1

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

"Nicolae Testemiţanu"UNIVERSITATEA DE STAT DE

MEDICIN

Cursul Chirurgie Generală,

Facultatea Stomatologie

DIN REPUBLICA MOLDOV

Alin Bour, Iurie Bazeliuc

PLĂGILE

Elaborări metodice pentru studenţii anului 2

Facultatea Stomatologie

Chişinău

Centrul Editorial – Poligrafic Medicină

2011

2

CZU 616 – 089.5 (076.5)

B 74

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF "Nicolae Testemiţanu", proces

verbal nr. X din x. 11.2010

Autorii: Alin Bour – şeful cursului Chirurgie generală, dr. hab.med.,

profesor universitar

Iurie Bazeliuc – dr. med., asistent universitar

Recenzenţi: Eugen Guţu– şeful catedrei Chirurgie generală şi semiologie

chirurgicală, dr. hab.med., profesor universitar

Gheorghe Anghelici - dr. hab.med., profesor universitar

Redactor:

Machetare computerizată:

DESCRIEREA CIP A CAMERII NAŢIONALE A CĂRŢII

Bour Alin

Plăgile: Elaborări metodice pentru studenţii anului Facultatea Stomatologie/

Alin Bour, Iurie Bazeliuc; Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

"Nicolae Testemiţanu" Cursul Chirurgie generală, Facultatea Stomatologie. –

Ch. : CEP Medicină, 2011. – x p.

50 ex.

ISBN 978 –9975– 915 –99 –1

616 – 089.5 (076.5)

B 74

ISBN 978 –9975– 915 –99 –1 CEP Medicină, 2011

Alin Bour, Iurie Bazeliuc,2011

3

Introducere

In esenţa sa istoria chirurgiei este istoria studiului despre plagă, în care ca în

oglindă, se reflectă nivelul de dezvoltare a medicinii şi biologiei.(V.I.Strucicov)

Plaga(vulnus) reprezintă o intrerupere a contiunuităţii tegumentelor, defect al

pielii sau mucoasei, determinat de acţiunea vulnerabilă a factorilor mecanici,

fizici, chimici.

Plăga reprezintă o discontinuitate a integrităţii pielii, mucoaselor sau ale

ţesuturilor situate în profunzime şi organelor interne cu pierderea simultană a

integrităţii tegumentelor.(Gostişciev V.K.)

Plăgile reprezintă o categorie de traumatizare a ţesuturilor, care se întâlnesc atât în

perioada paşnică cât şi în timp de război. În perioada paşnică plăgile alcătuiesc

majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport, sportive şi

criminale. La momentul actual 96% sînt plăgi de uz casnic (din ele 3,5% sunt

suicidale). După arma traumatizantă predomină cele obţinute prin tăiere – 96%, cu

toate că şi în timpul paşnic există destule plăgi prin armă de foc ≈ 3% . 70% de

plăgi sunt primite la pacienţii în stare de ebrietate.

Anume dereglarea integrităţii tegumentelor şi a mucoasei deosebesc plăgile de alte

traumatizări (contuzie, ruptură, entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzată de

o lovitură bontă al abdomenului este considerată ca ruptură a ficatului, pe când

trauma ficatului condiţionată de o lovitură penetrantă de cuţit este considerată

plagă al ficatului, deoarece persistă şi dereglarea integrităţii tegumentelor Nu sînt

considerate drept plăgi rupturile subcutanate ale ţesuturilor (muschi, tendoane,

nervi, vase) şi organelor interne (rinici, ficat, intestine). Ruptura organelor interne

(cu excepţia leziunii de intestine) şi rupturile subcutanate tisulare nu sînt iniţial

infectate spre deosebire de plăgile accidentale.

Tabloul clinic al plăgilor poate avea semne clinice locale şi generale. Simptomatologia locală: prezenţa unui defect tisular, care are anumiţi parametri

(formă, lungime, lăţime,adîncime, unghiuri, mărgini etc), (Figurile 1 şi 2) prezenţa

sindromului algic şi al sindromului hemoragic. (Figura 3). Mărginile plăgii pof fi

netede, zimţate, neregulate, tocate, compresionate. Forma plăgii depinde de

proprietăţile armei cu care a fost agresată persoana. Plăgile comise cu un obiect

ascuţit au mărginile şi fundul neted.Plăgile apărute ca urmare a acţiunii unui obiect

bont au mărginile şi fundul neregulat, neuniform. Canalul plăgii reprezintă o fisură

tisulară sau un tunel în ţesuturile moi. În unele cazuri lungimea canaluilui plăgii

este cu mult mai mare decît lăţimea ultimei, de exemplu în plăgile înţepate sau prin

armă de foc. Prolabarea (dehiscenţa) plăgii subînţelege desfacerea ei şi depinde

de distanţa dintre mărginile ultimei. Dehiscenţa marginilor plăgii - este

determinată de constricţia fibrelor elastice ale dermei şi direcţia plăgii în raport cu

direcţia liniilor elastice Langher.

4

Figura Nr. 1. Simptomatologia locală a plăgii – plagă după incizie tip Mak Burnei

Figura Nr.2. Simptomatologia locală a plăgii – plagă taiată accidentală a

antebraţului drept.

Intensitatea durerii diferă de la caz la caz, fiind minimă, medie sau majoră în

funcţie de dimensiunile plăgii, antrenarea în procesul traumatic al diferitor structuri

nervoase sau situarea plăgii în regiuni cu o reţea extinsă de receptori dolori

(periostul, peritoneul parietal, pleura). Sînt puţin dureroase plăgile cu localizare în

ţesutul adipos, muşchi, fascii. Are importanţă, şi nu în ultimul rînd, sensibilitatea

individuală a pacientului la durere. Starea neuro-psihică a pacientului influenţează

nemijlocit sensibilitatea doloră. Sindromul algic este mai diminuat la pacienţii ce

se află într-o stare de afect, şoc, ebrietate alcoolică sau narcotică

Hemoragia – este un semn obligatoriu al plăgii, (Figura 3) deoarece plaga

orişicărui ţesut se asociază cu lezarea integrităţii vasului. Intensitatea hemoragiei

poate fi diferită: de la neînsemnată capilară, până la profuză arterială.

5

Figura Nr. 3. Hemoragie din plagă de origine venoasă

Intensitatea hemoragiei este determinată de următoarele:

Prezenţa traumării vaselor magistrale – artere, vene;

Localizarea plăgii. Mai pronunţate sunt hemoragiile localizate la cap, gât, mâini –

acolo unde hemocirculaţia este bine dezvoltată;

Caracteristica armei traumatizante: cu cât ea este mai ascuţită cu atât hemoragia

este mai mare. În plăgi contuzionate şi angrenate hemoragia este minimală;

Starea hemodinamicii locale şi sistemice. La o hipotonie sau a compresie al

vasului magistral hemoragia este mai puţin pronunţată;

Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar şi a

unui vas mic va fi o hemoragie masivă.

În cazul cînd plaga comunică cu o cavitate a organismului se pot determina

evisceraţii ale organelor mobile (oment, anse intestinale) sau pot fi eliminăti

patologice (conţinut intestinal, bilă, limfă,lichid rahidian etc.)

Semnele clinice generale: dereglarea funcţiei segmentelor lezate a organismului,

şocul traumatic, febra.

Drept consecinţă a rănirii sau a complicaţiilor plăgilor pot apărea: paralizii, ridori,

anchiloze, limitarea mişcărilor în articulaţii, diferite dereglări ale funcţiei

pulmonare, gastrointestinale, excretorii.Analiza clinică a acestor dereglări poartă

denumirea de diagnostic funcţional a procesului de plagă, care permite stabilirea

aşa numitului diagnostic topic al accidentatului.

