7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

1/7

Curs 7 Chirurgie infantil

Atrezia i stenoza duodenal-obstruciile duodenale pot fi:

1. intrinseci-complete->atrezii-incomplete->stenoze-atreziile i stenozele sunt usu.situate la nivelul D2,subvateliene

-clasificare: tip I->atrezie membranoas

tip II->atrezie cordonal

tip III->atrezie total

tip IV->stenoz duodenal2. extrinseci->stenoz extrinsec prin brid

-ligamentul parieto-colic comprim D2->brid Ladd (malrotaie intestinal)-clinic:

1. atrezie duodenal-usu.mamele prezint hidramnios

-simptomatologia ocluziei intestinale:-vrsturi-lipsa tranzitului intestinal-dezechilibre hidro-electrolitice i acido-bazice

2. stenoz duodenal-vrsturi ntrerupte de perioade de acalmie (1-2 sptmni)-orificiu de stenoz foarte mic->simptomatologie asemntoare atreziei

-Rx:1. atrezie duodenal

-Rx pe gol->2 bule de gaz (a stomacului i a duodenului)-n rest abdomenul este mat

-Rx baritat->imagine de talere de cntar2. stenoz duodenal->aerocolie

-dg.diferenial:-atrezii intestinale-hernie hiatal

-tratament->chirurgical-preoperator->reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic-tipurile II i III->anastomoz termino-terminal-brid Ladd->secionarea bridei-tip I:

-anastomoz latero-lateral (duodenostomie latero-lateral)-duodenojejunostomie transmezocolic-gastrojejunostomie

Ileusul meconial-este o manifestare digestiv a mucoviscidozei-se produce ocluzie intestinal datorit acumulrii n ileonul terminal a meconiului ngroat i aderent lamucoasa intestinal (datorit lipsei enzimelor pancreatice esp.tripsina)-n ileonul proximal meconiul este normal;intestinul se dilat dar spre valva ileo-cecal meconiul devine maivscos-> diametrul ileonului->aspect de irag de mrgele-clinic:->ocluzie intestinal:

-distensie abdominal-lipsa tranzitului-vrsturi

-Rx->nivele hidroaerice

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

2/7

-tratament->chirurgical:-ileostomie Mickulicz-> n eav de puc-ileostomie Bishop-Koop->ileostomie n Y

Peritonita meconial-exist posibilitatea perforaiilor intestinale la ft->meconiul se revars n cavitatea peritoneal->peritonit-perforaiile pot apare din cauza unor malformaii intestinale (->acumulare de meconiu) sau din cauza unortulburri ischemice-clasificarea perforaiilor:

1. perforaie veche->la nceputul vieii intrauterine-meconiul este n cantitate mic-se formeaz o membran de fibrin ce acoper intestinul i fixeaz ansele de peretele abdominal

posterior-n timp n meconiu se depune Ca->imagini calcare pe Rx-meconiul se descompune n timp->imagine aeric n cavitatea peritoneal

2. perforaie recent->ultimele luni ale vieii intrauterine-perforaia nu se vindec-meconiu n cantitate mare-nu se depune Ca

3. perforaie dup natere

-intestinul este aerat i colonizat de flor microbian->peritonit infecioas (septic)-clinic->simptomatologia ocluziei intestinale:

-vrsturi bilioase sau fecaloide-lipsa tranzitului-abdomen destins,tegumente lucioase,edemaiate

-Rx:-opaciti->depozite calcare-Rx din profil->imagine aeric sub ombilic-perforaie recent:

-nu exist imagini calcare-lam de aer sub diafragm

-evoluie->netratat evolueaz spre deces-tratament->chirurgical:

1. perforaie veche-se extirp membrana ce acoper ansele intestinale-visceroliz

2. perforaie recent-rezecie intestinal-anastomoz termino-terminal-stomii Mickulicz sau Bishop-Koop

3. perforaie dup natere-rezolvarea perforaiei-lavajul i drenajul cavitii peritoneale

-prognostic rezervat->mortalitate mare

Invaginaia intestinal= telescoparea unei poriuni a intestinului n lumenul intestinului subiacent->ocluzie intestinal-se datoreaz unor tulburri n peristaltismul intestinal de origine necunoscut-factori favorizani:

-boli ce accentueaz peristaltismul->diaree (enterocolit)-schimbarea alimentaiei la sugari-particulariti anatomice->cec i colon ascendent mobili

-copil mare (> 2 ani)->factor mecanic local:-diverticul Meckel-adenopatie mezenteric-tumori benigne sau maligne

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

3/7

-se poate localiza oriunde pe intestin:-intestin subire->invaginaie ileo-ileal-intestin gros->invaginaie colo-colic-80%->invaginaie ileo-cecal (ileo-ceco-colic)

-poriunea care primete ansa ce se telescopeaz = manon (inelul extern)-poriunea care se invagineaz = invaginat-mecanisme de producere:

1. prin prolabare-manonul este fix-capul invaginatului ptrunde n manon

2. prin rsturnare-capul invaginatului este fix-se rstoarn manonul i nainteaz pe invaginat

