Abordri clinico-terapeutice, profilactice i recuperatorii n patologia locomotorie: entezo-articular i abarticular de tip inflamator i post-traumatic

Poliartrita reumatoidBoal inflamatorie cronic sistemic cu etiologie neelucidat i patogenie autoimunCea mai frecvent afeciune reumatismal de tip inflamatorPrevalen: F/B = 2/1 1% populaia gen.Debut: vrf de inciden la 30-50 aniFormele cu debut 65 ani prezint mai rar manifestri extra-artic. i FRDebutul acut/ subacut la copil dg diferenial cu RAAEvoluie cu pusee de activitate/ inflamaie

Poliartrita reumatoidPatogenie/ morfopatologie

Sinovita infiltrativ i proliferativ Distrucii cartilaginoase Distrucii osoase Entezit, tendinit, miozit inflamatorie nespecificeVasculita Eroziuni, ulceraii, gangrene, purpur palpabil Noduli reumatoizi Afectare pulmonar Afectare cardiac Afectare pulmonar Afectare renal (vasculit, RA la tt., amiloidoz sec.) Afectare neurologic (vasculit vasa nervorum, compresii) Afectare ocular Afectare digestiv (vasculit mezenteric, RA la tt.)3. Sindrom Felty

Poliartrita reumatoidPatogenie/ morfopatologie

1. Activare excesiv i expansiune clonal LyT Activarea i recrutarea de cel. proinflamatorii din circulaie Activarea i proliferarea cel. sinoviale Activarea i proliferarea cel. endoteliale

2. Activare excesiv i expansiune clonal LyB FR, ali auto-anticorpi

eliberare de citokine

Poliartrita reumatoidSinovitaSinovialele cptuesc art. diartrodiale, tecile tendinoase i bursele1. Faza exudativ (sptmni-luni)- edem, vasodilataie - infiltr. perivasc. cu PMN, apoi Ly2. Faza infiltrativ-proliferativ- Hiperplazia intimei sinoviale- Sinoviocitele B sint. citokine, MMP, fact. de cretere, etc.- Neoangiogenez- Recrutare de cel., n special mononucl.(LyCD4+, plasmocite)- Ly se orgz. n infiltrate ~ foliculi lf.

Poliartrita reumatoidSinovita3. Faza granulomatoas = PANUS- sinoviocitele B au asp. de cel. mezenchimale transformate- sint. MMP distrucii cartilaginoase + osoase- se dezvolt predom. la interfaa os-cartilaj- necroz + fibrozare panus inactiv

Distrucii osoase- eroziuni osoase subcondrale marginale- osteopenie juxtaarticular- osteoporoz difuz (prin activareaosteoclastelor)

Poliartrita reumatoidDistrucii cartilaginoase- panusul penetreaz cartilajul- Il-1, TNF- stim. condrocitele MMP degradare a proteoglicanilor- degranularea PMN din lichidul sinovial proteaze

Poliartrita reumatoid

Poliartrita reumatoidClinic1. Artrita inflamatorie- redoare matin. > 45 min. (edem + acumul. de lichid sinovial)- micarea amelior. redoarea prin activarea circulaiei veno-limfatice resorbia edemului, produilor toxici, citokinelor pro-inflamatorii - dintre semnele celsiene, eritemul teg. supraiacente este mai discret/ rar n PR

Poliartrita reumatoid Clinic1. Artrita din PR Caracteristici:- Simetrie (art. contralat. afectat ntr-un interval < 3 luni- Evolutivitate eroziuni, deformri, anchiloze- evoluie frecvent centripet (ex. mn cot umr) Atingeri:- numai art. diartrodiale (art. fr sinovie: manubrio-sternal, simfiza pubian, intervertebrale, etc. nu sunt interesate!!)- primele atinse sunt art. mici: MCF, IF(P), RCC, carpiene

Poliartrita reumatoid ClinicMnaDureri, tumefacii, deformri, anchilozeSlbiciune + atrofie musc. (n special interosoi)Sinovite, chiste sinoviale, fibroza lig. transvers sindrom de canal carpian (ncarcerarea n. median)Alterarea prehensiunii !!Aspecte semiologice:- degete fuziforme- mna n spate de cmil- degete n gt de lebd/ n butonier- adducia policelui pn la pierderea pensei anatomice- deviaia cubital a degetelor + dev. radial a carpului deformare n Z- telescoparea falangelor/ degetelor

Poliartrita reumatoid ClinicCotBursita olecranianLimit. mobilitii

UmrArtrita scapulo-humeral Artrita acromio-clavicularBursite (b. subacromial)Tendinite n coiful rotatorilor

Poliartrita reumatoid ClinicColoana cervicalSingurul segm. CV afectat de PRArtrit interapofizar, n special atlanto-axial, rupturi/ laxiti lig., fractura odontoidei Subluxaii, listezis instabilitate, tetraparez

Art. temporo-mandibularDureri (n special la masticaie)Limitarea mobilitii

GlezneTumefacie perimaleolarTendinit, noduli reumatoizi ruptura tend. achilean

Poliartrita reumatoid ClinicPicioareArtrit MTF, subtalarDeviaie lat. a degetelornoduli reumatoiziDegete n ciocanHallux valgusDurioame mari, frecvente

GenunchiPresiune intraartic. chist popliteu (Baker)Atrofia cvadricepsului limit. extensiei i fixare n flexum

oldCoxit reumatoid; bursit trohanterianLimit. RI (semnul cheii)

Poliartrita reumatoid ClinicChist Baker

Poliartrita reumatoid Clinic2. Manifestri extra-articulareDeterminate de vasculit, infiltrate limfo-plasmocitareSe asociaz cu: FR n titru mare, complement seric , CIC , crioglobulineNodulii reumatoiziCel mai adesea subcutanai, pe zone de extensie/ presiunePot fi mobili/ adereni la tendoane, periostSe pot infecta, pot fistulizaAlte localizri: - sclere, laringe - cord, plmni, pleur - rinichi - leptomeninge, corpi vertebrali

Poliartrita reumatoid ClinicPulmonarPleurezieFibroza inerstiial, sindrom Caplan (PR + pneumoconioz)Noduli pulmonari, pneumotoraxBroniolit IR severArterita pulmonar HTPArtrita crico-aritenoidian obstrucie respiratorie nalt

CardiacPericardit, miocardit TDREndocardit valvulopatii (n special Ao)Vasculit coronar; ATS precoce

Poliartrita reumatoid ClinicRenalAmiloidozSindrom nefrotic

NeurologicVasculita vasa nervorum polineuropatii senzitive/ motoriincarcerri Compresie medular

OftalmologicEpisclerit, sclerit, scleromalacia perforans Irido-ciclit, conjunctivit

Sdr Felty = PR + splenomegalie + neutropenie+/- hipersplenism, anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie

Poliartrita reumatoidDiagnostic paraclinicHematologicAnemie cr. inflamatorie (blocarea fierului n macrofage) + sec. tratament cu AINS, AIS, ISAnemie hemolitic autoimun rarSindrom Felty (PAR + splenomegalie + leucopenie)Leucocitoz uoar dat de tratament cronic cu AIS

Sindrom biologic inflamator nespecificVSH Fibrinogen , CRP , haptoglobina hipergammaglobulinemie

Poliartrita reumatoidDiagnostic paraclinicModificri imunologiceFR = IgM (G, A, E) anti-IgG - la 65-80% dup 12 luni de evoluie - titrul se coreleaz cu activitatea bolii - nu este specific PR (+ la 5% populaia general)Ac anti-peptide (ciclice) citrulinate (ACPA i anti-CCP) - peptidele citrulinate rezult din degradarea unor proteine, n cadrul inflamaiei (ex. fibrina) - Ac mpotriva lor au specificitate mare pentru PR - apar precoce n evoluie - ACPA au fost introdui ca i criteriu de diagnostic n ghidul ACR 2010

Poliartrita reumatoidDiagnostic paraclinicExamenul lichidului sinovialExsudat sero-citrin, cu celularitate bogatPMN ~ 75%FR+, complement

Examen radiologicSensibilitate i specificitate la debut; poate fi normal n primele luniTumefacia prilor moi periarticOsteoporoz juxta-artic., ulterior i difuzngustarea spaiilor artic.Eroziuni marginale, (micro)geode n osul subcondralDeformri articulare

Poliartrita reumatoid1. Artic. IF normal; 2. Eroziuni osoase pe faa lat. drp. a articulaiei; 3. Eroziuni osoase bilat., osteoporoz juxtartic., pensarea spaiului art., aspect neregulat al cartilajului

Poliartrita reumatoidDiagnostic pozitiv American College of Rheumatology, 19874/7 criterii = diagnostic pozitiv