Iniţial febra poate apărea din cauza rezorbţiei componentelor de autoliză a

ţesuturilor, în perioada de inflamare şi poartă denumirea de febră aseptică de

rezorbţie. Tardiv febra apare datorită dezvoltării infecţiei în plagă şi poartă

denumirea de febră septică de rezorbţie.

Clasificarea plăgilor

6

A.Conform acţiunii factorului etiologic: chirurgicale (aseptice) şi accidentale

(contaminate). (Figurile 4 şi 5)

Plăgile chirurgicale sunt efectuate, cu scop de tratament sau diagnostic, în condiţii

aseptice cu lezare minimală a ţesuturilor, cu hemostază minuţioasă şi cu o repunere

şi suturare al marginilor plăgii. Toate celelalte plăgi se referă la accidentale şi

comun este pentru ele că sunt produse în afara voinţei traumatului şi pot provoca

probleme de sănatate sau chiar provoca decesul pacientului.

Figura Nr.4. Plagă chirurgicală (aseptică)

Figura Nr.5. Plagă accidentală (contaminată)

B. În funcţie de caracterul agentului traumatic deosebim plăgi:

a. Apărute drept consecinţă a acţiunii agentului vulnerabil de origine

mecanică:

Eroziuni

Excoriaţii

Prin injunghiere (înţepate) - (vulnus punctum)

7

Prin tăiere - (vulnus incisum)

Contuze- (vulnus contusum)

Zdrobite (tocată); (vulnus caesum)

Scalpante

Muşcate -(vulnus morsum)

Otrăvite

Prin armă de foc- (vulnus sclopetarium)

Mixtă - (vulnus mixtum)

b) Agent termic

1. plăgi prin acţiunea temperaturilor joase (degeraturi de gradul II, III):

2. plăgi prin acţiunea temperaturilor înalte (combustii de gradul II, III):

3. plăgi prin electrocutare (combustii electrice).

Figura 6. Combustie termică a fieţii de gradul 2.

c) Agent chimic

1.plăgi produse de acizi

2.plăgi produse de baze

3.plăgi produse de săruri

C. În funcţie de rapotul lor cu cavităţile organismului:

Nepenetrante

Penetrante în cavităţi:

1.Cu lezarea organelor şi structurilor situate în cavităţile organismului.

2.Fără lezarea organelor şi structurilor situate în cavităţile organismului.

B.Penetrante în ţesuturile moi cu:

1. Cu leziunea oaselor, vaselor, nervilor. ( Figura 7.)

8

Figura 7. Plagă tăiată a regiunii articulaţiei radiocarpale din stănga cu lezarea

arteriei ulnaris.

2. Fără leziunea oaselor, vaselor, nervilor

D. În funcţie de prezenţa infecţiei în plagă

Sterile

Sterile contaminate

Contaminate

Purulente

E. În funcţie de acţiunea diferitor factori agresivi:

Necomplicate pacientul are numai leziune de origine mecanică

Complcate - în afară de factorul mecanic se asociază şi alţi factori: radioactivi,

toxici, termici, bacteriali.

G.În funcţie de mărime plăgile se divizează în plăgi:

mici - cu lungimea pînă la 2 - 3 cm.

medii - cu lungimea între 3 -10 cm.

mari - cu lungimea mai mare de 10 cm.

F. În funcţie de regiunea anatomică afectată

plăgi ale craniului:

plăgi ale feţei

plăgi ale gâtului

plăgi ale coloanei vertebrale

plăgi ale toracelui

plăgi ale abdomenului

plăgi ale membrelor

G. În funcţie de număr şi adăncimea plăgilor: unice şi multiple; superficiale şi

adânci.

H. În funcţie de necesitatea tratamentului chirurgical (operaţiei):

9

1. Plagă ce necesită tratament chirurgical, (cu o arie semificativă de distrugere a

ţesuturilor) -Vulnus operandum.

2. Plagă ce nu necesită tratament chirurgical, (cu o arie nesemificativă de

distrugere a ţesuturilor) - Vulnus non operandum.

Caracterizarea clinică a plăgilor.

Eroziunile (abraziile) (Figura Nr.8) reprezintă o leziune traumatică a pielii în

limitele epidermisului şi se pot manifesta diferit în funcţie de aria ocupată şi de

gradul lor de infectare. Eroziunile mici au manifestări clinice minimale, locale.

Eroziunile mari pot crea probleme de discomfort căt şi altera starea generală a

pacientului.

Abraziile reprezintă leziuni superficiale ce afectează numai epidermisul, rareori

afectînd derma. Asemenea plăgi apar atunci cănd persoana accidentată cade pe o

suprafaţă cu relief neomogen. Este important de reţinut ca abraziile reţin în

memoria sa majoritatea detaliilor suprafeţei obiectului care a provocat trauma. De

exemplu, urma de bamper sau de radiator care se produce conform

mecanismului‘hit-and-run’

Figura Nr.8. Eroziuni ale feţii.

Excoriaţiile (Figurile Nr.9. şi Nr.10.) reprezintă un defect posttraumatic ale

tegumentelor ce ajunge pînă la straturile superficiale ale dermei, ele nu prezintă

dificultăţi din punct de vedere diagnostic şi terapeutic, dar prezintă un pericol real

de migrare a infecţiei exogene în organismul pacientului, în special dacă preliminar

nu sînt luate măsuri de profilaxie.

10

Figura Nr.9. Excoriaţii a fieţii Figura Nr.10. Excoriaţii a fieţii

Plăgile tăiate (Figura Nr.11) reprezintă o lezune mecanică a tegumentelor cu

agesivitate traumatică, de obicei, minimală. Plaga tăiată este produsă de un obiect

ascuţit (cuţit, lamă, sticlă). Sub acţiunea acestor obiecte ţesuturile sunt traumatizate

pe o suprafaţă îngustă, iar ţesuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. Aici

ne referim doar la tegumente , deoarece în caz de leziuni ale organelor cavitare sau

a diferitor structuri neurovasculare substratul anatomic afectat poate avea

consecinţe vadit negative sau nefaste asupra organizmului.

Figura Nr.11. Plagă taiată accidentală

Plăgile tăiate au mărginile netede,iar unghiurile ascuţite. Distanţa dintre marginile

plăgii depinde de topografia lezării traectului muscular. Dacă pacientul are o

leziune transversală a muşchilor distanţa dintre marginile plăgii este mai mare, din

cauza contractării muşchiului lezat, iar atunci cînd mushiul este lezat longitudinal

distanţa dintre mărginile plăgii este mică. Sindromul algic depinde de dimensiunile

11

plăgii dar de obicei este mai mic decît în cazul plăgilor contuze sau zdrobite.

Hemoragia din tegumente sau mucoase îm majoritatea cazurilor se opreşte spontan,

excepţie făcînd cazurile de lezare ale vaselor magistrale. În caz de prezenţă a

plăgilor tăiate pe extemităţi este necesar de exclus leziunea trunchiurilor

neurovasculare şi a tendoanelor, pentru aceasta este necesar de efectuat revizia

fundului plăgii şi de efectuat evaluarea motorică şi fucţională a membrului lezat.În

lipsa acestor lezări plăgile tăiate se vindecă deseori fără complicaţii şi prin intenţie

primară.

Plăgile contuze (Figurile Nr.12 şi 13.) apar ca rezultat al acţiunii mecanice directe

a unui obiect dur, de exemplu un băţ, o bucată de metal sau piatră.

Figura Nr.12. Plagă contuză a capului.

Figura Nr.13. Plagă contuză a capului.

12

Topografic plăgile deseori sint situate în apropiere de oase, de exemplu pe faţă,

regiunea păroasă a capului, patrea anterioară ale membrelor etc.

