Curs de chirurgie și semiologie chirurgicală (Cristina Dăscălescu) Iași, 1999

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IAI Clinica a III-a Chirurgical Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai

ef lucrri dr. Cristina Dsclescu

CURS DE CHIRURGIE I SEMIOLOGIE CHIRURGICALpentru studenii anului III

IAI - 1999

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IAI Clinica a III-a Chirurgical Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai

ef lucrri dr. Cristina Dsclescu

CURS DE CHIRURGIE I SEMIOLOGIE CHIRURGICALpentru studenii anului III

colaboratori:

M. Firtea Ioana Dsclescu

Litografia U.M.F. Iai IAI - 1999

CUPRINSIntroducere Asepsia i antisepsia Infeciile chirurgicale Infecii acute localizate Abcesul cald Furunculul Hidrosadenita Erizipelul Infecii chirurgicale cronice (abcesul rece) Infecii generalizate Septicemia Tetanosul Gangrena gazoas Infecii acute ale minii Hemoragia Traumatismele Contuzii Plgi Traumatisme vasculare Traumatisme ale nervilor periferici Traumatisme ale tendoanelor Politraumatismele Tumorile Evaluarea pacientului chirurgical Semiologia toracelui traumatic Semiologia abdomenului acut chirurgical Herniile, eventraiile, evisceraiile Patologia chirurgical a snului Leziuni traumatice ale scheletului Infeciile nosocomiale 1 5 20 38 39 42 45 47 50 52 52 60 66 69 80 97 99 111 124 130 135 139 157 178 189 205 219 242 270 279

INTRODUCEREChirurgia se deosebete de celelalte ramuri medicale pentru c n tratamentul bolnavilor folosete un act medical deosebit, operaia, denumire ce provine din latinescul operatio ce nseamn activitate, intervenie. Chirurgia, n limba greac, nsemna lucru fcut cu mna, dar s nu uitm c capul conduce mna (Child). Actul chirurgical poate realiza extirparea complet sau parial a unui esut patologic sau a unui organ bolnav, restabilire morfo-funcional dup distrugeri provocate de accidente sau dup extirpri chirurgicale, ndeprtarea unor colecii normale sau patologice, ndeprtarea unor corpi strini, nlocuiri de organe, acte terapeutice nesngernde ca reduceri de fracturi sau luxaii etc. Vorbind despre chirurgie i responsabilitatea actului chirurgical, cred c nimeni nu a spus mai frumos ca marele prof. Iacobovici n nici o profesiune omul nu ndeplinete o misiune mai important, cci nimeni nu poate face pentru om ceea ce face medicul. cei care i-au ales aceast specialitate, au ales-o tocmai pentru c este cea mai grea ramur a medicinii i fiecare operaie cu atta druire i ncordare, nct nu este nici o exagerare cnd se spune c chirurgul d via din viaa lui . Primele cunotine medicale atestate de documente dateaz din secolul al XX-lea .C. i putem cita codul lui Hammurabi din Mesopotamia, n care chirurgul era omul cu cuitul de bronz care ndeplinea anumite activiti medicale pentru care erau stabilite anumite onorarii n caz de succes, dar i anumite pedepse, n caz de eec. Crile religioase ebraice, Talmudul, conin referiri la unele afeciuni: fracturi, operaii cezariene. Din India antic a rmas Colecia Subrata, document scris de preoii brahmani, care practicau medicina, n care sunt menionate date cu privire la instruirea tinerilor medici, exersarea practicilor medicale. n India, datorit faptului c infractorii ce comiteau fapte grave erau pedepsii cu tierea nasului, s-a dezvoltat foarte mult chirurgia plastic, care ajunsese la o asemenea perfecionare nct unele principii sunt valabile i astzi. Se

2

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

fceau intervenii pentru hernia trangulat (orificiul herniar era ars cu fierul rou), suturi intestinale etc. Marele reprezentant al medicinii antice este ns Hipocrat (460-377 .C.) din Cos, considerat, pe drept cuvnt, printele medicinii, ale crui lucrri au fost nmnunchiate n Corpus Hipocraticum. n aceste scrieri a sintetizat cunotine medicale, a fcut o descriere amnunit a simptomelor unor boli, a realizat o descriere sintetic a omului bolnav, enunnd principii valabile i n zilele noastre: se trateaz bolnavul i nu boala i primum non nocere, deinde salutare. Studiul bolnavului dup metoda hipocratic se bazeaz pe observaie i pe comparaia strii de boal cu starea de sntate. Hipocrate, n scrierile sale, a atras atenia asupra importanei factorilor din mediu extern n apariia bolilor; a descris modul cum trebuie s se pregteasc medicul pentru operaie, echipa operatorie, instrumentarul. A realizat hemostaza prin compresiune, sutura plgilor recente, puncia pleural n empiemele toracice, intubaia traheal n obstrucii ale cilor aeriene superioare, a descris o metod de reducere a luxaiei scapulo-humerale care-i poart numele, la fel capelina cu dou fee (mitra lui Hipocrat). A fcut, de asemenea, descrieri amnunite a unor boli ca: malaria, oreion, holera, gripa, icterul, epilepsia; a identificat chistul hidatic ca fiind o afeciune comun cu a animalelor. Descrie, de asemenea, degetele hipocratice, faciesul hipocratic, sesizeaz sucusiunea hipocratic. Dezvoltarea medicinii pe principiile hipocratice continu i n secolele urmtoare. Centrul se mut n Alexandria unde, n primele secole ale erei noastre, se dezvolt puternice coli de filosofie, matematic, astronomie i medicin. ncep s se fac primele studii de anatomie pe baza diseciei cadavrelor. Herofil i Eristat editeaz prima carte de anatomie. n secolul I d.C. apare un mare medic roman, Celsus, care mbogete cunotinele medicale, descriind mai ales inflamaia. Semnele celsiene au rmas i astzi. n secolul al II-lea d.C. apare o alt personalitate medical, Galenus, care adaug la metodele de observare ale lui Hipocrat i experimentul. El se ocup de anatomia topografic, face seciuni medulare i nervoase la diferite nivele, descrie tumorile maligne i benigne. Se pierde, ns, n multe teorii nefondate privind patogenia bolilor,


3

de unde apare i o latur negativ a activitii sale. Introduce un concept dogmatic privind suflul vital. Aceste teorii dogmatice erau privite ca adevruri eterne, de necontestat i care au dominat pn n epoca Renaterii, toat perioada Evului Mediu, pe drept cuvnt numit perioada neagr a evoluiei spirituale a omenirii. Paracelsus este primul care a pornit lupta, repunnd medicina pe fgaul cercetrii i observaiei. n 1526 d foc la operei lui Galenus, apelnd la tiin, raiune, experiment. Se reiau studiile de anatomie. Vesalius este considerat printele anatomiei moderne cu marea sa oper De corpori humani fabica septem. Harvey clasific circulaia sngelui. Printele chirurgiei, ns, poate fi considerat Ambroise Pare, medic la curtea regilor Franei i care a acumulat o mare experien tratnd mai ales plgile de rzboi. A perfecionat instrumentarul, unele tehnici operatorii, execut pentru prima oar ligatura arterial preventiv la distan n amputaii. n secolele XVII-XVIII chirurgia se dezvolt n mod deosebit, apar nume ca Chauffard, Hunter, Pott, Lisfranc. La nceputul secolului al XIX-lea apare o figur remarcabil, cea a lui Claude Bernard care deschide o er nou a medicinii, cea a fiziologiei. Dezvoltarea chirurgiei este nc frnat de imposibilitatea de a stpni hemoragia, durerea, infecia. La doi ani dup eecul lui H. Wells cu protoxidul de azot administrat insuficient n tentativa de realizare a unei anestezii, dentistul Morton, n 1846, descoper efectul anestezic al eterului etilic. El i propune lui Warren s efectueze o intervenie pentru o tumor cervical sub efectul anestezic al eterului. Operaia a avut succes i, astfel, s-a deschis era operaiilor care se pot desfura fr durere. Un alt eveniment de o importan remarcabil a constituit-o introducerea conceptelor de asepsie i antisepsie de ctre Lister i Pasteur. Pasteur a descris n 1860 microbii i le demonstreaz calitile patogenice. Lister inaugureaz epoca antiseptic prin introducerea acidului carb 5% n aseptizarea plgilor. Dup aceste dou mari descoperiri urmeaz o perioad de evoluie spectaculoas a tehnicilor i tacticilor chirurgicale, de aceea astzi putem parafraza cuvintele lui Gosset, spunnd c istoria chirurgiei este istoria ultimilor 150 ani .

4


Avntul chirurgiei se datoreaz i perfecionrii tehnicilor de anestezie i reanimare ce au permis intervenii de mare amploare i, odat cu posibilitatea dirijrii imunocompatibilitii, a permis i dezvoltarea chirurgiei transplantelor. Dezvoltarea chirurgiei romneti s-a fcut n acelai ritm cu a celorlalte tiine. Istoria consemneaz c mici intervenii chirurgicale se efectuau de pe vremea celilor i tracilor. Pe Columna lui Traian sunt redate scene cu activiti chirurgicale, ngrijiri acordate rniilor. n evul mediu, pe lng mnstiri existau lcauri unde erau tratai bolnavii; pentru persoanele de vaz erau adui medici din strintate. n 1775, la Cluj se nfiineaz prima coal Medico-Chirurgical n 1872 va deveni Facultate de Medicin. n 1840, la Bucureti se nfiineaz o coal de Moae, iar n 1850 N. Kretzulescu, primul valah doctor n medicin la Paris, nfiineaz coala de Mic Chirurgie. Carol Davila nfiineaz coala Medico-Chirurgical care n 1869 se va transforma n Facultate de Medicin. n 1879 ia natere Facultatea de Medicin din Iai. ntemeietorii colii de chirurgie romneasc sunt considerai N. Kretzulescu i C. Severeanu. N. Kretzulescu a fost primul profesor de chirurgie la Bucureti i primul decan al Facultii de Medicin. L. Russ a fost primul profesor de chirurgie la Iai. C. Severeanu a introdus la noi antisepsia ca i rahianestezia (1900), a folosit radiologia n investigaiile chirurgicale (1897) i a pus la punct tehnici chirurgicale cum ar fi dezobstrucia arterial prin cateterism, ceea ce a strnit un interes internaional. O alt mare personalitate, ntemeietor de coal, a fost Thoma Ionesco, cruia i-au urmat mari discipoli: I. Iacobovici, Ernest Juvara, Amza Jianu, N. Hortolomei, care i-au nceput cariera la Iai. n calitate de ef de coal de chirurgie, N. Hortolomei a format mari profesori, care la rndul lor au devenit efi de coal: Th. Burghele, Gh. Olnescu, I. Juvara, D. Setlacek la Bucureti; la Iai O. Franke, V. Buureanu, Gh. Chipail care au adus o mare contribuie la dezvoltarea chirurgiei i colii de chirurgie romneasc i crora nu trebuie s uitm ct de multe le datorm.


5

ASEPSIA I ANTISEPSIAn 1820 obstetricianul vienez Semmelweis propune idea asepsiei recomandnd splarea minilor naintea manevrelor obstetricale cu ap i spun i apoi cu ap clorat, msur cu care a reuit s reduc dramatic mortalitatea femeilor prin infecii puerperale, lansnd astfel idea transmiterii bolii de la omul bolnav la cel sntos. Descoperirea microbilor de ctre Pasteur n 1860 i utilizarea de ctre Lister a acidului corboxilic 5% pentru splarea minilor i a instrumentelor chirurgicale inaugureaz epoca antiseptic. Asepsia reprezint totalitatea mijloacelor fizice i chimice prin care sunt distrui microbii de pe tot ce vine n contact cu plaga, astfel se previne ptrunderea acestora n plag. Sunt utilizabile n special metodele fizice. Antisepsia reprezint totalitatea mijloacelor chimice aplicate n vederea distrugerii agenilor microbieni de la nivelul plgilor accidentale sau operatorii. Asepsia este o metod preventiv, antisepsia este o metod curativ. De preferat este utilizarea asepsiei, deci realizarea profilaxiei infeciei, acesta fiind dezideratul major al chirurgiei. Metoda cea mai folosit pentru realizarea asepsiei este sterilizarea. Aceasta se poate realiza prin mijloace fizice i chimice.