Redoare matinal1h, 6 sptmniArtrita simultan 3 zone articulare6 sptmniObiectivat de medicArtrita minii6 sptmniObiectivat de medicArtrita simetric6 sptmniObiectivat de medicNoduli reumatoiziObiectivai de medicFRModific. Rx tipiceRx ant-post de mn+pumn

Poliartrita reumatoidDiagnostic pozitiv American College of Rheumatology, 2010Punctaje pentru:A. Prezena artritei (0-5 p.)B. Serologie: FR + ACPA (0-3 p.)C. Sindrom biologic inflamator: VSH + CRP (0-1 p.)D. Durata simptomelor: < 6 sptmni = 0 p 6 sptmni = 1 p

Scor total 6/ 10 p PR

Poliartrita reumatoidStadializare funcionalStd. I activitate fizic normalStd. II ADL posibile, dar cu durere i dificultate (reducerea mobilitii articulare)Std. III independent parial, pentru autongrijireStd. IV imobilizat la pat/ fotoliu rulant; dependent pentru autongrijire

SpondilartropatiileGrup de afeciuni cronice, autoimune, de etiologie ncomplet elucidat, care au n comun:Prezena unei susceptibiliti genetice la boal (Ag HLA B27, etc.)Existena unor factori (posibil) declanatori:- ageni infecioi- (dis)stres de orice tip- contraste termice intense, brute- factori alimentari, etc.Trsturi comune:- anamnestice- morfo-patologice-clinice/ paraclinice- de rspuns terapeutic

Spondilartropatiile(sau spondilartrite seronegative)Spondilita anchilozantArtrita psoriazicArtrite reactive (includ sindromul Reiter-Fissinger-Leroy/ RFL)Artritele din bolile intestinale inflamatorii cr.(colit ulceroas, boala Crohn)Spondilartropatii neclasificate

SAPTrsturi comune:Absena FRAbsena nodulilor subcutanaiArtrite periferice cu urmtoarele caract.:- predominant la art. mari i la MI- oligoartritite- asimetrice- la degete realizeaz aspectul de dactilit cu deget n crnciorAfectare radiologic posibil a articulaiilor sacro-iliace i a coloaneiAfectare frecvent a tegumentelor, mucoaselor, ochiului, intestinuluiFrecvena mare a entezopatiilorAgregare familialAsociere frecvent cu HLA B27, mai ales cnd spondilita este prezent

Spondilartropatiile Trsturi comuneFizio- i morfopatologiceSediul iniial al procesului inflamator = entezaTendin de formare de esut osos la sediile inflamaieiLeziunile tisulare sunt dominate de PMN

Terapeutice:Ameliorarea prompt a durerilor (max 48 ore) la doze mari de AINS

Criteriile ESSG (European Spondylarthropathy Study Group), 1997pentru identificarea SAP 1 criteriu din grupul A + 1 criteriu din grupul BADurere vertebral cu caracter inflamator 3 luniArtrit asimetricArtrit predominant n MIBDureri fesiere n basculSacroiliit radiologic (gr. 3-4 unilat., sau 2-4 bilat.)EntezopatieAHC + (SA, psoriazis, uveit ac., ARe, BII)PsoriazisBoal inflamatorie intestinal cr. (confirmat Rx sau endoscopic)Uretrit/ cervicit/ diaree acut 1 lun nainte de artrit

Spondilita anchilozantBoal inflamatorie cronic a scheletului axial, cu:Predilecie pentru art. SIManif. extra-artic. caract. entezite i uveit ant.Corelaie nalt cu HLA B27

Prevalen: B > FDebut: frecvent sub 40 ani

Spondilita anchilozantMorfopatologie1. EntezitaZ. de inserie pe os a ligamentelor, tendoanelor, capsulelorSupus unui stres mecanic mareIntens vascularizat Susceptibil la depunerea de antigeneProcesul inflamator ncepe la niv. fibrocartilajului din enteze

Spondilita anchilozantMorfopatologie1. EntezitaInflamaia se caract. prin infiltrat cu LyTc, LyTh i macrofageEvoluie: distrucia fibrocartilajului spiculi osoiLocalizri: enteze, sinartroze (sindesmoze, sincondroze, simfize)

Spondilita anchilozantMorfopatologieLocalizri ale artritei din SA:1. Simfize (amfiartroze fibrocartilaginoase)Inseria inelului fibros al d.i.v. (fibrele ext.) pe marginea corpului vert. (art. intervertebral) erodarea marginilor vertebre ptrate osificarea inelului fibros sindesmofiteSimfiza pubian leziuni eroziveSimfiza manubrio-sternalArt. acromio-clavicular2. SincondrozeArt. SIArt. sterno-clavicular, sterno-costal

Spondilita anchilozantMorfopatologieSacro-iliitaInfiltrat inflamator subcondral erodarea cartil. iliac, sacratOsteoscleroz subcondralAnchiloz

Spondilita anchilozantMorfopatologieLocalizri ale entezitei:Inserii tendinoase:Inseria tend. Achile pe calcaneu pinteni calcaneeni (spiculi osoi)Inseria fasciei plantare pe calcaneuInserii pe creasta iliac (coxita)Inserii pe vertebreInserii pe marele trohanterInserii pe tuberozitatea isciaticInserii pe epicondil, epitrohleeInserii pe falange, etc.

Spondilita anchilozantMorfopatologie2. Sinovita (art. diartrodiale)Cel mai frecvent axial: art. interapofizare + costo-vertebraleArt. periferice (old, umr, genunchi) mai rarNu formeaz panusEroziuni cartilaginoase centraleOsificare capsular/ ligamentar

Spondilita anchilozantMorfopatologieAfectri extraarticulareUveita anterioarRdcina + valvele Ao, septul membranos fibrozFibroza pulmonar apical (bilat.)Leziuni inflamatorii la niv. colonuluiArahnoiditNefropatie cu IgA; amiloidoz sec.

Spondilita anchilozantClinic Evoluie cu pusee de activitateDurere lombar, dorsal, cervical, fesier de tip inflamatorArtrite periferice rare, asimetrice, predominant la MISA juvenil se asociaz cu afectarea centurilor, progn. severEntezitele determin durere spontan/ la palpare (jonciunea costo-sternal, manubrio-sternal, apofize spinoase, tuberozitatea ischiatic, tuberculi tibiali, clci, etc.)Durere toracic accentuat de inspirul profund: - artrita costo-vertebral - entezita costo-sternal, manubrio-sternal

Spondilita anchilozantExamen clinic= evaluarea afectrii coloanei= evaluarea mobilitii coloanei, cutiei toracice i a articulaiilor periferice1. Sindrom vertebral staticDurere spontan, la palparePostur i aliniament: - postur antalgic - rectitudine a col. lomb. - hipercifoz dorsal (gibus) - hiperlordoz cervicalTip de respiraie (toracic/ abdominal/ mixt)

Spondilita anchilozantExamen clinic2. Sindrom vertebral dinamicIndice menton-stern = 0Ind. Schober (McRae-Wright) se marcheaz 10 cm deasupra ap. spin. L5 i 5 cm inf.) la flexie, distana crete cu 5 cm; la extensie, scade cu 2 cmInd. degete-sol = 0 cmInd. occiput-perete = 0 cm Ind. Stibor distana C7-L5 crete cu > 10 cm n flexieInd. Ott de la C7, 30 de cm n jos; crete cu cel puin 3,5 cm n flexie

Spondilita anchilozantExamen clinic2. Sindrom vertebral dinamicInd. Moll 2 repere la distan de 20 cm, pe linia axilar medie; distana variaz cu min. 5 cm la nclinare lat. homo/ contralat.Ind. cirtometric circumferina toracelui (la niv. mamelonar) crete cu cel puin 4 cm n inspir

Semnul corzii de arc Forestier specific SA: la L, muchii pv. dorso-lombari sunt fermi, contractai

3. Sindrom dural, 4. Radiculo-neuraln general absente

Spondilita anchilozantExamen clinic5. Sindrom mio-tendo-fascialContractur paravertebralEntezitNoduli mio-fasciali

6. Sdr. psiho-emoionalDepresieAnxietateTulburri de somnTulburri de atenie

Spondilita anchilozantExamen clinicTestarea articulaiei SI diagnostic dif. cu lombosacralgiile!Manevrele se realizeaz pe un plan durPresiune direct pe SI, palpare SIPS durereTest Gaenslen hiperflexie +extensie a oldului contralat.Test Mennel idem Gaenslen, din decubit lat.

Spondilita anchilozantExamen clinicTestarea articulaiei SITest Eriksen presiune simultan pe SIAS (decubit dors.)Test Volkmann pres. pe aripa iliac, decubit lat.

