mprtete tiina ta. Ea este o cale de a atinge imortalitatea (Tenzin Gyasto)CURSUL Nr. 8

SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

Definiieafeciuni caracterizate: anatomic prin inflamaia supurativ a parenchimului pulmonar i/sau conductelor bronice clinic prin bronhoree purulentClasificareDup aspectul etiopatogenic i anatomoclinic supuraiile bronhopulmonare pot fi:*Primitive - apar i se dezvolt pe plmn indemn anterior Abcesul pulmonar; Gangrena pulmonar;*Secundare - se dezvolt n caviti preformate Chist hidatic pulmonar supurat; Chisturi aeriene supurate; Tumori pulmonare supurate;Dup localizarea dominant se disting: supuraii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate); supuraii bronice(bronite purulente, broniectazii);BRONIECTAZIILE dilataii permanente i ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu, datorate distrugerii componentelor elastice i musculare ale peretelui bronic, produse prin mecanisme complexeEtiologiePrincipalele cauze sunt:Congenitale traheobronhomegalia; bronhomalacia; mucoviscidoza (hipervscozitate a mucusului bronic); deficitul de 1 antitripsin; sindromul Kartagener: diskinezie ciliar; situs inversus; sinuzit cronic; broniectazii; la brbai se asociaz frecvent i infertilitatea prin imobilitatea spermatozoizilorDobndite obstrucie bronic: localizat: corpi strini, tumori, adenopatii; difuz: bronit cronic, astm bronic;SimptomeDebut: insidios simptomele generale sunt nespecifice subfebrilitate/febra - n perioadele de acutizare iniial tusea i expectoraia survin doar n cursul infeciilor ulterior apar episoade infecioase frecvente, cu expectoraie abundent, net purulent i cu evoluie trenantPerioada de stareExpectoraia: nu lipsete niciodat, constant, criteriu de dg sputa este mucopurulent, abundent poate ajunge n puseele supurative pn la 500 ml/24 ore - bronhoree; se elimin predominant dimineaa i este favorizat de anumite poziii - drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic) sputa recoltat ntr-un vas sedimenteaz n 4 straturi: strat superior spumos, aerat; strat mucos; strat mucopurulent; strat purulent - verzui; miros fad sau fetid (cnd se dezvolt flor anaerob);Hemoptizii: au amploare variabil, de la sputa cu striuri sanguinolente hemoptizia, mare, grav; pot fi favorizate de eforturi mari, variaii de temperatur, perioad premenstrual; o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazic, trebuie s pun problema broniectaziei;Dispneea nu este un sindrom specific n broniectazie apare n cursul evoluiei i pune problema unei complicaii sau boli asociate ca emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonarSemne clinice depind de sediu, ntinderea leziunilor i starea de golire sau umplere a bronhiilor apar de obicei n perioadele de acutizareInspecie normal sau cuprinde elemente ale bolilor asociate; cianoz; hipocratism digital prezent n 20% din cazuri;Palpare N sau accentuarea vibraiilor vocale;Percuie submatitate/matitate;Ascultaie murmur vezicular nsprit; raluri R , S, subcrepitante ParaclinicExamen radiologic accentuarea desenului pulmonar la baze; imagini areolare, n fagure de miere; imagini hidroaerice;Bronhografia cu lipiodol atest dilataia bronic; precizeaz forma anatomo-patologic (cilindrice, moniliforme sacciforme, chistice);Bronhoscopia trebuie s precead bronhografia; identific i ndeprteaz obstrucia; identific tumora; permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreii purulente;Tomografia computerizat evideniaz dilataiile bronice n seciune transversalExamenul funcional respirator spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie restrictiv, obstructiv sau mixtExamene de laborator leucocitoz moderat creterea VSH n puseu supurativExamenul sputei fibre elastice absente; examen bacteriologic: exist o flor mixt Gram pozitiv i Gram negativ (Klebsiella, E. coli, Proteus);ABCESUL PULMONARDefiniie supuraie pulmonar circumscris, netuberculoas, colectat ntr-o cavitate pulmonar neoformat secundar unei inflamaii acute provocate de microbi aerobi i anaerobiCondiii favorizante aspirarea: coninutului orofaringian n plmn favorizat de dereglarea mecanismului tusei i deglutiiei, alterri ale strii de contien: anestezie, com, ebrietate, epilepsie, AVC; diseminarea hematogen: stri septicemice stri de imunodeprimare: diabet, ciroz, corticoterapie, neoplasm, terapie imunodeprimantTablou clinic1. Faza de constituire se manifest ca un sindrom de condensare debutul seamn cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele diferene: febr mare 39-40grade frisoane repetate alterarea strii generale junghi toracic intens, persistent, care nu cedeaz la antibiotice dispne tuse seac Semne fizice:Inspecie: facies palid teros; hipocratism digital;Palpare: accentuarea vibraiilor vocale (bronie liber) sau vibraiile vocale diminuate (bronie parial obstruat cu secreii);Percuie: submatitate/matitate suspendat;Ascultaie: diminuarea murmurului vezicular; suflu tubar; focar de raluri crepitante n abcesul cu localizare central lipsesc elementele obiective.