Forma plăgii poate fi diferită, de obicei neregulată, mărginile plăgii sînt

neregulate, unghiurile rupte, în ţesuturile din jurul plăgii se determină sufuziune

sau hematom, urme de strivire sau necroză.

Plăgile înţepate (înjunghiată) apar ca rezultat al unei agresiuni cu un cuţit lung,

baionetă, şurubelniţă, pică etc. (Figura Nr.14.) Plagile tegumentare au dimensiuni

mici şi efectul traumatic asupra ţesuturilor tegumentelor fiind minimale. Plăgile au

mărginile netede,unghiurile ascuţite. Plăgile înţepate sînt periculoase di cauza unei

eventuale penetrări în cavităţile corpului uman, cu sau fară lezarea organelor.

Pentru determinarea corectă a diagnosticului în afara de examenul clinic propriu

zis vom efectua revizia canalului plăgii şi vom utiliza pe larg metodele paraclinice

de investigare. Ultrasonografia poate depista prezenţa lichidului liber în cavitatea

peritoneală, intreruperea conturului organului lezat, radiografia abdomenului

prezintă are liber sub diafragmă, în caz de lezare a unui organ cavitar, iar

radiografia toracelui poate prezenta hemopnemotoracele, ce apare ca cosecinţă a

lezinilor bronhopulmonare.

Mărirea în volum a extremităţilor, tensionarea ţesuturilor, lipsa pulsului periferic

sint semne precoce ale leziunilor vasculare.

Figura Nr.14. Plagă prin înjunghire a regiunii perineale

Plăgile scalpate (Figurile Nr.15 şi 16) pot apărea ca rezultat al unor mecanisme ce

se află în mişcare.

13

Figura Nr.15. Plagi scalpante ale degetelor.

Figura Nr.16. Plagă scalpantă a regiunii cubitale din stănga.

Defectul tisular în asemenea cazuri este semificativ, fiind afectate deseori nu

numai pielea dar şi muşchii, tendoanele etc. Plaga are formă neregulată, mărginile

ei sînt neregulate, zimţate, se determină sufuziuni masive în tegumente, ţesut

subcutanat,muşchi. Plăgile scalpante de dimensiuni mari sînt periculoase din cauza

unei posibile hemoragii profuze externe, apariţia stării de şoc şi probalilitatea unei

necroze ale lambourilor tegumentare.

Plaga muşcată este considerată orice leziune superficială sau profundă a

ţesuturilor cauzată de dentiţia unor animale, insecte sau om.

Forma şi dimensiunile plăgii pot fi diferite dar deseori plaga tegumentară copie

amprenta dinţiolor agresorului, au deseori o formă semilunară, marginile plăgii şi

14

unghiurile ei sinr neregulate, rupte, strivite. În unele cazuri la revizia plăgii se pot

determina buzunare suplimentare oarbe provocate de animale sălbatice. Plăgile sînt

extrem de infectate, deoarece în cavitate bucală există o gamă largă de microbi

aerobi, anaerovi, fungi, viruşi. Plăgile infectate cu microbi anaerobi pot servi drep

poartă de infecţie şi prima verigă de dezvoltare a unui flegmon anaerob sau

gangrene anaerobe.

Infectarea plăgii cu virusul rabiei poate contribui la înbolnăvirea pacientului de

rabies. Plăgile infectate cu virusul rabiei la început se manifestă ca o plagă

obişnuită, dar la începutul rabiei începe să doară, apare o senzaţie de de tensionare

locală, in jurul ei apare hiperemia şi edemul. Dacă la pacient plaga sa cicatrizat,

aceliaşi semne clinice apar şi înjurul cicatricii, apar uleraţii a cicatricii.

Mucătura de guzgan poate provoca boala Sodocu, determinată de o specie specială

de spirohetă. De obicei plaga se vindecă repede, dar locul muşcăturii devine

hiperemiat, fierbinte, edemat, dur şi dureros, apare limfangoita şi limfadenita

regională.

Plăgile prin muşcare, de asemenea, pot să se prezinte sub formă de înţepături,

excoriaţii, plăgi contuze superficiale sau plăgi contuze profunde şi complicate.

Înţepăturile insectelor se pot maniesta clinic de la o mică induraţie roşie, pînă la

leziuni întinse, edematoase, albicioase, cu centrul mic violaceu care reprezintă

locul înţepăturii.

Plăgile tăiate zdrodite (Figurile 17 şi 18) pot fi o consecinţă a unei agresiuni cu

un obiect greu dar ascuţit: topor (Figura 18), sabie. Plăgile au de regulă mărgini

netede, se caracterizează prin leziuni profunde ale ţesuturilor cu strivirea

mărginilor plăgii şi hemoragie în jurul ei. Plăgile pot provoca hemoragii puternice,

lezuni ale organelor interne, fracturi costale, dezmembrarea membrelor.

Figura 17. Plagă tăiată zdrobită a degetelor 3 şi 4 a mînii stăngi.

15

Figura 18.Plagă tăiată zdrobită (prin lovitură de topor) a gambei drepte.

Plaga lacerată apare (Figurile Nr.19. şi Nr. 20.)la acţiunea unui obiect bont asupra

ţesuturilor, dar sub un unghi ascuţit faţă de suprafaţa corpului. În asemenea plăgi

apare detaşarea tisulară, uneori scalparea pielii, pe o suprafaţă largă. În asemenea

situaţii porţiunea detaşată se lipseşte de vascularizare şi se poate necrotiza.

Figura Nr.19. Plagă lacerată a regiunii supraorbiculare din stînga.

16

Figura Nr.20. Plagă lacerată a regiunii antebraţului stîng.

Plăgile prin armă de foc apar ca rezultat al acţiunii mecanice, fizice a diferitor

obiecte metalice utilizate ca armă: ghiulele, schje, etc. Plăgile prin armă de foc se

caracterizează prin imensitatea ţesuturilor traumate şi prin probabilitatea leziunilor

organelor situate în cavităţile corpului uman, determinate atît de agentul traumatic

primar (schjă, ghiulea), cît şi de leziunea secundară a organelor determinată de

fragmentele osoase cu o energie cinetică însemnată. Un efect devastator asupra

organismului poate avea loc cînd se utilizează arma cu aşa numitul centru de

greutate decentralizat.

Plaga transfixiantă prin armă de foc are următoarele elemente: plaga de intrare în

ţesuturi, canalul plăgii şi plaga de eşire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici

şi în majotitarea cazurilor corespunde dimensiunii agentului vulnerant, cu excepţia

cazurilor de rănire cu scije de dimensiuni mari sau cînd glonţul îşi pierde

stabilitatea în timpul zborului. Plaga de eşire are formă neregulată, este de regulă,

mai mare decît cea de intrare.

Direcţia canalului plăgii, în asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile

interne fiind imense, foarte variate, deseori incompatibile cu viaţa.

Pentru orişice plagă, cu excepţia celei prin armă de foc este caracteristică prezenţa

a două zone de traumare: zona canalului plăgii; zona necrozei traumatice.

Încă de către savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit că gravitatea plăgilor

prin armă de foc este determinată de o zonă mult mai răspândită de la canalul

plagial. Aceste cercetări şi demonstrări au fost posibile cu mult mai târziu, după

utilizarea filmărilor ultrarapide şi crearea unei noi ştiinţe despre mecanismul

traumatizărilor tisulare prin armă de foc – balistica plăgii.