Sterilizarea prin metode fizice Mijloacele fizice de sterilizare folosesc cldura, radiaiile ionizante (radiaiile ), radiaiile ultraviolete, ultrasunetele. Cldura, ca agent de sterilizare, poate fi utilizat sub forma cldurii umede sau uscate. Aciunea cldurii pentru combaterea i prevenirea infeciei a fost cunoscut odat cu descoperirea microorganismelor. Cldura acioneaz prin distrugerea unor substane organice, n special proteine. Degradarea ireversibil a proteinelor ncepe de la o temperatur ce depete 50oC.

steril = lipsit de microbi

6


Rezistena microorganismelor este n legtur cu diferenierea constituenilor celulari (proporia de proteine, lipide, glucide). Sensibilitatea acestora fa de cldur este i n relaie cu cantitatea de ap coninut. Apa din interiorul microbului favorizeaz absorbia de energie caloric proporional cu volumul su. Astfel, formele sporulate, datorit coninutului mai mic n ap sunt mult mai rezistente dect formele vegetative. Sterilizarea prin cldura umed se face prin fierbere sau cu ajutorul vaporilor supranclzii sub presiune. De notat faptul c germenii sunt mai sensibili la cldura umed dect la cea uscat. Fierberea a fost primul mod de sterilizare. Are dezavantajul c nu poate asigura distrugerea unor germeni care rezist la temperatura de fierbere a apei, ndeosebi formele sporulate. S-au utilizat metode de ridicare a temperaturii de fierbere a apei prin adugarea unor substane ca boratul sau carbonatul de Na (2-5 g%), fiecare gram ridicnd temperatura de fierbere cu un grad sau sod caustic. Fierberea se poate face n vase simple sau fierbtoare electrice. Metoda a fost aproape abandonat, avnd indicaii din ce n ce mai restrnse, utiliznduse pentru obiectele ce nu vin n contact direct cu plaga (tvie renale, caserole). Sterilizarea cu ajutorul vaporilor supranclzii sub presiune se realizeaz cu ajutorul unor aparate speciale numite autoclave. Procedeul se bazeaz pe principiul fizic c punctul de fierbere al apei aflate ntr-o cavitate nchis crete proporional cu presiunea exercitat la suprafaa sa. Apa fierbe la 100oC la presiunea atmosferic; la 1 atm 120oC; la 2 atm 136oC; 3 atm la 144oC (2,5 atm = 140oC). Autoclavele utilizate astzi sunt cele cu peretele dublu n care vaporii sub presiune provin dintr-o surs extern (centrale termice sau electrice). Recipientul din interior servete la sterilizare, cel extern, de nveli, servete la nclzirea recipientului intern. Prin deschiderea recipientului exterior se poate obine uscarea materialului sterilizat; vaporii nu difuzeaz n camer, fiind direcionai la exterior, n filtre un sistem de rcire a vaporilor, realizndu-se astfel apa steril. Materialele sterilizate la autoclav sunt introduse n cutii metalice numite casolete, care au pe peretele lateral orificii ce permit ptrunderea vaporilor. Dup sterilizare, o band


7

metalic permite astuparea acestor orificii cu pstrarea condiiei de sterilitate. Materialele de sterilizat trebuie sortate pentru c au o rezisten diferit, sterilizarea la autoclav necesitnd temperaturi diferite de sterilizare. Sterilizarea la autoclav este metoda de elecie pentru sterilizarea materialului moale. Se utilizeaz o presiune de 2,5 atm corespunztor la 140oC timp de 30 min. Sterilizarea prin cldur uscat Avnd n vedere c microbii rezist mai uor la cldura uscat, temperatura de nclzire trebuie s fie peste 160-180oC, iar aerul nclzit trebuie s fie n micare. Aparatul folosit este Poupinel-ul. Este o metod simpl, sigur i este metoda de elecie pentru sterilizarea instrumentelor metalice, obiectelor de porelan sau sticl. Aparatul este o cutie metalic cu perei dubli, izolai cu azbest. Sursa de cldur este o rezisten electric situat n pereii laterali peste care, cu ajutorul unui ventilator, se trece aerul pentru a fi nclzit i omogenizat. Un termometru permite controlul temperaturii atinse. Obinuit sterilizarea se efectueaz la o temperatur de 180oC timp de o or. Controlul sterilizrii Este absolut obligatoriu ca periodic s se fac un control al sterilizrii. Se folosesc: mijloace chimice, utiliznd substane care la o anumit temperatur i schimb culoare sau starea de agregare: floarea de sulf se topete la 115oC, acidul benzoic la 120oC; mijloace bacteriologice reprezentate de recoltarea de probe i nsmnarea pe medii de cultur sau cu ajutorul Stearotest 120 propus de Institutul Cantacuzino Bucureti: se utilizeaz fiole care conin bacilul Stearothermophilus, bacil care este distrus la 120oC. Fiolele scoase dup sterilizare sunt incubate la 56oC peste 24 ore. Dac sporii bacilului nu au fost distrui, acetia prin dezvoltare vor produce virarea culorii violet a fiolei n culoare galben.

8


Sterilizarea prin cldur uscat se poate obine i prin flambare. Se realizeaz prin trecerea prin flacr a unor obiecte sau expunerea la flacr a unor suprafee. Flambarea se poate folosi pentru obiecte metalice sau de sticl, astfel ca nclzirea suprafeelor s fie pn la pragul de ardere a substanelor organice i omogen pe toate suprafeele. Este folosit n laborator pentru sterilizarea anselor metalice, a baghetelor de sticl i a pipetelor.

Alte metode fizice Sterilizarea cu radiaii ionizante utilizeaz radiaiile gamma furnizate de elemente radioactive ca Cs137 i Co60. Se utilizeaz numai pe scar industrial datorit precauiilor ce trebuie luate mpotriva iradierii, capacitii mari de producie i costului ridicat. Se sterilizeaz ndeosebi obiectele de unic folosin care sunt confecionate din materiale ce se altereaz prin cldur i/sau nu mai permit rentrebuinarea (seringi, sonde, mnui, tuburi, ace). Metoda s-a extins mult datorit avantajelor pe care la confer: - reducerea germenilor la un nivel extrem de sczut 1015 germeni/ml; - este posibil sterilizarea produselor ambalate; - nu produce creterea temperaturii obiectului iradiat; - datorit puterii de penetraie pot ptrunde n ambalaje cubice pn la 50 cm adncime. Sterilizarea prin raze ultraviolete nu realizeaz practic o sterilizare, ci metoda reprezint o completare la manevre de dezinfecie fizic sau chimic i se utilizeaz pentru a reduce cantitatea de germeni din spaiile nchise ca: sli de operaie, sli de pansament, sli de consultaii, sli de explorri etc. Razele ultraviolete acioneaz asupra bacteriilor i virusurilor dei nu au putere de penetraie mare. Nu au aciune asupra pulberilor, de aceea spaiul respectiv trebuie bine curat, n prealabil. Pentru o aciune eficient spaiul respectiv trebuie expus n ntregime aciunii razelor. Eficacitatea acestora este pn la 1,5 m de sursa de producere a radiaiilor. Personalul care-l utilizeaz trebuie s-i ia msuri de protecie (mnui,


9

ochelari de sticl colorat); razele ultraviolete atac pilea, i datorit eliberrii ozonului nu poate fi folosit n timpul operaiilor sau n saloanele cu bolnavi.

Sterilizarea prin ultrasunete Sub aciunea acestora microbul sufer alterri fizice i chimice, iar la frecvene foarte nalte este pulverizat. Pot realiza i o aciune de curire prin dezlipirea i frmiarea peliculelor organice de pe suprafee. Datorit costului foarte ridicat nu intrat n practic. Printre alte metode de sterilizare fizic pot fi menionate: pasteurizarea, tyndalizarea, liofilizarea (sterilizare n vid la 138oC). O alt metod fizico-chimic modern i eficient de sterilizare, folosit ndeosebi n laboratoarele de cercetare este sterilizarea cu vapori de oxietilen. Metoda se bazeaz pe efectul bactericid al oxidului de etilen asupra microorganismelor, att n forma vegetativ, ct i sporulat. Sterilizatorul cu oxietilen prezint numeroase avantaje: - se pot steriliza orice obiecte medico-sanitare care nu intr n reacie cu gazul folosit; - asigur o eficien deosebit a sterilizrii; - aparatul are o greutate mic i nu ocup un spaiu mare; - funcionalitate automat i controlul automat al funcionrii. Nu pot fi sterilizate, ns, materialele care au fost n prealabil sterilizate prin radiaii . Este folosit, mai ales, pentru sterilizarea materialelor de unic folosin.

10


Sterilizarea prin metode chimice Sterilizarea prin vapori de formol este o metod simpl, dar care este din ce n ce mai puin folosit astzi. Se utilizeaz termostate nchise ermetic n care, la subsol, se introduce soluia de aldehid formic 40% sau tablete de formalin. Materialul de sterilizat se aeaz pe rafturi speciale prevzute cu orificii. Timpul de sterilizare este invers proporional cu temperatura din termostat: 24 ore la temperatura de 17oC; 2 ore la 25oC; 30 min la 50oC. Metoda s-a utilizat mai ales pentru sterilizarea materialelor care nu rezist la temperaturi nalte (sonde, tuburi, aparate optice). Dup sterilizare este, ns, necesar neutralizarea aldehidei formice prin splare cu ap distilat sau alcool. Sterilizarea prin submersie n substane germicide Este o metod de perspectiv, utilizat astzi pentru materialele ce nu rezist la temperaturi mari: sonde, catetere, instrumentar din material plastic etc. Mai frecvent utilizate sunt: Mercasept (Fenosept) soluie 2%; Bromocetul 2%; Clorocetul 0,2 0,6%; Glutaraldehida (Cidex) 2%.