2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debutSimptome: tusea devine frecvent, expectoraia purulent crete mult n cantitate (100 500 ml / 24 ore) respiraia devine urt mirositoare (halen fetid). deschiderea abcesului n bronii este marcat de: eliminarea brutal a unei cantiti mari de puroi (vomic masiv) sau eliminarea fracionat (vomic fracionat) eliminndu-se treptat zeci de ml. nainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezint dureri toracice intense i mici hemoptizii3. Faza de supuraie deschis ncepe dup vomic Trecerea la faza de supuraie deschis se nsoete de: scderea febrei ameliorarea strii generale dar cu persistena sindromului infecios: inapeten, transpiraii, astenieATENTIEUrmrindu-se curba termic i a expectoraiei se observ c de cte ori drenajul abcesului se reduce crete febra, care va scdea odat cu reapariia sputei purulente (fetid) care este cantitativ abundent (ntre 100-300 ml/24 ore).Simptome:Generale febr neregulat n funcie de drenajul secreiilor purulente; frisoane; transpiraii; scdere ponderal; anorexie;Respiratorii tuse; expectoraie mucopurulent verzuie, fetid, frecvent hemoptoic; dispnee moderat;Semne fizice difer dup: mrimea cavitii, distana fa de peretele toracic starea bronhiei aferente (liber sau obstruat);Palparea: vibraii vocale accentuate - n cavitile mari superficiale cu nveli fibros i condensare pericavitar vibraiile vocale diminuate sau absente - n cavernele mari, superficiale cu pereii subiri.Percuia: hipersonoritate timpanic n zona de proiecie a cavitiiAscultaia: suflu cavitar sau amforic; raluri cavernoase;ParaclinicDate de laborator leucocitoz (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stnga a formulei leucocitare VSH mult crescut; fibrinogen crescut;Examenul de sputMacroscopic sput pluristratificat; sput purulent; sput hemoptoic;Microscopic leucocite polinucleare alterate; fibre elastice (parenchim necrozat); detritusuri celulare; unul sau mai muli germeni patogeni;Hemoculturi recoltate n plin ascensiune febril, n special n frison (3 - 4 recoltri la 3 ore interval);Examen radiologic n faza de constituire: opacitate omogen rotunjit, uni sau plurisegmentar; n faza de supuraie deschis: imagine hidroaeric; imaginea cavitar are contur gros, axul mare vertical i nivel lichidian orizontal;caracteristic n abcesul pulmonar este variabilitatea dimensiunilor cavitii i mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la alta;Bronhoscopia obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronic;permite aspirarea puroiului

SINDROAMELE DE HIPERINFLAIE ALVEOLARcreterea spaiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care poate fi: trector - astm bronic permanent - emfizemul pulmonar.ASTMUL BRONICDefiniie:Hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care determin prin intermediul reaciilor imunologice spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus i se manifest clinic prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing.Factori declanatori:Factori alergici**Introdui prin inhalare: praful de cas, polen, mucegai; alergeni de origine animal: peri, pene, ln; alergeni de origine vegetal: bumbac, ricin;**Introdui prin ingestie: alergeni alimentari: ou, carne, pete; alergeni medicamentoi: aspirin, penicilin;Factori infecioi: - virusuri bacterii mycoplasme chlamidii fungiFactori iritani fizici i chimici: fumul, gazele industriale factorii meteorologici (aer rece, umezeal)Ali factori: factori psihici (traume psihice, emoii); efortul fizic - la copii i tineri - astm de efort;n funcie de factorii implicai n declanarea crizelor de astm bronic i de evoluia acestuia, astmul bronic poate fi: astm bronic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani; astm