Deosebirea principală al plăgii prin armă de foc este viteză mare al obiectului

traumatizant (glonţ, ghiulea, alice). Este cunoscut că energia unui obiect zburător

este E═mV²/2. Într-o plagă prin armă de foc, dacă glontele rămâne în ţesuturi,

energia glontelui totalmente se transmite ţesuturilor prin lezarea lor. Dacă glontele

trece prin ţesuturi şi prelungeşte zborul, atunci energia cedată ţesuturilor este

17

mV²1/2 - mV²2/2, energia fiind folosită la distrugerea ţesuturilor. Obiectele

(glontele, alicele) ascuţite mai uşor trec prin ţesuturi. Dar dacă glontele pierde

stabilitatea şi începe a se „rostogoli” prin ţesuturi energia cedată ţesuturilor este

maximă, şi lezarea de asemenea este maximă. Acest principiu este utilizat în

construcţia gloanţelor moderne – cu deplasarea centrului de greutate. La

pătrunderea glontelui în ţesuturi se creează o zonă de presiune înaltă, în care se

comprimă ţesuturile, ce se răspândeşte lateral sub formă de undă de lovire. Apare

fenomenul „lovirii laterale” ce contribuie la formarea cavităţii pulsative, ţesuturile

comprimânduse, detaşânduse şi reciproc deplasânduse unul faţă de altul. Presiunea

în interiorul cavităţii poate ajunge până la 1000 atm., iar forţa asupra pereţilor

cavităţii pulsative – 120 kg/cm². Asemenea mecanism de acţiune asupra ţesuturilor

într-o plagă prin armă de foc contribuie la apariţia a trei zone de distrugere

(Borst,1917): canalul plăgii propriu zis, aria de necroză traumatică primară şi aria

de contuzie moleculară.

I zonă – canalul plăgii. Canalul plăgii prin armă de foc conţine schije, fragmente

tisulare, bucăţi de haine, corpuri străine, chiaguri de sînge.

II zonă – zona de necroză primară, cauzată de acţiunea energiei cinetice transmise

de la glonţ. Aria necrozei traumatice se evidenţiază prin prezenţa maselor necrotice

ce acoperă pereţii canalului plăgii sau se află în apropierea lui.

III zonă – zona de comoţie moleculară sau necroză secundară. Aria comoţiei

moleculare se determimă microscopic prin prezenţa sufuziunilor şi dereglarea

circuiluilui la nivel de capilare, ce se manifestă prin leziune de perete vascular şi

stază ale elementelor celulare.

Plaga prin armă de foc după caracterul canalului poate fi: transfixiantă – este

prezentă poarta de intrare şi ieşire al glontelui; oarbă – este prezentă numai poarta

de intrare; tangenţială – canalul plăgii trece prin ţesuturile superficiale, fără

pătrunderea în cavităţi interne ale organismului.

După specificul agentului vulnerant plăgile prin armă de foc pot fi cauzate de:

gloanţe, schije, proectile secundare.

Plăgile otrăvite pot apărea după penetratea în plagă a diferitor substanţe toxice

(industriale, substanţe utilizate ca armă chimică sau radioactivă). Plăgile muşcate

ale unor animale sau insecte ce conţin salivă otrăvitoare sau toxine ( Figurile Nr.21

şi Nr. 22.) (viperă, cobra, scorpionii,tarantula, unii păiangeni etc) pot deveni de

asemenea otrăvite. În muşcătura de şarpe toxinele au o acţiune atît locală căt şi

generală. În regiunea plăgii muşcate apare durere pronunţată, edem răspîndit,

hemoragii locale şi sufuziuni. În cazuri grave se pot dezvolta necroze ale

ţesuturilor moi cu trecere în uleraşie sau gangrenă.

18

Figura Nr.21. Plagă muscată de şarpe a regiunii popliteia din stînga

Figura Nr.22. Ser anti viperă.

Plăgile în raport cu o cavitate sau alta a organismului pot fi penetrante şi

nepenetrante. Sînt considerate penetrante plăgile în cavitatea peritonială,

pleurală, mediastin, spaţiul retroperitoneal, pericard etc. Plăgile penetrante în

cavitatea pleurală se pot manifesta clinic prin apariţia pneumohemotoracelui,

plăgile penetrante în cavitatea peritoneală pot prezenta numai semne clinice locale,

dacă nu sînt lezate organele intraperitonelae, iar în funcţie de lezarea unui organ

cavitar sau parenchimatos pot manifesta clinic tabloul unei peritonite sau unei

hemoragii imtraperitoneale. Plăgile penetrante în cavitatea pericardului cu lezarea

cordului se manifestă clinic prin triada lui Bek: hipotensiune arterială,

19

hipertensiune venoasă, auscultativ lipsa sau asurzirea sunetelor cardiace.

Penetratea plăgilor în spaţiul retroperitoneal se poate manifesta slinic prin apariţia

sindromului hemoragic în caz de leziune ale vaselor de calibru mare sau prin

tabloul clinic a unui flegmon retroperitoneal urinar în caz de leziune a tractului

urinar.

Plăgile nepenetrante pot fi oarbe, transfixiante, tangenţiale etc. Plăgile oarbe se

termină de regulă în grosul ţesuturilor moi, avind un singur orificiu prin care

canalul plăgii comunică cu mediul exterm. În plăgile transfixiante canalul plăgii

comunică cu mediul extern prin intermediul la două plăgi.

În funcţie de prezenţa infecţiei în plagă American College of Surgeons evidenţiază

4 clase de plăgi:

CLASA I/ Plăgi curate (sterile) (Figura Nr.23.) —plăgile chirurgicale neinfectate,

fără semne clinice de inflamare şi care nu comunică cu tractul gastointestinal,

respirator, sistemul genital sau urinar.

Figura Nr.23. Plăgă sterilă

CLASA II/ Plăgile curate-contaminate (Figura Nr.24.) sau exprimînune altfel –

plăgile condiţionat contaminate sînt plăgile chirurgicale care comunică cu tractul

gastointestinal, respirator, sistemul genital sau urinar. Intervenţiile chirurgicale ce

include tractul biliar, apendicile, vagina, regiunea oropharyngiană sînt incluse în

această categorie.

20

Figura Nr.24. Plagă condiţionat contaminată - apendectomie, plagă după acces tip

Mak-Burnei

CLASA III/ (Figurile Nr.25 şi 26.) Plăgile contaminate - reprezintă plăgile deshise,

proaspete, accidentale sau plăgile chirurgicale unde au fost comise din anumite

considerente încălcăti ale asepsiei (masaj direct al cordului sau a fost o scurgere

masivă intraoperatorie din tractul gastrointestinal).

Figura Nr.25. Plagă contaminată a frunţii

21

Figura Nr.26. Plagă contaminată a degetului 2 a mînii stîngi

CLASA IV/Plăgi murdare sau purulente (Figurile 27 şi 28). Plagă purulentă -

reprezintă plăgi posttraumatice vechi cu reţinere de ţesuturi devitalizate şi plăgile

care sînt implicate în procesul infecţos deja existent în organismul pacientului.

Această afirmaţie ne sugerează că agenţii patogeni ce au provocat infecţia

postoperatorie erau prezenţi în plagă pînă la intervenţia chirurgicală.

Figura 27. Plagă purulentă postoperatorie

22

Figura 28. Plagă purulentă a regiunii prepatelare din stînga, după deschidea şi

drenarea bursitei purulente prepatelare.

Evoluţia procesului de plagă

Proces de plagă – este o totalitate de dereglări consecutive ce apar în plagă şi

reacţiile declanşate ale întregului organism. Condiţionat evoluţia procesul de

plagă se poate deviza în:

reacţia generală a organismului;

reacţia locală sau regenerarea plăgii.