Antisepsia Folosete substane cu diverse structuri chimice, dar care au o proprietate comun, i anume aceea de a distruge microorganismele n anumite condiii i anumite concentraii. Acestea pot fi monovalente, cu aciune specific mpotriva unui anumit germen, sau polivalente. n chirurgie, infeciile fiind polimicrobiene, sunt utilizate, mai ales, antisepticele polivalente. Antisepticele pot fi bacteriostatice sau bactericide. Efectul bactericid se realizeaz prin: - efectul distructiv asupra membranei microbiene; - efectul difuzant prin membran cu alterarea proteinelor citoplasmatice; - deshidratarea prin absorbia apei celulare a microbului (alcooli, fenoli). Ca o substan s poat fi un bun antiseptic, trebuie s ndeplineasc anumite condiii: - s fie ct mai toxic pentru microb, n concentraii ct mai mici; - s fie ct mai puin toxic pentru esuturi (citofilactic);

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL - s nu fie inactivat de snge sau de alte secreii din plag;

11

- s aib o tensiune superficial ct mai sczut pentru a putea penetra uor membrana microbian; - s aib aciune rapid i durabil; - s fie stabil la lumin i cldur; - s fie stabil n soluie; - s aib caliti cosmetice (fr miros sau cu miros plcut, s nu pteze). n zilele noastre, pornind de la soluia de fenol a lui J. Lister, gama antisepticelor s-a diversificat foarte mult. Se pot clasifica n funcie de structura chimic, natura agentului activ sau modul de utilizare. Dup structura chimic se pot grupa n antiseptice organice i anorganice. sruri, baze etc. 1. Metaloizii cei mai importani: halogenii (iodul i clorul). 1.1. Iodul se folosete n chirurgie n soluie apoas (soluie Lugol), alcoolic sau dizolvat n benzin. Are cea mai puternic aciune bactericid. Cel mai des utilizat este soluia de alcool iodat 2,5%. Iodul mrete puterea de penetrare a alcoolului. Trebuie folosit n soluie proaspt datorit transformrii rapide a alcoolului i apariiei acidului iodhidric, iritant pentru tegumente. Pentru stabilizarea soluiei se adaug iodura de potasiu i se obine tinctura de iod. Este un antiseptic de suprafa, folosit ca germicid universal. Alcoolul iodat se folosete pentru aseptizarea tegumentului, a marginilor plgii i este foarte util n pregtirea cmpului operator, mai ales c, prin colorarea tegumentelor, se poate verifica uniformitatea aplicrii antisepticului. Dezavantajele sunt: nu se poate utiliza n aseptizarea plgilor (alcoolul precipit proteinele), pe seroase produce aderene, este iritant pe tegumentele acoperite cu pr sau la persoanele alergice, prezena acidului iodhidric poate realiza veritabile arsuri chimice.

I.

A. Antiseptice anorganice includ grupa metaloizilor, metale, oxizi, peroxizi, acizi,

12


Aplicarea de comprese umede pe tegumentele badijonate cu iod este contraindicat, deoarece favorizeaz apariia acidului iodhidric. Iodul se mai poate folosi sub form de eter iodat. Eterul, degresnd tegumentele, favorizeaz ptrunderea iodului. 1.2. Datorit solventului, aceste soluii nu pot valorifica la maximum puterea germicid a iodului, propunndu-se folosirea ca solubilizani tensioactivii neionici din clasa propilen-glicolilor. Soluiile de iod i tensioactivii neionici au fost denumite iodofori. Acetia au o culoare brun pn la galben deschis. Nu au miros, nu sunt toxici sau iritani, pot fi utilizai i n plgi. Au activitate germicid mai mare dect soluiile alcoolice, substane purttoare reducnd tensiunea superficial confer iodului o putere mai mare de penetrare. Iodoforii au dou proprieti eseniale: detergent prin substana tensioactiv i puterea germicid datorit iodului. Dintre preparatele comerciale menionm: Betadine, Dextrobac. 2. Din grupa metale sunt folosii compuii argintului i mercurului. 2.1. Compuii de argint Azotatul de argint n concentraie de 1 se folosete n tratamentul plgilor infectate; este util n concentraie de 5 n special n plgile infectate cu pioceanic. Soluia de nitrat de argint 1% se folosete n inflamaiile sau prevenirea infeciilor mucoaselor conjunctivale, vezicale. n soluie de 10-20% sau sub form de cristale sau creioane se folosete pentru cauterizri n plgile granulare, distrugnd mugurii exuberani i favoriznd epitelizarea plgilor atone. Srurile coloidale ale Ag sunt utilizate pentru aseptizarea mucoaselor, mai ales n oftalmologie (Colargol, Protargol). 2.2. Compuii de mercur Oxicianura de Hg 1/4000 este utilizat ca antiseptic n urologie. Soluiile apoase 0,10,2 (Fenosept) se utilizeaz n tratamentul plgilor, aseptizarea minilor chirurgului.


13

3. Oxizii sunt combinaii ale elementelor cu oxigenul. Sunt solubile n ap, formnd hidroxizi. 3.1. Permanganatul de potasiu se prezint sub form de cristale violete. n soluie apoas 0,2-0,4 este bactericid. Este utilizat mai ales n aseptizare plgilor perineale, a mucoasei vaginale.

4. Peroxizii 4.1. Peroxidul de hidrogen: n concentraie de 3% se utilizeaz ca apa oxigenat. Este un antiseptic citoplasmatic foarte bun, mai puin bactericid, care n plag, prin degajarea O2, produce efervescen i antreneaz eliminarea sfacelurilor i a secreiilor. De asemenea, are o aciune hemostatic i dezodorizant. Dezavantaje: topete catgutul, poate ntrzia cicatrizarea plgilor prin stimularea exagerat a proliferrii esutului de granulaie. 5. Acizii: au efecte bactericide asupra tuturor germenilor patogeni, chiar i a formelor sporulate, dar marea lor reactivitate le limiteaz utilizarea ca antiseptice. Acidul boric n soluie de 3% este utilizat n chirurgie, urologie i mai ales n oftalmologie. Se poate folosi i sub forma de pulbere (alb, uor granulat). n chirurgie s-a aplicat ndeosebi n plgile infectate cu pioceanic. 6. Srurile 6.1. Hipocloriii sunt sruri ale acidului hipocloros. 6.1.1. Hipocloritul de Na, cunoscut sub numele de soluia Dakin, este un antiseptic citofilactic ce se ntrebuineaz mai ales n plgile puternic infectate, cu sfaceluri i secreii abundente, ajutnd la eliminarea acestora. Poate fi folosit n irigaie continu sau intermitent. 6.1.2. Hipocloritul de K sau apa de Javelle are aceleai proprieti i indicaii ca soluia de Dakin.

14


7. Bazele n funcie de gradul de disociere i concentraie produce saponificarea grsimilor i prin aceasta au efect bactericid. Sunt folosite ca dezinfectante, ndeosebi hidroxidul de Na (soda caustic).

B. Antiseptice organice 1. Alcoolii 1.1. Alcoolul etilic (etanolul) rectificat n concentraie de 70o este bactericid datorit puterii osmotice i de ptrundere n straturile profunde ale pielii i glandelor sebacee. ntr-o concentraie mai mare deshidrateaz celulele, micornd rezistena i puterea de aprare. Este un antiseptic de suprafa, utilizat pe tegumente i mucoase integre. Nu se utilizeaz n plag, deoarece precipit proteinele, rezultnd un strat izolator ce favorizeaz nmulirea microbilor. Alcoolul denaturat (spirt sanitar) conine 70-90% alcool etilic, 10% alcool metilic i un colorant pentru a-l face recunoscut, deoarece este toxic.

2. Fenolii 2.1. Fenolul sub forma unei soluii apoase 2% poate fi utilizat n aseptizarea plgilor superficiale. Datorit mirosului dezagreabil are indicaii restrnse. 2.2. Hexaclorfenolul are aciune antibacterian, n special mpotriva stafilococului auriu. Se utilizeaz nglobat n spunuri lichide i utilizat mai ales pentru splarea minilor chirurgului. nglobat n unguente este folosit n tratamentul arsurilor.

3. Aldehidele 3.1. Formaldehida i bazeaz puterea bacteriostatic, bactericid, sporicid i virucid pe reactivitatea mare cu proteinele. Se utilizeaz n dezinfecii sub form de soluie apoas 2-5% sau gazoas, cel mai rspndit este procedeul evaporrii soluiilor de formol. Ca antiseptic al pielii se utilizeaz sub form de spun medicinal: lisoform sau sapoform.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 4. Srurile de amoniu cuaternar care fac parte din detergeni (substane tensioactive)

15

Cetazolina sau Bromocetul cu aciune bun n plgi n concentraie de 1%, la fel i pentru aseptizarea minilor chirurgului. n concentraie de 10% se folosete pentru sterilizarea instrumentelor. 5. Cloraminele se prezint sub form de pulbere sau comprimate. Sunt bactericide, cu aciune similar cu a hipocloritului de sodiu, dar mai stabile. Concentraia soluiei folosite pentru aseptizarea plgilor este de 1-2%. 6. Substanele tensioactive de sintez (detergeni) Acestea se pot clasifica n 4 grupe: - grupul anionic spunuri; - grupul cationic ce include srurile de amoniu cuaternar (Bromocet); - grupul amfolitic (Tego, Tegalan); - grupul neionic (iodoforii). Numai grupul anionic i amfolitic au, pe lng aciunea de detersie (nmuiere, emulsionare, dispersie) sau curire, i aciune bactericid remarcabil.

Alte antiseptice Rivanolul face aparte din grupa coloranilor organici azoici. Este un antiseptic cu larg ntrebuinare. Pentru aseptizarea plgilor se folosete soluia de 1. Metoseptul se utilizeaz n aseptizarea tegumentelor, colorndu-se n verde pentru marcarea i aseptizarea cmpului operator la persoanele sensibile la iod. Antiseptice mai frecvent folosite n dermatologie: albastru de metilen i violetul de geniana. Iodoformul se prezint sub forma unei pulberi galbene cu miros caracteristic i este utilizat frecvent n stomatologie, datorit aciunii sale dezodorizante; n chirurgie este folosit mai ales n plgile puternic infectate i urt mirositoare.

16


II. Dup modul de ntrebuinare - antiseptice de suprafa: alcoolul, alcoolul iodat, tinctura de iod, eterul iodat etc. - antiseptice pentru plag: apa oxigenat, soluia Dakin, cloramina, soluia nitrat de Ag 1, iodoforii etc. III. Dup natura agentului activ Antiseptice n care agentul activ este: - iodul: alcool iodat, tinctura de iod, iodoform; - clorul: cloraminele, soluia Dakin, apa de Javelle; - oxigenul: apa oxigenat, permanganatul de potasiu, acidul boric. S reamintim c antisepticele au o aciune bacteriostatic i bactericid local, nu pot fi administrate pe cale general. Posibiliti de realizare a asepsiei 1. Sterilizarea instrumentelor - sterilizarea prin cldur uscat cu ajutorul aparatului Poupinel este cel mai frecvent utilizat pentru instrumentarul metalic; - cldura umed sub form de vapori sub presiune poate fi utilizat utiliznd autoclavul, dar exist, ns, i riscul oxidrii acestora; - radiaii gamma pentru instrumentarul degradabil prin cldur sau cel de unic folosin; ar fi metoda de elecie. Nu se recomand utilizarea sterilizrii prin: fierbere simpl, formolizare sau flambare. 2. Sterilizarea materialului textil (materialului moale): cmpuri, halate, mti, bonete, vat, comprese, fee, mee etc. - cldura umed prin vapori sub presiune autoclavare ce asigur o sterilizare perfect (inclusiv spori i virui); - radiaiile ionizante (gamma) o metod ideal; nu a intrat, nc, n practica curent.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL 3. Sterilizarea materialului de sutur a. materialul neresorbabil:

17

- textil (bumbac, mtase natural) prin autoclavare la 2,5 atm 140oC, timp de 30 min.; - srm, agrafe prin cldur uscat la Poupinel; ideal ar fi prin radiaii ionizante (gamma). Materialele de sutur sintetice sunt sterilizate prin radiaii gamma. b. materialul neresorbabil (catgutul), preparat din intestin de oaie, este ambalat i sterilizat de ctre industria specializat prin nfiolare ntr-un amestec de sterilizant i factori antigenizani. Sterilizarea, de preferin, ar fi prin radiaii gamma sau vapori de oxietilen.

4. Sterilizarea materialului de cauciuc - mnuile, tuburile, sondele se sterilizeaz, n mod obinuit, prin: - autoclavare la 1 atm 120oC, timp de 30 min., deoarece se degradeaz la temperaturi mai mari; - radiaii ionizante (gamma) intr din ce n ce mai mult n practic. Nu se mai utilizeaz sterilizarea prin vapori de formol.