-ansa care se invagineaz trage dup sine mezoul->tulburri ischemice (explic durerile foarte puternice)-clinic->triad:

1. durere caracteristic-apare brusc,n plin sntate-foarte puternic (colicativ)-durata = 10-15 minute-dispare brusc->perioad de acalmie de 15-20 minute->apare din nou durerea colicativ

2. vrsturi bilioase sau alimentare3. rectoragie->snge proaspt n scaun-uneori copilul poate elimina un lichid ca apa n care s-a splat carnea sau mucozitisanguinolente-este necesar tueul rectal

-examen obiectiv:-palparea tumorii de invaginaie->formaiune tumoral,uor alungit,mobil ce se palpeaz pe cadrulcolic-uneori se poate percepe o fos iliac goal

-Rx:-Rx pe gol->nivele hidroaerice

-irigoscopie/irigografie->coloana de Ba prezint un stop la un moment dat->imagine de amputaie(imagine de cup,imagine de trident)

-dac tumora de invaginaie este prins ortorntgenograd->imagine n cocard-dg.pozitiv:

-simptomatologie clinic-Rx

-dg.diferenial:1. enterocolit

-nu exist semne de ocluzie intestinal-nu exist durerea caracteristic-lipsete tumora de invaginaie

2. HDI din diverticulita Meckel-nu exist semne de ocluzie-nu exist durerea caracteristic

3. purpura Henoch-Schnlein-scaune cu snge-dureri abdominale-peteii la nivelul tegumentelor-dureri articulare

-forma cronic de invaginaie intestinal->apare la copii > 2 ani-simptomatologie mult atenuat-evolueaz n timp mai ndelungat-produs de o cauz mecanic-poate ascunde o boal foarte grav

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

4/7

1. forma tumoral-apar dureri abdominale dar nu sunt foarte intense-greuri,vrsturi-ocluzie intestinal rar-se palpeaz tumora

2. forma pseudoapendicular-durere abdominal localizat n fosa iliac dreapt

3. forma dureroas-dureri foarte mari,asemntoare cu durerile din invaginaia copilului mic-nu exist semne de ocluzie,nu exist hemoragie

-evoluie->la sugar apar tulburri hidro-electrolitice->deces-tratament:

1. conservativ-de multe ori clisma baritat duce la vindecare->coloana de bariu produce dezinvaginarea-se poate efectua clism pt.dezinvaginare->doar n servicii de chirurgie

2. chirurgical-laparotomie-dezinvaginare prin mulgere-fixarea ansei intestinale-dac apar semne de necroz a ansei->rezecie + anastomoz termino-terminal

-rezultate postoperatorii usu.bune

Megacolonul congenital (boala Hirschprung)= obstrucie funcional produs de lipsa peristaltismului pe o anumit poriune a intestinului,dat de lipsa

plexurilor nervoase Meissner i Auerbach-inciden : 1/6.000-7.000 nou-nscui

-afecteaz n 90% din cazuri sexul -embriologie:

-plexurile nervoase se formeaz din neuroblatii ce migreaz cranio-caudal spre tubul digestiv-dac migrarea nu se produce->apare boala usu.spre poriunea terminal a tubului digestiv

-localizare:

-orice parte a intestinului gros-90%->afecteaz rectosigmoidul-poate afecta tot intestinul gros

-fiziopatologie:-lipsa plexurilor->oprirea peristaltismului->intestinul devine un tub rigid-supraiacent->hipertrofia musculaturii i dilataia colonului-stagnarea materiilor fecale->ulceraii la nivelul mucoasei->perforaie->peritonit

-clinic:1. forma precoce->2/3 din cazuri

-nou-nscutul nu elimin meconiu-intestinul se aereaz->abdomenul se destinde-tueu rectal->emisie de meconiu n cantitate mai mare apoi n cantitate mai mic-vrsturi alimentare sau bilioase-lipsa poftei de mncare,stagnare n greutate-enterocolit dat de ulceraiile de la nivelul mucoasei->perforaie->deecs

2. forma tardiv-form tolerat-constipaie cronic (1 scaun/sptmn),rebel la tratament-intoxicaie prin reabsorbia toxinelor din colon-copii palizi,tegumente teroase-abdomen destins i membre subiri->aspect de pianjen

-inapeten

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

5/7

-Rx:-opacitate n etajul abdominal inferior sub form de semilun-Rx cu bariu (clism baritat):

-sediul zonei aganglionare (nu exist unde peristaltice)-aspectul de tub rigid-persistena substanei de contrast la 48 h dup administrare

-dg.pozitiv:-semne clinice->nu elimin meconiu

-ampula rectal este totdeauna goal la tueul rectal-semne radiologice

-dg.diferenial:1. malformaii obstructive ale tubului digestiv

-atrezia intestinal-atrezia duodenal-peritonita meconial-ileus meconial

2. constipaie cronic->la copilul mare-apare dup vrsta de 1 an-abdomenul nu este destins-tueu rectal->totdeauna exist materii fecale n ampula rectal