Reacţia generală de răspuns a organismului la formarea plăgii poate fi

considerată ca două faze consecutive:

I. faza de predominare al sistemului nervos simpatic;

II. faza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.

În prima fază, ce durează ≈ 1-4 zile, se remarcă predominarea acţiunii

sistemului nervos simpatic cu eliberarea în circuitul sanguin al hormonilor stratului

medular al suprarenalelor, al insulinei, ACTH şi glucorticoizilor, care împreună

activează procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii generale,

accelerarea metabolismului bazal, aceasta la rândul său contribuie la scăderea

masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteică, lipidică şi glucide,

deminuarea permiabilităţii membranelor celulare şi inhibare de sinteză proteică.

23

Toate aceste modificări pregăteşte organismul către existenţă în condiţii de

alterare.

În faza a doua, începând de la a 4-5 zi, caracterul reacţiilor generale sunt

determinate de prevalarea acţiunii sistemei nervoase parasimpatice. Importanţa de

bază în această fază este determinată de mineralocorticoizi, hormonul somatotrop,

aldosteron, şi aceticolin. În această fază se măreşte masa ponderală are loc

normalizarea disbalansului proteic, se mobilizează procesele reparatorii ale

organismului. La a 4-5 zi are loc micşorarea procesului inflamator, al intoxicaţiei,

se micşorează durerile, dispare febra, se normalizează parametrii de laborator.

Este de menţionat ca asemenea evoluţie al procesului de plagă are loc în cazul

lipsei complicaţiilor.

Regenerarea plăgilor

Esenţa procesului de regenerare a plăgii constă în restabilirea integrităţii

ţesuturilor, lezate în urma unor agresiuni externe. Fazele procesului de regenerare a

plăgii reprezintă o reacţie fiziologică în timp a organismului generată de trauma

iniţială.

În procesul de regenerare a plăgilor deosebim următoarele stadii:

1. Stadiul de inflamare sau de alterare. În acast stadiu are loc alteraţia, exudaţia

şi curăţirea plăgii de ţesuturi necrotice. (1-5 zile);

2. Stadiul de proliferaţie – presupune

formarea şi maturizarea ţesuturilor granulante (6-14 zile);

3. Stadiul de epitelizare–presupune maturizarea ţesuturilor cicatrizante şi

epitelizarea plăgii. (de la a 15 zi).

Tipurile de regenerare a plăgilor.

Regenerarea plăgii per primum are loc atunci cînd mărginile plăgii sînt aproape,

în plagă lipsesc corpurile străine, masele necrotice, chiagurile de sînge şi procesul

de regenerare are loc fără de prezenţa infecţiei. (Figurile 29 şi 30)

24

Figura 29. Regenerarea plăgii postoperatorice a peretelui abdominal anterior per

primum.

Figura 30. Regenerarea plăgii accidentale contuze a frunţii per primum.

2. Regenerarea plăgii per secundum are loc atunci cînd există o diastază

semificativă între mărginile plăgii, sau în plagă persistă infecţia, mase necrotice,

corpuri străine, chiaguri de sînge. Prezenţa unor maladii concomitente care

agravează starea generală a pacientului şi micşorează intensitatea proceselor de

regeneraţie: cancerul, avitaminoza, tuberculoza, sifilisul etc.

Procesul de regenerare ale plăgilor purulente începe după curăţirea ultimei de

ţesuturi necrotice, chiaguri. V.I.Strucicov în manualul său de Chirurgie Generală

împarte procesul regenerării în plaga purulenta în 2 faze: faza de hidratare şi faza

de dehidratare. În faza de dehidratare (Figura 31) are loc hiperemia şi mărirea

permiabilităţii peretelui vascular cu dezvoltarea edemului tisular şi a implantării

leucocitare a ţesuturilor afectate.

25

Figura 31. Plagă postoperatorie a regiunii prepatelare, faza de hidratare

Dereglarea microcirculaţiei se manifestă microscopic prin tromboză,stază, fapt ce

contribuie la reţinerea în organism ale produselor finale ale metabolismului cu

acumularea acidului lactic, dereglarea asigurării ţesuturilor cu oxigen. În plagă

creşte acidoza din cauza măririi cantităţii de ioni de hidrogen şi creşterea

concentraţiei ionilor de potasium condiţionată de necroza celulară. Cu cît este mai

mare acidoza cu atît mai pronunţat este procesul inflamator.

Figura 32. Plagă postoperatorie a peretelui abdominal anterior, faza de dehidratare

Faza a doua (Figura 32) a procesului din plagă este caracterizată prin formarea

ţesutului granulant - un ţesut conjuctiv special ce se formează în regenerare

secundară a plăgii, care contribuie la acoperirea rapidă a defectului. Un rol

deosebit în formarea ţesutului granulant îl au vasele sanguine. Capilarele noi

formate sub acţiunea presiunii sângelui capătă o direcţie din adânc spre suprafaţă.

Dar negăsind peretele vasului contrapus, efectuează o cotire abruptă întorcânduse

înapoi în adâncul peretelui plăgii. În aşa fel se formează nişte anse de capilare. Din

26

aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea

fibroblaştilor generând producţia ţesutului conjuctiv. În asemenea fel plaga se

umple cu granule mici de ţesut conjuctiv (Figura 33), în baza căruia stau ansele de

capilare.

Figura 33. Plagă cu granulaţii a regiunii perianale

Structura ţesutului granulant:

- stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alcătuit de leucocite, detrit şi celule

descuamante. El există pe parcursul întregii regenerări;

- stratul de anse vasculare. Într-o evoluţie îndelungată (cronică) în acest strat se pot

forma fibre de colagen;

- stratul de vase verticale. Este alcătuit din elemente perivasculare a substanţei

amorfe intermediare. Din celulele acestui strat se formează fibroblaşti;

- stratul în creştere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor

celulare;

- stratul fibroblaştilor situaţi orizontal. Este alcătuit dintr-un strat de celule mai

monomorfe, bogat în fibre de colagen care treptat se îngroaşă;

- stratul fibros. Acest strat exprimă gradul de maturizare al granulaţiilor.

Importanţa ţesutului granulant:

1. completarea defectului de plagă;

2. protecţia plăgii de penetrare microbiană şi de corpi străini;

3. sechestrarea şi detaşarea ţesutului necrotizat;

27

Într-o evoluţie normală al procesului de plagă formarea granulaţiei are loc paralel

cu epitelizarea. Epitelizarea plăgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe

ţesutul granulant de la marginile plăgii.

Complicaţiile regenerării plăgii

Evoluarea procesului de plagă poate să se complice cu diferite procese nedorite,

principalele fiind:

1. declanşarea infecţiei, care poate fi atât aerobă purulentă nespecifică, cât

şi infecţie anaerobă (tetanus, rabies, difterie...);

2. hemoragie, atât primară cât şi secundară;

3. dehiscenţa marginilor plăgii, care într-o plagă al peretelui abdominal

această complicaţie poate provoca eventraţia sau chiar şi evisceraţia

organelor cavităţii abdominale.

4. formarea cicatriciilor cheloidale (Figurile 34 şi 35.)

5.

Figura Nr. 34. Cicatrice cheloidală a regiunii inghinale din dreapta.

28

Figura Nr. 35. Cicatrice cheloidală postcombustională al peretelui abdominal

anterior

3. Regenerarea plăgii sub crustă formată din sănge uscat şi eliminări, în acest caz

epitelizarea are loc treptat de la periferie spre centru. După acoperirea defectului

tisular cu un strat tînăr de ţesut epitelial crusta cade sau se înlătură şi procesul de

regenerare a plăgii se finalizează.

Factorii ce contribuie la regenerarea plăgii:

vârsta bolnavului;

starea nutriţiei şi masa ponderală a bolnavului;

prezenţa infecţiei secundare;

starea hemodinamicii în aria plăgii şi în întreg organismul;

prezenţa dereglărilor dismetabolice şi hidrosaline;

statusul imun;

prezenţa afecţiunilor cronice;

Tratamentul plăgilor

Sarcinile instalate în faţa chirurgului în tratamentul plăgilor:

- lupta cu complicaţiile precoce;

- profilaxia şi tratamentul infecţiei în plagă;

- obţinerea regenerării plăgii în termen minimal posibil;

29

- restabilirea completă a funcţiei organului şi ţesutului traumatizat.