5. Sterilizarea seringilor - n mod obinuit este folosit autoclavarea la 1,5atm 127oC, timp de 30 min. - a fost nlocuit prin utilizarea seringilor de material plastic de unic folosin sterilizate prin radiaii gamma sau oxietilen.

Aseptizarea minilor chirurgului - metoda clasic de splare cu spun lichid steril cu peria timp de 15 minute a fost aproape abandonat; - metodele moderne utilizeaz mai ales detergenii care asigur o aseptizare rapid (3-5 min.) i de calitate. Ca metode de necesitate: badijonarea minilor i antebraelor cu alcool iodat sau tinctur de iod.

18


Pregtirea cmpului operator Cmpul operator este zona n centrul creia se va amplasa incizia chirurgical i corespunde unei suprafee mai largi, cu limite de siguran la cel puin 20 cm de plaga operatorie. Cnd intervenia operatorie poate presupune lrgirea inciziei sau schimbarea orientrii acesteia, pregtirea cmpului operator cuprinde o zon mult mai ntins. Scopul acestei pregtiri este s obin distrugerea florei microbiene existente n vederea realizrii profilaxiei infeciei postoperatorii. Se ncepe cu o pregtire mecanic i uor antiseptic prin splarea cu ap i spun; zonele acoperite de pr vor fi depilate, de preferat n zona interveniei, pe masa de operaie, dup o degresare a tegumentelor cu eter, se face badijonarea uniform cu tinctur sau alcool iodat prin efectuarea unor micri excentrice, dinspre centrul inciziei spre periferie. La persoanele sensibile la iod se va folosi alcoolul de 70o sau alte antiseptice de suprafa, de preferin cele care coloreaz tegumentul n vederea controlului suprafeei aseptizate. Urmeaz apoi izolarea cmpului operator cu cearceafuri adezive sau fixate cu piese speciale. Sala de operaie Poluarea microbian n slile de operaie este determinat de prezena i circulaia personalului medical i paramedical fr mbrcmintea de protecie corespunztoare. La aceasta se adaug microbii provenii din produsele septice deversate n cursul interveniilor chirurgicale septice sau cu timpi septici. Pentru reducerea polurii microbiene, msurile riguroase privind amplasarea, amenajarea i funcionarea slilor de operaii sunt absolut necesare. Nu va fi admis n sala de operaie dect personalul implicat n actul operator, cu inuta corespunztoare i care este instruit n respectarea regulilor de asepsie. Ventilaia aerului din sala de operaie este absolut necesar pentru diminuarea polurii microbiene i eliminarea aerului viciat (aer expirat, vapori anestezici). Se impune un flux de scurgere laminar. Sistemele moderne de ventilaie sunt prevzute cu filtre speciale. De asemenea, reducerea circulaiei n sala de operaie elimin curenii de aer turbuleni produi de deschiderea uilor.


19

Curenia zilnic este obligatorie, iar cel puin odat pe sptmn este necesar o curire general cu splarea cu ap i detergeni a pereilor, pardoselii, mobilierului. Formolizarea pe o perioad de minim 8 ore se poate face dup orice intervenie hiperseptic. Zilnic, aerul din slile de operaie se iradiaz cu raze ultraviolete. Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, mpreun cu o tehnic chirurgical ct mai corect, ce are n vedere o ct mai redus traumatizare a esuturilor i o hemostaz ct mai ngrijit vor reduce mult din incidena infeciilor postoperatorii.

20


INFECIILE CHIRURGICALEDefiniie: infecia reprezint ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor structurale locale, regionale i sistemice produse de reacia organismului la ptrunderea i activitatea metabolic a germenilor patogeni (microbilor patogeni). Caracteristicile infeciei chirurgicale: focarul infecios este, de regul, evident la examenul clinic; infecia chirurgical evolueaz iniial localizat, dar poate crea caracter invaziv regional sau sistemic, prin difuzarea germenilor i a toxinelor din focarul infecios; este polimicrobian; beneficiaz de un tratament local chirurgical (incizie, evacuare, debridarea esuturilor necrozate, drenaj; antibioticele singure nu rezolv infecia). Agenii patogeni cei mai frecveni ntlnii ai infeciei chirurgicale sunt reprezentai de bacterii sau microbi, mai rar fungi patogeni. Originea acestor ageni patogeni este din mediul nconjurtor sau din flora proprie a organismului. Modalitatea prin care microbii ajung pe tegument sau mucoas ntr-o soluie de continuitate accidental sau operatorie se numete contaminare. Orice infecie urmeaz unei contaminri, dar nu orice contaminare este urmat de dezvoltarea unei infecii. Cea mai important surs de contaminare o reprezint tegumentul propriu care posed o flor rezident, reprezentat de stafilococul alb, bacilul difterides i o flor de tranzit provenind din coproflor: stafilococul auriu (mai ales n nas i anus), streptococul hemolitic (nas, gt), microbii gangrenei gazoase (perineal, fese, coapse). S-a constatat c primii care contamineaz o soluie de continuitate sunt stafilococii aurii, care, dei fac parte din flora de tranzit, au un regim de flor rezident. Acesta ocup, de fapt, primul loc n patogenia infeciilor chirurgicale. Ulterior, odat cu procesul de lichefiere care se dezvolt la nivelul plgii, stafilococul este nlocuit de b. Coli, Proteus.


21

Prelungirea acestui proces duce la nlocuirea acestora cu Klebsiella i Pseudomonas Aeruginosa. n faza de granulare i epitelizare a plgii reapare, pn la cicatrizare, stafilococul auriu, iar cicatricea este apoi repopulat cu germeni din flora rezident: stafilococ alb, Corynebacterium. Aceasta este dinamica natural a germenilor patogeni ntr-o infecie acut localizat. Pentru ca n condiiile contaminrii unei soluii de continuitate s se dezvolte o infecie sunt necesari o serie de factori, i anume: agresivitate important a germenilor contaminani; condiii favorizante locale; incompetena imunologic local i sistemic a organismului. Elementul determinant n producerea infeciei este patogenitatea agentului microbian. Acesta, pentru a putea declana boala, trebuie s posede o serie de nsuiri legate de factori de ordin calitativ i cantitativ. Factorii de ordin calitativ sunt virulena i toxicitatea. Capacitatea de a produce boal se numete patogenitate. Arma patogenitii o reprezint virulena microbian. Virulena este nsuirea germenului patogen de a ptrunde, a se adapta, a se multiplica i a invada organismul, opunndu-se reaciilor de aprare ale gazdei. La aceasta se adaug toxicitatea, adic posibilitatea de a produce endo- sau exotoxine. Virulena se datoreaz producerii agresinelor i toxinelor. Agresinele asigur implantarea germenilor n esuturi i nu sunt obligatoriu toxice. Acestea acioneaz prin: protejarea microbilor, fcndu-i inaccesibili aciunii antimicrobiene a organismului: stafilococul auriu elaboreaz coagulaza care realizeaz un strat protector de fibrin n jurul microbului; distrugerea substanei din jur: colagenaza secretat de b. perfrigens; asigurarea difuzrii microbului i a toxinelor microbiene: stafilokinaza, streptokinaza acioneaz asupra fibrinei producnd fibrinoliz, hialuronidaza blocheaz acidul hialuronic etc.

22


Toxinele sunt substane biologic active care ptrund n celule i interfereaz cu funciile intracelulare deteriornd metabolismul celular. De aici blocarea respiraiei celulare urmat de moartea celulei. Microbii pot produce exo- sau endotoxine. Exotoxinele sunt elaborate de germenii GRAM + i sunt proteine cu mare putere antigenic care pot fi neutralizate de anticorpii specifici. Penetrarea lor sistemic este mai puin toxic. Endotoxinele sunt elaborate de bacteriile GRAM i sunt reprezentate de complexe lipido-protido-polizaharidice din membrana microbului. Au o putere antigenic redus, nu pot fi metabolizate dect n parte de anticorpii specifici. Ptrunderea n circulaie are consecine mult mai grave. Dintre factorii cantitativi numrul de germeni i durata contactului cu organismul sunt n relaie direct cu agresivitatea germenilor microbieni (culturile sunt considerate pozitive la peste 100.000 germeni/ml). Sinergismul microbian, reprezentat de asociaii microbiene n care activitile se poteneaz reciproc, determin o evoluie mai grav a infeciei dect dac contaminarea s-ar fi fcut separat. Astfel, bacilul tetanic i bacilul perfrigens nu provoac infecia dac sunt inoculai n cultur pur. Factorii favorizani aparin macroorganismului i sunt reprezentai de factori locali i generali. Factorii favorizani locali: esuturile ischemiate prin tulburri acute sau cronice de irigaie sau esuturile contuzionate sunt greu penetrate de factorii de aprare; hematoamele favorizeaz creterea microbian, iar Hb altereaz eficiena leucocitului; prezena corpilor strini (bacilul gangrenei gazoase produce boala n prezena unor corpi strini, chiar sterili acetia antreneaz consumul de oxigen i factori de aprare n reaciile de eliminare pe care le declaneaz. Dintre factorii favorizani generali menionm: vrstele extreme sunt mai predispuse la infecii datorit fie epuizrii, fie imaturitii sistemului imunitar;

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL sexul feminin este mai rezistent la infeciile cu punct de plecare n sfera genital;

23

strile patologice ca diabetul, obezitatea, infeciile cronice (TBC, sifilis), intoxicaiile cronice (alcoolic), afeciunile hepatice sau renale cronice, tratamente prelungite cu cortizon sau imunosupresoare scad posibilitatea reaciilor locale i generale la infecii. Obiectivul terapiei chirurgicale este de a reduce concentraia microbian prin eliminare puroiului i a esuturilor distruse cu posibilitatea restabilirii supremaiei aprrii gazdei. Organismul dispune de o serie de mecanisme de aprare care se opun ptrunderii microbilor sau de aprare mpotriva microbilor ptruni n organism. I. Mecanismele de aprare ale organismului mpotriva ptrunderii germenilor patogeni sunt reprezentate de bariera cutaneo-mucoas, adic de integritatea pielii i a mucoaselor, ce constituie o barier pasiv, dar i cu elemente active ca: existena populaiei microbiene rezidente; secreia de acizi grai la nivelul pielii ce realizeaz o pelicul protectoare; lizozimul din diverse secreii (lacrimal, salivar, urinar, intestinal); secreia de anticorpi tip imunoglobuline A la nivelul intestinului; expulzarea leucocitelor la nivelul mucoaselor; epitelizarea rapid a mucoaselor. II. Mecanismele de aprare ale organismului mpotriva microbilor ptruni n organism sunt reprezentate de mecanisme de aprare celulare i umorale care se desfoar local, regional sau sistemic. 1. Mecanismele celulare antimicrobiene Cea mai mare parte din microbii ptruni n organism sunt interceptai i distrui n primele minute prin fagocitoz. Aceasta este asigurat n special de leucocite i macrofage ce alctuiesc dou linii de aprare care acioneaz n primul rnd local, la nivelul porii de intrare. Fagocitoza presupune sesizarea i recunoaterea particulelor de nglobat, internalizarea i distrugerea acestora, precedat de migrarea transcapilar prin

24


diapedez i concentrarea n focalul lezional al celulelor specializate. Actul fagocitozei este facilitat de anticorpii opsonizani. Dac acetia sunt abseni se produce o fagocitoz de suprafa, adic fixarea germenului pe suprafaa leucocitului i apoi nglobarea microbului, germenii nefiind lezai. Prezena germenilor vii intracelular explic unele infecii grave i recurente. Prima linie de aprare celular reprezentat de leucocitele polinucleare, microcitele sau microfagele au o intervenie prompt, mai rapid dect a macrofagelor. Au capacitatea de fagocitoz i n absena anticorpilor umorali, dar cu o vitez mai mic. n condiii normale, dup ce microbul a fost preparat prin opsonizare este nglobat de polinuclearele neutrofile. Granulaiile neutrofile, care sunt, de fapt, lizozomii, polarizeaz n jurul microbului ingerat i coninut ntr-o vacuol numit fagosom. Coninutul lizozomal (proteaze, lipaze, ribonucleaze) se vars n fagosom, producnd digestia bacteriei. Aceasta se realizeaz cu un consum important de O2 i producere de acid lactic, care va duce la scderea pH-ului. Capitalul enzimatic este ns limitat i nu se reface, astfel c procesul continund, granulaiile se reduc regresiv i dispar. Leucocitele epuizate lizozomal sunt expulzate din circulaie. Fagocitoza poate avea devieri datorit: a. calitii particulare ale microbilor, microbi care rezist la aciunea enzimelor lizozomale i distrug leucocitul; b. modificrii competenei leucocitului: leucocitul i poate pierde capacitatea de liz printr-o cantitate redus de enzime, prin lipsa de eliberare a acestora sau prin nepenetrarea lor n fagosom. Acestea au drept consecin supravieuirea agentului patogen. Asemenea modificri se ntlnesc la diabetici, uremici, hepatici, leucemici, n boala arilor etc. c. eliberarea sczut de leucocite care se produce n condiiile ocului hipovolemic, anemiilor acute, n arteriopatii acute sau cronice, n plgile zdrobite cu cantiti importante de esut devitalizat, n cursul corticoterapiei etc.