Spondilita anchilozantExamen clinicTestarea articulaiei SIManevra Illouz-Coste pres. pe sacruTest Lessage presiune vertical prin intermediul femurului (flexie coaps 90)

Spondilita anchilozantDiagnostic paraclinicSindrom biologic inflamatorNu ntotdeauna se coreleaz cu activitatea boliiIgA

HematologicAnemie normocrom normocitar din bolile inflamatorii

ImunologicHLA B27 util n cazuri incerte/ debut

Examen radiologicSI - n general bilat., simetric - iniial e afectat zona inf. a articulaieiEroziuni la niv. simfizei pubiene

Spondilita anchilozantDiagnostic paraclinicGradarea aspectului radiologic al sacro-iliitei:(Crt. New York, 1984)Grad 0 = normal

Grad 1 = suspect/ SI posibil

Grad 2 = SI minim (aspect neclar al marginilor articulare, pseudolrgirea spaiului art.)

Grad 3 = SI moderat (osteoscleroz/ eroziuni ale suprafeteelor art. + pensarea spaiului art.)

Grad 4 = anchiloz (dispariia spaiului articular)

Modificri la niv. coloaneiVertebre ptrateScleroza marginal a corpilor vertebrali coluri lucioase Sindesmofite coloana de bambusOsificarea ligamentelor interspinoaseRectitudinea col. lomb.Osteoporoza sec. imobilit., inflamaiei

Spondilita anchilozantDiagnostic paraclinicCT, RMNUtile n diagnosticul precoce

Scintigrafia osteoartic. cu Tc99SI capteaz n mod fiziol.Util n afectrile unilat.

Spondilita anchilozantCrt. New York, 1984, pentru diagnostic pozitivCrt. clinice:1. durere lomb. joas, cu redoare 3luni, care se amelioreaz cu efortul2. limitarea mobilitii col. L n plan sagital i frontal3. limitarea expansiunii cutiei toraciceCrt. Rx:1. SI bilat. grd. 2-42. SI unilat. grd. 3-4

Diagnostic definit = 1 crt. clinic + 1 crt. RxDiagnostic probabil = 3 crt. clinice sau doar crt. RX

Criteriile Amor pentru identificarea artritelor reactive 4/7Artrit aseptic, cu urm. caract.:Oligoartrita asimetricCu lombalgie, dureri fesiere, talalgii, dactilitHistologic, inflamaie sinovial fr hipertrofie2. Diaree n antecedente (

Programul de recuperare n afeciunile inflamatorii cronice1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientului2. Terapie farmacologic3. Terapie recuperator-fizical:A. Kinetoterapie (hidrokinetoterapie)B. Ergoterapie/ terapie ocupaionalC. ElectroterapieD. UltrasonoterapieE. FototerapieF. PsihoterapiaG. Cura balneo-climatic

KinetoterapiaTehnici anakinetice: - repaus postural la pat- ortezare (profilactic/ anticipativ sau corectiv)Tehnici kinetice dinamice- mobilizare pasiv- mobilizare pasivo-activ- mobilizare activo-pasiv- mobilizare activ liber/ cu rezistenTehnici kinetice statice- contracie izometric- relaxareMasaj

Programul de recuperare n afeciunile inflamatorii croniceObiectiven cursul perioadelor de activitate:Combaterea durerilorControlul inflamaieiCombaterea contracturilor, retracturilor i dezechilibrelor funcionale musculareAmeliorarea mobilitii articulare

Programul de recuperare n afeciunile inflamatorii croniceObiectiven cursul perioadelor de stare/ remisiune:Ameliorarea mobilitii articularePrevenirea/ limitarea deformrilorMeninerea/ ameliorarea forei i tonusului muscularMeninerea/ ameliorarea rezistenei musculare i a capacitii de efortMeninerea/ ameliorarea coordonrii i echilibruluiAdaptarea bolnavului la disfunciile constituite (inclusiv din punct de vedere psihologic)Combaterea disfunciei ventilatorii restrictive (SAP)

1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientuluiEvitarea (dis)stresului de orice tipEvitarea eforturilor fizice mariEvitarea frigului, a umezelii, a curenilor de aer reciEvitarea infeciilor (faringite, gripe, diarei, BTS)Evitarea imunizrilorEvitarea traumatismelor i micro-traumatismelor la nivel osteo-articularAutocontrol postural, cu evitarea, n msura posibilitilor, a posturilor vicioase (hipercifoze, scolioze, flexum genunchi, etc.)Continuarea, pe termen lung, inclusiv la domiciliu, a practicrii exerciiilor fizice nvate n cursul kinetoterapiei

1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientuluiEducaie pentru utilizarea ortezelor (mod de aplicare, durata aplicrii, ntreinere)Adaptri ale domiciliului, n concordan cu statusul funcional al bolnavului:- iluminare adecvat- aezarea suprafeelor de lucru (mese, birouri, etc.) la o nlime adecvat, care s favorizeze o postur corect, cu evitarea cifozrii D excesive i a delordozrii/ antepulsiei coloanei cervicale- bare/ mnere de sprijin- ndeprtarea obstacolelor (favorizeaz cderile/ fracturile): covoare, mobile, praguri- evitarea scrilor interioare/ exterioare abrupte (treptele excesiv de nalte streseaz SI, oldul i genunchiul)

1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientuluiRegim alimentar:- aport caloric adecvat vrstei, activitii fizice

- Controlul greutii, n spoecial dac articulaiile portante sunt afectate

- suplimente de vitamine (D i antioxidante: A, C, E)

- regim alimentar de protecie a mucoasei gastrice (tratament de durat cu AINS; AIS): - evitare alcool, fumat (n SA exist DVR!) - mese la intervale regulate, cel puin 3/ zi

1. Msuri igieno-dietetice + educaia pacientului- evitarea excesului de sare (tratament cu AINS; AIS)

- regim hiperproteic, hiperglucidic, suplim. K (tratament cu AIS)

- evitarea excesului de lactate (pot exacerba leziunile inflamatorii intestinale din SAP), ns cu aport adecvat de calciu (predispoziie la osteoporoz)

- supliment de acid folic (Acifol) la tratamentul cu MTX

Necesar zilnic: 1000-1500 mg calciu i 400-800 UI vitamina D

Terapia farmacologicObiective1. Combaterea factorilor trigger infecioi2. Combaterea procesului autoimuno-inflamator3. Combaterea durerii4. Combaterea contracturilor (antalgice)5. Combaterea osteoporozei6. Reechilibrare psihoemoional

Terapia farmacologic Combaterea factorilor trigger infecioin cazurile care sugereaz persistena infeciei (n special ARe)Mai ales n cazul SAP, este de dorit tratarea oricrei infecii depistate, n special uro-genitale i digestiveAgentul anti-infecios se alege n funcie de germenul suspicionat/ evideniat; optim este tratamentul dup antibiogramEx.: pentru infecia genital cu Chlamidia: - doxiciclina - norfloxacin, ciprofloxacin

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator

1. AINS

Fosfolipide membranare PLA2AALOXCOX1COX2LTPGCOX1 = constitutiv PG cu efecte homeostatice i citoprotectoare

COX2 = inductibil (stimuli inflamatori) PG cu rol n inflamaie (ex. PGE2, PGI2) = constitutiv la niv. cortexului, rinichiului, pancreasului

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator

1. AINSCOX1 trombocit TxA2 vasoconstricie, agregare pl. muc. gastr. PGE2, PGI2 vasodil., citoprotecie rinichi PGE2, PGI2 perfuzie ren., elim. Na + K

COX2 leucocite, cel. endot., osteoblati, condroblati, cel. sinoviale PG cu rol inflam.: vasodilat., permeabilit. vasc., durere, febr

Mod de administrare:P.o.ParenteralTopic: unguente, spray-uri

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator

1. AINS Clasificare1. COX1-specifice: aspirina n doze mici (< 100 mg/ zi)2. COX-nespecifici:Derivai indolacetici: indometacinDerivai ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen3. COX2-prefereniale:Derivai fenilacetici: diclofenacDerivai de oxicam: piroxicam, meloxicamDerivai neacizi: nimesulid, nabumetona4. COX2-selective:Coxibii: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator

1. AINS reacii adverse:Digestive - UGDRenale - perfuziei, FG, retenie de Na + K HTA, edeme - nefrit toxic, necroz papilarToxicitate hepaticHematologice: - agranulocitoz, anemie aplastic - diatez hemoragicCardio-vasculare (ale AINS COX2-selective!) ATS, infarcteBronhospasm

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator

2. AIS (corticosteroizii)Aciune prin legare la R specifici intracelulari efecte genomiceEfecte non-genomice prin interac. cu membranele cel.Efect antiinflamator: - PG i LT (inhibarea PLA2 de ctre lipocortin) - citokine proinflamatorii (IL, IFN, TNF, etc.) - molec. de adeziune - migrarea PMN i aderena la endoteliul vasc., apoptoza PMN - stabilizeaz membranele lizozomale - RLO