Primul ajutor medical constă în explorarea plăgii, înlăturarea corpurilor straine şi a

maselor necrotice libere, tualeta plăgii cu soluţii antiseptice, efectuarea hemostazei

provizorii prin aplicarea unui pansament steril compresiv, administrarea

tratamentului analgesic şi dacă e posibil iniţierea tratamentului antimicrobian. In

funcţie de dimensiune, prezenţa hemoragiei sau a necesităţii efectuării reviziei

minuţioase, prelucrării prim chirurgicale şi suturării plăgii pacientul va fi trimis la

medical chirurg sau traumatolog. Dacă pacientul nu este vaccinat împotriva

tetanusului se va efectua administrarea vaccinei antitetanice în doză de 3000 unităţi

după metoda Bezredco.

A. Aseptice. Tratarea acestor plăgi în perioada postoperatorie constă în obţinerea următoarelor

obiective:

1.Stare de repaos a pacientului indiferent de topografia plăgilor, regim de pat

atunci cînd plăgile sînt situate în patrea inferioară a corpului, imobilizarea

membrului afectat în caz de prezenţă a unor plăgi de dimensiuni mari.

2.analgezie - cuparea simptomului algic.

3.profilaxia infecţiei secundare, pansamentul aseptic care nu numai împedica

penetrarea microorganismelor în plagă dar şi crează un microclimat optimal pentru

regenerarea plăgii, tratament medicamentos ce include terapia antibacteriană cu

scop profilactic, stimularea proceselor de regenerare a plăgii.

4.accelerarea proceselor de regenerare a plăgii;

5.corecţia stării generale a bolnavului.

6.tratament chirurgical care constă în aplicarea suturilor primare pe plagă.

Termenul de înlăturare a suturilor constituie în mediu 7 - 10 zile.

Termenul înlăturarării suturilor de pe plagă variază şi este dependent de mai mulţi

factori:

- localizarea plăgii;

- vârsta pacientului;

- patologii concomitente;

- starea proceselor metabolice.

B. Tratamentul păgilor contaminate

Luând în consideraţie faptul că toate aceste plăgi sunt infectate scopul tratării al

acestor plăgi este prevenirea supurării ei şi crearea condiţiilor de regenerare rapidă.

30

Pentru obţinerea acestor sarcini se efectuează aşa numita operaţie prelucrarea

primară chirurgicală (PPC) a plăgii. (Figura 36, 37 şi 38). Prelucrarea

primară chirurgicală a plăgii reprezintă o intervebţie chirurgicală ce are ca

obiectiv preîntîmpinarea dezvoltării infecţiei în plagă şi supurării acute a

plăgii.

Figura 36. Plagă accidentală tăiată a degetului 1 a mînii stăngi.

Figura 37. Plagă accidentală tăiată a degetului 1 a mînii stăngi, după efectuarea

prelucrarii primare chirurgicale.

31

Figura 38. Efectuarea prelucrarii primare chirurgicale a plăgilor degetelor.

Tratamentul plăgilor contaminate depinde de timpul trecut din momentul traumei.

Astăzi este pe larg utilizată pentru sterilizarea plăgii accidentale prelucrarea

primară chirurgicală a plăgii.Esenţa metidei constă în debridarea mărginilor şi

fundului plăgii la o adîncime de la 2 pînă la 10 mm. Fragmentele libere osoase şi

ale ţesuturilor moi sînt înlăturate, buzunarele plăgii se deschid. Este necesar de

lucrat cu precauţie în vecinătatea nervilor şi ale vaselor mari pentru a nu le leza. Cu

cît mai minuţios este efectuată prelucrarea primară chirurgicală a plăgii cu atît mai

mai bun va fi rezultatul final.

Există diferite variante de finisare a PPC a plăgii:

suturare ermetică a plăgii – în caz de plăgi mici, puţin poluate, localizate în

regiunea superioară a corpului în primele ore de la accidentare;

suturare cu amplasare de dren - când persistă risc de infectare, dar minim, sau

plaga este localizată la plantă, sau PPC se efectuează mai târziu de 6-12 ore;

plaga nu se suturează – persistă risc înalt de infectare.

Prelucrarea primară chirurgicală precoce se efectuiază în primile 24 de ore după

traumă. Prelucrarea primară chirurgicală amînată se aplică de la 24 la 48 ore după

traumă. Prelucrarea primară chirurgicală tardivă se aplică mai târziu de 48 ore de

debut.

Este de preferinţă de aplicat suturi primare pe plagă după debridare. (figura 37)

Este contraindicată aplicarea suturilor primare pe plăgile: muşcate, prin armă de

foc, murdare cu de sol sau excemente, de dimensiuni mari, unde este pericol de

tensionare a mărginilor după aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea

plăgile cu regiuni întinse de sufuziune şi cu imbibiţi hemoragice ale mărginilor

plăgii, plăgile cu o arie semificativă de debranşare sau care formează lambouri

mari.

32

Dacă din cauza pericolului de infectare plăga este imposibil de a fi suturată

complect, este necesar măcar de a apropia mărginile ultimei.Se practică aplicarea

aşa numitelor suturi de direcţionare (Figura 39): se aplica cîteva sututi ce apropie

mărginile plăgii lăsînduse între suturi spaţii libere în care sînt întroduse tampoane

şi drenaje.

Figura 39. Aplicarea suturilor de direcţionare la un pacient cu fractură deschisă a

oaselor gambei stîngi.

Suturile primare amînate se vor aplica la ziua a 3 – 7 după prelucrarea primară

chirurgicală a plăgii, cînd dispare pericolul proceselor purulente ( Figura 40.).

Figura 40. Aplicarea suturilor primare amînate.

Suturile secundare pot fi precoce şi tardive. Suturile secundare precoce se aplică la

ziua a 7 – 15 după prelucrarea primară chirurgicală a plăgii, cînd nu sînt semne

celsiene,granulaţiile sînt prezente şi mărginile plăgii sînt mobile şi se pot uşor

apropia.

33

Suturile secundare tardive se aplică la ziua a 15 – 20 –a după traumă sau după

prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii. Mărginile şi fundul plăgii necesită

excizie deoarece ţesutul conjuctiv cicatricial nu permite apropierea mărginilor

plăgii

C.Tratamentul plăgilor purulente

În plaga purulentă deja este un proces inflamator avansat şi scopul tratamentului

chirurgical al acestor plăgi este tratarea dar nu prevenirea infecţiei în plagă.

Tratamentul plăgilor purulente se va efectua în funcţie de faza procesului purulent.

În faza de hidratare vom efectua o imobiliuare a membrului lezat, vom utiliza în

timpul pansamentelor medicamente nu numai cu caracter antiseptic dar şi cu

acţiune osmotică care contribuie şi la evacuarea exudatului din plagă. Pentru

activarea proceselor imunologice în organism şi micşorării intoxicaţiei se utilizează

transfuzia de sînge, anatoxinului antistafilococic, perfizie de fluide etc.

În circumstanţele împuruierii unei plăgi postoperatorii sau a unei plăgi după

prelucrarea primară chirurgicală se practică prelucrarea secundară chirurgicală a

plăgii.

Prelucrarea secundară chirurgicală a plăgii este o intervenţie chirurgicală ce

are drept scop lichidarea procesului infecţios deja existent în plagă.

