1

Universitatea de Medicină si Farmacie „Grigore T. Popa” Iasi

Facultatea de Medicină Generală

TEZĂ DE DOCTORAT

Rezumat

CONTRIBUŢII LA CERCETAREA CLINICĂ A

URGENȚELOR INFECȚIOASE

Conducător ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. Luminiţa Smaranda Iancu

Doctorand:

Tudor Ovidiu Narcis Popa

IAȘI 2015

2

Mulţumiri Cu deosebit respect şi recunoştinţă, doresc să mulţumesc

doameni Prof. Univ. Dr. Carmen Mihaela Dorobăţ şi doamnei Prof.

Univ. Dr. Luminiţa - Smaranda Iancu, pentru tot sprijinul şi

îndrumările pe care le-am primit şi care m-au ajutat să finalizez acest

demers ştiinţific.

Doresc să mulţumesc doamnelor şi domnilor referenţi care au

adus aprecieri asupra prezentei lucrări, domnului Prof. Univ. Dr.

Adrian Streinu-Cercel, dnei Conf. Dr. Luciana Rotaru şi nu în ultimul

rând, doamnei Prof. Dr.Carmen Diana Cimpoeşu, mentor al activitaţii

mele profesionale şi ştiinţifice, căreia îi mulţumesc în mod deosebit

pentru încurajările şi aprecierile critice, care m-au ajutat să finalizez

această lucrare.

Membrilor comisiei de îndrumare: dnei Conf. Univ. Dr.

Cătălina Luca, dnei Conf.Univ. Dr. Egidia Miftode şi D-lui Prof. Univ.

Dr. Laurenţiu Şorodoc, cei care au evaluat progresul meu şi au

intervenit cu sfaturi valoroase şi aprecieri, le mulţumesc.

Pentru îndrumările, încurajările şi gândurile bune primite din

partea D-lui Conf. Univ. Dr.Radu Popa îi mulţumesc călduros.

Pentru sfaturile şi îndrumările venite din partea D-lui Conf. Dr.

Antoniu Petriş îi mulţumesc.

Mulţumiri deosebite colectivelor din cadrul Spitalului Clinic-

UPU “Sf.Spiridon”Iaşi şi Spitalului Clinic „Sf. Parascheva” Iaşi,

pentru bunăvoinţa şi sprijinul acordat pe perioada desfăşurări

studiilor.

La final în mod deosebit ţin să mulţumesc familie pentru

răbdarea şi suportul pe care l-am primit în această perioadă

dedicându-le lor această lucrare. Soţiei Luminiţa, copiilor Diana şi

Tiberiu şi părinţilor încă odată, alesele mele mulţumiri.

3

4

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text,

respectând numerotarea şi cuprinsul din teză.

5

1. Importanţa infecției sistemice în prezent

1.1 Infecția Sistemică – Note introductive

De-a lungul istoriei, omenirea a fost uneori copleşită de evoluţia

unor boli infecţioase interminabile care au fost responsabile de mari

schimbări istorice; exemple clasice sunt "Moartea neagră", în timpul

perioadei medievale târzii, care a dus la schimbări demografice şi

sociale importante, care au precedat epoca Renaşterii şi epidemia de

variolă, în timpul cuceririi Lumii Noi, în secolul al XVI-lea, care a

reprezentat cauza directă a dispariţiei culturilor meso-americane pre-

columbiene. Acestea sunt doar două exemple de boli infecţioase bine

documentate, care au avut o contribuţie certă, printre alţi factori, la

dezvoltarea marilor schimbări ştiinţifice şi istorice prezente în evoluţia

umanităţii. În schimb, sepsisul, comparativ cu aceste boli infecţioase de

notorietate nu este identificat şi studiat de istoria medicinei occidentale

ca şi o entitate nosologică unică (1).

Relativ recent, în 1991, au fost definite sepsisul, sepsisul sever

şi şocul septic nu ca entităţi patologice distincte ci ca etape evolutive ale

răspunsului inflamator nespecific la agresiuni biologice majore (1, 2).

În patologia infecţioasă, termenul de „urgenţe infeţioase” este

larg, de la meningită şi meningococemie, la fasciite necrozante,

empiem, sindromul şocului toxic sau sindroamele febrile la

neutropenici; de la început, dorim să precizăm, că în cadrul acestei

lucrări, ne-am propus să abordăm problematica complexă a şocului

septic.

1.2 Sepsis – scurt istoric

Cuvântul sepsis are o origine greacă, în principal derivat din

cuvantul [σηψις], cuvântul grecesc original pentru "descompunerea

materiei organice de natură animala sau vegetală" (1).

Sepsisul reprezintă un sindrom comun şi cu implicaţii

devastatoare asupra sistemelor de îngrijiri de sănatate la nivel mondial.

Costul mediu anual estimat pentru îngrijirea pacienţilor cu sepsis a fost

calculat la o valoare de 16,7 miliarde$ (aferent anului 2008) (5).

6

Pentru a înţelege mai bine modul în care organismul este afectat

de către infecţiile severe şi pentru a putea cuantifica modificările

fiziopatologice au fost introduse pe parcursul anilor noţiuni noi ce

permit stadializarea infecţiilor sistemice, prima fiind propusa la

recomandarea Societăţii Americane de Terapie Intensivă şi a Asociaţiei

Medicilor Pneumologi din Statele Unite, în anul 1991.

Definiţii unitare au fost propuse şi dezvoltate pentru a acoperi

întreg spectrul de manifestări al sindromului de sepsis, incluzând

S.I.R.S., sepsis, sepsis sever şi şocul septic (2).

2. Epidemiologie Nu sunt disponibile date epidemiologice clare, datorită lipsei

unei clasificări unitare a formelor de sepsis şi a terminologiei încă

confuze folosite pentru descrierea acestor forme de stadializare a

infecţiei. Mortalitatea în sepsis a crescut în particular datorită

disfuncţiei de organ, ceea ce impune reconsiderarea strategiilor de

diagnostic şi tratament (2, 7). După cum era de aşteptat

epidemiologia microbiană din sepsis a evoluat în mod constant. În

plus, sunt observate tendinţe diferite în funţie de aria geografică. În

anii 80’ a existat o schimbare pe scară largă, caracterizată prin

trecerea de la bacterii gram-negativ la bacterii gram-pozitive

implicate în atiologia sepsisului, şi în cele mai multe rapoarte de la

începutul anilor 90’, microorganismele gram-pozitive au determinat

majoritatea infecţiilor sistemice.

3. Etiologie Orice agent patogen este susceptibil de a declanşa sepsisul, însă,

în practică, sepsisul este cel mai frecvent întâlnit în urma unei infecţii

bacteriene. Bacteriile implicate în apariţia sepsisului pot fi gram-

pozitive sau gram-negative, aerobe, facultative aerobe sau anaerobe (2).

Au fost identificaţi mai mulţi factori de risc implicaţi în

dezvoltarea sepsisului, dintre care merită amintiţi sexul masculin, rasa,

vârsta, comorbidităţi associate, abuzul de alcool şi apartenenţa la clase

sociale cu nivel socioeconomic scăzut. Deasemenea au fost identificate

7

variaţii sezonale, sepsisul fiind mai frecvent diagnosticat în lunile de

iarnă.

4. Fiziopatologie Şocul septic, o formă de şoc generalizat, este cea mai frecventă

formă de şoc întâlnită în serviciile de terapie intensivă, urmat de şocul

cardiogenic şi de cel hemoragic, şocul obstructiv fiind o formă relativ

rară de şoc. Şocul septic este caracterizat printr-un status hiperdinamic

cu debit cardiac crescut, rezistenţă vasculară periferică scăzută şi

hipoxie tisulară.

Toate acestea conduc la reducerea aportului de oxigen la ţesuturi

prin distribuţia deficitară a fluxului sanguin periferic sub acţiunea

endotoxinelor microbiene şi a mediatorilor eliberaţi de acestea (21).

Efectul final al hipoxiei generalizate este apariţia sindromului de

insuficienţă multiplă de organe, cauza majoră de deces în unităţile de

Terapie Intensivă (21).

Toate modelele moderne de evaluare ale sindromului de

insuficienţă multiplă de organe se bazează pe o metodologie comună:

- abilitatea de a urmări instalarea şi progresia procesului de

disfuncţie la nivel de

organ şi descrierea sindromului de insuficienţă multiplă de organe ca un

proces evolutiv continuu şi nu ca pe un rezultat binar de genul

prezent/absent;

- dezvoltat pentru a fi utilizat în mod repetat, deoarece

sindromul de insuficienţă

multiplă de organe nu este o condiţie statică şi gradul de

disfuncţie/insuficienţă va fi diferit în timp, pe parcursul evoluţiei

procesului patologic;

- se va baza pe determinări simple şi obiective, specifice

pentru organul sau sistemul

evaluat, ce vor fi disponibile în mod curent în toate unităţile de Terapie

Intensivă şi indepen-dente de caracteristicile fiziologice ale pacienţilor

8

la momentul prezentării; toate aceste varia-bile ar trebui în mod ideal să

nu fie influenţate de terapie (15).

În tabelul 4.I sunt descrise variabile fiziologice utilizate uzual în

sistemele de clasificare a sindromului de insuficienţă multiplă de organe

şi variabilele terapeutice care pot interfera cu determinarea parametrilor

biologici ai pacientului.