bronic intrinsec (infecios) peste 40 ani; astm bronic mixt;Accesul sau criza de astm bronic;Tablou clinicSimptome:Simptome generale: rinoree strnut reacii urticariene (mai ales n formele alergice) cefalee, ameeli i iritabilitateSimptome respiratorii:1. Dispnee expiratorie este de tip bradipnee; determin o respiraie uiertoare, zgomotoas, numit wheezing; apare brusc, n plin sntate; poate fi sau nu precedat de prodroame: strnut, lcrimare, rinoree, tuse iritativ, cefalee ceea ce reprezint aur astmatic; inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de efectuat;2. Tusea apare spre sfritul accesului de astm iniial seac, iritativ; se asociaz cu expectoraie n cantitate mic, alb, vscoas, apare cu aspect perlat sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale -situaie n care sputa este ntotdeauna comparat cu fideaua sau spaghetele fine;Semnele fizice:Inspecia: dispnee de tip bradipneic toracele destins, hiperinflat; blocat n inspir; amplitudine redus a micrilor respiratorii; ritmul respirator se inverseaza I este scurta, E este prelungita zgomotoasa;Palparea: scderea pn la abolire a transmiterii vibraiilor vocale; amplitudinea redus a micrilor respiratorii;Percuia: hipersonoritate pulmonar; bazele pulmonare mult coborte manevra Hirtz greu de efectuat reducerea matitii cardiace i hepatice;Ascultaia: diminuarea murmurului vezicular; inspir aspru i scurt, expir prelungit respiraie uiertoare -wheezing; raluri bronice: sibilante i ronflante, predominant sibilante, n expir de unde comparaia cu zgomotul de porumbar;Durata accesului 15-30 minute 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24 ore i poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.ntre crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel nct diagnosticul se pune doar pe date anamnestice.Starea de ru astmaticDefiniie: Starea clinic manifestat prin accese subintrante de dispnee paroxistic expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociaz cu fenomene de insuficien respiratorie acut, tulburri cardiovasculare i hidroelectrolitice ce pun n pericol viaa bolnavuluiManifestri clinice: stare general alterat; imobilizare la pat; dificultate de a vorbi (vorbire sacadat); dispnee de tip polipnee (frecvena respiratorie> 20 respiraii/min); cianoz generalizat; tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric i intercostal; mare anxietate -pn la epuizare, confuzie i com; toracele este blocat n inspir forat, hipersonor la percuie, fr wheezing; murmur vezicular foarte mult redus i puine raluri sibilante; cordul este tahicardic (frecvena cardiac peste120/min); tulburri de ritm; hipertensiune arterial iniial sau poate fi nlocuit cu colaps n formele grave; puls paradoxal;Examene paracliniceExamenul radiologic ntre crize - aspectul poate fi normal; n criz: hiperclaritate a cmpurilor pulmonare; infiltrate segmentare sau subsegmentare i atelectazie, datorate dopurilor de mucus;Probe ventilatorii se efectueaz de obicei dup acces evideniaz disfuncia ventilatorie obstructiv: VEMS (normal= 2500-4000 ml) indicele de permeabilitate bronic (VEMS/CV) crete VRTeste de provocare bronic cu: substane bronhodilatatoare (astmopent); substane bronhoconstrict (acetilcolin);Nu! dac CV este sub 50 % din valoarea ideal deoarece exist pericol de stop respirator.Testele se consider pozitive dac VEMS crete cu peste 15 % dup administrarea produselor bronhodilatatoare i respectiv scade sub 15% dup bronho-constrictoare.Testele de provocare confirm hiperreactivitatea bronic.Ele nu se efectueaz n cazul asocierii cu un proces infecios pulmonar acut pentru c rezultatele pot fi fals pozitive.Examene biologice hemoleucograma Eo n astmul alergic Ig E (in astmul