25

Cea de-a doua linie celular de aprare antimicrobian este reprezentat de macrofage. Macrofagele sunt fixate n esuturi sau se gsesc i n snge. Acestea sunt monocitele. Ele au o mobilitate inferioar leucocitelor i au capacitate de fagocitoz numai n prezena opsoninelor, care au rol i n procesul de recunoatere de ctre monocit a ceea ce trebuie fagocitat. Aceast recunoatere a germenilor sau antigenelor ce trebuie nglobai este transmis limfocitelor i plasmocitelor. Numai dup primirea acestor informaii, acestea ncep s produc anticorpi. Dup nglobarea germenilor, acetia sunt imediat fagocitai, alii ns pot rmne n macrofagele care supravieuiesc, astfel se explic uneori evoluia grav a unor infecii i rezistena la antibiotice. La mecanismele de aprare celular particip i hematia, care are capacitatea de a fixa pe suprafaa ei unii germeni patogeni. Odat cu eliminarea hematiei marcate, care se realizeaz n sistemul reticulo-histiocitar, sunt distrui i germenii. Deci, prin mecanismul fagocitozei se asigur un proces periferic, prompt de aprare nespecific a organismului prin: recunoaterea antigenului; transmiterea informaiei cu privire la structura antigenului prin intermediul macrofagului ctre sistemul limfo-plasmocitar, unde se sintetizeaz anticorpii specifici.

2. Mecanismele umorale antimicrobiene Aceste mecanisme au la baz funcia fundamental a aprrii organismului de a recunoate ceea ce este strin de substratul propriu (microbi, parazii, esuturi strine transplantate sau esuturi proprii care i-au modificat caracteristicile, esut canceros). Aceste fenomene realizeaz imunitatea, fenomen care s-a dezvoltat n cursul evoluiei speciilor, aprnd la vertebrate i avnd rolul de a recunoate i a lupta mpotriva structurilor care se comport ca antigene. Substratul reaciilor imunitare este esutul limfoid n a crei alctuire intr: esutul limfatic al mduvei osoase, ganglionii limfatici, pulpa alb a splinei, plcile lui Peyer, foliculii limfoizi i timusul.

26


Mecanismele umorale acioneaz n cadrul relaiilor antigen-anticorp pe linia mecanismelor umorale nnscute i cea a mecanismelor dobndite. 2.1. Mecanismele umorale nnscute s-au difereniat n cursul evoluiei filo- i ontogenetice. Dintre acestea fac parte: Complementul sau complexul C, lizinele, properdina, interferonul. Acestea acioneaz rapid n vederea preparrii microbului pentru fagocitoz (opsonizare) sau au aciune direct bactericid (properdina are aciune bactericid asupra germenilor GRAM ). 2.2. Mecanismele umorale dobndite apar n urma contactului cu mediul i duc la apariia unor anticorpi specifici. Informaiile transmise de la poarta de intrare de ctre macrofage, privind structura antigenului, sunt transmise aparatului central imunitar (limfocite i plasmocite). Plasmocitele vor secreta anticorpi specifici care sunt imunoglobuline. n primele 8-16 ore se sintetizeaz anticorpi cu o greutate molecular mai mare (Ig M). Cele cu greutate molecular mai mic (Ig G) sunt autolizate n urmtoarele 5-7 zile. Anticorpii acioneaz asupra microbilor producnd aglutinarea i prepararea prin opsonizare, facilitnd astfel fagocitoza; de asemenea, au o aciune bactericid, totodat acionnd i mpotriva toxinelor microbiene. De menionat c exist germeni patogeni care posed o membran sau o capsul impermeabil pentru anticorpi. III. Reaciile organismului la aciunea germenilor patogeni se desfoar local, la nivelul porii de intrare, regional sau sistemic. III.1. La nivelul porii de intrare, sub aciunea agresinelor i toxinelor elaborate de microb se pot produce distrugeri celulare cu punerea n libertate a unor produi biologici activi i care pot ptrunde n circulaia sistemic pe cale limfatic sau sangvin. Local se declaneaz o serie de reacii ce realizeaz inflamaia. Inflamaia este reacia local nespecific de rspuns a organismului la orice agresiune, inclusiv la agresiunea microbian. n cadrul procesului inflamator, reacia iniial la agresiune aparine microcirculaiei la nivelul creia se produce vasodilataie realizat printr-un mecanism nervos ca urmare a unui reflex medular direct de ctre o serie de substane aprute n focar: serotonina, histamina, bradikinina etc.


27

Vasodilataia, prin ncetinirea circulaiei, produce staz care antreneaz o serie de consecine metabolice i hemodinamice favoriznd marginaia i diapedeza celular, precum i creterea permeabilitii capilare cu trecerea de lichide i proteine n spaiul interstiial. Reacia microcirculaiei favorizeaz reacia umoral prin apariia n spaiul interstiial, iniial, de anticorpi nespecifici i, ulterior, specifici, cu declanarea reaciilor de tip antigen-anticorp. Urmeaz reacia celular reprezentat de fenomenul de fagocitoz. III.2. Dac intervenia la nivelul porii de intrare nu este eficient, substanele de origine microbian sau rezultate n urma distrugerilor celulare i ale germenilor ptrund n circulaia limfatic i ajung la ganglionii care dreneaz zona. Acetia au capacitatea de a funciona ca un filtru sau ca o barier datorit suprafeei mari a sinusului ganglionar, unde sunt concentrate macrofage i polinucleare neutrofile. Aici microbii pot fi numai reinui, dar i distrui. Ganglionii au i capacitatea de a secreta anticorpi. Barajul limfatic, atta vreme ct este eficient, nu permite ptrunderea microbilor n circulaia sistemic; poate fi depit n condiiile unei importante invazii microbiene, unei virulene exagerate a acestora sau unui debit i presiuni prea mari a fluxului limfatic. III.3. Rspunsul sistemic este realizat de cuplarea mecanismului antigen-anticorp. n momentul declanrii infeciei, organismul dispune de un fond imunitar natural transmis transplacentar sau dobndit prin contactul permanent cu germeni din mediul nconjurtor. Aceast competen imunitar natural scade n anumite condiii: diabet, afeciuni hepatice, renale, la denutrii, alcoolici, n strile de epuizare, la btrni etc. IV. Fiziopatologie clinic Infeciile chirurgicale se manifest prin semne clinice locale i generale. Manifestrile locale sunt cele ale inflamaiei acute descrise de Celsus, denumite i semne celsiene: tumor, calor, rubor, dolor i functio laesa. Acestea sunt semne comune i apar n urma aciunii oricrui agent patogen. La acestea se adaug semne specifice substratului morfo-funcional unde se dezvolt infecia.

28


Reacia microcirculaiei concretizat prin vasodilataie i creterea permeabilitii vasculare permite trecerea de lichid n spaiul interstiial, determinnd apariia edemului (tumor). Aceasta are o dubl semnificaie, reprezentnd o consecin a agresiunii microbiene, dar i de reacia antiinfecioas, permind trecerea din snge n focarul inflamator a substanelor i elementelor celulare i proteice cu aciune antimicrobian. Astfel se constituie exudatul inflamator. Durerea (dolor) este rezultatul modificrilor fizice i chimice din focarul inflamator. Modificrile fizice sunt reprezentate de creterea presiunii intratisulare datorit stazei i apariiei exudatului inflamator. Se produce o compresiune a esuturilor, mai ales a receptorilor nervoi, care este cu att mai mare, cu ct inflamaia este mai intens i regiunea este mai puin extensibil. Astfel se explic durerile intense din infeciile dentare, din panariiile subcutanate i profunde etc. Modificrile biochimice se refer la apariia unor produi algogeni rezultai din distruciile tisulare i instalrii anoxiei (amine biogene, acizi). La debut, durerea se poate manifesta sub forma unei senzaii pruriginoase (pruritul reprezint primul prag al durerii), apoi, odat cu intensificarea fenomenelor, capt un caracter progresiv i continuu, accentuat de declivitate i de variaiile sistolo-diastolice (durere pulsatil). Durerile se atenueaz ulterior, odat cu constituirea coleciei purulente. Retrocedarea cert a durerilor se obine, ns, numai prin deschiderea i evacuarea coninutului din focarul inflamator. Roeaa (rubor) sau eritemul, ca i cldura local (calor), se pot constata n zonele accesibile examenului clinic (inspecie, palpare). Se datoreaz vasodilataiei care antreneaz congestia vascular i creterea temperaturii locale. Impotena funcional (functio laesa), adugat semnelor celsiene de Hunter, produce reducerea capacitii funcionale a segmentului lezat (ex. mobilitatea membrelor) sau a activitii funcionale specifice la nivelul organelor interesate. La nivelul membrelor poate determina unele poziii antalgice specifice, ce tind s atenueze durerea provocat de distensia prin exudatul inflamator. Fluctuena este un semn specific infeciei care apare ntr-o anume etap evolutiv a inflamaiei de tip biotic, constatat odat cu constituirea coleciei purulente. Se constat prin palparea bidigital ce permite perceperea mobilizrii lichidului acumulat n esuturi.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL Semnele generale

29

Febra, simptom caracteristic infeciilor, este rezultatul termic de ctre produi pe cale sangvin i limfatic din focarul inflamator (produi rezultai din metabolismul microbian, distrugerea celulelor sau a microbilor). Frisonul se ntlnete mai ales n formele grave ale infeciei (septicemie) sau ca prim simptom, nsoind febra. Reprezint, de asemenea, o reacie la ncrcarea brusc a organismului cu ageni patogeni. n infeciile uoare, frisonul nu apare. Manifestri cardiovasculare ca tahicardia, cu puls bine btut, poate fi ntlnit n infeciile uoare i medii. n infeciile grave apar modificri importante cu hipotensiune , puls slab, filiform. Astenia, cefaleea, tulburri dispeptice, stare de curbatur sunt semne nsoitoare aproape constante n infecii. Alterarea important a strii generale se ntlnete n infeciile grave. Explorrile paraclinice pot constata leucocitoz cu devierea spre stnga a formulei leucocitare i neutrofilie, precum i un V.S.H. crescut. Anatomia patologic a infeciilor chirurgicale Desfurarea procesului inflamator n infecie este legat de parcurgerea a patru etape evolutive ce mbrac aspecte anatomo-patologice distincte: congestie, necroz, supuraie i eliminare, urmate de vindecare. Evoluia fiecrei etape este n relaie cu gravitatea agresiunii microbiene i posibilitile de aprare ale organismului. Astfel, cnd agresiunea microbian este neobinuit de intens i reacia organismului insuficient, reacia vascular local este dezorganizat, ducnd la apariia rapid a necrozei. Este forma de reacie predominant alterativ, corespunznd infeciilor cu caracter grav. Cnd intensitatea agresiunii permite desfurarea normal a reaciilor locale, inflamaia va lua un caracter exudativ; aspectul exudatului poate fi seros, serofibrinos sau purulent. n inflamaia purulent, elementul caracteristic l reprezint puroiul format din exudat serofibrinos, resturi celulare degradate, leucocite, microbi vii sau distrui.