Tabelul 4.I Variabile utilizate în sistemele de clasificare a sindromului de

insuficiență multiplă de organe (15)

Organ/Sistem Variabilă fiziologică Variabilă terapeutică

Respirator PaO2/FiO2

Ventilație mecanică

Nivelul PEEP (Positive

End-Expiratory

Presure)

Cardiovascular Tensiunea arterială Utilizarea medicației

vaso-active

Renal

Debit urinar

Uree serică

Creatinina serică

Utilizarea dializei

Hematologic

Eritrocite

Leucocite

Hematocrit

Administrarea de

transfuzii cu sânge sau

derivați

Neurologic Scor de comă Glasow Sedare

5. Diagnostic

Managementul pacienţilor cu sepsis sever şi şoc septic este

complex, necesită intervenţii terapeutice multiple aplicate în paralel cu

monitorizarea atentă şi reevaluările frecvente ale pacientului. Una dintre provocările din cadrul sindromului septic este aceea

de a identifica şi eradica, cât mai curând posibil, sursa de infecţie. Este

cunoscut de mult timp faptul că fără eradicarea sursei de infecţie

pacientul nu va putea fi vindecat şi în consecinţă boala va evolua,

uneori spre decesul pacientului (29).

9

În tabelul 5.I sunt descrise criteriile clinice care necesare

(prezența a cel puţin unui criteriu), în contextul unei infecţii dovedite

sau suspectate, pentru a putea susţine diagnosticul de sepsis (2,39).

Tabel 5.I Criterii generale clinice de sepsis (după 47)

Febră temperatură bazală > 38,3 ° C

Hipotermia temperatura bazală < 36 ° C

Tahicardie

Ritmul cardiac > 90 / min sau > 2

SD peste valoarea normală pentru

vârsta

Tahipnee >24/min

Alterarea statusului mental GCS < 9

Edeme semnificative sau sold pozitiv de

lichide

> 20 ml / kg timp de 24 de ore

Hiperglicemia (glicemia > 120 mg / dL sau 7.7

mmol / L) în absenţa diabetului

Hipotensiune arterială

TAS < 90 mm Hg , MAP < 70 sau

o scădere a TAS > 40 mm Hg la

adulti sau < 2 SD de mai jos

normale pentru vârsta

SvO2 > 70 %

Index cardiac IC > 3.5 L.min

Prevenirea complicaţiilor specifice din sepsis necesită un

diagnostic precoce şi precis precum şi monitorizarea corespunzătoare a

parametrilor vitali, pentru pacienţii aflaţi în grupe cu risc crescut.

Un scor frecvent utilizat în departamentele de urgenţă este

scorul MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis), creat

pentru a fi utilizabil în cazul pacienţilor cu potenţial de agravare al unei

infecţii, în scopul stabilirii riscului vital (tab. 5.V) (49).

Tabel 5.V Scor MEDS

Parametru monitorizat Punctaj

Boli terminale 6

Tahipnee sau hipoxemie 3

Șoc septic 3

Trombocite<150.000 /mm3 3

10

Leucocite imature >5% 3

Vârsta > 65 ani 3

Infecții tract respirator inferior 2

Pacienți instituționalizați 2

Status mental alterat 2

Criteriile de diagnostic pozitiv sunt descrise în Ghidul Internaţional de

Management în Sepsisul Sever şi Şocul Septic, iar diagnosticul pozitiv

de sepsis se va formula pe baza (2, 45): infecţiei documentată sau

suspectată, precum şi minim două dintre criteriile următoare:

Criterii generale – clinice

Febră ( temperatură de bază > 38,3 ° C )

Hipotermia ( temperatura de bază < 36 ° C )

Ritmul cardiac > 90 / min sau > 2 SD peste valoarea

normală pentru vârsta

Tahipnee

Alterarea statusului mental

Edeme semnificative sau sold pozitiv de lichide ( >

20 ml / kg timp de 24 de ore )

Hiperglicemia ( glicemia > 120 mg / dL sau 7.7

mmol / L) în absenţa diabetului

Hipotensiune arterială( TAS < 90 mm Hg , MAP <

70 sau o scădere a TAS > 40 mm Hg la adulti sau < 2

SD de mai jos normale pentru vârsta )

SvO2 > 70 %

Index cardiac ( IC ) > 3.5 L.min

Criterii paraclinice şi de laborator

Inflamatorii

Leucocitoza ( leucocite > 12.000 / mm3 )

Leucopenie ( leucocite < 4000 / mm3 )

Număr normal de leucocite cu > 10 % forme imature

Proteina C reactivă > 2 SD peste valoarea normală

Procalcitonin > 2 SD peste valoarea normală

Disfuncţia de organ

Hipoxemiei arteriale ( PaO2/FIO2 < 300 )

11

Oligurie acută ( diureză < 0,5 mL.kg - 1.hr - 1 sau 45

mmol / L pentru cel puţin 2 ore )

Creşterea creatininemiei > 0,5 mg / dL

Anomalii de coagulare (INR > 1,5 sau aPTT > 60 sec

)

Ileus ( sunete intestinale absente )

Trombocitopenie ( număr de trombocite < 100,000 /

mm3 )

Hiperbilirubinemie ( bilirubina totală > 4 mg / dl sau

70 mmol / L )

Perfuzia tisulară

Hiperlactacidemie ( > 1 mmol / L )

Timp de reumplere capilara crescut >2sec (11).

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Infecţia sistemică se va diferenţia de: endocardita acută

infecţioasă, sindromul febril prelungit, bruceloză, leptospiroză,

pneumonii, bronhopneumopatii, supuraţii, colagenoze sau sindromul

limfo-proliferativ. Identificarea agentului cauzal este esenţială în

evoluţia ulterioară a bolii, deoarece succesul terapeutic este legat de

izolare şi efectuarea antibiogramei.

În absenţa unui diagnostic cert şi a unui tratament adresat

afecţiunii de bază, tot acest tratament complex administrat în sepsis va

fi fără rezultat sau va avea un efect provizoriu, evoluţia pacientului fiind

spre agravare progresivă, urmată de deces (2, 46, 47). Tabel 5.VI. Parametri hemodinamici în șocul septic comparativ cu alte tipuri

de șoc (după 41)

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-

vO2

SvO2

Șoc septic ↑ ↓ N, ↑ N,↓ N ↓ ↓ ↑ Șoc

hipovolemic ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Șoc

cardiogen ↑ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓

12

5.1 Diagnosticul bacteriologic

Identificarea agentului cauzal al infecției sistemice este de o

importanță majoră pentru succesul terapiei. De aceea se recomandă ca

în momentul diagnosticării şocului septic sau a suspiciunii de infecţie

sistemică să se recurgă la recoltarea probelor biologice necesare pentru

izolarea şi identificarea agentului etiologic. Prelevările se recomandată

a fi efectute în prima oră de la stabilirea diagnosticului şi înainte de

iniţierea administrării antibioterapiei (2, 47).

5.4 Alte tehnici moderne de diagnostic

5.4.2 Biomarkeri

Biomarkeri pot avea un rol important în a evidenţia prezenţa ,

absenţa sau severitatea sepsisului şi pot diferenţia o infecţie bacteriană

de infecţii virale sau fungice; în plus poate ajuta la diagnosticul

diferenţial dintre sepsis (infecţie sistemică) şi infecţii locale (42,53).

Proteina C reactivă (CRP) a fost utilizată pentru mulţi ani ca

biomarker, dar specificitatea sa în infecţiile sistemice şi sepsis a fost

contestată (63).

Procalcitonina (PCT) a fost propusă ca fiind mai specifică (49)

şi cu o valoare mai bună comparativ cu CRP ca marker de

prognostic, deşi valoarea ei disgnostică, este de asemenea contestată

(51).

Presepsina (sCD14-ST) – CD 14, este o glicoproteină exprimată

pe suprafaţa membranei celulare a monocitelor şi a macrofagelor,

prezentă şi în macrofage, monocite şi granulocite, fiind

responsabilă de transmiterea intracelulară a semnalului declanşat de

prezenţa endotoxinelor. Fracţia sa solubilă, numită subtipul CD14

solubil, sau presepsină, are valori plasmatice crescute în infecţii

(fig.5.3) (54).

13

6. Prognosticul sepsis-ului

Prognosticul sepsis-ului este în general rezervat, acesta depinde

de mulţi factori care se pot asocia la pacientul cu patologie infecţioasă,

cum ar fi: vârsta, comorbidităţile, complicaţiile terapiei, apariţia

disfuncţiilor de organ sau răspunsul inadecvat al pacientului la

antibioterapie. Rata de mortalitate în sepsis este în continuare ridicată,

cu toate progresele terapeutice înregistrate recent, astfel că se impun,

noi strategii de diagnostic precoce şi de tratament al sepsisului (2, 66,

67, 68, 69).

6.1 Particularitățile Asocieri Sepsis – Trauma

Traumatismul, ca factor declanşator şi ca poartă de intrare a

sepsisului sever s-a dovedit a fi o cauză importantă de morbiditate;

pentru a susţine această afirmaţie, vom prezenta sintetic, abordarea în

urgenţă a pacientului politraumatizat, cu măsurile terapeutice necesare a

fi luate într-un serviciu de urgenţă.

Protocolul de evaluare şi intervenţie medicală în traumă include

următoarele etape:

a. examinarea primară rapidă;

b. începerea manevrelor de resuscitare;

c. examinarea secundară completă;

d. aprecierea necesităţii intervenţiei chirurgicale de

urgenţă sau transfer la unitate medicală specializată

pentru un anumit tip de îngrijiri în traumă;

e. tratamentul definitiv;

f. reabilitarea (46).

În funcţie de pericolul vital iminent/potenţial pe care îl prezintă,

diversele leziuni decelabile în cadrul unui politraumatism se vor aborda

diferit, atât ca evaluare, cât şi ca intervenţie terapeutică, după cum

urmează:

Prioritate mare au:

căile aeriene/respiraţie;

14

şocul/hemoragie externă;

hemoragiile intracerebrale cu risc vital imediat;

coloana cervicală;

- Prioritate redusă prezintă leziunile de la nivel neurologic;

abdominal; contuziile cardiace; leziunile musculoscheletale şi

leziunile de părţi moi) (46, 79).