Obiectivele prelucrării secundare chirurgicale a a plăgii: debridarea mărginilor

plăgii, deschiderea colecţiei purulente; înlăturarea ţesutului necrotic, sechestrelor

osoase, corpurilor străine; efectuarea unei hemostaze adecuate; instalarea unui

drenaj adecvat al plăgii. Metodele prelucrării secundare chirurgicale a plăgii:

metodă deschisă; metodă închisă – metodă de lavaj continuu al plăgii; metodă

mixtă.

1.Drenarea plăgii

Drenarea plăgii se referă la metoda de antisepsie fizică. Sub noţiunea de drenaj

subînţelegem manopera chirurgicală de evacuare la exterior a secretelor din plăgi

sau cavităţi O importanţă majoră în asigurarea evacuării exudatului din plagă sau

din cavitatea purulentă aparţine drenajelor confecţionate din diferite materiale.

Materiale de drenaj: tuburi de silicon, lamele de cauciuc, meşe, drenajul filiform

care acţionează pe principiu de capilaritate (Figura 41).

34

Figura 41. Materiale utilizate în calitate de drenaje.

Funcţia drenajelor devine mai eficace atunci cînd se crează prin diferite metode

presuune negativă în interiorul plăgii de drenaj: cu vacum tip Redon, aspiraţie

electrică,drenaj subacvatic etc. Drenajul plăgilor poate fi curativ sau

preventiv.Drenajul preventiv se referă la profilaxia acumulării unor posibile

colecţii lichidiene (sînge, bilă,etc), iar drenajul curativ se referă la evacuarea unor

colecţii deja existente.

Care sînt indicaţiile pentru drenarea plîgilor:

1.În cazul unei plăgi chirurgicale sau accidentale unde persistă pericolul acumulării

unei colecţii lichidiene.

2. Plăgile postoperatorice supurate.

3.Plăgile rămase după deschiderea şi drenarea unei colecţii purulente (flegmon,

abces etc).

Pentru fucţionarea adecuată a drenajului ultimul trebuie sitiat în cel mai jos loc al

plăgii şi este necesar de al scoate pe tegumente printr–o contrapertură situată mai

jos de nivelul plăgii.

Tipuri de drenaje.

Tamponarea cu meşe de tifon este eficientă un timp relativ scurt – 6–8 ore după

care porii meşei se astupă cu exudat purulent – fibrinos şi ultimul devine un

obstacol în evacuarea adecvată a exudatului, din această cauză se recomandă de a

schiba mai des tampoanele sau de asociat şi un alt tip de drenare, de exemplu –cu

tub sau cu lamelă de cauciuc. Pentru îmbunătăţirea funcţiei tamponului poate fi

utilizată metoda imbibării ultimului cu soluţii hipertonoce (sol NaCl 10%, glucoză,

etc).

35

Figura 42. Drenarea plăgii cu meşă de tifon, faza de exudare a procesului de

plagă.

Pricipiul acţiunii de dehidratare asupra plăgii este utilizat pentru prepararea pe bază

de polietilenglicol a unor unguiente cu efect hidrofil sporit, de exemplu ung.

Levomicol, care pe lingă efectul de dehidratare are şi efect antibacterian (conţine

levomicetină) şi biostimulator (conţine metiluracil).

B.Tuburile (Figura 43) din silicon sînt preferate astăzi, avînd un diametru ce

variază între 4 şi 20 mm; tuburile se aplică în zonele declive, efectuîndu–se 2 –3

orificii laterale. Lumenul tubului trebuie să fie adaptat secreţiilor care trebuie

exteriorizate, să aibă un traect cît mai scurt din cavitate la perete, sî fie utilizat atît

timp cît este necesar. Se va evita plasarea tubului în vecinătatea vaselor, nervilor,

sau tendoanelor deoarece pot cauza datorită compresiei locale leziuni secundare.

Figura 43. Drenarea plăgii postoperatorice cu tub de silicon.

C Lamele de cauciuc (Figura 44.) pot fi utilizate pentru drenajul colecţiilor

superficiale, au avantajul să nu se obstureze şi nu sînt iritante pentru ţesături.

Lamelele pot fi utilizate şi în acele cazuri cînd tubul de dren prin compresiune

36

poate provoca necroze ischemice ale unor elemente anatomice. Lamelele se pot

confecţiona prin tăierea unor făşii din mănuşă de caucic.

Figura Nr.44. Drenarea plăgii postoperatorice cu lamelă de caucic.

D. Drenajul filiform poate fi confecţionat din mănunchiuri de fire de neilon sau aţă

chirurgicală, întroduse în locul decliv al plăgii şi acţionează conform principiului

capilarităţii. Se utilizează în plăgile superficiale sau în plăgile fieţii, contribuind la

o vindecare estetică a fieţii.

Necesitatea drenării decade după curăţirea plăgii şi a trecerii procesului de

regenerare în faza de dehidrataţie.

Suprimarea drenajului aplicat cu scop preventiv în plăgile neinfectate, cu evoluţie

favorabilă a ultimei se va efectua timp de 48 de ore, adică odată cu dispariţia

eliminărilor sero – sangvinolente sau cînd complicaţia septică posibilă nu sa

manifestat. În plăgile purulente drenajul va fi retras treptat, pe măsură ce

eliminările descresc în volum şi calitate.

2.Utilizarea antisepticilor în tratamentul plîgilor purulente – a căpătat o

dezvoltare furtunoasă după întroducerea în uz de către Josef Lister a metodei de

antisepsie. Mecanismul de acţiune a diferitor antiseptice este diferit. Pentru

tratamentul plăgilor, la momentul actual, se utilizează următoare antiseptice:

furacilina, acidul boric, betadina, iodinolul, soluţia de dimexid 30%, soluţia de

clorxeidină de 2%, soluţia de dioxidină de 1%, etc.

3. Utilizarea enzimelor proteolitice.

Succesul regenerării plăgilor se află în raport direct de viteza de curăţire a plăgii de

depuneri fibrinoase şi mase necrotice. Masele necrotice acoperă suprafaţa plăgii şi

serveşte drept substrat pentru dezvoltarea microorganismelor şi împedică contactul

cu structurile plăgii a medicamentelor antibacteriene cu acţiune locală. Acţiunea

enzimelor în interiorul plăgii începe în faza de inflamaţie, atingînd maximumul

activităţii la ziua a 5 a 7 şi se micşorează evident la timpul curăţirii plăgii.

Proteazele acidice şi neure se elimină din leucocite şi macrofagi în ţesutul

interstiţial, dar acţiunea enzimelor endogene este insuficientă pentru înlăturarea

maselor necrotice cu forţele proprii ale gazdei. Acest fapt poate duce la mărirea

37

termenului perioadei de inflamare. Deci, este necesar de a ajuta plaga, de a

intensifica artificial procesul de curăţire prin administrarea enzimelor din exterior.

Preparatele enzimice cu efect proteolitic utilizate în ultimile decenii sînt: tripsina,

himotripsina,himopsina, ribonucleaza, streptochinaza.

Enzimele proteolitice de rînd cu efectul proteolitic posedă efect antiinflamator şi

micşorează edemul local, fapt ce micşorează faza exudativă a inflamaţiei,

potenţiază efectul antiinflamator al antibioticilor.

4.Activarea factorilor imunobiologici şi micşorarea intoxicaţiei, prin

intermediul transfuziei de sînge (Figura N.45.) în doze mici şi a lichidelor,

administrarea anatoxinelor antistafilococice, vaccinelor hiperimune

î Figura N.45. Transfuzia de sînge.

În faza de dehidratare, cînd sa format deja barierul din ţesut granulos măsurile

terapeutice vor fi îndreptate spre protejarea granulaţiilor de traumatisme şi de

infecţia secundară. Pansamentele se vor efectua cu unguente antibacteriene,

stimulatoare sau indiferente. În această fază nu se vor folosi compresele cu soluţii

hipertonice sau antiseptice care pot deteriora granulaţiile şi micşora viteza de

regenerare a plăgii.