alergic); n formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ; examen sput: eozinofile; cristale Charcot-Leyden - n astmul alergic; spirale Curschmann - n astmul alergic; corpi Creola (aglomerri de celule descuamate, mucus i substan proteic); n astmul infecios, examenul bacteriologic poate pune n eviden germenul implicatTeste alergologice cutanateAtenie! Apariia reaciei alergice la un alergen nu nseamn neaprat c acel alergen declaneaz i criz de astm.Pentru demonstrarea legturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie completate cu teste respiratorii de provocare.EMFIZEMUL PULMONARDefiniie:Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibil a cilor aeriene situate distal de bronhiolele terminale (ducturi alveolare i alveole) asociat cu distrugerea ireversibil a septurilor interalveolare, avnd drept consecin creterea coninutului aerian al plmnului, deci hiperinflaia, hiperdistensia, hiperaeraia.Este o definiie anatomic.Etiologie:1. Emfizemul obstructiv: reprezint forma cea mai important i sever cu manifestri clinice tipice i cauz principal a cordului pulmonar cronic; apare secundar obstruciei broniolare generalizate sau localizate, care induce creterea presiunii intrapulmonare distal de locul obstruciei ceea ce produce ruperea septurilor;2. Emfizemul senil: apare prin pierderea elasticitii pulmonare; reprezint un fenomen de mbtrnire, care este bine tolerat fr a pune probleme clinice, evolutive i simptomatice;3. Emfizemul cicatricial: apare secundar unor procese de fibroz retractil; 4. Emfizemul vicarian (compensator)apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare n caz de: compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie, pneumotorax); retracie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar (toracoplastii, atelectazii, exereze);Simptome:a) Dispneea: poate fi prima manifestare i uneori singurul simptom pentru o perioad de timp; are caracter de dispnee de efort; este rapid progresiv, manifestndu-se la eforturi din ce n ce mai mici, pn la dispnee permanent, de repaus; se asociaz constant cu cianoz; este accentuat n cursul perioadelor de acutizare bronic;b) Tusea este iritativ, uscat, n stadiul iniial; n timp devine productiv cu expectoraie;c) Sputa este un element de infecie bronic, cantitatea i aspectul macroscopic depinznd de afeciunea n contextul creia apare sau cu care se asociaz;Semne fizice:Inspeciaevideniaz aspectul de torace emfizematos n butoi; diametrul antero-posterior crescut; coaste orizontalizate; sternul proiectat anterior; unghiul epigastric obtuz; fosele supraclaviculare pline; gt pare scurtat; amplitudinea micrilor respiratorii este sczut; lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;Palparea scderea pn la abolire a amplitudinii micrilor respiratorii; scderea vibraiilor vocale; imposibilitatea palprii ocului apexian;Percuia hipersonoritate pulmonar; coborrea limitelor inferioare ale plmnilor; diminuarea matitii hepatice i cardiace; manevra Hirtz imposibil de efectuat;Ascultaia: murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent n zonele bazale; expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir; se percep raluri bronice - n caz de bronit asociat; ParaclinicExamen radiologic hipertransparen a cmpurilor pulmonare; aspect cobort i turtit al cupolei diafragmatice; confirm elementele toracelui emfizematos Probe funcionale respiratorii: volum rezidual crescut VEMS sczut; indice Tiffeneau sczut (sub 50 %) VEMS/CVPulsoximetria scade SaO2; hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia i acidoza respiratorie apar tardiv);EKG - evideniaz interesarea cordului drept: microvoltaj; P pulmonar; hipertrofie ventricular dreapt (HVD);

8