7. Tratament

7.1 Terapia etiopatogenică Resuscitarea pacienţilor diagnosticaţi cu sepsis sever care

prezintă o valoare a lactatului seric ≥4 mmol/l (36 mg/dl), sau care sunt

în şoc septic, trebuie să înceapă mai devreme. Cu cât resuscitarea este

întârziată, probabilitatea rezultatelor benefice va fi mai mică. Afirmţia

este logică, deoarece scopul terapeutic la un pacient cu sepsis este de a

preveni instalarea sau evoluţia disfuncţiei celulare şi a insuficienţei de

organ. În cazul în care resuscitarea este amânată până după instalarea

disfuncţie celulare şi apoptoza celulelor este prezentă, strategiile

terapeutice concepute pentru a oferi celulelor un surplus de oxigen sunt

cel mai probabil ineficiente. Nu este clar, nici până acum, când se

realizează trecerea de la disfuncţia celulară reversibilă la cea

ireversibilă. În prezent, singura strategie eficientă este de a iniţia măsuri

de resuscitare cât mai precoce posibil (45).

Organizaţiile profesionale au reunit din anul 2004 experţi care

au fixat principiile terapeutice, publicate ulterior în ghidul terapeutic

“Surviving sepsis campaign“ (45), protocol ce trasează principalele linii

terapeutice în sepsis, în cadrul terapiei ţintite iniţiată precoce (Early

Goal Directet Therapy – EGDT).

Principiile EGDT sunt de iniţiere precoce a măsurilor de

resuscitare volemică, recoltarea de culturi pentru identificarea agentului

patogen implicat şi administrarea antibioterapiei încă din prima oră,

dacă se diagnostichează prezenţa şocului septic.

În tab. 7.I sunt descrise principiile de inițiere a terapiei în sepsis (2).

A. Resuscitare iniţială - este important să se intervină în primele 6

ore pentru a ajunge la următorii parametrii:

15

CVP: 8- 12 mmHg

MAS> 65 mmHg

Debit urinar > 0, 5 ml/kgc/h

Saturaţie venoasă O2 > 70 %

Se vor administra fluide, iniţial cristaloide, 20ml/kg sau

echivalentul în coloide. În cazul în care pacientul nu răspunde la

resuscitarea volemică se vor administra vasopresoare, de primă intenţie

fiind noradrenalina (45).

7.3 Rolul medicului de urgențe în infecția sistemică

Diagnosticarea precoce şi iniţierea terapiei specifice (EGDT)

reprezintă cea mai bună cale în scăderea morbidităţii şi a mortalităţii

prin sepsis. Deasemenea este importantă evitarea folosirii fără

discernământ a glucocorticoizilor sau o antibioterapie incorect aplicată

la categoriile de pacienţi cu risc de a dezvolta sepsis sever sau şoc

septic.

Importanţa medicului de medicină de urgenţă în cadrul acestei

patologii, în care mortalitate este din păcate foarte ridicată, este

deosebită, în marea majoritate a cazurilor această specialitate fiind

intefaţa de prim contact a pacientului septic, aflat uneori într-o etapă

incipientă de evoluţie a bolii, cu mediul spitalicesc.

Astfel diagnosticul de sepsis nu trebuie temporizat sub nici o

circumstanţă atât în cazul pacienţilor ce prezintă încă din momentul

prezentării un tablou clinic sugestiv cât şi în cazul pacienţilor cu

manifestări clinice nespecifice, ce pot asocia şi comorbidităţi multiple,

împrejurare ce uneori poate conduce la întârzieri în diagnostic. În cadrul

acestei ultime categorii de pacienţi, pe lîngă importanţa efectuării unui

examen clinic complet şi a unei anamneze riguroase (în situaţiile când

aceasta poate fi efectuată) intervine şi necesitatea examinărilor

paraclinice (imagistice şi de laborator) care sunt utile în diagnosticul

acestei patologii (45).

16

8. Importanţa temei. Obiective

Sepsisul reprezintă o patologie care începe să devină tot

mai frecvent întâlnită în serviciile de urgenţă, asociindu-se cu

insuficienţă multiplă de organe şi sisteme, iar în cazul prezenţei şocului

septic, rata mortalităţii intra-spitaliceşti este crescută, putând atinge

80%. Diagnosticul precoce a sepsisului şi iniţierea terapiei în cazul

pacienţilor cu semne de inflamaţie sistemică este esenţial.

Obiectivul principal al studiului: îmbunătăţirea algoritmul de

diagnostic în sepsis, prin metode rapide, cât mai specifice, în vederea

instituirii unui tratament rapid şi a scăderii riscului de evoluţie spre

complicaţiile asociate sepsisului.

Obiectivele secundare:

- studierea unor eventuale corelaţii existente între patologia

asociată sepsisului, cu influenţe asupra prognosticului,

- stabilirea relaţia dintre valoarea presepsinului ca marker

biologic de diagnostic şi valoarea sa ca predictor asupra

evoluţiei ulterioare a pacienţilor cu sepsis, comparativ cu

modalităţile clasice de diagnosticare aflate la dispoziţia

medicului de medicină de urgenţă.

Studiile clinice desfăşurate în cadrul acestei lucrări au fost

efectuate într-un centru medical universitar de tradiţie, Iaşi, de la

momentul prezentării pacienţilor în departamentul de urgenţă pâna la

externarea acestora din spital.

Alte obiective propuse au fost:

• Analiza incidenţei şi caracteristicilor epidemiologice ale

pacienţilor cu diagnostic de sepsis într-un Departament de Urgenţă,

dintr-un spital universitar din nord-estul Romaniei, care functioneaza

permanent şi primeste pacienti adulţi cu patologie generală care se

adresează direct sau cu ambulanţa (Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă

“Sf. Spiridon” – Iaşi);

• Urmărirea particularităţilor clinico-evolutive în relaţie cu

momentul precizarii diagnosticului pozitiv în urgenţă şi cu intervalul de

timp, de la prezentare, până la momentul în care se iniţiază terapia

conform ghidurilor terapeutice utilizate în tratarea sepsisului;

17

• Analiza factorilor de prognostic utilizaţi pentru sepsis şi sepsisul

sever;

• Evaluarea relaţiei dintre valoarea biomarkerilor de sepsis şi

evoluţia pacienţilor în spital, în condiţiile aplicării tratamentului

standard, conform ghidurilor şi protocoalelor;

• Analiza unui număr de variabile clinice şi paraclinice care să

estimeze cu cea mai mare probabilitate diagnosticul de sepsis şi riscul

de deces al pacienţilor cu sepsis prezentaţi în Departamentul de

Urgenţă.

9. Material şi metodă

9.1. Studiul I

Studiul I este un studiu prospectiv, efectuat pe un lot de 95

pacienți cu suspiciune de sepsis, care s-au prezentat în Unitatea Primire

Urgențe – Spitalul Clinic Județean de Urgență“Sf. Spiridon” – Iași în

perioada 01.01.2012-01.12.2012.

Studiul I și-a propus să stabilească următoarele aspecte:

incidența diagnosticului de sepsis pentru pacienţii care s-

au prezentat în Unitatea Primire Urgențe – Spitalul

Clinic Judetean de Urgenta“Sf. Spiridon” – Iași;

urmărirea particularităților clinico-evolutive în funcție de

precocitatea momentului în care se diagnostichează

pacienții și de intervalul de timp în care se inițiază

terapia;

analiza factorilor de prognostic;

analiza relației dintre trauma asociată la pacientul cu

sepsis și repercursiunile acestei asocieri asupra ratei de

supraviețuire;

relația dintre valoarea obținută a presepsinului și evoluția

clinică sub tratament corect și precoce instituit a

pacienților.

Protocolul de studiu a cuprins pentru lotul de pacienți

următoarele: date epidemiologice, aspecte clinice și paraclinice,

18

diagnostic, elementele de terapie inițiate de la momentul

prezentării în Unitatea Primire Urgențe – Spitalul “Sf. Spiridon”

– Iași, evoluție.

Criterii de includere:

Pacienți cu vârsta peste 18 ani.

Pacienți cu suspiciune de sepsis conform criteriilor de

diagnostic statuate de Surviving Sepsis Campaign 2008.

Criterii de excludere

Pacienții cu vârsta sub 18 ani

Paciente gravide sau aflate în perioada de alăptare.

Pacienți care au refuzat semnarea consimțământului

informat

Diagnosticul de sepsis a fost pus pe baza tabloului clinic general

coroborat cu investigațiile paraclinice, urmărindu-se criteriile de

diagnostic statuate de Surviving Sepsis Campaign (39).

Metode statistice aplicate:

Test ANOVA – indicatori descriptivi despre parametrii

monitorizați

Funcții de statistică descriptivă

Analiza corelațiilor prin folosirea funcției Pearson, Kendall sau

Spearman

Curba ROC

Curba de supraviețuire Kaplan-Meyer

9.2 Studiul II

Studiul prospectiv a fost realizat în perioada 1 August –

31Octombrie 2014, și a urmărit pacienții cu suspiciune de sepsis

prezentați în Unitatea de Primire Urgențe din cadrul Spitalului Clinic

Județean de Urgențe “Sf.Spiridon” Iași.

Scopul studiului a fost evaluarea particularităților clinico-

biologice și evolutive ale pacientilor cu suspiciune de sepsis in urgenta,

timpul petrecut de acești pacienți în Unitatea de Primire Urgențe pînă în

momentul diagnosticului pozitiv, terapia administrată, modul în care

19

aceștia au răspuns la terapia cu fluide, necesitatea administrării de

medicație inotrop pozitivă, și studierea existenței unei posibile corelații

între parametrii clinici de prezentare ai pacienților, valoarea diagnostica

si prognostica a presepsinei și evoluția clinică ulterioară a acestor

pacienți, fapt ce poate ajuta la inițierea unei terapii corespunzătoare din

primele momente ale sosirii pacienților în serviciile de urgență.

