de sânge integral.• Corelaţia dintre sânge integral şi ser sau

plasmă pentru glucoză se obţine prin

înmulţirea valorii cu 1,15.

Măsurarea în laborator METODE

METODE CHIMICE METODE ENZIMATICE

A. Reacţia de oxido-reducere B.Condensare A. Glucoz- Oxidaza B.Hexokinaza

Metodele: Metodele:1 Reducerea alcalină 2 Reducerea Metoda cu Metoda cu Saifer Gernstenfield Hexokinaza+Mg2+



1. Reducerea alcalină 2. Reducerea Metoda cu Metoda cu Saifer Gernstenfield Hexokinaza+Mg2+

a Cu. Metode: alcalină a fericianidei ortotoluidină fenoli Trinder G – 6PD

- Folin Wu; Hagedorn Jensen Kodak Ektachem

- Benedict; Glucometre

- Nelson Somogyi;

- Neocuproina;

- Shaeffer Hartman Somygi

Ce teste se primesc în laborator ?

• Test de glucoză (TBS)• Test de glucoză la 2 ore de la masă( 2h

PPBS)• Testul toleranţei la glucoza orală (TTGO)- hiperglicemia provocată

T l l i l l



• Testul toleranţei la clucozaintravenoasă ( IVGTT)

FACTORI PRE-ANALITICI

• Interferenţe : anticoagulante, unelemedicamente, acidul ascorbic.

- postul prelungit,- exerciţiile fizice,

- ingestia de alimente înaintea recoltării

b l



probelor,- fumatul,

- transportul şi conservarea probelor.


• Concentraţia glucozei din sângele integral mai esteafectată de :- concentraţ ia proteinelor din probă, de aceea este de

preferat măsurarea glucozei din plasmă,

concentraţia glucozei din sângele integral fiind cu12-15% mai mică decât cea din plasmă

- tipul de probă; concentraţia glucozei în sângelevenos are valori mai mici decât în sângele arterial,

d dif ţ l t i d î l t ţiil



dar diferenţele sunt mari doar în cazul concentraţiilormari de glucoză ( după masă sau exerciţii).

-


glicoliza din sângele integral scade concentraţiaglucozei cu 10-15% pe or ă la temperatura camerei.• temperatura – la 20 ˚C concentraţia glucozei în

sângele integral descreşte cu 10-15% /h

• La 4 ˚C concentraţia glucozei în sângeleintegral descreşte cu 20% în 24 de ore

- În serul separat de eritrocite concentraţia glucozeir ămâne stabilă 8 ore la temperatura camerei sau 72de ore la temperatura de 4 ˚C



de ore la temperatura de 4 C,- colectarea şi transportul probelor sunt foarte

importante pentru inhibarea degradării enzimatice aglucozei.


• În sângele integral glicoliza esteinhibată de fluorura de sodiu ( 6g/Lsânge) sau de maleiimida( 0,1g/Lsânge).Ca anticoagulant este folositEDTA (1,2-2g/L sânge).Analizarea

t ţi i l i di li hid lf l hidi b i ă li



concentraţiei glucozei din lichidulcefalo-rahidian trebuie să se realizezecât mai repede posibil.

TESTUL TOLERANŢEI LA GLUCOZAADMINISTRATĂ ORAL ( TTGO)

• TTGO, numit şi hiperglicemia provocată, esteun test care determină eficienţa metabolizăriiglucozei în organism.TTGO distinge

persoanele cu o toleranţă scăzută de glucoză de cele cu diabet şi este mult mai sensibilă decât determinarea glucozei din sângepentru diagnosticarea diabetului dar sunt

interzise determinări repetate pentru



interzise determinări repetate, pentrumonitorizarea zilnică fiind utilizată determinarea HbA1c sau determinări repetateale glucozei sanguine.


• Pregătirea pacientului pentru test :• Pacientul întrerupe medicaţia cu o zi înainteatestului

• Nu consumă alimente şi nu fumează cu 14 ore

înaintea testului• Adulţii ingerează 75g de glucoză în 300-400ml apă• Copii ingerează 1,75g/kg corp.• Recoltarea probelor pentru măsurarea concentraţiei

glucozei:



glucozei:• -cu 10 min. înainte de ingerarea soluţiei de glucoză• - la 60 de minute şi 120 de minute după ingerarea

glucozei.