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS (corticosteroizii)Efect imunosupresor: - nr. + activitatea Ly, n special T - prezentarea Ag i expresia MHC II - eliberarea de IL-1 i TNF- de ctre macrofagul activat - eliberarea de IL-2 i IFN- de ctre LyT activat

Efectele metabolice ale cortizonului

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS clasificareDurat scurt de aciune (T1/2 = 8-12 h): - cortizon, hidrocortizon - cea mai mare retenie hidrosalin!Durat medie de aciune (T1/2 = 12-36 h): - prednison - prednisolon, metilprednisolon - triamcinolonDurat lung de aciune (T1/2 = 36-72 h):- dexametazona- betametazona- parametazona

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS administrare CS exogeni inhib axa hipotalamo-hipofizo-CSREfectele antiinflam. + imunosupres. sunt mai intense la prize zilnice multipleAdministrare la ora 8 a.m., 1 priz/ 2 zilentreruperea rebound, insuficien CSRUtilizare parenteral perioade scurte, n acutizriPulsterapia cu MP (1000 mg, 3 zile) efecte persistente, pn la 3 luni. Util n: - PAR - LES - vasculite

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS administrare n bolile reumatismale inflamatorii, inducerea i meninerea remisiunii se realiz. cu CS cu durat medie de aciune Doza mic, de 7,5 mg prednison/ zi este suficient n majoritatea cazurilorAdministrare topic - unguente (triamcinolon, hidrocortizon, clobetazol, etc.) - infiltraii (intra-artic., periarticulare, la sediile entezitice) - betametazona (Diprophos) - triamcinolon acetoid (Kenalog) - hidrocortizon acetat - MP (Depomedrol)

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS infiltraiiEfecte spectaculoaseRisc de infecieArtrit pasager prin iritaie localNu se recomand > 3 infiltraii / an la aceeai regiune

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS Reacii adverseRisc de infecii, mascheaz febraAlterri musculo-scheletale: - osteoporoz, osteonecroz - miopatia cortizonic - rupturi de tendoane - retardul creterii la copiiRisc de UGIInsuficien CSR - hipoglicemie, hiperkaliemie - hTA - astenie, pierdere n greutate

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator2. AIS Reacii adverseSdr. cushingoid: - facies n lun plin, ceafa de bizon - vergeturi, echimoze spontane, fragilitate vasc. - acnee, hirsutism - hiperglicemie - retenie hidrosalin edeme, HTA - hipokaliemie - tulb. de somn, de comportament, psihoze - cataract, glaucom

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator3. DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)MetotrexatStandard de aur n PRBlocheaz prod. de ac. tetrahidrofolic sint. de purineDozele mari: sint. + replic. ADN n oncologieDozele mici au efecte antiinflamatoare i imunosupresoare - secreia de citokine proinflamatorii - secreia MMP - proliferarea endot. i neovascularizaiaReacii adverse: - fibroz hepatic + pulmonar - mielosupresie

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator3. DMARDSulfasalazinaEste scindat la niv. colonului: sulfapiridina (aciune antireumatic) acid 5-aminosalicilic (antiinflamator local)Indicaii:- SAP- forme uoare i medii de PRLeflunomid (ARAVA)Inhib dihidroorotat dehidrogenaza sint. de pirimidine proliferarea LyT i B activate sint. de Ac sint de citokine inflamatorii, molec. de adeziune, COX2Indicaii: PR, artrita psoriazic

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator3. DMARDSrurile de aur (Auranofin, Tauredon)Se acumuleaz n celulele SRE i n hepatocit, epiteliul tubilor renali, tubii seminiferi

Antimalarice de sintez (clorochina, hidroclorochina)Au i efecte:- fotoprotectoare- antiagregante- hipolipemiante

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator3. DMARDPiritinol (Encephabol)Structur chimic apropiat de piridoxin (B6) i penicilaminEfecte: - amelioreaz sd. biol. inflamator - neurotonic - antidepresiv

D-penicilamina chelator de metale greleAzatiprina citotoxic Ciclofosfamida agent alchilantClorambucil agent alchilantCiclosporina A imunosupresiv, nefrotoxic, hepatotoxic

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator4. Ageni biologiciAc monoclonali anti-TNFA. Himerici Infliximab (Remicade); etanercept (Enbrel)Se utilizeaz n combinaie cu MTXReacii adverse:- acute, la perfuzie- risc de infecie (TBC), boli limfoproliferative- hipersensibilitate de tip ntrziat- Ac anti-molecul himeric (HACA)- fenomene lupus-like; citopenii- agravarea IC, aritmii, tromboflebite- sindrom demielinizant; efecte teratogene- grea, diaree, dureri abdominale

Terapia farmacologicCombaterea procesului autoimuno-inflamator4. Ageni biologiciAc monoclonali anti-TNFB. Umanizai adalimumab (Humira)Nu determin HACA, reacii alergicePoate determina Ac umani anti-umani (HAHA)

Se indic numai dac tratamentul cu cel puin 1 DMARD nu a determinat ameliorri n 3 luni.

Terapia farmacologicCombaterea durerii

Terapia farmacologicCombaterea dureriiToate medicamentele care inflamaia determin i o diminuare a dureriiDerivai de p-aminofenol:Paracetamol (1,5-2 g/ zi)- metabolit al fenacetinei, efecte analgetice centraleFenacetina (pn la 1 g/ zi)- analgetic centralDerivai de pirazolon au i aciuni antispastice:Noraminofenazona Metamizol sodic (Algocalmin)Fenazona, aminofenazonaDerivai opioizi Codeina din amestecurile antialgice/ antipiretice; Tramadol

Terapia farmacologic Combaterea contracturii musculareCiclul miofascial:

Durere inflamatorie contractur reflex antalgic tulburri circulatorii la niv. muscular ischemie (relativ) metabolism anaerob acidoz tisular durere contractur algic fibroz muscular scurtare + retracii capsulo-ligamentare i tendinofasciale deposturri tulburri de static i dinamic

Terapia farmacologicCombaterea contracturii musculareBenzodiazepine:Diazepam, tetrazepam (Miolastan)Faciliteaz transmisia GABA-ergicClorzoxazonaInhib reflexele spinale polisinapticeTolperison (Mydocalm)Stabilizator la niv. membraneiTizanidina (Sirdalud)Clorproetazina (Neuriplege)

Terapia farmacologicReechilibrare psiho-emoionalInsomnieBenzodiazepineBarbituriceMelatonina are i efecte antioxidanteAnxietate tranchilizante minore:MeprobamatHidroxizinDiazepamDepresie reactivADTC: Imipramina (Antideprin), Amitriptilina, TrimipraminaISRS: Sertralina (Zoloft), Fluvoxamina (Fevarin), etc.

Terapia farmacologicCombaterea osteoporozei1. Reechilibrare hormonalB: Nordecanoat de testosteraon (Decanofort, Testolent) - anabolizani proteici - CI n hipertrofia de prostat F: Agoniti estrogenici: Raloxifen (Evista) Medroxiprogesteron acetat, didrogesteron (Duphaston) Estrogeni i progestativi naturali 2. Suplimente de calciu i vitamina DCalciu gluconic, Clorocalcin, etc.Vigantoletten, Alpha D3CalDvita, Osteocare (Ca, Mg, Zn, vitamina D)

Terapia farmacologicCombaterea osteoporozeiCalcitomina (Miacalcic)Scade niv plasmatic al calciuluiEfecte: antiresorbtiv osos + analgezic

BifosfonaiAdministrare sptmnal: alendronat (Fosamax, Fosavance)Administrare lunar: ibandronat (Bonviva); risendronat (Actonel)Administrare anual: zolendronat (Aclasta)

KinetoterapiaObiective:Meninerea posturii i aliniamentului corectCorectarea deformrilorMeninerea mobilitii articulareMeninerea / creterea troficitii i forei musculareMeninerea/ ameliorarea funciei respiratorii (SA), a capacitii de efortRelaxare

Kinetoterapia1. Repausul postural la patPosturi profilactice, ct mai apropiate de statice normaln puseele medio-algice: repaus nosturn 8-9 ore + 1-2 h dup amiazan pusee severe: repaus prelungitn SA: - optim este decubitul ventral - decubit dorsal cu pern sub regiunea LImobilizrile profilactice/ corective n orteze:- se aplic n mod continuu n cursul repausului nocturn + discontinuu n cursul zilei (2 ore x 2-3 ori)- orteze textile, termoplastice (termoformabile)

KinetoterapiaPoziii de funciune pentru imobilizare:Umr: F = 45, Abd = 60Cot: F = 90-100, cu antebra n semipronaiePumn: E = 30-35, dev. cubital = 15, semipronaie = 30-45 old: F = 15 , abd = 5 Genunchi poz. anatomicGlezn: dorsiflexie 90 Coloan poziia anatomic