Criteriile de includere au fost următoarele:

pacienți prezentați în serviciul de urgență, bărbați sau femei în

vârstă de peste 18 ani,

pacienti cu semne clinice de infecție însoțită de prezența a cel

puțin două din criteriile definitorii ale SIRS: temperatură >38oC

sau <36oC, frecvența cardiacă > 90/min, frecvența respiratorie

>20/min și leucocitoză(>12.000 mm3) sau leucopenie (<4000

mm3).

Criterii de excludere

pacienții cu vârstă mai mică de 18 ani,

paciente gravide sau aflate în perioada de alăptare

pacienții care au refuzat semnarea consimțământului informat.

10. Rezultate

10.1 Studiul 1

10.1.1 Date demografice şi epidemiologice

Cazuistica studiului a fost selectată conform criteriilor de

includere dintr-un total de 56996 pacienți care s-au prezentat în

Departamentul de Urgență “Sf.Spiridon” Iași în perioada 01.01.2012-

01.12.2012 (fig.10.1).

Structural lotul de studiu a inclus un total de 95 pacienți, dintre

care 61 de bărbați, (64,21%) și 34 de femei, (35,79%) (fig.10.2).

Am analizat comparativ distribuția cazurilor în funcție de vârsta

pacientului în momentul prezentării în serviciul de urgență și sexul

acestuia pentru analiza distribuției sepsisului funcție de aceste variabile.

20

Figura 10.3. Distribuția pacienților pe sexe și pe grupe de vârstă.

Calculul statistic evidențiază o vârstă medie a participanților la

studiu de 65,86 ani, cu o deviație standard de 15,351, iar în funcție de

sexul pacientului vârsta medie a barbațiilor a fost de 63,28 ani, iar a

femeilor de 70,5 ani.

Figura 10.4 . Distribuția medie a cazurilor

21

10.1.2 Aspecte clinico-evolutive

Aspecte clinico-evolutive și biologice

Scorul de comă Glasgow(GCS) a fost calculat la toți pacienții ,

evaluând raspunsul ocular, verbal și motor în mod spontan, la stimulare

verbală și dureroasă. Din totalul pacienților 16,84% au prezentat un

GCS mai mic sau egal cu 8 puncte (Fig. 10.5).

Toți pacienții au fost monitorizați din punct de vedere al

următorilor parametri hemodinamici, monitorizându-se valorile

tensiunii arteriale sistolice (fig.10.6) și ale frecvenței cardiace (fig.10.7).

Un procent de 30,53% (29 pacienți) au prezentat valori ale tensiunii

arteriale sistolice mai mici de 90 mmHg.

Valoare medie a leucocitelor a fost de 17778,42/ µl, cu o valoare

minimă de 930/ µl și maximă de 66100/ µl (Fig. 10.12).

Am analizat valorile leucocitelor în funcție de focarul inițial de

la care a diseminat infecția;

- valorile medii ale acestora au fost cel mai crescute în

infecțiile sistemice cu punct de plecare genito-urinar cu o

valoare de 22624,29/µl, un coeficient de eroare standard

de 6229,200/ µl și un interval de încredere situat între

7381,98/µl și 37866,89/µl;

- pe locul doi a fost localizarea cutanată cu o valoare

medie a leucocitelor de 22425,71/µl cu un coeficient de

eroare standard de 4816,327/ µl și un interval de

încredere situat între 10640,59/ µl și 34210,84/ µl iar

- pe locul 3 ca valoare medie aflându-se localizarea

primară de la nivelul aparatului digestiv, valoarea medie

obținută fiind de 19120,00 / µl cu un coeficient de eroare

standard de 2505,964/ µl și un interval de încredere cu

valori între 13706,19/ µl și 24533,81/ µl (tab.10.2, fig.

10.13).

22

Fig.10.13 . Distribuție valori medii leucocite corelate cu poarta de intrare

Valoarea presepsinemiei a fost determinată la toți pacienții

incluși în studiu. Metoda folosită pentru determinarea presepsinului este

CLEIA (Chemi Luminescent Enzyme Immuno Assay) combinată cu

MAGTRATION, ce permite măsurarea cantitativă a concentrației de

presepsin în serul pacienților.

Figura.10.19. Valori presepsin lot studiu

23

Valoare medie a presepsinei în eșantionul de studiu a fost de 2519,25

pg/ml (tab. 10.VI, fig. 10.19), cu o valoare a erorii standard de 325,229

pg/ml.

În funcție de localizarea focarului infecțios primar s-au obținut

valori medii ale presepsinemiei de:

- 2270,07 pg/ml cu o valoare a erorii standard de 410,921 pg/ml

în cazul focarului infecțios primar neprecizat;

- 1390,10 pg/ml cu valoare a erorii standard de 364,944 pg/ml și

un interval de încredere încadrat de valorile de 1166,26 pg/ml și

2693,94 pg/ml pentru localizarea pulmonară;

- 1859 pg/ml cu o valoare a erorii standard de 488,085 și un

interval de încredere încadrat de valorile de 664,70 pg/ml și

3053,30 pg/ml pentru localizarea cutanată,

- 3146 pg/ml cu o valoare a erorii standard de 1691,924 pg/ml și

un interval de încredere încadrat de valorile de -993,99 pg/ml și

7258,99 pg/ml în cazul localizării la nivel genito-urinar;

- 4308,36 pg/ml cu o eroare standard de 1468,916 și un interval

de încredere încadrat de valorile de 1134,96 pg/ml și 7481,76

pg/ml în cazul localizării digestive;

- pentru localizarea în cadrul sistemului nervos central valoarea

medie este de 1339 pg/ml cu o eroare standard de 157,811 pg/ml și un interval de încredere încadrat de valorile de 659,99 pg/ml

și 2018,01 pg/ml (tab.10.VII).

Distribuția punctului de plecare al infecției sistemice coroborată

cu vârsta medie a pacienților ilustrează o vârsta medie ridicată pentru

punctul de plecare pulmonar (71,5 ani), urmată de punct de plecare

abdominal (70,64 ani) , cu cea mai mica medie de vârstă în cazul

infecției sistemice cu punct de plecare cardiac.

Pacienții la care nu s-a identificat focarul inițial în timpul staționării în

departamentul de urgență au prezentat o medie a vârstei de 65,26 ani

(tab. 10.IX, fig.10.31).

24

Tabel 10.IX. Caracteristici epidemiologice funcție de vârsta și punct de

plecare

Diagnostic Mean N Std. Deviation Range Minimum Maximum

neprecizat 65.26 43 14.825 68 25 93

pulmonar 71.50 20 13.690 51 38 89

cutanat 59.71 7 14.557 39 40 79

genito-urinar 61.86 7 13.434 33 51 84

abdominal 70.64 14 13.765 45 44 89

SNC 53.00 3 19.672 39 35 74

cardiac 22.00 1 . 0 22 22

Total 65.86 95 15.351 71 22 93

S-a urmărit și asocierea prezenței leziunilor de tip traumatic la pacienții

incluși în studiu. Astfel 29 de pacienți, reprezentând un procent de

30,53% au prezentat această asociere la momentul examinării

pacientului de către medicul curant (fig.10.32).

Fig.10.32 Prezența asocierii sepsis-traumă

Am efectuat în cadrul acestui grup și o analiză a traseului curbei

tip ROC, între mortalitatea prezentă în lotul pacienților și prezența

traumei(fig.10.33).

25

Figura 10.33 Curba ROC mortalitate-traumă asociată sepsis

Aria de sub curbă prezintă o valoare de ,761, cu o eroare standard de

0,108 (tab.10.X).

10.1.4 Consideraţii prognostice în lotul studiat

Studiind impactul diagnostic și prognostic al valorii presepsinei

au rezultat următoarele corelații statistice:

Pe baza analizei statistice efectuate asupra lotului de pacienți

studiați au rezultat corelații semnificative statistic ale asocierii dintre

pacientul politraumatizat și mortalitate, necesitatea efectuării manevrei

de intubație oro-traheală (IOT), severitatea scorului de comă Glasgow

(GCS) și necesitatea internării pacienților în cadrul unei secții de terapie

intensivă.

Se observă faptul că patologia traumatică asociată infecției

sistemice severe duce la o creștere a mortalitații comparativ cu pacienții

din lot ce nu au avut asociat și diagnostic de traumă (p=0,013)

(tab.XIII).

Asocierea politraumă-sepsis va duce la deteriorarea accentuată a

statusului neurologic al pacientului, scorul de coma Glasgow fiind

scazut sub 8 puncte la acești pacienți (p=0,014), valoarea scorului de

26

comă Glasgow fiind influențată negativ de către existența acestei

asocieri (tab.10.XIV).

Tot din lotul acesta de pacienți care s-au prezentat cu această

asociere între traumatism și sepsis au fost și cei mai numeroși pacienți

care au necesitat internare într-o secție de terapie intensivă (p=0,030)

(tab.10.XV).

Tot din lotul acesta de pacienți care s-au prezentat cu această asociere

între traumatism și sepsis se află și cei mai numeroși pacienți care au

necesitat internare pe o secție de terapie intensivă(p=0,030).

10.2 Studiul 2

Studiul a inclus un număr de 81 de pacienți, selectaţi conform

criteriilor menţionate anterior prezentaţi în serviciul de primire urgenţe

în intervalul 1 August – 30 Octombrie 2014 dintr-un total de 10483

pacienţi. Pacienții incluși au fost cei prezentați în serviciul de urgență în

luna August și Septembrie, apoi aceștia au fost urmăriți în luna

Octombrie, urmărindu-se evoluția tuturor pacienților pentru o perioadă

de minim 28 de zile de la momentul diagnosticării.

Valoarea predictivă a parametrilor biochimici în diagnosticul de

sepsis.