• În cazul existenţei hiperglicemiei, poate fimăsurată şi glucoza din urină.• Rezultatul TTGO este afectat de :

• -operaţii chirurgicale• -infarctul de miocard, infecţiile• -malabsorbţia• -medicamemte ( steroizi, tiazide, estrogeni,

tiroxina )



tiroxina )• -stress-ul• - cafeaua, fumatul

GLUCOZA SANGUINA-MONITORIZARE INDIVIDUALA

• Managementul diabetului zaharat a fost îmbunătăţit prin introducerea monitorizăriiindividuale a nivelului glucozei sanguine.Autorit

ăţile din s

ăn

ătate

şi organiza

ţiile de

standardizare ( ISO, CEN) au definit cerinţeleminime pe care trebuie să le îndeplinească instrumentele folosite de pacienţi pentru

măsurarea nivelului glucozei acestea fiind



măsurarea nivelului glucozei, acestea fiindbazate pe diferite principii de măsurare (fotometrice şi potenţiometrice).


• Monitorizarea individuală a nivelului gucozeisanguine prezintă unele avantaje şidezavantaje:

• Avantaje:• Precizia înaltă ( CV între 3,0- 7,1% )• Nu este necesar ă pipetarea

• Se foloseşte sânge capilar



• Se foloseşte sânge capilar • Instrumentul are un preţ scăzut• Este uşor de folosit


• Dezavantaje:• Un interval analitic de măsurare limitat

• O inacurateţe a măsur ării

• Dificultatea calibr ării şi controlării probelor

• Efectul de matrice

• Temperatura poate cauza rezultate false



Temperatura poate cauza rezultate false• Costuri foarte mari ale consumabilelor.


• Periodic este necesar ă calibrareaacestor aparate şi măsurareaconcentraţiei glucozei sanguine apacientului de către un laboratorautorizat.

• Nu este recomandată folosireat t t ANALIZE DE



• Nu este recomandată folosireaacestor aparate pentru ANALIZE DESERIE, ci doar pentru uz individual.

GLUCOZA DIN URINA

• Fracţiunile de urină trebuie să fie analizateimediat după recoltare sau conservate la pH5 pentru a inhiba metabolismul bacterial alglucozei sau trebuie să fie stocate la o

temperatur ă de 4˚C înainte de a fi analizate.Stripsurile de hârtie sunt foarte convenabile

pentru aceste analize deoarece prezintă avantajele că sunt rapide, nu sunt scumpe,

sunt neinvazive şi se găsesc în variantelecalitative sau semi cantitative



sunt neinvazive şi se găsesc în variantelecalitative sau semi- cantitative.

GLUCOZA DIN URINA

• Dintre metodele cantitative, metodelechimice pentru determinarea glucozei dinsânge sunt valabile şi pentru determinarea

glucozei din urină, metoda cu orto-toluidinafiind o metodă acceptată şi ieftină ca şimetoda cu fericianura.

• Determinarea glucozei din urină NU poateî l i d t i l i di â



Determinarea glucozei din urină NU poate înlocui determinarea glucozei din sânge .

HEMOGLOBINAGLICOZILATA ( GLICATA)

• Hemoglobina glicozilat ă esterecomandat ă ca un indicator esenţ ial

pentru monitorizarea nivelului glucozei

sanguine deoarece ofer ă o

retrospectiv ă asupra nivelului glucozei

pe o perioad ă

de 8-10 să pt

ămâni.




• Toate proteinele cu centri de reac ţ ie pot fi glicozilate .• Concentraţ ia măsurat ă a proteinelor glicozilate din sânge

este un marker pentru fluctuaţ ia concentraţ iei glucozei însânge pentru o anumit ă perioad ă.

• Din punct de vedere al diagnosticului clinic proteineleglicozilate cu un timp de viaţă în sânge mai îndelungatsunt interesante, deoarece ele reflect ă expunereaacestor proteine la glucoz ă pentru perioade mai lungi.

Perioada de viaţă a hemoglobinei „in vivo” este de 90până la 120 de zile



până la 120 de zile.