30


Dup eliminarea puroiului, spontan sau prin drenaj chirurgical, urmeaz faza de reparare cu apariia esutului de granulaie. Uneori, n condiiile persistenei factorului infecios, dar cu o virulen mai atenuat, aceast faz se prelungete, mpiedicnd epitelizarea. Este tipul de infecie proliferativ caracterizat prin apariia unui esut de granulaie patologic, acesta este n exces, friabil, snger uor i abundent i are o culoare roieviolacee (ex. botriomicomul ce nsoete unghia ncarnat sau se dezvolt n jurul orificiilor fistuloase, granulomul dentar etc.). Etapele clinice ale evoluiei infeciilor Din momentul n care microbul ajunge la nivelul porii de intrare, adic din momentul producerii contaminrii, evoluia clinic a infeciei parcurge mai multe etape: - incubaia reprezint intervalul din momentul contaminrii i pn la declanarea reaciilor locale i generale ale organismului; este variabil, n funcie de natura i virulena germenilor, precum i de posibilitile de aprare ale organismului; - faza de debut a bolii este reprezentat de semne locale i/sau generale mai puin evidente i fr a realiza un tablou caracteristic; - perioada de stare (faza de infecie declanat) n care tabloul clinic este caracteristic cu semne locale i generale specifice; - vindecarea. Evoluia clinic este diferit n unele cazuri; dup contaminare, reacia local prompt i eficient poate duce la retrocedarea fenomenelor, mai ales cnd nu s-a depit faza de congestie. Mai frecvent, fenomenele evolueaz spre necroz i abcedare, cu eventual fistulizare spontan, care poate duce rar la vindecare complet. De obicei, se ajunge la vindecare temporar sau incomplet, cu constituirea unei fistule cronice sau refistulizri. Cnd reaciile locale sunt depite, procesul se extinde pe cale limfatic sau sangvin, realiznd limfadenite sau septicemii. Deci evoluia poate fi spre vindecare spontan sau ca urmare a unui tratament eficient sau spre complicaii locale sau generale ce pot antrena, n formele grave, sechele importante sau chiar decesul.


31

Evoluia reaciilor inflamatorii poate avea o alur acut dnd natere infeciilor acute care au un debut brusc, cu fenomene locale i generale zgomotoase, cu evoluie rapid. Sunt produse, de obicei, de germeni diveri, nespecifici, care realizeaz un anatomoclinic asemntor. Ele pot evolua spre cronicizare, cu ameliorarea sau atenuarea unor simptome, dar fr tendine reale de evoluie spre vindecare, datorit unor factori locali sau generali care contribuie la ntreinerea procesului. Infeciile cronice chirurgicale, denumite i specifice, au aspecte anatomo-clinice caracteristice i un agent microbian specific (tuberculoza, sifilis, actinomicoza, sporotricoza). Aceste infecii beneficiaz n primul rnd de un tratament medical, iar ntr-o anumit etap evolutiv pot necesita intervenia chirurgical. Tratamentul infeciilor chirurgicale Tratamentul poate fi profilactic sau curativ. Tratamentul profilactic are n vedere evitarea sau reducerea contaminrii cu germeni patogeni i se realizeaz prin respectarea regulilor de asepsie i antisepsie n manevrele medicale sau chirurgicale. n cazul contaminrilor, metodele de realizare a antisepsiei, mpreun cu toaleta corect a plgilor i tehnica operatorie ngrijit, pot mpiedica dezvoltarea infeciilor. n afara tratamentului local, n anumite condiii, se poate administra un tratament general antiinfecios cu antibiotice, sulfamide sau alte chimiotoxice. Probabilitatea unei contaminri cu germeni ca bacilul tetanic, virusul rabic, Clostridii impune i o terapie profilactic specific, incluznd seroterapie sau/i vaccinoterapie specific antitetanic, antirabic, antigangrenoas. Tratamentul curativ include un tratament etiopatogenic i unul simptomatic. 1. Obiectivele tratamentului etiopatogenic sunt: - distrugerea agentului patogen cu antiseptice, antibiotice ; - reechilibrarea i susinerea funciilor vitale ale organismului prin mijloace specifice de reechilibrare hidroelectrolitic, hematologic etc. - stimularea mijloacelor de aprare ale organismului, la care se adaug seroterapia i vaccinoterapia specific;

32


- tratamentul local: intervenia chirurgical care const n eliminarea puroiului i a esuturilor distruse, reducndu-se cantitatea de germeni i condiiile favorizante evoluiei infeciei; apare ansa reechilibrrii balanei n favoarea macroorganismului. Aceasta se va efectua n momentul constituirii coleciei i const n incizie, evacuarea coleciei, excizia esuturilor necrozate i drenaj. 2. Tratamentul simptomatic are n vedere calmarea durerii, combaterea febrei, greurilor, vrsturilor etc. Principii generale ale tratamentului antiinfecios n infeciile chirurgicale Tratamentul etiologic const n utilizarea unor substane naturale, semisintetice sau sintetice cu efecte inhibitoare asupra agenilor biologici patogeni. Acestea pot avea aciune i mpotriva celulelor atipice (neoplazice). Dintre aceste substane, numite chimioterapice, locul cel mai important l ocup antibioticele. Antibioticele sunt substane naturale produse de anumite microorganisme (ciuperci, bacterii, actinomicete) sau sintetizate dup modelul compuilor naturali, care au aciune toxic specific asupra bacteriilor, ciupercilor sau a altor tipuri de celule (parazitare, tumorale), de unde antibiotice antimicrobiene, antimicotice, antitumorale. Cele mai multe antibiotice provin din mucegaiuri (ciuperci) din genul Penicillium sau Streptomyces. Sunt antibiotice i de origine bacterian, genul Bacillus, dar au o aciune mai toxic (cloramfenicolul). Aciunea antimicrobian poate fi bactericid sau bacteriostatic. Bactericidele rezolv infeciile mai ales n condiiile de aprare ineficient a organismului, cnd mecanismele de reacie sunt depite. Bacteriostaticele mpiedic nmulirea microbilor i i fac mai vulnerabili la aciunea mecanismelor de aprare ale organismului. Acestea trebuie evitate cnd funciile de aprare sunt deficitare. La concentraii mai mari pot avea efect bactericid, dar atenie la creterea toxicitii (cloramfenicol, tetraciclin, eritromicin, lincomicin). Spectrul de aciune poate fi ngust (peniciline) sau larg (cloramfenicol, tetraciclin). Acestea din urm sunt utile n infeciile chirurgicale care, de regul, sunt polimicrobiene, ns pot favoriza o instalare rapid a rezistenei microbiene.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL Mecanismul de aciune al antibioticelor

33

mpiedic formarea peretelui celular (peniciline, cefalosporine, vancomicina). Microbul nu va mai face variaiilor osmotice ale mediului, astfel efectul este bactericid. Aceste antibiotice acioneaz numai n timpul diviziunii celulare; microorganismele aflate n faza G0 (nu se exist diviziuni) sau cele fr perete celular nu sunt sensibile. Lezarea membranei citoplasmatice; aceast aciune nu este dependent de faza de multiplicare (streptomicina, polimixina, cloramfenicolul). producerea inhibiiei sintezei proteice la nivelul ribosomilor (aminoglicozidele). Deci, n principal, aciunea antibioticelor se realizeaz prin blocarea sintezei aminoacizilor din peretele celular (peniciline, cefalosporine), din membrana citoplasmatic (cloramfenicol, tetraciclin), din nucleu i ribosomi (streptomicina, gentamicina). De aceea, bacilii GRAM , care au o membran celular srac n peptide, sunt, de regul, rezisteni la aciunea penicilinelor (90%), spre deosebire de cocii GRAM +, care au un perete bogat n polipeptide i care sunt sensibile la antibioticele din grupul penicilinelor. Antibioticele de tipul cloramfenicolului, tetraciclinelor pot strbate membrana bacililor GRAM , iar cele de tipul gentamicinei, kanamicinei, streptomicinei ptrund i n citoplasm, realiznd inhibiia proteinelor plasmatice, a ADN-ului i a ARN-ului. Spre deosebire de antiseptice, a cror aciune este, n principal, bactericid, omornd microbii prin dizolvarea membranelor sau modificarea macromoleculelor, principala aciune a antibioticelor este bacteriostatic, aciunea bactericid realizndu-se la doze mari, care uneori sunt toxice. Antibioticele modific nsuirile microbilor, procesul de nmulire i favorizeaz distrugerea lor, dar toxinele pe care le secret nu sunt distruse. Lichidarea microbilor, neutralizarea i eliminarea toxinelor i procesul de vindecare rmn, ns, numai pe seama reaciilor organismului. Acestea sunt realizate prin mecanismul de fagocitoz i secreia de anticorpi.

34


Reacii adverse produse de antibiotice: r. toxice se produc la nivelul unui esut sau organ i apar, mai frecvent, la doze mari. Aminoglicozidele nefrotoxice; (streptomicina, i gentamicina) sunt sunt otoi tetraciclinele eritromicina hepatotoxice;

cloramfenicolul are efect depresiv asupra mduvei hematopoetice, putndu-se ajunge pn la aplazie medular; r. alergice nregistrate mai ales la penicilin; r. biologice manifestate prin disbacteriemii, mai ales n administrarea oral i apariia unor suprainfecii cu germeni rezisteni (stafilococii grave, candidoze). Din punct de vedere al structurii i aciunii, antibioticele pot fi clasificate n: lactamine din care fac parte penicilinele, cefalosporinele. Penicilinele pot fi produse prin: - biosintez: penicilina G (sodic sau potasic), penicilina V (care se poate administra pe cale oral) sau peniciline cu aciune retard (Moldamin); - semisintez: oxacilina, ampicilina. Cefalosporinele sunt antibiotice bactericide de semisintez cu spectru larg; sunt orale i parenterale. Cele parenterale din generaia a III-a au spectru ultralarg, acionnd i asupra bacililor GRAM . macrolide eritromicina, lincomicina, vancomicina, oleandomicina acioneaz ca i lactaminele asupra membranei celulare, putnd fi numite antibiotice de tip penicilinic. oligozaharide streptomicina. aminoglicozide gentamicina, neomicina, kanamicina, tobramicina. polipeptide colimicina, polimixina. fenicoli cloramfenicol.