Deasemenea au fost determinați și parametrii biochimici

necesari susținerii diagnosticului final, aceștia fiind reprezentați de

hemoleucogramă, din care s-au extras valorile leucocitelor,

trombocitelor și a hemoglobinei, valoarea pH-ului și a rezervei alcaline,

lactatul, proteina C reactivă, urea și creatinina pentru monitorizarea

funcției renale, determinarea valorilor glicemiei și monitorizarea

acesteia pe parcursul prezenței pacienților în serviciul de urgență.

Pacienții incluși în lotul de studiu au beneficiat de asemenea de

determinarea valorii presepsinului. După prezentarea valorilor statistice

obținute în urma monitorizării acestor parametrii sunt prezentate

corelațiile găsite între parametrii clinici și paraclinici pe de o parte și

gradul de severitate a infecției pe care o prezintă pacienții.

27

Tabel 10.XXVI Caracteristici clinice și paraclinice pacienți incluși în studiu

Clasificare infectie

Infectie SIRS Sepsis Sepsis sever Șoc septic

Valoa

re

Medi

e

Devia

ție

standa

rd

Valoa

re

Medi

e

Devia

ție

standa

rd

Valoa

re

Medi

e

Devia

ție

standa

rd

Valoa

re

Medi

e

Devia

ție

standa

rd

Valoa

re

Medi

e

Deviaț

ie

standa

rd

GCS 15.00 .000 14.66 1.340 13.86 2.770 14.80 .447 12.00 4.660

TAS 142.4

3

41.89

6

128.8

5

23.32

3

134.8

6

32.50

3

137.6

0

36.77

4

105.1

3 50.848

TAD 74.71

16.16

3 73.28

11.94

3 73.00

12.17

2 69.00

22.51

7 52.63 18.213

FR 17.71 2.360 19.11 6.291 21.57 7.144 21.00 8.000 22.50 8.384

FC 113.5

7

34.62

6 89.66

21.80

2 99.71

22.22

1 82.80

16.94

7

105.8

8 25.776

SpO2 96.42

86

3.994

04

97.02

13

3.942

46

94.78

57

6.829

56

98.00

00

3.464

10

95.00

00

6.6332

5

Leucocite 14.55

14

6.507

20

13.15

94

6.610

23

16.30

14

8.770

88

22.82

60

14.82

71

15.80

75

6.4329

4

Hemoglob

ină 11.65

7

2.040

3

12.15

5

2.286

3

11.52

9

2.850

5

10.00

0

1.618

6

12.12

5 2.2796

Trombocit

e 253.7

1

160.2

92

269.1

5

134.8

98

232.2

1

95.13

3

255.0

0

149.4

91

180.0

0 89.790

Uree 70.00

49.67

5 42.32

21.65

0 73.71

51.24

1

162.8

0

211.9

98

111.7

5 73.036

Creatinină 1.175

7

1.009

55

1.116

4

.5401

8

1.731

4

1.114

43

5.480

0

8.019

22

2.127

5 .90698

Glicemie 179.

86

80.15

7

162.

64

97.93

7

214.

07

82.58

0

165.

40

62.57

2

157.

63

69.46

3

Lactat 1.37

1 .5155

2.30

4

3.134

7

1.91

4 .8857

1.70

0 .8000

15.3

00

24.96

44

RA 23.4

40

6.860

6

25.0

15

3.934

7

22.6

25

4.584

2

17.1

20

7.561

2

21.0

88

5.463

5

pH 7.41

71

.0555

9

7.38

55

.3606

2

7.44

00

.0741

1

7.38

00

.1750

7

7.06

88

.8421

8

Toți pacienții incluși în lotul de studiu au beneficiat și de

dozarea presepsinului (fig.10.64), valoarea medie a acestuia a fost de

1284,65.

Valorile medii ale presepsinului corelate cu severitatea infecției sunt

prezentate în tab.XXVII.

28

Figura 10.64 Valoare presepsin S-a calculat statistic prezența unei eventuale corelații dintre

valoarea presepsinului și prezența sepsisului, a sepsisului sever, și a

șocului septic la pacienții incluși în studiu. În urma acestui calcul,

folosind coeficientul de corelație ro Pearson a rezultat o corelație

pozitivă, semnificativă statistic între valoarea presepsinului determinată

la pacienți și prezența sepsisului, a sepsisului sever și a șocului septic,

valoarea obținută a fost de 0,439, cu o valoare a p=.000, semnificând o

legătură directă între cele 2 variabile (tab.10.XXVIII).

Figura 10.64 Curba ROC presepsin – prezentă sepsis

29

S-a trasat curba ROC pentru evidențierea corelației dintre

valoarea presepsinului și prezența diagnosticată a sepsisului în cadrul

lotului de studiu, aria de sub curbă rezultată fiind de 0.709, cu o eroare

standard de 0.065 (tab. 10.XXX, fig. 10.65). În urma obținerii aceste

valori se poate afirma că probabilitatea ca un pacient să prezinte sepsis

este crescută dacă valorile presepsinului se înscriu într-o medie de

1283,21, valorile limită obținute în studiu fiind situate în intervalul 340-

2724.

Figura 10.66 Curba ROC presepsin – sepsis sever

S-a trasat curba ROC și pentru evidențierea relației dintre valoarea

presepsinului și prezența sepsisului sever în cadrul pacienților din lotul

de studiu, aria de sub curbă a avut o valoare de 0,866, cu o eroare

standard de .080, puterea de predicție a probabilității instalării

sepsisului sever în cazul unei valori medii de 4787,80 fiind mare (tab.

10XXX, fig. 10.66).

În finalul analizei statistice dedicate celor două variabile,

respectiv valoarea presepsinului și prezența șocului septic, s-a trasat și

pentru aceste două variabile curba ROC, valoarea rezultată a ariei de

sub curbă fiind în această situație de 0,864, cu o eroare standard de

0,053, obținând din nou o mare valoare de predicție pozitivă între

valoarea determinată a presepsinului și prezența șocului septic (tab.

10.XXXI,fig. 10.67).

30

Figura 10.67 Curba ROC presepsin – șoc septic

A fost înregistrat și timpul de staționare în serviciul de urgență al

pacienților incluși în lotul de studiu, tratamentul administrat acestora,

prezența necesității administrării de medicație inotrop pozitivă în cazul

pacienților ce nu au răspuns la terapia cu fluide iar apoi a fost

înregistrată secția unde au fost internați pacienții.

Figura 10.68 Timp staționare UPU

31

Timpul de staționare în serviciul de urgență a fost măsurat în

ore, s-a obținut o durată medie de 3,83 h, cu o deviație standard de

2,279, valorile extreme fiind încadrate între un minim de o oră și un

maxim de 14 h. Timpul mediu calculat a fost de 3 ore în cadrul grupului

cu infecție necomplicată, 4 ore în grupul cu SIRS, deasemenea tot 4 ore

în cadrul grupului cu sepsis, 3 ore în cazul grupului cu sepsis sever și 4

ore în cadrul pacienților cu șoc septic (fig. 10.68).

Figura 10.69 Administrare antibioterapie

S-au clasificat pacienți în funcție de gradul de severitate al

infecției în cinci grupe: infecție, SIRS, sepsis, sepsis sever și șoc septic

și s-a urmărit în cadrul fiecărui grup dacă a fost administrat antibiotic pe

durata prezenței pacientului în serviciul de primire urgențe. În cadrul

grupului diagnosticat cu infecție nu s-a administrat antibiotic. În

următorul grup, în care sunt incluși pacienții diagnosticați cu SIRS, un

procentaj de 2,13% beneficiază de antibioterapie, corespunzător unui

singur pacient. În cadrul pacienților diagnosticați cu sepsis 50% dintre

aceștia au beneficiat de antibioterapie în perioada staționării în serviciul

de urgență iar în cadrul grupului de pacienți diagnosticați cu sepsis

sever un procentaj de 40% dintre aceștia au primit antibioterapie. Din

ultimul grup, cel al pacienților cu șoc septic procentajul celor care au

beneficiat de antibioterapie este de 87,50%, respective 7 pacienți din cei

32

8 din acest grup primind prima doză de antibiotic în serviciul de urgență

(fig.10.69).

Figura 10.76 Suport Inotrop Dobutamină

Din totalul pacienților incluși în studiu 5 au necesitat

administrare de suport inotrop pozitiv, fiind folosită în acest caz

dobutamina, în doze ce au variat de la 5 pîna la 20 ug/kg/min

(fig.10.76). La unii dintre pacienți a fost necesar să se administreze, la

decizia medicului curant medicație vasopresoare, fiind utilizată în acest

scop noradrenalina (fig.10.77).

S-a analizat prezența unei eventuale corelații între valorile

presepsinului determinate la pacienții din lotul de studiu și internarea

acestora în cadrul unei secții de Terapie Intensivă (tab10.XXXII).

Rezultatul obținut în urma analizei statistice arată o legătură directă

între valoarea presepsinului și internarea ulterioară a pacientului într-o

secție de terapie intensivă, valoarea obținută fiind de 0,307, p= 0,001 în

cazul analizei Kendall și de 0,380, p=0,000 în cazul utilizării analizei de

tip Spearman. În urma generării curbei ROC (fig.10.78), aria de sub

curbă are o valoare de .804, cu o eroare standard de .054, fapt ce

permite afirmația că presepsinul prezintă o valoare predictivă, în cazul

33

în care valorile sale sunt crescute la peste 790 pg/ml, pentru

direcționarea pacientului direct către o secție de terapie intensive (tab.

10.XXXIII).

Figura 10.78 Curba ROC Presepsin – internare Terapie Intensivă

Altă corelație importantă ce a reieșit în urma analizei statistice

tip Pearson a fost găsită între valoarea presepsinului și mortalitatea în

cadrul grupului de pacienți (tab.10.XXXV), corelația fiind una direct

proporțională. S-au prelucrat statistic rezultatele pentru generarea curbei

ROC (fig10.79).