KinetoterapiaPostura fiziologic n plan frontal: aliniere: protuberana occipital, umeri, apexurile curburilor fesiere, clcien plan sagital: simetria dr-st.Alinierea liniilor: biacromial, bicret, etc.

n ortost. + mers, principalul element de igien postural l constituie autocontrolul activ, permanent, bazat pe contientizare kinestezic i/ sau feedback vizual! Atenie la nclminte (talp elastic, comod)! Orteze ale piciorului talonete pentru corectarea asimetriilor, talonete/ branuri/ cptueli moi pentru redistribuia presiunii, n special PR (deformare MTF, IF, picior plat)

KinetoterapiaOrteze ale minilor (PR) pentru profilaxia deviaiilor, deformrilor n gat de labada, n butonier, n special a policelui!n eznd: scaune, nu fotolii, cu o nlime adecvat, suprafaa de sprijin dur, sptar cu nlime adecvatPoziii vicioase: turcete, picior peste picior Suprafee de lucru la o nlime adecvat

KinetoterapiaTehnic kinetice dinamice1. La nivelul patuluiMobilizri pasive, la limita dureriiGimnastica respiratorien SA sunt utile exerciiile posturale Forestier: - n decubit dorsal, cu pern mic sub coloana D - n decubit ventral cu sprijin pe antebrae (poziia sfinxului) - cu pern sub piept2. La sal: - alungiri axiale active pentru coloan - exerciii active pentru meninerea supleii/ mobilitii articulare (coloan, sold, genunchi, etc.) - exerciii active pentru creterea tonusului i rezistenei musculare- gimnastic respiratorie, reeducarea respiraiei toracice, abdominale

KinetoterapiaGimnastic respiratorie, reeducarea respiraiei toracice, abdominaleTonifierea diafragmului: ex. n decubit dorsal, cu greuti pe abdomenTonifiere intercostali: respiraii ample cu rezisten pe toraceTonifiere abdominali : exerciii din patrupedie

HidrokinetoterapiaParial n general utilizat pentru creterea mobilitii articulare (pasiv, pasivo-activ, activ)General - n bazine individuale sau colectiveAvantaje:Piscinele colective adaug factorul de socializare, cu efecte poz. asupra tonusului psihic i complianei la tratament Apa cald (34-36) scade durerea, contractura, crete distensibilitatea esuturilor moiDescrcare gravitaional (plutire) mai evident n apa mineralRezisten opus de ap

ElectroterapiaSe utilizeaz pentru efectele: - antialgice, antiiflamatorii - decontracturante - vasculobiotrofice locale - hiperemizante, resorbtive 1. Galvanizri (uscate, BG)Polul + are efect antiiflamator i antialgic local2. Cureni de joas frecvenEfecte antalgice, decontracturante, excitomotorii pr musculatura scheletal, vasculobiotrofice i resorbtiveDiadinamici DF are efecte pred. analgetice - RS efecte excitomotorii i eutonizante prin reinstruirea programului altern de alimentare a buclei gama i a reflexelor de ntindere

Electroterapia2. Cureni de joas frecvenTrabert antalgic, prin efecte de acoperire (nchiderea porii uscate a durerii prin stimuli vibratori, condui prin fibre mielinizate A, mai rapide dect fibrele nocicepiei - A) - electrodul se aplic pe zona mai dureroas3. CIMFEfecte analgetice, excitomotorii, vasculobiotroficeModulare a tonusului vegetativ la niv. lanurilor ganglionare, pereilor vasculari (manual)Micromasaj profund al musculaturii striate (miorelaxant) spectru 0-100 HzSe poate aduga masajul prin vid aspiraie (electrozi ventuz)

Electroterapia4. Cureni de nalt frecven! Nu se utilizeaz n puseu inflamator, datorit endotermizriiEfecte: hiperemie local, stimulare imun, creterea puterii fagocitare, analgetice, sedative, fibrinolitice, stimularea funciei regenerrii tisulare, reechilibrarea pompelor ionice membranare (efecte biotrofice)Diapulse F pulsatil (pauzele dintre impulsuri reduc mult efecte endotermizante); se pot utiliza n pusee acute5. Cmpurile magnetice de joas frecvenn regim continuu au efecte sedative, creterea pragului dureros, comut profilurile ionice citosolice pe modul diastolic, anabolic

UltrasonoterapiaEfecte mecanice micromasaj tisular, efecte fibrolitice, miorelaxante, favorizeaz penetrarea tisular a subst. administrate topic, eliberare local de factori autocoizi (histamin, bradikinin, serotonin, heparin)Efecte termic mirelaxant, vasodilatatorEfecte analgetice, de acoperire! Atenie la nclzirea interfeelor tisulare (n special periostul i cartilajele de cretere)Emisia cu impulsuri are efecte termice mai reduse

Fototerapia1. RIREfect fototraumatic eliberare de factori autocoiziEritem cutanatEfecte fotocaloric vasodilataie superficial, miorelaxareAmeliorarea funciei respiratorii (SAP)Bronzare 2. Domeniul vizibil (ROGVAIV)- culorile reci au efecte sedative, relaxante- culorile calde au efecte stimulante- efecte fotocalorice (baia de lumina)

Fototerapia3. RUVBiocatalizatori n diverse reacii biochimice (oxidoreduceri, polimerizri, disocieri, etc. )Determin reacii imediate (acute) reversibileDetermin efecte cronice, cu caracter cumulativ ireversibile carcinogenezFototraumatism eliberare de factori autacoizi. Ag nucleare, ali constituieni cel. degradai rol desensibilizantSinteza vitaminei D2Efecte fototermiceEfecte pozitive n artrita psoriazic i SA!Atenie la lupusHelioterapia este forma cea mai fiziologic de fototerapie

Helioterapia n SAPHipetermie vasodilataie perifericEfecte imunomodulatoare, desensibilizare nespecificReglare neurovegetativExpunerea la contraste n cadrul curei heliomarine/ egiptene repeformeaz mecanismele adaptative ale circulaia perifericEfectul sanogen al aeosolilor marini: pe mucoasa respiratorie, efecte sedative

LASER-terapia= Emisie amplificat a luminii (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)- lumin monocrom, coerent, direcional, stralucitoare- Efecte: BiostimulareVasculobiotrofic, resorbtivAntiinflamator, antialgic, miorelaxant (indirect)

Hidrotermoterapia n SAP este foarte util hipertermia general (ridicarea temperaturii centrale peste 37,3, optim 39)- destabilizeaz homeostazia antreneaz reacii ample neurovegetative, circulatorii- optimizeaz activitatea sistemelor enzimatice tisulare- stimuleaza nespecific imunitatea (crete activitatea leucocitelor, descarc citokine anti-inflamatorii)- Ridicarea temperaturii la peste 40C distruge direct cel puin 4 germeni bacterieni: Treponema pallidum, Plasmodium malariae, Neisseria gonorrhoeae (gonococul), Neisseria meningitidis (meningococul).

HidrotermoterapiaAplicaii locale de cldur- n afara puseelor inflamatorii- profunzimea nclzirii = 4-5 cm- cresc metabolismul tisular local- vasodilataie local, direct i prin reflex de axon- descrcare de factori autacoizi

Aplicaiile rcoroase- vasoconstricie local diminu edemul, hiperemia, durerea

MasajContraindicaii:- subnutriie- fragilitate vascular, hematoame, echimoze- varice, venectazii- infecii, alte leziuni cutanateEfecte Sedativ / excitantHiperemizant, vasculobiotroficDecontracturant/ tonizantCrete conductibilitatea esuturilor fa fa de cr. electrici (se aplic nainte de electroterapie) Fibrolitic, rupere a aderenelor tisulare

ErgoterapiaRecuperarea abilitii (PR) Grupe de exerciiiRecuperare ADLRefacerea gestualitii necesare profesiei pacientului/ ndrumare spre o alt activitate = terapie ocupaionalnvarea unor gesturi trucate PrincipiiSe pornete de la gesturi simpleSe antreneaz separat toate tipurile de prizePosturare corect a ntregului corp n timpul activitiiSe includ activiti diverse, chiar distractive Se antreneaz ntregul lan kinetic al MSSe antreneaz i coordonarea

ErgoterapiaExemple de activiti:Scris, DesenDactilografieTmplrie, dulgherieesut, crosetat, mpletit, cusutAmbalatOlritGradinritJocuri: ah, tenis, biliard, darts, oina, crichet

Cura balneo-climaticAvantaje:- acces la gama complet a factorilor naturali de cur (dar i artificiali)- mediu ambiant plcut (pduri, lacuri, mare, etc.)- factor social terapii efectuate n grupObiective generaleStimularea funciilor de aprare nespecificReechilibrare a reactivitii sistemice palier neurovegetativ palier endocrin palier imunCreterea capacitii de efort (suport cardio-respirator)Refacerea funcionalitii ap. NMAK

Cura balneo-climaticTipuri de climatExcitant-solicitant, de cmpie i de litoral (sub 200m)Sedativ-indiferent (de cruare)/ colinar 200-800 mTonic-stimulant 800-2000 mPentru SAP, cea mai indicat este cura pe litoral, dar i n climat sedativPentru PR, climatul de cruare este mai adecvat (Slnic Moldova, Felix, Slnic Prahova, Moneasa, Valea Oltului, Covasna).