35

tetracicline tetraciclina, doxicilina (vibramicina). Acestea au acelai spectru de aciune ca i streptomicina, acionnd asupra sintezei proteinelor

citoplasmatice, de aceea pot fi denumite de tip streptomicinic. n afara antibioticelor, n tratamentul infeciilor pot fi utilizate produse chimice de sintez, cu aciune antimicrobian (antibiomimetice): sulfamide cu aciune general (sulfatiazol, neoxazol), intestinal (talazol, sulfatiazol), local. nitrofurani cu aciune urinar (nitrofuran) sau intestinal (furazolidon). acid nalidixic cu aciune i eliminare predominant urinar (negram). clotrimoxazol asociaz trimetoprimul cu aciune antimalaric i o sulfamid cu spectru larg de aciune (biseptol). chinolone chimioterapice cu spectru ultralarg (norfloxacin, ciprofloxacin). derivai de imidazol metronidazol (chimioterapic de protozoare i unele bacterii, mai ales anaerobe). O reprezentare schematic simpl util n practica curent a utilizrii antibioticelor bacili GRAM + coci GRAM + coci GRAM antibiotice tip penicilinic antibiotice tip streptomicinic antibiotice cu spectru larg Antibiotice tip penicilinic - peniciline - cefalosporine - macrolide Antibiotice cu spectru larg- cloramfenicoli - tetracicline - ampicilin - cefalosporine generaia a III-a Antibiotice tip streptomicinic - oligozaharide - aminoglicozide - polipeptide bacili GRAM

36


Tratamentul cu antibiotice n infeciile chirurgicale Scopul tratamentului poate fi curativ sau profilactic. Tratamentul curativ n infeciile chirurgicale care evolueaz, de obicei, localizat este indicat: n momentul apariiei semnelor clinice de virulen: - expansiunea celulitic; - limfangita reticular sau troncular i adenopatia; - semnele bacteriemiei, septicemiei sau septicopioemiei. n cazul riscului contaminrii cu bacterii telurice (mai ales Clostridii), n plgile mpucate, murdrite cu pmnt, fracturi deschise etc. Antibioterapia trebuie administrat ct mai rapid, n doze mari i ct mai intit. N.B. n coleciile purulente antibioticul nu acioneaz, deoarece ptrunderea antibioticului n cavitatea abcesului se face cu o rat sczut; pH-ul i alte substane din puroi se opun aciunii antibioticului; microbii din puroi sunt n faza de laten i indifereni fa de antibiotice. Antibioticele acioneaz mai ales asupra microbilor n plin activitate metabolic.

Tratamentul profilactic - este recomandat n chirurgia cardio-vascular, mai ales a transplantelor, n ortopedie, n chirurgia cilor biliare i urinare n prezena unor infecii prealabile; n chirurgia intestinal se utilizeaz o antibioterapie cu aciune local; - la bolnavii cu deficiene ale sistemului imunitar: diabetici, cei care sunt sub tratament cronic cu cortizon, imunosupresoare, dup radioterapie. Administrarea antibioticului se face cu 2 ore naintea operaiei sau n timpul induciei anestezice i pe o durat de 24 ore.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL Reguli de administrare a antibioticelor

37

n infeciile chirurgicale, etiologia fiind polimicrobian, se utilizeaz asocierile de antibiotice. Asocierile de antibiotice pot fi: - indiferente ntre bacteriostatice ca tetraciclina, cloramfenicolul sau eritromicina; - sinergice lactamine cu oligozaharide sau polimixine; acestea sunt asocierile cele mai frecvente, deci antibiotice tip penicilinic cu antibiotice tip streptomicinic. - antagoniste asocierea unui bacteriostatic cu un bactericid. Deci, se recomand asocierile sinergice. Nu se asociaz un bacteriostatic (tetraciclin, cloramfenicol) cu un bactericid de tip penicilinic, dar se poate asocia un antibiotic tip streptomicinic care acioneaz i n faza de laten cu un bacteriostatic. Nu se asociaz dou antibiotice de tip streptomicinic datorit creterii efectelor toxice. Nu se asociaz dou antibiotice cu spectru larg datorit riscului de disbacteriemii grave.

38


INFECII ACUTE LOCALIZATECARACTERISTICI GENERALEInfeciile localizate sunt: - produse n general de germeni piogeni; - tabloul clinic este asemntor, cu nuane n funcie de: agentul etiologic; substratul morfo-funcional; modul de contaminare - plag; - focar septic primitiv de unde pornesc nsmnri la distan; - expresia clinic predominant local este n funcie de parcurgerea a patru etape evolutive: - congestie, edem; - necroz; - supuraie; - eliminare vindecare.


39

ABCESUL CALDDefiniie: abcesul cald este o infecie acut localizat ce realizeaz o colecie purulent, bine delimitat i circumscris de esuturile n care se dezvolt. Agenii patogeni ncriminai sunt: stafilococul, pneumococul, gonococul, colibacilul, anaerobii. Cel mai frecvent ntlnit este stafilococul auriu. Inocularea septic se poate produce accidental sau iatrogen. Poate evolua ca o consecin a unei infecii anterioare (furuncul, hidrosadenit), sau ca o localizare secundar metastatic dintr-un focar septic la distan (abcesele hepatice, cerebrale, renale etc.). Din punct de vedere anatomo-patologic este constituit dintr-un coninut i un conintor. Coninutul este reprezentat de esut lichefiat, leucocite distruse, microbi, ceea ce realizeaz puroiul. Caracteristicile macroscopice ale puroiului pot defini agentul patogen. Astfel, puroiul gros, cremos, inodor este ntlnit n infeciile cu stafilococi; fluid, sero-purulent, n cele streptococice; verzui, bogat n fibrin, n cele pneumococice; albstrui, n cele cu pioceanic. Conintorul este o neocavitate realizat prin necroza esuturilor n care evolueaz procesul. Peretele cavitii (numit i membran piogen) este constituit din trei zone: central, reprezentat de un depozit de fibrin n care se gsesc leucocite i microbi; mijlocie, reprezentat de esutul conjunctiv de reparaie sau neoformaie; periferic, reprezentat de reacia fibro-scleroas a esuturilor din jur care formeaz o veritabil barier biologic n delimitarea i blocarea extinderii infeciei. Tabloul clinic de debut este caracterizat prin apariia unei dureri spontane ntr-o regiune unde se constat o induraie acoperit de tegumente eritematoase, cu temperatur cutanat crescut (modificri evidente n localizrile superficiale). Dup 3-4 zile, semnele locale se intensific, durerile devin mai intense, uneori cu caracter pulsatil, congestia tegumentelor circumscrie o tumefacie ce prezint n zona central fluctuen, semnul clinic al fazei de supuraie. n acest moment, colecia

40


supurat este constituit. Semnele generale ale infeciei se accentueaz, febra mbrac un caracter oscilant, tipic de supuraie. Evoluia abcesului netratat duce la fistulizare spre exterior, ntr-un viscer sau cavitate din vecintate. Fistulizarea poate duce uneori la vindecarea abcesului, dar mai frecvent realizeaz o vindecare temporar, cu posibilitatea reapariiei la intervale variabile de timp a fenomenelor acute i refistulizare. Alteori, se constituie o fistul cronic (modalitate des ntlnit n evoluia abcesului perianal). Abcesul poate evolua spre complicaii regionale (limfangite, adenite) sau generale (septicemie, septicopioemie). Foarte rar, coleciile mici se pot vindeca spontan, prin resorbia apei din magma purulent, fagocitarea i remanierea fibro-scleroas a coninutului, ceea ce duce la impregnarea cu sruri de calciu, nconjurat de esut fibro-scleros. Diagnosticul diferenial al abcesului se face cu tumorile cu evoluie acut pseudoinflamatorie sau n proces evolutiv (mastita carcinomatoas, sarcomul), anevrisme ce pot adera la tegumentul adiacent inflamat, chisturi sebacei infectai, abcese reci suprainfectate. Tratamentul antiinfecios cu antibiotice se aplic n funcie de teren (diabetici, renali, hepatici cronici, la cei tratai cu imunosupresoare) sau n cazul apariiei semnelor ce atest tendina extensiei loco-regionale (expansiune celulitic, limfangit, adenit) sau generale a procesului. La acetia se va asocia i tratamentul adecvat de susinere a strii generale i stimulare a imunitii organismului. Tratamentul local n faza de debut este conservator, constnd n aplicaii locale reci sau calde, n funcie de momentul evolutiv (congestie sau tendina la colectare). Tratamentul chirurgical este recomandat n faza de colectare; elementele salutare ale interveniei fiind: incizia, evacuarea i asigurarea drenajului coleciei cu mee sau tuburi (ubi pus, ibi vacuo). n coleciile bine delimitate i, mai ales, profunde (abcese hepatice, renale) se poate efectua puncia dirijat sub echograf cu aspiraia coninutului i introducere de antibiotice, concomitent cu urmrirea atent a evoluiei fenomenelor.

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL n afara condiiilor speciale menionate, tratamentul abcesului cald este chirurgical, acesta fiind singurul tratament ce asigur vindecarea corect i definitiv a afeciunii, ceea ce a determinat formularea postulatului cele mai eficiente antibiotice sunt incizia i drenajul la punctul decliv.

41

42


FURUNCULULDefiniie: furunculul este infecia foliculului pilosebaceu produs de stafilococul auriu i caracterizat prin necroz rapid urmat de tendina spontan de detaare i eliminare a sfacelului. Agentul etiologic este stafilococul auriu. Acest germen rezident este inofensiv att timp ct bariera cutaneo-mucoas este indemn. n condiiile unei densiti mari pe tegument (lips de igien), unor microtraumatisme cutanate (leziuni de grataj, eroziuni), unui defect sau un impas imunologic (diabet, convalescen etc.) se pot crea condiiile necesare apariiei bolii. Tabloul clinic parcurge local patru etape evolutive: prima, de inflamaie perifolicular, n care senzaia iniial pruriginoas este urmat de o durere pe o mic zon centrat de un fir de pr. Ulterior, acolo apare o tumefacie cronic, dur, de culoare roie-violacee, n vrful creia se formeaz picturi de puroi sau un placard glbui, ce corespunde esutului necrozat de ctre toxina stafilococic, alctuit din foliculul pilosebaceu i dermul adiacent. Acesta reprezint bourbillon-ul, un veritabil dop purulent, cu tendin de delimitare i eliminare, de cele mai multe ori spontan, fenomen ce se produce n a 8-a, a 9-a zi. Dup evacuare, craterul restant se umple cu esut de granulaie i se vindec prin epitelizare n cteva zile. Semnele generale de infecie sunt reduse ca intensitate, de regul. Complicaiile se produc n condiiile unei rezistene sczute a organismului sau prin diseminarea infeciei n urma unor manevre intempestive (stoarcerea). Deci, cele patru etape evolutive sunt: - inflamaia perifolicular; - necroza foliculului i a esutului adiacent; - detaarea i eliminarea spontan; - granularea cu epitelizare.


43

Complicaiile locale includ: celulite, abcese, limfadenite regionale. Complicaiile generale sunt secundare unei septicemii cu determinri metastatice ce pot realiza osteomielite, abcese perinefretice, abcese hepatice, cerebrale etc. Complicaiile cele mai grave pot apare n localizrile faciale (buz superioar, nas), realiznd stafilococia malign a feei, cu evoluie spre tromboza sinusului cavernos prin extinderea trombozei venelor feei: vena oftalmic, jugulara intern, faciala. Un tablou clinic particular mbrac furunculul antracoid, reprezentat de o acumulare de furuncule n diverse stadii evolutive i care sunt unite printr-o supuraie hipodermic. Astfel, se constituie un adevrat burete cu puroi i sfaceluri ce ajunge pn la fascia de nveli a regiunii respective. Este mai frecvent ntlnit localizarea n regiunea cefei, regiunea dorsal a toracelui i la bolnavii ce au o rezisten sczut, n impas biologic. Semnele locale: iniial un prurit intens, urmat de apariia unui placard dur, rou-violaceu, cu semne de inflamaie acut. Dup 2-3 zile apar fenomenele n diverse etape evolutive (furunculele n formare, n curs de evacuare a puroiului, cratere restante dup eliminarea bourbillon-ului), rezultnd un placard plin de orificii prin care se scurge o magm necrotico-purulent. Durerile spontane sunt intense, de asemenea fenomenele generale sunt n legtur cu severitatea evoluiei. n funcie de rezistena organismului, evoluia se poate face spre vindecare sau spre complicaii cu risc vital, datorit generalizrii infeciei.