Figura 10.78 Curba ROC Presepsin-Mortalitate

34

Aria de sub curbă rezultată a fost de 0,764, cu o eroare standard

de 0,062, valoare ce permite afirmația că și în această situație

presepsinul poate ajuta în sensul unei abordări mai “agresive” a

pacientului ce se prezintă cu valori crescute ale presepsinului, chiar în

lipsa simptomatologiei clinice la momentul examinării inițiale

(tab.10.XXXVI).

Figura10.80 Valoare presepsin corelată cu mortalitatea

S-a analizat statistic lotul de pacienți și prin distribuția acestora în clase

de risc conform clasificării MEDS, folosită în departamentele de

urgență (fig. 10.81).

Fig.10.10 Scor MEDS

35

După stratificarea pacienților conform scorului de risc MEDS s-a

comparat această variabilă cu valoarea presepsinului, în vederea

explorării unor eventuale corelații dintre aceste două variabile și gradul

de severitate al infecției, internarea pacientului pe un serviciu de terapie

intensivă și mortalitatea în cadrul lotului de studiu.

Figura 10.81 Curba ROC Presepsin, Scor MEDS / Mortalitate

S-a generat curba ROC pentru presepsin comparativ cu scorul

MEDS, ambele variabile au prezentat valori ale AUC mai mari de 0,6,

scorul MEDS fiind cotat cu 0,697 iar presepsinul cu valoarea AUC de

0,764 (tab.10. XL, fig.10.82).

11. Discuţii

Prognosticul și durata supraviețuirii pacienților cu sepsis este

afectat în mare măsură de stadiul în care se află boala, datorită

necesității instituiri terapiei specifice cât mai precoce. Astfel, în ajutorul

medicului de medicină de urgență, ar fi utilă o modalitate rapidă de

diagnostic în aceste situații, care să-l ghideze asupra unei suspiciuni de

36

diagnostic și care să aibă în același timp și specificitate și sensibilitate

crescută, corelată și cu un indice de prognostic asupra evoluției

pacientului.

Distribuția pacienților funcție de vîrstă relevă o valoare a vârstei medii

de 65,86 ani, cu o deviație standard de 15,351 ani. Analiza mediei de

vârstă corelată cu sexul pacientului descrie o vîrstă medie de 63,28 ani

în cazul bărbaților, cu o deviație standard de 15,443 ani, comparativ cu

vârsta medie pe lotul feminin, ce prezintă o valoare de 70,50 ani, cu o

deviație standard de 14,254 ani. Rezultatele obținute concordă cu

rezultatele publicate în literatura de specialitate, Dombrovskiy VY,

Martin AA, Sunderram J et al descriu observații similare în articolul Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis

in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003 (105). Alt parametru biochimic, util în suspicionarea unei infecții

severe, a fost lactatul seric, determinat la toți pacienții incluși în studiu.

Valoarea lactatului seric, determinată pentru stabilirea gradului de

oxigenare tisulară și pentru evaluarea prezențe acidozei, a prezentat o

valoare medie de 3,79 mmol/l. Valori crescute mai pot să apară și în alte

afecțiuni : afectiuni hepatice, renale, diabet zaharat, leucemie, SIDA,

deficit de glucozo-6-dehidrogenaza, sepsis, meningita, infectii severe,

administrare de medicamente, toxine, defecte mitocondriale si

metabolice ereditare.

Lactatul seric a fost analizat de asemenea în funcție de localizarea

focarului infecțios primar. Valorile medii ale lactatului în funție de

localizarea focarului inițial de infecție au fost de 3,43 mmol/l în cazul

focarului inițial nedeterminat, 3,67 mmol/l în localizarea pulmonară,

4,52 mmol/l în localizarea cutanată, 3,26 mmol/l în cea genito-urinară,

4,92 mmol/l în cazul celei de la nivelul aparatului digestiv și 3,27

mmol/l în cazul localizării inițiale la nivelul sistemului nervos central.

Trauma asociată infecției sistemice severe conduce la o creștere a

mortalitații comparativ cu pacienții din lot ce nu au avut asociat și

diagnostic de traumă (p=0,013), iar la generarea curbei ROC mortalitate

și traumă asociată cu sepsis valoarea calculată a ariei de sub curbă este

de 0,761 cu un p=0,050, intervalul de încredere fiind situat între 0,550

și 0,973.

37

În literatură se găsesc numeroase referiri la riscul pacienților

traumatizați de a dezvolta șoc hipovolemic și asocierea dintre valoarea

crescută a lactatului și prognostic (111,112,113,114). Schulman și

colaboratorii au identificat faptul că o valoare ridicată a nivelului

lactatului seric de peste 2,4 mmol/l ce persistă peste 12 ore de la

momentul prezentării pacientului la spital reprezintă un factor de risc

reversibil pentru dezvoltarea hipoperfuziei post-traumatice,

hipoperfuzia fiind un factor agravant ce poate conduce spre un

prognostic infaust la pacienții care prezintă leziuni traumatice asociate

cu sepsisul. Autorii subliniază astfel faptul că acești pacienți vor

beneficia de pe urma unei monitorizării “agresive” și a administrării

unei terapii de resuscitare volemică inițiată rapid, măsuri ce pot preveni

dezvoltarea hipoperfuziei post-resuscitare și astfel vor conduce la

scăderea morbidității și a mortalității (111).

Alt obiectiv al studiului a fost identificarea unor

eventuale corelații dintre valorile presepsinemiei și conduita terapeutică

aplicată pacienților. În urma analizei statistice a reieșit corelația dintre

valoarea presepsinului și necesitatea administrării de medicație

vasopresoare (medicație administrată în cazul prezenței șocului septic

neresponsiv la terapia volemică). Valoarea p este de 0,002 cu un indice

de corelație Pearson de 0,315 , sugerând legătura directă dintre cele

două variabile. Valoarea medie a presepsinemiei, obținută statistic, de la

care pacienții din studiul prezent au necesitat și suport vasopresor a fost

de 3821 pg. La valorii medii ale presepsinei de 1759 pg nu a apărut și

indicația de suport vasopresor pe cînd la o valoare medie de 3821

pacienții au beneficiat pe lângă terapia de resuscitare volemică și de

suport vasopresor și inotrop pozitiv.

Literatura abundă în recomandări de utilizare a vasopresoarelor

(45,124,126,127,128). Patel et al. concluzionează într-o lucrare

publicată în anul 2002 faptul că utilizarea vasopresinei administrată în

perfuzie continuă pentru un interval scurt de timp poate duce la

scăderea necesarului altor medicamente din clasa vasopresoarelor

(noradrenalină, dobutamină) și deasemenea îmbunătățesc și funcția

renală (122). Studiul DOBUPRESS, publicat în 2008 descrie efectul pozitiv

al administrării de terlipresină concomitent cu dobutamina în șocul

38

septic, această asociere crescând valoarea tensiunii arteriale medii

concomitent cu scăderea necesarului de noradrenalină. În acest studiu

sunt descrise și potențialele efecte adverse ale administrării de doze

crescute de dobutamină (133).

Abordările din literatură în ceea ce privește identificarea unor metode

noi de diagnostic rapid al sepsisului sunt frecvente (138,140,141).

Concluzia generală ce se poate deduce din analiza statistică

efectuată pe lotul de pacienți studiați este că acei pacienți care se

prezintă cu infecție sistemică severă și au asociat și diagnostic de

politraumatism sau traumatism au un potențial de deteriorare mult

crescut comparativ cu alte categorii de pacienți septici, de aici

necesitatea de instituire a monitorizării continuă a funcțiilor vitale de la

primul contact cu acești pacienți și instituirea cât mai precoce a terapiei

specifice afecțiunilor asociate iar aici este de menționat asocierea

condițiilor precedente (traumă și sepsis) cu patologie pulmonară

preexsistentă.

Al doilea studiu a fost efectuat în perioada 1 August 2014-30

Octombrie 2014 pe un eșantion de 81 de pacienți care s-au prezentat cu

suspiciunea de sepsis în Unitatea Primire Urgențe a Spitalului Clinic

Județean “Sf.Spiridon” Iași. Totalul pacienților prezentați în acest

interval de timp a fost de 10483.

Dintre parametrii clinici monitorizați la momentul primirii în

serviciul de urgență menționăm valorile tensiunii arteriale sistolice și

diastolice, valoarea temperaturii, măsurată periferic, valoarea saturației

periferice în oxigen SpO2, frecvența cardiacă și cea respiratorie.

Motivul monitorizării tuturor acestor parametri clinici a fost legat de

faptul că aceștia au fost utilizați pentru includerea pacienților fie în

categoria de pacienți cu SIRS prezent, fie în categoria celor cu sepsis,

sepsis sever sau șoc septic prezent.

Abordările din literatură în ceea ce privește identificarea unor

metode noi de diagnostic rapid al sepsisului sunt frecvente

(138,140,141). Primele studii centrate pe procalcitonină au investigat

acest aspect al posibilității oferiri unui diagnostic precoce și de

acuratețe. Procalcitonina este descrisă ca având o valoare diagnostică

limitată în sepsis, motivul principal fiind specificitatea redusă a acesteia

(137).

39

Nakamura et al. în “Usefulness of presepsin in the diagnosis of

sepsis in patients with or without acute kidney injury” descrie la o

valoare a cutoff a presepsinului de 670 pg/ml o sensibilitate de 70,3% și

o specificitate de 81,3% în diagnosticarea sepsisului asociat sau nu

insuficienței renale acute. Valoarea AUC obținută de acest autor este

foarte apropiată celei obținute și în studiul nostru, respectiv AUC a avut

o valoare de 0,784 în grupul pacienților cu sepsis și fără asocierea

insuficienței renale acute. Rezultatele obținute se încadrează în trendul

celor comunicate și de către alți autori

(147,148,149,150,151,152,153,154).