-tratament->chirurgical-la nceput se efectueaz clisme evacuatorii-colostomie pe colonul transvers sau n unghiul hepatic-dup vrsta de 1 an->reintervenie:

-excizia zonei aganglionare-anastomoz termino-terminal

-usu.zona aganglionar este situat pe recto-sigmoid->procedeul Duhamel:-rezecia zonei aganglionare + nchiderea rectului-coborre abdomino-perineal a ansei supraiacente napoia rectului,intrasfincterian-se strivete peretele dintre rect i ansa cobort

Malformaii congenitale ano-rectale-cele mai frecvente malformaii ale tubului digestiv->1/5000 nou-nscui-afecteaz esp.sexul -embriologie:

-intestinul primitiv i vezica alantoid se deschid n cavitatea cloacal-mezodermul mparte cavitatea cloacal (S7-8) n:

-poriunea ventral->sinus uro-genital->vezic + uretr-poriunea dorsal->rect

-clasificarea Ladd i Gross:1. stenoza anal

-rar-exist o membran deasupra orificiului anal,perforat sau sub form de semilun->stenozacanalului anal-scaun mai subire-tueu rectal->se percepe membrana-tratament->excizarea membranei

2. imperforaia anal membranoas-foarte rar-forma cea mai benign-orificiul anal este normal situat,astupat de o membran semitransparent prin care se vedemeconiul

-tratament->perforaia membranei3. agenezia ano-rectal-orificiul anal lipsete-anul interfesier este mai puin adnc

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

6/7

a) agenezia anal

-lipsa canalului anal-rectul se deschide ca o fistul,ectopic-anus ectopic->deschidere n perineul anterior i fistula este larg i are i sfincter-dac fistula are calibru mai ngust:

-la ->deschidere la nivelul scrotului sau penisului-la ->deschidere n furculia posterioar vulvar sau n vestibulul vaginal

subhimenalb) agenezia rectal

-fistula totdeauna este de calibru mic-->se deschide n uretra prostatic-->se deschide n vagin,deasupra himenului-usu.evolueaz cu simptomatologie de ocluzie intestinal

4. atrezia rectal-form rar-exist orificiul anal i canalul anal-rectul se termin orb,deasupra ridictorilor anali-rectul este separat de canalul anal printr-o membran sau printr-un cordon

-dg.pozitiv:-stenoza anal,imperforaia anal membranoas->clinic

-agenezia ano-rectal->descoperirea fistulei-fistul recto-vezical sau recto-uretral:-meconiu n urin la (fistule mai largi)-->fistule strnse->ocluzie intestinal

-Rx:-se marcheaz orificiul anal cu o bucat de Pb-pacientul se ntoarce cu capul n jos->metoda Wangensteen-Rice-se urmrete pn unde urc bula de gaz a rectului->clasificare n forme nalte i forme joase

-tratamentul ageneziilor ano-rectale:1. forme nalte

-colostomie

-coborre abdomino-perineal dup 1 an2. forme joase->proctoplastie

Prolapsul mucos anal= alunecarea i exteriorizarea mucoasei anale prin orificiul anal-se produce prin dezechilibrul ntre presiunea abdominal i mijloacele de susinere ale mucoasei ano-rectale-apare usu.la copii de 1-3 ani,subnutrii-factori favorizani:

-hipotonia sfincterian-laxitatea anormal a submucoasei-lipsa de curbur a sacrului-verticalitatea micului bazin

->presiunea abdominal se exercit direct asupra mucoasei rectale->prolabare-clinic:

-usu.n timpul defecaiei se observ o formaiune tumoral conic,dureroas,roie-violacee nregiunea anal cu orificiu n centru

-formaiunea tumoral la efortul de plns-dg.diferenial:

-polip rectal exteriorizat prin orificiul anal-invaginaie intestinal n care tumora de invaginaie s-a exteriorizat prin anus

-tratament:

1. conservativ->regim igieno-dietetic:-prevenirea constipaiei i diareei-interzicerea oliei

7/30/2019 Curs 7 Chirurgie

7/7

2. chirurgical->n caz de repetare a prolapsului-cerclaj n jurul orificiului anal->n submucoas se introduce un fir de a sau srm ce se strnge

pe degetul mic sau inelar i se menine timp de 3 luni-n jurul firului se formeaz un esut conjunctiv dur->la scoaterea firului exist un inel fibros ce nu

permite colabarea

Polipii rectali= tumori benigne (nu se malignizeaz niciodat),pediculate sau sesile,situate n ampula rectal,usu.pe

peretele posterior al rectului

-etiologie->necunoscut:1. teoria inflamatorie->inflamaia nodulului limfatic hipertrofiat2. teoria virusal3. teoria ereditar->apare mai frecvent la membrii aceleiai familii

-clinic:-rectoragie-exteriorizarea polipului la nivelul orificiului anal->formaiune tumoral roiatic,asemntoare cu o

cirea,acoperit cu mucoas,atrn de un pedicul-ruperea polipului->hemoragii foarte mari

-tratament->chirurgical:-narcoz->dilatarea orificiului anal->polipectomie

-nu recidiveaz,nu se malignizeaz