HEMOGLOBINA GLICOZILATA( GLICATA)

• La subiectii normali, aproximativ 5%din HbA se leaga de molecula deglucoza, formand hemoglobina glicata.

Aceasta fractiune glicozilata ahemoglobinei este cunoscuta caglicohemoglobina A1 (GHbA1) sau

glicohemoglobina totala. Astfelhemoglobina totala este compusa dintr



glicohemoglobina totala. Astfelhemoglobina totala este compusa dintr-o fractiune neglicata HbA0 si o

fractiune glicata HbA1(Fig.1).




• La randul ei HbA1 este compusa din 3subfractiuni – A1a, A1b, A1c, fiecare avandafinitati diferite de legare cu moleculele dezahar si care se afla in urmatoarea relatie:

• HbA1a+ HbA1b = 0.2 HbA1c + 1.18

•

• Dintre acestea, cea mai importantă este



Dintre acestea, cea mai important ă esteHbA1c.


• Metoda spectroscopiei de masă, ca metod ă dereferinţă pentru dozarea hemoglobinei glicozilate.

• Principiul acestei metode este măsurarea hexapeptiduluiterminal al hemoglobinei A1c cu sau f ăr ă leg ături

covalente cu glucoza. Produc ătorii de kit-uri pentrudozarea hemoglobinei glicozilate sunt încurajaţ i să î şiraporteze rezultatele sistemelor lor la aceast ă metod ă dereferinţă, iar materialele de referinţă certificate pentru

măsurarea HbA1c nu sunt disponibile pentrucomercializare .



HEMOGLOBINA GLICOZILATA (GLICATA)

• Exista numeroase metode dedeterminare a GHbA1 si GHbA1c , caredifera ca performanta, interval de

referinta pentru persoanele sanatoase,posibile interferente, aspecte ce trebuiecunoscute de clinician.




• Dintre aceste metode, in practica se folosesc urmatoarele:1.Cromatografia de afinitate pe coloana de boronate (boronate chromatography):• este putin costisitoare;• este rapida si simplu de realizat;• da valori normale intre 6-8%;• nu permite dozarea subfractiunilor A1a, A1b A1c, ci numai a fractiunii A1 totale.

2.Cromatografia pe rasini schimbatoarea de ioni:• este metoda cea mai exacta;• este rapida;• se efectueaza prin microcoloane sau prin HPLC (High Performance Liquid

Chromatography);• este mai costisitoare;

• da valori normale in jur de 5% pentru HbA1c si 6-8% pentru HbA1.3.Electroforeza



4.Dozarea radioimunologica.

HEMOGLOBINA GLICOZILATAFACTORI DE EROARE

• HbF-hemoglobina fetala, prezenta la nou-nascuti (mai ales la ceinascuti din mame diabetice) si la bolnavii de thalasemie, migreazain acelasi timp cu HbA1c , dand valori fals crescute ale acesteia.

• Rezultatele dozarii HbA1c pot fi fals crescute si la alcoolici, inintoxicatiile cu aspirina, in cazurile cu ser lactescent.

• Toate procesele de hemoliza scad procentul de HbA1c.• Anemiile de diferite etiologii, scad procentul de HbA1c.• In insuficienta renala, Hb se fixeaza de ionii cianati in functie de

nivelul ureei, determinand cresteri false ale HbA1c.• O metoda care elimina toate aceste erori este dozarea

radioimunologica.




• Principalele avantaje ale armoniz ării valorilorHbA1c obţ inute prin diferite metode sunt:

• ofer ă siguranţă şi rezultatele pot fi înţ elese

de c ătre pacienţ i • clinicienii pot comunica între ei rezultatele

f ăr ă ajustarea lor şi pot fi raportate u şor la

intervalul de referinţă• standardele pentru managementul diabetului



• standardele pentru managementul diabetului

pot fi puse în ghiduri clinice.


• Clinicienii şi cercet ătorii caut ă încontinuare să dezvolte metode de

măsurare a HbA1c care să dea valori

comparabile între acestea şi metoda dereferinţă. Până atunci însă, este

obligatoriu ca fiecare metod ă să ofere

intervalul de referinţă.