Aplicarea suturilor secundare este o metodă care contribuie la regenerarea plăgii

în faza de dehidratare.Suturile secundare precoce se aplică atunci cînd mărginile

păgii sînt mobile şi fără de scimbări cicatrizante, de obicei între ziua a 7 – 14 din

momentul traumei. Suturile secundatre tardive se aplică peste 2–3 săptămîni si mai

tîrziu, după formarea ciatricelor pe mărginile plăgii,în asemenea cazuri este

necesar de a secţiona preventiv mărginile plăgii.

D. Tratamentul plăgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins.

Asemenea plăgi pot apărea după necroze tisulare condiţionate de combustii,

erizipel necrotic, escarii, sau pot apărea ca consecinţă a a unor plăgi scalpante

38

etc.În asemenea cazuri se practică transplantarea liberă a pielii. În figura Nr. 46

este reprezentată transplantarea liberă cutanată după metoda lui Tirş.

Figura Nr. 46. Transplantarea liberă cutanată după metoda lui Tirş

Transpantarea pielii poate fi efectuată folosind transplantarea liberă a plielii sau

transplatarea pielii pe picioruş de nutriţie. Nu este scopul nostru de a elucida în

amănunte metodele de plastie cutanată, vom enumera numai metodele ce pot fi

utilizate pentru optimizarea tratamentului plăgilor cu defect tisular extins.

În tratamentul plăgilor mari, în afaraă de metoda sus ilustrată mai pot fi utilizate:

metoda Mangold, care constă în semănarea defectului tisular cu bucăţele minuscule

de epiteliu, ce conţin celule cambiale tinere.

Tratamentul plăgilor purulente în mediu abacterian dirijat

Esenţa metodei constă în crearea în jurul plăgii descoperite, fără pansament a unui

torent de aer steril cu parametri dirijaţi ai microclimei. Dispozitivul aeroterapeutic

ATU 3 constă din camere de ventilare,filtre pentru prelucrarea aerului, dispozitiv

de sprigin (carcas), peliculă, pupitru de comandă. În mediul creat sînt respectaţi

următorii parametrii:

1.aer steril (nu mai mult de 4 corpuscule cu dimensiunea de 0,5 mhm în 1dm cub);

2.temperatura optimalî este de 26 – 32 grade celsius;

3. presiunea în interiorul izolatorului va fi de 30 –150 mm a coloanei de apă;

4.umiditatea relativă – 40–85%;

5. mîrimea torentului de aer de la 10 pînă la 50 metri cubi pe oră.

Tratamentul în mediu abacterian dirijat permite de a crea condiţii optimale pentru

regenerarea plăgii şi nefavorabile pentru microflora patogenă, izolează plaga întrun

mediu steril şi împedicără răspîndirea infecăiei nozocomiale şi a autoinfecţiei,

contrubuie la lichidarea edemului şi a semnelor de inflamare timp de 24–48 ore.

Indicaţii pentru tratament în mediu abacterian dirijat a plăgilor:

1. Plăgile de dimensiuni mari, sever infectate

39

2. Plăgile după prelecrarea chirurgicală determinată de procesele acute

purulente ale ţesuturilor moui.

Tratamentul plăgilor purulente se poate efectua prin: metodă deschisă; metodă

închisă – metodă de lavaj continui al plăgii sau prin combinarea acestor metode.

Metoda de lavaj continui a plăgii.

Lavajul continui a plăgii este o metodă de elecţie, care efectuată la timp şi conform

indicaţiilor poate contribui la o eradicare rapidă a procesului purulent. Ea este

destul de utilă atunci cînd focarul purulent este de dimensiuni mici şi este delimitat

de ţesuturile adiaciente prin capsulă -în asemenea cazuri procesul purulent poate fi

cu uşurinţă înlăturat respectănd cu stricteţe regulile asepsiei şi antisepsiei.

Particularităţile de tratament ale plăgilor muşcate.

Plăgile muşate necesită prelecrare cu apă cu săpun, apoi vom aplica în pansament

cu soluţii antiseptice. Rabia este o patologie ce poate fi prevenită prin administrare

de vaccine antirabice, dar cu regret tratamentul ei rămîne la momentul actual mai

mult simptomatic, letalitatea fiind destul de mare.Este necesară profilaxia rabiei, în

deosebi în cazurile cînd persoana a fost muşcată de un animal sălbatic, sau animal

domestic (cîne) vagabond, care nu poate fi monitorizat în dinamică. Vaccinarea

impotriva rabiei se va efectua după următoarea schemă: se va întroduce subcutanat

cîte o doză de vaccină antirabică la momentul adresării, şi la zilele 3, 7, 14, 30, 90.

Dacă animalul este cunoscut, el va fi observat în dinamică de către medicul

veterinar şi vaccinărea profilactică nu se va efectua, cu excepţia cazurilor cînd

persoanele au fost muşcate de faţă sau de mîni, distal de articulaţia radiocarpală.

În condiţii de municipiu cu profilaxia rabiei se ocupă medicul rabiolog, iar în

condiţii de raion un medic chirurg sau traumatolog cu împuterniciri şi pregătire

specială.

Particularităţile de tratament ale plăgilor penetrante în cavităţi sau în zona

situată lîngă structuri anatomice importante (vase, nervi, tendoane)

Principii generale:

1.Efectuarea concomitent cu prelucrarea chirurgicală primară a plăgii a reviziei

canalului plăgii. La revizia canalului plăgii se va stabili dacă plaga este sau nu

penetrantă în cavităţi, pentru aceasta sînt utilizate diferite metode clinice: revizia

digitală a plăgii, cu ajurorul diferitor sonde etc. Din metodele instrumentale vom

utiliza vulneografia esenţa căreia constă în întoducerea prin plagă a diferitor

substanţe de contrast raspăndirea cărora poate fi monitorizată radiologic. La

revizia plăgilor situate în vecinătatea vaselor mari se vor înlătura obligator

chiagurile de la fundul plăgii care în unele cazuri acoperă vasul lezat oprind

temporar hemoragia externă, mai ales pe fon de şoc hipovolemic.

2.Dacă paga este penetrantă în cavitate se va stabili dacă sînt sau nu lezate organele

situate in interior. În asemenea caz pot fi utilizate pe larg metodele instrumentale

de investigaţie: USG, CT, laparoscopia diagnostică şi curativă.

3. Tactica de tratament va depinde de caracterul organului lezat şi poate necesita o

operaşie de urgenţă, esenţa căreia constă în licidarea sursei de hemoragie prin

suturarea plăgii organului lezat sau înlăturarea ultimului dacă e posibil.În caz de

lezare a organelor cavitare intraperitoneale esenţa operaţiei constă în restabilirea

40

integrităţii peretelui organului cavitar lezat, pentru a impedica răspîndirea infecţiei

în cavitatea peritoneală.

Actualmente este utilizat pe larg şi tratamentul non operator al plăgilor penetrante

în cavităţile peritoneale şi pleurale, pentru investigaţie şi monitorizare fiind

utilizate metode contemporane de diagnostic şi tratament.

CUPRINS

Introducere

Clasificarea plăgilor

Tabloul clinic al plăgilor

Evoluţia procesului de plagă

Complicaţiile regenerării plăgii

Tratamentul plăgilor

Primul ajutor medical

Tratamentul păgilor aseptice

Tratamentul păgilor contaminate

Tratamentul păgilor purulente

Tratamentul plăgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins.

Tratamentul plăgilor purulente în mediu abacterian dirijat

Particularităţile de tratament ale plăgilor penetrante

Cuprins