Shozushima et al. descriu următoarele valori medii ale

presepsinemiei: 294,2±121,4 pg/ml în cazul pacienților fără infecții;

721,0±611,3 pg/ml în cazul pacienților cu infecție locală; 333,5±130,6

pg/ml în cazul sidromului de răspuns inflamator sistemic; 817,9±572,7

pg/ml în rândul pacienților diagnosticați cu sepsis și 1992,9±1509,2

pg/ml în cazul pacienților cu sepsis sever (127). Valorile medii ale

presepsinei obținute în studiul nostru au fost de 544,39±141,93 pg/ml în

cazul infecției localizate; 605,6±59,55 pg/ml în cazul pacienților cu

sindrom de răspuns inflamator sistemic; 1283,21±195,74 pg/ml în

rândul pacienților diagnosticați cu sepsis; 4787,8±1980,43 la pacienții

ce prezintă sepsis sever și o valoare medie de 3734,88±1732,41 la

pacienții diagnosticați cu șoc septic.

Liu B. et al., pe baza unui studiu comparativ între dozarea

procalcitoninei și a presepsinei în rândul pacienților diagnosticați cu

sepsis descrie observația că valoarea prognostică și diagnostică a

presepsinei, în combinație cu scorul MEDS sau APACHE II este

semnificativ crescută comparativ cu cea obținută în cazul

procalcitoninei. Deasemenea autorul descrie posibila utilizare a

presepsinei în stratificarea riscului în categoria pacienților diagnosticați

cu sepsis (155). Ulla M. et al. descrie într-o lucrare publicată recent, în anul

2013, faptul că dozarea presepsinemiei efectuată în departamentul de

urgență este o explorare utilă, fiind de un real folos în diagnosticarea

precoce a sindromului de răspuns inflamator sistemic, a sepsisului, a

sepsisului sever și a șocului septic, studiul fiind efectuat pe un eșantion

populațional complex. Autorii descriu faptul că presepsinul are valoare

40

de prognostic iar valorile obținute la momentul determinării inițiale, în

departamentul de urgență se corelează cu mortalitatea intra-spitalicească

în categoria pacienților diagnosticați cu sepsis, sepsis sever sau șoc

septic (156).

Un rezultat aproximativ identic a fost raportat și de către Liu B. et al., în

articolul -Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for

sepsis in an emergency department- publicat în 2013. Este unul din

puținele studii publicate în literatură ce abordează această patologie din

perspectiva unui departament de urgență. La fel ca în studiul efectuat de

către noi și acest autor a găsit o corespondență puternică între valoarea

presepsinului ca instrument de diagnostic și prognostic al pacientului cu

sepsis (133). Astfel atât presepsinul cât și scorul MEDS au fost

identificați ca factori independenți de prognostic. Autorul descrie o

sensibilitate a presepsinei în predicția sepsisului sever de 82,4% și de

85,7% în cazul șocului septic. Valoarea cut-off obținută de către autor

este de 550 pg/ml. În urma analizei ROC, valoarea AUC a presepsinei

este de 0,840, comparativ cu procalcitonina unde valoarea AUC

obținută a fost de 0,741 iar autorul concluzionează că presepsina spre

deosebire de procalcitonină, pe lîngă faptul că prezintă o specificitate și

sensibilitate crescută este și un factor independent de predicție al

instalării sepsisului sever (133). În studiul nostru valoarea de cutoff a

fost de 626, cu o sensibilitate de 0,867 și o specificitate de 0,530.

12. Concluzii

I. Vîrsta medie a pacienților incluși în acest studiu a fost de 65,86

ani (primul studiu) și de 64,52 ani (al doilea studiu).

II. Mediile de vârstă cele mai ridicate în funcţie de localizarea

focarului infecţios primar au valori de 71,50 ani, pentru

localizarea la nivelul sistemului respirator şi de 70,64 ani pentru

localizarea de la nivelul sistemului digestiv, ceea ce

demonstrează, că riscul cel mai crescut pentru aceste localizări,

îl prezintă pacientul vârstnic.

41

III. Există o corelație direct proporțională între valoarea determinată

a presepsinului și prezența sepsisului (p=0,000), iar în cadrul

analizei ROC valoarea AUC obținută a fost de 0,709, ceea ce

demonstrează utilitatea presepsinului ca marker diagnostic al

sepsisului.

IV. Determinarea presepsinului la pacienții cu suspiciune de sepsis

ajută medicul curant în confirmarea precoce a diagnosticului de

sepsis, sepsis sever și șoc septic. Valorile medii ale

presepsinului obținute în studiul nostru au fost de:

1283,21±195,74 pg/ml în rândul pacienților diagnosticați cu

sepsis;

4787,8±1980,43 la pacienții ce prezintă sepsis sever;

3734,88±1732,41 la pacienții diagnosticați cu șoc septic.

Presepsinul are astfel și valoare predictivă a evoluției ulterioare

a pacientului cu sepsis, fiind util în inițierea precoce a terapiei

specifice necesară a fi administrată în șocul septic. În urma

generării curbei ROC pentru determinarea sensibilității și

specificității presepsinului în diagnosticarea precoce a sepsisului

am obținut valori semnificative ale AUC, de 0,709 și p=0,014 în

cazul sepsisului; AUC=0,866 și p=0,006 în cazul sepsisului

sever iar în cazul șocului septic AUC= 0,864 și p=0,001.

V. Presepsinul prezintă valoare prognostică în patologia infecțioasă

și se corelează cu gradul de severitate al infecției sistemice, fiind

un instrument util în stratificarea evoluției ulterioare și a

severitații manifestărilor din cadrul sepsisului. S-a calculat curba

ROC în scopul determinării valorii predictive a presepsinului

corelat cu internare într-un serviciu de terapie intensivă,

rezultând o valoare a AUC de 0,804.

VI. În urma analizei ROC valoarea AUC în cazul mortalității

prezente la cazurile de traumă asociată cu sepsis a fost de 0,761

cu un p=0,050, intervalul de încredere fiind situat între 0,550 și

0,973. Aceasta demonstrează că asocierea dintre sepsis și traumă

42

va determina o creștere a mortalității comparativ cu pacienții ce

nu prezintă asociat și diagnostic de traumă (p=0,013).

VII. Pacienţii care au prezentat asociat şi antecedente patologice la

nivelul aparatului respirator au necesitat, în proporţie mai mare,

manevre de susţinere a funcţiei respiratorii (p=0,005).

VIII. Manevra de intubație endotraheală este necesar a fi efectuată la

pacienții care asociază diagnosticului de sepsis, traumatismele

(p=0,00076).

IX. În cazul asocierii politraumă-sepsis pacienţii vor necesita

internarea în cadrul unei secţii de terapie intensivă (p=0,030), în

vederea instituirii precoce a nivelului de terapie adecvată acestor

cazuri.

13. Elemente de originalitate ale tezei

În Romania studiile efectuate până în prezent referitoare la

diagnosticul, tratamentul și prognosticul paciențiilor cu sepsis au fost

efectuate în Secții de Terapie Intensivă sau Boli Infecțioase, derularea

unor studii în cadrul unui Departament de Urgență fiind o noutate,

derulată în spiritul unor studii europene și nord-americane centrate pe

intervenția de urgență în primele două ore la pacienții cu sepsis.

Utilizarea unui biomarker nou, de tipul presepsinului reprezintă de

asemenea o premieră de studiu în Romania, mai ales în cazul utilizării

în urgență, ca factor de susținere a diagnosticului și de apreciere asupra

prognosticului.

Asocierea sespsis-trauma este studiată de asemenea ca o noutate în

România, iar elementele ce estimează riscul de deces al pacienților cu

traumă ajunși în Unitatea de Primire Urgențe sunt apreciate din

perspectiva primelor minute ale prezentării acestora în urgență.

43

14. Perspective pe care le deschide teza

Infecţia sistemică severă şi sepsisul sunt o provocare

pentru serviciile supra-aglomerate de urgenţă. Nerecunoaşterea acestor

entităţi la momentul oportun, urmată de iniţierea precoce a terapiei

etiologice şi suportive poate conduce la degradarea parametrilor vitali și

chiar la decesul acestor pacienţi.

De aici decurge şi necesitatea folosirii unor metode de

diagnostic paraclinic facil de utilizat, cu specificitate şi sensibilitate

crescută care să permită stabilirea diagnosticului încă din faza

premergătoare instalării şocului septic. În acest sens, putem afirma prin

cercetarea efectuată că utilizarea presepsinului ca marker diagnostic în

departamentele de urgenţă pentru diagnosticul precoce în sepsis

reprezintă o alternative demnă de considerat pentru obţinerea acestui

deziderat. Această afirmație este susținută și de către concluziile altor

studii clinice, puține ca și număr până în prezent, care denotă

specificitatea şi sensibilitatea crescută a presepsinului ca marker

biologic utilizabil în diagnosticul infecţiei sistemice. Corelat funcţie de

valoarea presepsinului, acesta poate fi utilizat şi ca un factor predictiv al

evoluţiei ulterioare a infecţiei sistemice.

Există posibilitatea studierii și altor biomarkeri care, determinați

în primele minute ale prezentării pacientului în urgență să ghideze

medicul curant în luarea deciziilor diagnostice și terapeutice ulterioare.

Nu în ultimul rând interpretarea valorilor biomarkerilor poate

oferi un scor de prognostic foarte util în practica curentă pentru

aprecierea riscului de deces, a estimării timpului de internare în secția

de terapie intensivă și a riscului de apariție al complicațiilor. Ar fi

deasemenea utilă analiza intervalului de monitorizare a valorilor

biomarkerilor de tip presepsin, astfel încat să se determine intervalul

adecvat de timp în care se recomandă repetarea determinări acestora, în

vederea optimizării deciziilor terapeutice de tip inițiere antibioterapie,

terapie cu fluide sau administrare de vasopresoare.