• M ăsurarea HbA1c este de recomandatsă se realizeze la intervale regulate de 4

ori pe an pentru monitorizarea

concentraţ iei glucozei sanguine.




• Exist ă o varietate de teste comerciale pentru măsurarea HbA1c. Majoritatea

testelor comerciale separ ă

hemoglobina glicozilat ă de cea neglicozilat ă prin cromatografie. HbA1c

poate fi de asemenea măsurat ă prin

tehnici imunochimice f ăr ă ca ea să fie



separat ă de HbA1c neglicozilat ă.


• Tabel 1. Intervale de referinţă pentru HbA1c

4,0-8,0 tHbGlyc-AffinCromatografie

de afinitate

4,8-7,8

4,4-6,4

tHbHbA1c GHb Imx Cromatografia

de afinitate

Interval de referinţă (%)Indicator Denumire

comercial ăMetoda



5,0-8,0 HbA1BM HbA1Cromatografie

de afinitate


3 3-5 6HbA1 cDIATRACElectroforeza in

3,4-6,1HbA1HbA1c

(minicoloane)

Cromatografie

de afinitate(minicoloane)

5,0-8,0 tHbGlyc-HbCromatografie

de afinitate

Interval de referinţă

(%)Indicator Denumire

comercial ăMetoda



3,3-5,6 HbA1 cDIATRAC Electroforeza in

gel de agaroza


4,5-5,7HbA1cUnimateImunoturbidimet

4,2-6,3HbA1c DCA 2000 Imunoturbidimet

rie,anticorpmonoclonal

4,3-5,8

3,6-5,3

HbA1c Tina Quant

HbA1c

Imunoturbidimet

rie, anticorp policlonal

Interval de referinţă

(%)Indicator Denumire

comercial ăMetoda



4,5 5,7 HbA1c UnimateImunoturbidimet

rie,anticorp

monoclonal


4,5-6,03,4-4,7 HbA1c L-9100 HPLC

5,0-7,8

4,4-5,7

HbA1

HbA1c

HS-8 HPLC

5,1-7,3

4,3-6,1

HbA1

Hba1c

DIAMAT HPLC

4,2-5,9HbA1c HbA1c Cromatografie

de schimbatori

de ioni

(microcoloane)



HbA1c

BIBLIOGRAFIE

• I.Mincu,N.Mihalahe,D.Cheta - “Elemente de biochimiesi fiziologie a nutritiei-Explorari biochimice,erori delaborator “ vol.II , Editura Medicala, Bucuresti,1985.

• D.Mihele - “Biochimie clinica” Editia a-II-a, Editura

Medicala,Bucuresti,2006.• S.Sorin Arama - “Explorari functionale” EdituraCermaprint,Bucuresti,2006.

• L.Gherasim,D.Iosifescu - “Aterogeneza-factori de risc”

,”Medicina Interna,Bolile Cardiovasculare siMetabolice” vol.II, 1999.



• “Analize de laborator si alte explorari diagnostice”,Editura Medicart ,2007.

BIBLIOGRAFIE• R.W.Mahley, T.L.Innerarity, S.C. Rall Jr.,K.H.Weisgraber - “Plasma

lipoproteins:apolipoprotein structure and function” , Journal of LipidResearch (ASBMB) vol.25, 1984.

• R.S.Porter,J.L.Kaplan, B.P.Homeier, M.H.Beers - “The Merck Manual ofDiagnosis and Therapy” Merck Research Laboratories, 2006.

• C.Wiener,A.S.Fauci, E.Braunwald, D.L.Kasper, S.L.Hauser, D.L.Longo,

J.L.Jameson, J.Loscalzo - “Harrison's Manual of Medicine;Section13;Chapter 187 “, 17th Edition Mc Graw Hill Medical , 1998.• Cristea Popa Elena, Popescu Aurora, Trutia E., Dinu Veronica - “Tratat

de biochimie medicala” , Editura Medicala, Bucuresti, 1991.• Frances Fischbach, Lippincott Williams and Wilkins Publishers - “A

manual of laboratory and diagnostic tests” , 7th edition, 2003.

• http://www.labtestsonline.org• http://www.specialtylabs.com• http://web indstate edu



http://web.indstate.edu

Curs Diabet

Documents

Transcript of Curs Diabet