Cura balneo-climaticAli factori de cur utili n reumatismele inflamatorii:- ape minerale: clorosodice (apa mrii, Techirghiol) i sulfuroase (Mangalia, Herculane) amelior. tulb. circulatorii (cura ext.), iar n cur intern fenomenele colopatice din SAP, scad procesele inflamatoriiOligomineraleSlab radonice (efect biotrofic) FelixAlcaline, alcalino-teroase, sulfuroase colopatii Pua ape de ochi (uveite, keratite, conjunctivite)- nmoluri

PATOLOGIA POSTTRAUMATIC

Fiziopatologia procesului de reparare tisularTraumatisme mai severe inflamaie subacut/ cronic + reorganizare morfologic/ reparare Procesul de reparare ncepe la 24-48 h de la traumatismTraumatism minor (neptur, hematom necomplicat, contuzie simpl) inflamaie acut, fr reorganizare morfologic/ reparare

Fiziopatologia procesului de reparare tisular1. Faza precolagenic (durata = 5-6 zile)Dezvl. de neovascularizaie (din periferie spre focarul traumatic)Resorbia hematoamelor, trombilor, detritusurilor din focarul lezionalEdem tisularFibroblatii ncep s se activeze dup 2-4 zileFriabilitate/ rezist. la tensiune (edem, liz colagenic)

Fiziopatologia procesului de reparare tisular2. Faza colagenic (cteva luni)Maturarea neovaselorSe dezvolt i limfatice drenaj complet al edemuluiSintez de colagen i substan fundamentalMaturarea colagenului (polimerizare, orientarea fibrelor pe baza gradienilor ionici/ forelor EM/ forelor mecanice)Rezistena mecanic a zonei lezate crete

Fiziopatologia procesului de reparare tisular3. Faza de maturare (6-12 luni)Regresia neovascularizaiei flux fiziologic pentru zona respectiv numrului de fibroblatiRemodelarea colagenului renclziri inflamatoriiZona maturat (cicatricea) se retractPoate exercita stres mecanic (traciuni/ tensiuni pe esuturile adiacente)Sinechii, bride, aderene ntre planurile de alunecare, chiar la distan de focarul lezional

Momentul mobilizriiesuturile mezenchimale au tendina la reparaie prin scleroz (esut cicatricial/ fibros) complicaii: - aderene, sinechii - retracturi, redoriMicarea amelioreaz vascularizaia local, accelereaz resorbia edemului previne/ reduce fibroza patologicMobilizare prea precoce dup fract. hiperemie local resorbie osoas pseudartrozArticulaii + muchi mari = mai puin predispui la persistena sinechiilor mobilizare i dup 4-6 luniArticulaii mici, muchi subiri = predispui la sclerozare rapid, ireversibil mobilizare n 3-4 sptmniOasele mici consolideaz repede mobilizare mai rapidOasele mari consolideaz mai lent mobilizare mai tardiv

Sechele cutanate i subcutanate post-traumaticeContuziiExcoriaiiPlgi (nepate, tiate, zdrobite)Decolri, smulgeriPierdere de substanCombustie, ngheareSechele propriu-zise ale pielii:Plaga granularPlaga grefatCicatricile patologice- alte complicaii: edem, AND, tulburri trofice determinate de imobilizarea pacientului traumatizat

Sechele cutanate i subcutanate post-traumatice1. Plaga granular = inflamaie cronic fr tendin la cicatrizare- arsuri, infecii extensive, pierderea capacitilor reparatorii tisulareP. granular normoton (recent/ cronic)P. granular atonP. granular hipertrofic

Necesit igien local + imobilizare pre- i postoperator (gref) sechele NMAK ale imobilizrii, necesit la rndul lor recuperare

Sechele cutanate i subcutanate post-traumatice2. Plaga grefatImobilizare ~ 3 sptmni

3. Cicatricea patologic = disfuncie/ dismorfism aderene ntre planurile tisulare fixri cicatriceale de segmenteAtroficHipertroficCheloidUlcerat

Sechele cutanate i subcutanate post-traumaticePrincipii de recuperareObiective1. Favorizarea proceselor de reparare local- ngrijirea general a pacienilor imobilizai (dac este cazul)- ngrijirea i supravegherea plgii- optimizarea vindecrii locale2. Meninerea funcionalitii i troficitii segmentului3. Recuperarea sechelelor instalate

Sechele cutanate i subcutanate post-traumaticePrincipii de recuperareMetodeImobilizarea segm. pn la cicatrizare complet + posturare antideclivMasaj manual/ instrumental la 5 cm de marginile plgii, executat centripetMobilizri pasive/ active ale tuturor articulaiilor membrului respectiv, ce nu afecteaz leziuneaContraciile izometrice menin tonusul i troficitateaHKT apa cald crete elasticitatea esutului conj. (36-37)

Sechele cutanate i subcutanate post-traumaticePrincipii de recuperareMetodeComprese calde; comprese rcoroase scad edemulBi calde generale/ pariale, hidromasaj (vasodil, analgezie) - se pot utiliza nainte de KT - numai pentru leziuni epitelizateDiapulse (F pulsat) nu are efecte termice; stimuleaz regenerarea tisular - se poate aplica inclusiv pe plgi proaspeteRUV efecte bactericide, trofice (plgi atone)LASER

Recuperarea sechelelor instalate(retracturi cicatriceale)KT n special activCldur local moderatHKT amelioreaz circulaia i vscozitatea s. conj.Masaj manualMasaj instrumental (n special vibrator)US efecte fibroliticeCr. Trabert, CDD

Sechele articulare posttraumaticeSechele ale unui traumatism articular directSechele articulare ale imobilizrii

Traumatismul poate afecta:Suprafeele articulare (cartilaj, os, meniscuri)Capsula i ligamenteleMusculatura periarticular

Traumatisme articulare:Deschisenchise (inclusiv plgile operatorii)

Sechele articulare posttraumaticeTraumatisme articulare deschise particularitiRisc mare de infeciiSinoviala reacioneaz la infecie prin proliferare exuberant fibroconjunctival intraarticular anchiloz ulterioarFracturi epifizare (intraarticulare) necroz ischemic infecie sechele artrozice, osificri reacionaleCartilajul sufer ntotdeauna cicatrice fibroas incongruena suprafeelor articulareKT activ se iniiaz doar dup stingerea procesului infecios i a semnelor inflamatorii imobilizare prelungit Artrita sechelar +/- component infecioas Artroza secundar

Sechele articulare posttraumaticeTraumatisme articulare nchise particularitiExist doar inflamaie articular, nu i infecie

Clasificare:Fracturi intraarticulare consolideaz mai greu dect cele extraarticulareTraumatisme capsulo-ligamentare - entorse = traumatisme fr deplasarea epifizelor + elongaie/ ruptur parial sau total/ dezinserie ligamentar + ntinderi/ rupturi pariale musculo-tendinose + fract. os. parcelare prin smulgere + rupturi ale capsulei, sinovialei ( hemartroz), vasculare

Dezinseria tendonului tricipital cu fractur prin smulgere a entezofitului olecranian (sgeata alb indic zona de tumefacie a esuturilor moi)

Sechele articulare posttraumaticeTraumatisme capsulo-ligamentare - entorse sechele:Laxitate ligamentar instabilitate artic.Atrofie muscular instabilitate artic. recidiva entorseiHidartroze recidivante (sinovit proliferativ cr.)AND- luxaii = dislocarea epifizelor Intracapsulare (capsula nu este rupt)Extracapsulare (o epifiz proemin/ iese prin capsula rupt)Pot asocia hemartroze, fisurri cartilaj + os, hematoame periartic., hemartroze, ntinderi/ rupturi de nervi

Sechele articulare posttraumaticeTraumatisme capsulo-ligamentare - luxaii - sechele: fibroze + calcificri intra i periartic. scleroze i atrofii musculare artroza secundarInstabilitate articular, luxaii recidivante

Traumatisme ale meniscurilor articulare (genunchi)Fisurare, clivaj, deziserie, rupturIndicaie chirurgicaln timp atrofia cvadricepsului

Sechele articulare posttraumaticeObiective ale recuperrii1. Combaterea durerii2. Combaterea infeciei3. Diminuarea inflamaiei/ tumefaciei articulare/ hidartrozei4. Combaterea redorii articulare Redorile de cauz intraartic. (calus voluminos, corp strin intraartic., panus sinovial, necroze epifizare, etc.) necesit intervenie ortopedic5. Combaterea laxitii/ instabilitii articulare imobilizare adecvat + tonifiere muscular ulterioar(n special dup luxaii, sublux., entorse)6. Refacerea abilitii (dac este cazul, n traumatismele pumnului i minii)!! Trebuie selectate atent leziunile care se preteaz la terapie conservatoare!!