44

15. Bibliografie selectivă

1. L. Azevedo Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge;

Edited by InTech, ISBN 978-953-51-0780-4,

2. Dorobăț C, Luca C. et al: Boli Infecțioase: Diagnostic și

Tratament Ed. Gr.T.Popa Iași 2012

3. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ

failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit

Care Med 1992; 20:864.

42. Calandra T, Cohen J; International Sepsis Forum Definition of

Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis

forum consensus conference on definitions of infection in the intensive

care unit. Crit Care Med. 2005;33(7):1538-1548.

44. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, Trooskin SZ. Start with

a subjective assessment of skin temperature to identify hypoperfusion in

intensive care unit patients. J Trauma 2001;50:620–627.

45. Dellinger RP, Levy MM., Rhodes A et al Surviving Sepsis

Campaign: International Guidelines for Management of Severe

Sepsisand Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine 41:580-637

46. Cimpoeșu D. et al: Protocoale și ghiduri actuale în Medicina de

Urgență Ed. Gr.T.Popa Iași 2011

47. Grigoraș I: Anestezie și terapie intensivă – principii de bază

Editura Institutul European 2007; 237-334

53. Irina Ristescu, Ioana Grigoraș: Biomarkeri în diagnosticul

precoce al sepsisului; Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol.8, Nr.2

54. Endo S, Inada K, Kasai T, Takakuwa T, Nakae H, Kikuchi M, et

al:Soluble CD14 (sCD14) levels in patients with multiple organ

failure(MOF). Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1994;84:17–25.

55. Landmann R, Zimmerli W, Sansano S, Link S, Hahn A, Glauser

MP, et al. Increased circulating soluble CD14 is associated with high

mortality in gram-negative septic shock. J Infect Dis 1995;171:639–44.

57. Kojika M, Takahashi G, Matsumoto N, Kikkawa T, Hoshikawa K,

Shioya N, et al. Serum levels of soluble CD14 subtype reflect the

APACHE II and SOFA scores. Med Postgrad 2010;48:46e50.

45

88. Shapiro Niet al: The association of sepsis syndrome and organ

dysfunction with mortality in emergency department patients with

suspected infection. Ann Emerg Med. 2006;48:583–590

89. Groenewoudt M.; Roest A.; Leijten F.M.M. et al: Septic patients

arriving with emergency medical services: a seriously ill population.

European Journal of Emergency Medicine: 21;5: 330-335 doi:

10.1097/MEJ.0000000000000091

105. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J et al: Rapid

increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the

United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. 2007

May;35(5):1244-50.

106. Shirakawa K, Naitou K, Hirose J, Takahashi T, Furusako S.

Establishment of one-step ELISA detecting Presepsin (sCD14-ST): a

new marker for sepsis. Clin Chem Lab Med. 2010

143. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, et al: Usefulness of

presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and

severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic

inflammatory response syndrome. J Infect Chemotherap Official J

Japan Soc Chemotherap 2011, 17:764–769. 10.1007/s10156-011-0254

144. Yaegashi Y, Shirakawa K, Sato N, Suzuki Y, et al: Evaluation

of a newly identified soluble CD14 subtype as a marker for sepsis. J

Infect Chemotherap Official J Japan Soc Chemotherap 2005, 11:234–

238. 10.1007/s10156-005-0400

155. Liu B, Chen YX, Yin Qet al: Diagnostic value and prognostic

evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit

Care 2013, 17:R244. CrossRef

156. Ulla M, Pizzolato E, Lucchiari M, Loiacono M et al: Diagnostic

and prognostic value of presepsin in the management of sepsis in the

emergency department: a multicenter prospective study. Crit Care

2013, 17:R168

157. Cildir E, Bulut M, Akalin H, et al: Evaluation of the modified

MEDS, MEWS score and Charlson comorbidity index in patients with

community acquired sepsis in the emergency department. Intern Emerg

Med 2013; 8:255–260

46

16. Anexe

16.1 Lista lucrări publicate

I. LUCRĂRI IN EXTENSO PUBLICATE CA PRIM AUTOR ÎN

REVISTE INDEXATE ISI si BDI:

1. T.O.Popa, Diana Cimpoeșu, Carmen Dorobăț: Diagnostic And

Prognostic Value Of Presepsin In Emergency Department –

volumul 119, nr.1 Rev.Med.Chir. Iași

2. T.O.Popa, Diana Cimpoeșu, Carmen Dorobăț: Presepsinul-

Biomarker Diagnostic Precoce De Sepsis În Urgență – in press

Jurnalul de Chirurgie Iași, nr.4 2014

II. CĂRŢI ŞI CAPITOLE DIN CĂRŢI

1. Petris, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, I.Costache, O. Petriş. O. Popa,

D. Cimpoeşu.Cardiopulmonary resuscitation in school - "You too can

save a life!" 273-288, Advances in Cardiology, 2013, Media Med

Publicis Publishing House, Bucharest (ISSN 1843-3731). CNCSIS 343

2. Cimpoesu D, Petris A, Miclausanu A-M, Popa O, Petris O.

Antiplatelet therapy guide in emergency. Edited by Sandesc D, Bedreag

O, Papurica M. in Recommendations and protocols for anesthesia,

intensive care and emergency medicine, Mirton Publishing House,

Timisoara 2012: 41-53. (ISBN 978-973-52-1269-8) (accredited

Publishing House CNCSIS code 185).

3. Cimpoesu Diana, Petris Antoniu, Ovidiu Popa, Mihaela Dumea

et autori – Protocoale si ghiduri actuale in medicina de urgenta, Ed. Gr.

T. Popa Iasi, 2011

4. Cimpoeşu Diana, A. Petriş, (editori) Conferinţe în Medicina de

Urgenţă – pg. 119-122, ISBN 978-606-520-857-5, Editura PIM

(CNCSIS 66), Iaşi, 2010

III. LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE PUBLICATE ÎN REVISTE DE

SPECIALITATE COTATE ISI

1. 5. 2013 Luciana Rotaru, Maria Fortofoiu, M.C.Fortofoiu, O.Popa,

C.V. Ciulu, Diana Cimpoesu Emergency Intervention in Burn Mass

Casuality Jokull Journal Vol.63, no. 12

47

2. DC Cimpoeşu, O. Popa Background and motivation in basic life

support training for medical students European Journal of Emergency

Medicine Volume 17, 5, October 2010, 313 ( ISSN 0969-9546).

IV. LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE PUBLICATE ÎN REVISTE STRĂINE

DIN FLUXUL PRINCIPAL DE PUBLICAŢII INDEXATE BDI sau în

reviste din ţară recunoscute de către CNCSIS

1. Diana Cimpoeşu, O.Popa, Luciana Rotaru, A.Petriş. A new

program in Iasi city – public access defibrillation, Romanian Journal of

Oral Reabilitation, vol. 5, nr. 4, pg.9-12, 2013, CNCSIS B+, indexed

Index Cophernicus

2. Diana Cimpoesu, Mihaela Dumea, Simona Durchi, F.Apostoae,

G.Olaru, Mioara Ciolan, O.Popa, Mihaela Corlade – Urgente

oncologice in departamentul de urgenta -REVISTA MEDICO-

CHIRURGICALA A SOCIETATII DE MEDICI SI NATURALISTI

IASI, vol 115, nr.4 2011 pg.1073-1079

V. LUCRĂRI PUBLICATE ÎN REVISTELE CONGRESELOR

INTERNAŢIONALE RECUNOSCUTE DIN ŢARĂ SAU DIN

STRĂINĂTATE

1. Diana Cimpoesu, Claudia Sichirliev, Ovidiu Popa - Sepsisul in

urgenta, intre clinic si paraclinic- -Jurnalul de medicina de urgenta si

salvari in situatii special 2011 supliment nr.1/2011 pg. 30-37 ISSN

2066-0278

2. Diana Cimpoesu, O.Popa Ghidul ERC 2010-Principalele modificari

fata de ghidul ERC 2005-Jurnalul de medicina de urgenta si salvari in

situatii special 2010 supliment nr.1/2010 pg. 50-55 ISSN 2066-0278

VI. LISTĂ LUCRĂRI COMUNICATE LA MANIFESTĂRI

ŞTIINŢIFICE INTERNAŢIONALE ŞI NAŢIONALE

1. Diana Carmen Cimpoesu, A. Petris, O. Popa. BLS comparison

between schoolchildren ofdifferent ages. Resuscitation 84S (2013) S8–

S98; S41

48

2. Cimpoesu D, Popa O,Corlade-Andrei M,Petris A. Teaching

BLS to high school children - When to start? Resuscitation 2012; 83

e112. ISSN: 0300-9572 DOI: 10.1016/Resuscitation.2012.08.290.

3. Carmen Diana Cimpoesu , O.Popa, B.Zamfir, Petris A. -

Paramedic Personnel Professional Evolution in the SMURD-North East

Romania-The VI–th Mediteranean Emergency Medicine Congress,

Kos, Greece 2011,

4. Carmen Diana Cimpoesu, Sindilar D, O.Popa, Corlade-Andrei

M, Nedelea, P, A. Petriş- Medical students teaching BLS to High

school children in the Romanian “Road Safety” Program - The VI–th

Mediteranean Emergency Medicine Congress, Kos, Greece 2011.

5. Diana Carmen Cimpoesu, M. Dumea, O.Popa, AnaMaria Cretu,

B Zamfir, P Nedelea The AH1N1 Influenza Medical Answer from

Emergency Medicine in Romania European Society of Emergency

Medicine Stockolm October 2010

6. D.Cimpoeşu, M. Dumea, O. Popa, P. Nedelea. Emergency

medical response to H1N1 Influenza. National Symposium on

Emergency Medicine, Iasi 6th-8th May 2010.