Metode fizicale de analgezieCurent galvanic (polul + pe zona dureroas)Cureni de joas frecven (CDD, Trbert)CIMFCldura local (gam extrem de larg de procedee: compresa cald, parafina, perna electric, cureni F i UF, RIR, baia de lumin, etc.)Aplicaii locale de rece (n faza acut)Masaj relaxant, sedativ

Diminuarea inflamaiei articulare/ periarticulare Repaus postural complet/ parialPosturarea articulaiei pentru a diminua presiunea intraartic. (n general, n poziii cu o component de flexie)Aplicaii reci locale (comprese rcoroase, reci, ghea, ap cu ghea, etc.) n faza acutAplicaii de cldur local n faza subacut, cron.Puncia articular cu evacuarea lichidului n hidartroze mari

Sechele musculare posttraumatice1. Ruptura fibrelor muscularecel mai frecvent la gamb, n mod acutClinic: durere, tufiere local, incapacitate de contracie, bombare palpabil dac herniaz printr-o ruptur a fascieiSechele:- dureri- diminuarea forei/performanei muchiului (cicatrice fibroas)

2. Ruptura de tendonLa jonciunea tendino-muscularRezult pierderea complet a contracieiMuchiul dezinserat scurtat, rotunjitVindecarea e posibil i prin imobilizare, prin intermediul hematomului subperiostal, dar inadecvat, cu scurtare/ alungire ms.

Sechele musculare posttraumatice3. Hematomul muscular n traumatisme ale muchiului sau osuluiSe poate resorbi completUneori se ncapsuleaz i se calcifiaz nodul dur la pal., radioopac limitarea contracieiSe poate infecta cicatrice limitarea contraciei

4. Ischemia muscularLeziuni arterio-venoase: rupturi, spasm, tromboz, anevrism, fistul, gips strns infarct muscular, cu regenerare limitat cicatrice, retractur, capacitate funcional Ex.: retractura mucular ischemic Volkmann (compresia arterei de ctre vena destins/ edem/ de aparat gipsat)

Contractura ischemic Volkman (scurtarea flexorilor prin miozit ischemic, dup un traumatism cu sindrom de compartiment n loja ant. a antebraului)Extensia degetelor e posibil doar dup flexia pumnului

Sechele musculare posttraumatice5. Atrofia muscularDe denervare - fibroza i infiltraia gras se instaleaz dup ani de evoluieDe imobilizare - imobilizarea determin o de volum i F muscular de 3%/ zi- se reduce diametrul fibrelor, nu i numrul lor- risc de rupturi musculare i tendinoase

6. Retractura muscular = scurtarea fibrei + atrofie, cu rigiditiiCauze: ischemia, contractura, fibrozarea, hematom musc., imobilizare, posturi nefiziologiceRezultat = mobilitii articulare

Sechele musculare posttraumatice7. Contractura muscular= contracie muscular involuntar, dureroas sau nu, reversibilContractura antalgic blocheaz micarea generatoare de durereContractura algic cauzat de durerea i inflamaia n muchi - consecine: tendinoze, miogelozeContractura analgic (miostatic)= pe musculatura unui segment imobilizat= cea mai frecvent contractur n traumatologie

Sechele musculare posttraumaticeObiectivele recuperrii1. Prevenirea/ refacerea pierderii de complian (elasticitate) muscularDiminuarea dureriiDiminuarea retracturii musculo-tendinoase (masaj, aplicaii de cald, ntindere pasiv/ activ)2. Prevenirea/ refacerea pierderii de for muscularPrevenirea/ diminuarea fibrozei musculareKT exerciii de cretere a forei3. Prevenirea/ refacerea pierderii de rezisten la efortAmeliorarea foreiAmeliorarea fluxului sanguin muscularAmeliorarea strii generale de sntateMotivarea pacientului4. Prevenirea/ refacerea pierderii de coordonare a micriiErgoterapie/ TO

Sechele osoase posttraumaticePseudartroza (neoartroza/ fals articulaie)Calusul viciosCalcificarea subperiostalOsteoporoza de imobilizareNecroza aseptic (ischemic)AND (osteoporoz algic posttraumatic/ CRPS complex regional pain syndrome)

Consolidarea fracturilorConsolidare = iniierea mobilizrii cu ncrcare - consolidare radiologic = tergerea liniei de fract. - densitatea osoas a calusului (Rx) nu reflect ntotdeauna o vindecare real Durata vindecrii (consolidrii) depinde de:1. Vrsta pacientului, tare individuale2. Sediul i tipul fracturii: + oasele bine acoperite cu muchi se vindec mai bine dect cele superficiale/ intraarticulare + fracturile cu suprafee mari (oblice, spiroide) se vindec mai repede cect cele cu suprafee mici (transverse)3. Deplasarea iniial a fract. decolarea manonului periostal prelungete timpul de consolidare4. Aportul sanguin la fragmentele fracturii hipoxia (relativ) din zona de fractur favorizeaz pseudartroza

Fractur tibial: la prezentare, la 2 luni (cu aparat gipsat), la 4 luni

Sechele osoase posttraumatice1. Pseudartroza (fals articulaie, cu capsul i cavitate)Cauze:Apoziie imperfect a fragmentelor osoaseInterpoziie de esuturi moiTulburri de vasc. ale capetelor de fracturBoal osoas local, osteoporoz accentuatInfecieSmulgeri ale periostuluiInhibarea osteoblastelor de ctre osteosinteza metalic Absena hematomului dintre capetele de fracturImobilizare insuficient/ incorectMobilizare prea precoce

Diagnosticul diferenial: consolidare ntrziat

Sechele osoase posttraumatice1. PseudartrozaNu poate fi agravat prin terapie fizicalSingurul tratament eficient = ortopedic (imobilizarea = inutil!)

Sechele osoase posttraumatice2. Calus viciosCalus cu dezaxare (var, valg, rotaie, angulaie)n special n fracturi cu deplasareVoluminos prinde/ comprim vase, nervi, tendoaneClinic: - durere + edem persistente- deformare osoas palpabil- limitarea mobilitii articulare (artroz sec.)- dezaxarea segmentului- pareze, tulburri vasculareTerapie = chirurgical

Sechele osoase posttraumatice3. Osificarea subperiostalDecolare periostal hematom subperiostal r. osteoblastic + osificare subperiost., frecvent paraarticular limitarea mobilitii, relief osos anormal compresie/ ntindere de nervi perifericiCauze:Fracturi, smulgeri ale inseriilor tendinoaseDezinserii capsulareLuxaiiElongaii pasive intempestiveTratament:Evacuarea chirurgical a hematomuluiDecolarea periostului nu necesit imobilizare completntinderea pasiv o poate agrava numai mobilizare activ

Sechele osoase posttraumatice4. Osteoporoza de imobilizare Evident dup 3-4 sptmni Accelerarea resorbiei + inhibiia osteosintezeiAsociaz deperdiie calcic calciurie litiaz renalCalcemia este normal (uor crescut la tineri)!! Osul ischemic nu sufer osteoporoz, ci scleroz!! Osul hiperemiat osteoporoz accentuat Cauze:- hiperemia de staz + hipoxie- absena presiunilor exercitate de contracia ms. i ncrcarea gravitaionalProfilaxie/ terapie:- mobilizare pasiv, cu pruden (fract. sec. pe os patologic)- mobilizare activ ct mai precoce posibil

Sechele osoase posttraumatice5. Necroza aseptic ischemicEmbolie, tromboz, ruptur vasc. ischemie os. epifizar sau diafizar necroz (condensare RX)Ischemia epifizar intereseaz i str. profunde ale cartilajului necroz fibroz artroz secundarRegenerare lent (luni 2-3 ani) prin granulaie din esutul vecin (RX aspect de osteoporoz +/- chisturi) os fragil este necesar intervenie chirurgicalIschemia diafizar are anse mai bune de reparare, cu imobilizare adecvat

Sechele osoase posttraumaticeObiective terapeutice1. Combaterea durerii2. Accelerarea consolidrii fracturilorDiapulseUS emisie cu impulsuri3. Profilaxia/ terapia osteoporozei de imobilizareContracii musculare sub aparatul gipsatMobilizarea activ a tuturor artic. membrului traumatizat, ce pot fi mobilizateMobilizare activ ct mai precoce dup ndeprtarea gipsuluiMobilizare pasiv, dac activ nu este posibilDozarea corect a ncrcrii gravitaionaleTerapie medicamentoas4. Accelerarea resorbiei hematoamelor subperiost. Diapulse

Sechele posttraumatice ale nervilor perifericiLeziuni primare = contuzii, compresii, elongaii, rupturiLeziuni secundare = compresii prin gips, bandaj, hematom; lezare prin fragm. osoase, CS deplasaiLeziuni secundare tardive (se manifest la luni-ani de la traumatismul iniial) = prinderea nervului n esut cicatricial, compresie prin calus, osificri subperiostale

Sechele posttraumatice ale nervilor perifericiClasificare morfo-funcionalNeurapraxia bloc de conducere temporar ~ compresii vindecare complet n 2-3 luniAxonotmesis leziuni axonale, cu pstrarea tecii de mielin, a tecii conj. i a corpului neuronal = leziune n continuitateNeurotmesis ntreruperea complet a nervului la nivel postganglionar; necesit sutur chirurgical regenerare spontan nevrom durere, fr recuperarea funciei neuraleAvulsie ntrerupere preganglionar

Sechele posttraumatice ale nervilor perifericiClinicDeficite neurologice imediate = leziune primarPerioad de laten (ore luni) = leziune secundarAmeliorarea deficitelor = neurapraxie, axonotmesis1. Durere, prin:Proces iritativ al fibrelor senzitiveProces iritativ al fibrelor vegetativeNevrom 2. Deficit motorParez/ paralizieHipotonie +/hipotrofie muscular posturi patologiceROT abolit

Sechele posttraumatice ale nervilor perifericiClinic3. Tulburri de sensibilitateHipo/hiper/anestezieParestezii (criestezii, etc.)4. Tulburri vasculo-trofice (atrofie cut. i a fanerelor, ulceraii), prin:ImobilizareVasoplegie (denervare simpatic)Iritaia fibrelor vegetativeDeficite senzitiveLeziuni vasculare asociate

Sechele posttraumatice ale nervilor periferici obiectivele recuperrii1. Combaterea durerii2. Recuperarea sindromului motor3. Recuperarea sindromului senzitiv4. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

1. Combaterea dureriiAINS, paracetamol, fenacetinaOpiozi: codeina, petidina (Mialgin), pentazocina (fortral), tramadol (Noax)Anticonvulsivante: carbamazepin, fenitoin, valproat (Depakine)GABA-analogi: gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica)ADTC: amitriptilina, imipraminaFizioterapie antialgic

Sechele posttraumatice ale nervilor periferici obiectivele recuperrii2. Recuperarea sindromului motorEvitarea deformrilor i atitudinilor vicioase- posturri anticipative/ profilactice, ulterior corectiveEvitarea atrofiei musculare- mobilizri pasive, streching- mobilizri active, dac e posibil, tehnici de facilitare proprioceptiv i exteroceptiv- electrostimulare (JF, CIMF, FES)- masajCreterea forei i rezistenei fibrelor musculare restante- mobilizare pasiv, activ + FNMP/ rezisten- electrostimulareRefacerea imaginii kinestezice a segmentului afectatRecuperarea coordonrii i abilitii

Sechele posttraumatice ale nervilor periferici obiectivele recuperrii3. Recuperarea n sindromul senzitivn general, se reface iniial sensibilitatea dureroas, apoi tactil, apoi termicSe va evita lezarea tegumentelor afectate (termoterapie, electroterapie, etc.)Refacerea stereognozieiRefacerea localizrii corecte a stimulului4. Recuperarea tulburrilor vasculo-troficePosturi antideclive, ciorapi elestici, CPIKT, HKT utilizat pentru sindromul motorMasajMeninerea igienei cutanate

AND (Complex regional pain syndrome/ distrofie simpatic reflex / Sudeck/ osteoporoz algic posttraumatic/ sindrom umr-mn)= condiie algic trenant asociat cu: un eveniment traumatic localizare de obicei periferic/ distal impotena funcional tulburri trofice

AND (CRPS)Factori favorizani: sexul feminindecadele 4 i 5 de vrst profil comportamental tip Sudeck (instabilitate psiho-emoional, anxios-depresiv, teren neuroendocrin predispozant: hipertiroidii, climax la femei) factori de mediu generatori de distres unele terapii medicamentoase potenial iatrogene: opioide, barbiturice (reumatism gardenalic), izoniazid (reumatism izoniazidic) patologie de fond asociat: afeciuni cerebro-vasculare (AVC soldat cu deficit motor tip plegie), DZ, sindrom anxios-depresiv

AND (CRPS)Excitaii algogene continui, susinute, de la diferitele structuri traumatizate fibre A i C coarnele post. neuroni intercalari tip II sinapse cu:Neuronii vegetativi din cornul lateral (homo i contralat.)Neuronii de origine ai tractului spinotalamic rspunsuri vasoactive n exces, din ganglionii simpatici pvPosibil i reflexe de axon, senzitiv-simpatice eliberare de neuropeptide, kinine, ctokine proinflamatorii Vasodilataie arteriolar regional permeabilitii peretelui vascularEdem localDurere cerc vicios

AND (CRPS)ClinicStadiul I Durere vie, exacerbat, cvasipermanent Edem difuz, ferm, fr godeu Tulburri vasomotorii: piele cald, umed, lucioas, roie Redoare articular secundar Impoten funcional Durata 3 sptmni - 3 luni

AND (CRPS)Stadiul II Tulburri trofice: piele subire, palid, lucioas, transparent pentru vasele din tegument, cu elasticitate redus, infiltrare tegumentar; pilozitate disparut; unghii friabile Redoare articular: contracturi musculare, hipotrofie Hiperexcitabilitate neuro-muscular, spasme musculare Durere frecvent la mobilizare Impotena funcional: atitudine vicioas, n flexie Durata: 3 6 luni

AND (CRPS)Stadiul III Tulburri trofice severe: piele rigid, palid, aderent; insule de pilozitate; unghii friabile, micotice Redoare articular: atrofii; degete subiri; noduli fibroi, palpabili la nivelul tendoanelor flexoare i al aponevrozei palmare Impotena funcional marcat: pseudo- Dupuytren sau retracie n grif Durata: luni-ani

AND (CRPS)Paraclinic: osteoporoz ptat (pe RX standard) 1/3 din cazuri n std I i 100% n std IIDiagnostic = anamnez + clinic + radiograficComplicaii retracii aponevrotice + tendinoase Mn n ghiarPicior equin

AND (CRPS)Obiectivele recuperrii Combaterea durerii Reducerea tulburrilor trofice, vasomotorii asociate Atenuarea percepiei negative psiho-cognitive Ameliorarea funcional (mobilitate, tonus, for, rezisten, abilitate)

AND (CRPS)Mijloace terapeutice Antialgice, AINS (Ketorol, Piafen); infiltraii cu xilin n g. stelat Miorelaxante (Midocalm, Clorzoxazon, Diazepam) Antidepresive, anxiolitice (Lexotanil, Diazepam, Mebrobamat) Vasodilatatoare: alcaloizi din secara cornut blocani de alfa receptori adrenergici (Secatoxin,Hidergin, Pentoxifilin, Trental) Simpatolitice: betablocante (Propranolol, Atenolol, Distonocalm) AIS de baz n tratamentul AND (Dexametazon) Calciterapia (Osteocare, calciu asociat cu vitamina D) Calcitonin inhib resorbia calcic, blocnd activitatea osteoclastic, stimuleaz eliberarea de -endorfine efecte analgetice (Miacalcic) Bifosfonai (Actonel, Bonviva, Fosavance), n stadiul III

AND (CRPS)Mijloace terapeuticeKT i fizioterapia se dozeaz n limitele indoloritii, n funcie de stadiu:Std. I- terapie postural (punerea n repaus a segm. + posturare pentru favorizarea drenajului venolimfatic)- fizioterapie cu rol antialgic + resorbtiv (JF, CIMF, US, masaj)Std. II- terapie postural intercalat cu HKT/ KT pentru refacerea mobilitii, troficitii, forei- masaj de drenaj venolimf. + sedativ, analgetic, decontracturant- termoterapie, electroterapie, US, fototerapie

AND (CRPS)Mijloace terapeuticeStd. III- se evalueaz oportunitatea interveniei chirurgicale- KT pentru reeducarea abilitii la mn i a mersului la MI; tonifiere muscular activ- masaj trofic, tonizant, de prenclzire

Pacienii n orice stadiu beneficiaz de psihoterapie