Tratamentul furunculului Tratamentul general antiinfecios, cu antibiotice cu spectru pe stafilococ (oxacilina, ampicilina) are indicaii de principiu n furunculul feei, la bolnavii diabetici sau cnd apar fenomene evidente de difuzare local (celulite, limfadenite) sau sistemic (febr, frisoane). Tratamentul local, de regul, este conservator n faza de inflamaie perifolicular: antiseptice (alcool iodat 2%) i pansament local meninut 2-3 zile. Schimbarea pansamentului poate favoriza, prin aderena bourbillon-ului, eliminarea spontan a dopului necrotico-purulent.

44


Tratamentul chirurgical const n extragerea cu o pens fin a bourbillon-ului; evoluia spre celulit necesit incizie i excizia focarului septic. n furunculul antracoid se recomand tratament general cu antibiotice i corectarea sau depistarea diabetului. Tratamentul chirurgical se recomand n faza constituirii placardului necropurulent i const n: excizia n bloc a esutului patologic pn la fascia de nveli. Defectul cutanat rezidual se va cicatriza per secundam sau poate necesita acoperire cu grefe libere (diametru mai mare de 5 cm). n cazul interesrii mai limitate este suficient incizia n cruce, cu decolarea lambourilor i excizia esuturilor sfacelate.


45

HIDROSADENITADefiniie: Hidrosadenita reprezint inflamaia acut a glandelor sudoripare apocrine produs de stafilococ. Se dezvolt cu predilecie n regiunea axilar, uneori bilateral. Mai poate afecta glandele sudoripare din regiunea perineal sau de la nivelul areolei mamare (tuberculii lui Montgomery). Frecvent evoluia este trenant, cu caracter recidivant, nct adesea se pot constata prezena concomitent de focare inflamatorii n diverse stadii evolutive: constituire, abcedare, cicatrizare. Afectarea glandelor sudoripare perianale poate determina o supuraie cronic trenant cunoscut sub numele de maladia Verneuil. Evoluia clinic parcurge dou etape: prima, reprezentat de inflamaia glandei propriuzise i a doua, de extindere la hipodermul din jur. n axil apare o zon sensibil, la nivelul creia se dezvolt o formaiune mic, nodular, dur, ce crete progresiv n dimensiuni. Aceasta devine din ce n ce mai dureroas, tegumentul suprajacent se infiltreaz i se indureaz. Odat cu extensia infeciei n afara glandei, edemul inflamator determin mpstarea zonei, tegumentul i pierde mobilitatea, apare reacia ganglionilor regionali. n aceast faz se produce necroza glandular, dar, spre deosebire de furuncul, nu exist tendina spontan de detaare i eliminare a sfacelurilor. Diagnosticul diferenial se face cu furunculul, dar caracterul mai profund al inflamaiei, lipsa tendinei de eliminare a sfacelului, evoluia trenant i caracterul recidivant sunt elemente n favoarea diagnosticului. Adenita acut, n care formaiunea evolueaz mai profund, iar la debut tegumentele suprajacente sunt suple i mobile. Tratamentul este conservator n faza iniial i const n decontaminarea zonei: splare cu spun, radere (nu se va badijona axila cu alcool iodat!).

46


n faza de producere a necrozei incizia, evacuarea i drenajul cavitii sau excizia n bloc a tegumentului i hipodermului afectat; n formele recidivante se poate realiza o exerez n totalitate a tegumentului afectat, urmat de grefe cutanate sau autoplastie pediculat.


47

ERIZIPELULDefiniie: erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentelor, foarte rar a mucoaselor, caracterizat clinic prin apariia local a unui placard dermitic i fenomene generale infecioase. Erizipelul are o evoluie ciclic, cu tendina de vindecare spontan i nu determin imunitate. Etiologie: agent etiologic este streptococul -hemolitic de grup A (streptococ piogen). Epidemiologie: Boala apare sporadic, mai ales n zonele umede i temperate, cu inciden maxim n sezonul rece, frecvent la aduli i vrstnici. Sursa o reprezint bolnavii cu boli streptococice i purttori sntoi. Transmiterea este pe cale direct, prin picturi Flgge i indirect, prin obiecte contaminate (contagiozitate redus). Poarta de intrare: soluii de continuitate ale tegumentelor sau mucoaselor. Erizipelul nu las imunitate, ci din contra predispune la recidive (sensibilizarea organismului la antigenele streptococice). Patogenie: infecia tegumentelor se produce prin soluii de continuitate ale pielii (plgi, dermatomiozit, arsuri, ulcer varicos al gambei, plgi ombilicale la nou nscut) prin contiguitate de la o mucoas nvecinat infectat cu streptococ (angin, rinofaringit, otit superioar, dacriocistit). Streptococii se multiplic n spaiile limfatice ale dermului, realiznd o dermatit acut, caracterizat prin hiperemie, vasodilataie, edem i infiltraii celulare rezultnd un placard dermitic cu tendin extensiv, centrifug. Exudatul inflamator poate ptrunde ntre straturile epidermului determinnd un clivaj al acestora, cu formarea de flictene i/sau bule. Epidermul se poate necroza, n special n zona central. Propagarea infeciei n hipoderm duce la un edem i/sau la procese supurative: celulite, abcese, flegmoane. Propagarea procesului infecios pe cale limfatic explic limfangita i adenita, ca i raritatea tromboflebitelor i septicemiilor, mult mai frecvente n infeciile stafilococice.

48


Tablou clinic. Incubaia dureaz 1-3 zile, maxim 7 zile. Debutul este brusc, cu frisoane intense i febr ridicat (38-40oC). placardul erizipelatos apare dup 6-12 ore de la debut precedat de senzaie de tensiune localizat i tumefierea a ganglionilor regionali. Succesiunea: fenomene generale (febr, frison) fenomene locale (placard dermitic) = caracteristic. Perioada de stare: placard + adenopatie + fenomene generale Placardul poate apare n orice zon a corpului, n vecintatea soluiei de continuitate a tegumentelor sau mucoaselor; de obicei, este unic; tumefacie uniform, placardul este uor reliefat fa de esuturile nvecinate; pielea i pierde supleea, devine lucioas; la periferia ariei dermitice, tumefacia este mai accentuat, constituind aa-numitul burelet marginal; culoarea este roie-crmizie, uneori poate deveni albastru-violacee; temperatura ascensioneaz cu 2-3oC; durerea local puin accentuat, suportabil, palparea placardului fiind posibil (excepie pavilionul urechii, pielea capului). n epiderm se pot dezvolta flictene (erizipel flictenular, bulos, vezicular) cu coninut citrin sau tulbure. Mai rar necroza epidermului duce la erizipel necrotic sau gangrenos. Edemul esutului celular subcutanat poate determina deformri importante n localizrile la nivelul pleoapelor, feei. Placardul se extinde repede n suprafa (civa cm/zi, din aproape n aproape, n pat de ulei); viteza de extindere depinde de structura esutului: n zonele unde este dens (la plici), placardul se oprete; aa se explic aspectul n aripi de fluture la nivelul feei, care cuprinde nasul i obrajii, respectnd buza superioar. Dup modul de extindere, erizipelul poate fi migrator, serpiginos (extindere n fii), eratic (progresie n salturi). Ganglionii sunt tumefiai, dureroi, ntre ei i placard apar trenee de limfangit. Fenomenele generale: febr (4-8 zile) n cazurile netratate, fenomene nervoase i digestive. Examenul sngelui: leucocitoz, VSH crescut.

n stafilococii fenomenele locale preced pe cele generale


49

Evoluia: sub tratament cu antibiotice este favorabil, cu scderea n 24-48 ore a febrei, n 7-15 zile a fenomenelor locale. Forme clinice: erizipelul feei (evoluie favorabil); erizipelul membrelor inferioare (evoluie trenant, deseori cu complicaii septice). Complicaii: necroze ale tegumentelor, abcese sau flegmoane ale esuturilor subjacente, adenoflegmon, limfangite; foarte rar, complicaii septice la distan. Pot apare sechele dup erizipelele recidivante, i anume tulburri de circulaie venolimfatic (elefantiazis). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice. Diagnosticul diferenial. - eritem (solar, raze X, urticarie, edem Quincke, boala serului, postvaccin); - dermite (medicamentoase, eczeme acute, zona Zoster, infecii: abces, flegmon, stafilococie malign a feei, celulit); Prognostic: favorabil cu vindecare complet, chiar i n absena tratamentului etiopatogenic. Erizipelul ombilical la noi nscui sau perigenital postpartum evolueaz sever; cel al membrelor inferioare evolueaz cu complicaii i recidive, rezultnd de multe ori tulburri ale circulaiei venolimfatice: erizipelul bronzat cu tegumente pahidermice, ndeosebi la gambe. Tratament Penicilina (antibioticul de elecie) 1,6-3,2 mil./zi 7 zile; - primele zile se prefer Penicilina G, apoi se poate continua cu Moldamin pn la 3 sptmni. Eritromicin n caz de sensibilitate la Penicilin. Tratamentul local - aplicaii de comprese umede cu antiseptice slabe (acid boric 4%); - forma complicat cu abcese, flegmon sau/i necroz cutanat necesit tratament chirurgical.

50


INFECIILE CHIRURGICALE CRONICEDintre infeciile cronice, tuberculoza cu diferite localizri poate lua aspecte ce s necesite un tratament chirurgical. Abcesul rece este cea mai tipic manifestare anatomo-clinic a tuberculozei chirurgicale i evolueaz la nivelul ganglionilor sau ca o complicaie a unei tuberculoze osteoarticulare. Abcesul rece are caracteristicile unui abces cald: cavitate neoformat i coninut necrotico-purulent, dar anatomo-patologia, aspectul clinic, evoluia i tratamentul le difereniaz net. Coninutul este reprezentat de un puroi galben, seros, cu resturi de esut necrozat. Uneori conine o substan asemntoare cu a chistului, numit mastie sau cazeum. n acest puroi se gsesc puine elemente celulare, aproape complet distruse. Foarte rar se gsesc bacili Koch. Acetia pot fi identificai prin culturi pe medii speciale sau prin metoda inoculrii la animale. Peretele abcesului are - un strat intern, neregulat, cu fungoziti; este constituit din celule necrozate, fibrin, vase de neoformaie; leucocitele sunt foarte rare, spre deosebire de abcesul cald; - un strat extern, dur, rezistent, presrat cu noduli galbenicenuii; nu este bine delimitat de esuturile vecine, dimpotriv, trimite prelungiri. Histologic, n acest strat se vor constata foliculi tuberculoi cu celule gigante nconjurate de celule epiteloide. Prin aglomerarea mai multor foliculi se formeaz focare de degenerescen cazeoas. Aici putem identifica prezena bacililor tuberculoi. Spre deosebire de abcesul cald, aceast membran extern nu constituie o barier de aprare a organismului mpotriva extensiei infeciei, ci din contra, reprezint o zon de proliferare activ, care permite extinderea procesului tuberculos. Este denumit membran tuberculigen.


51

Abcesul rece este, de fapt, un tubercul ramolit, care conine resturi cazeoase i puroi i care continu s evolueze prin periferia sa. Acest potenial de extensie la distan explic posibilitatea migrrii la distane mari de-a lungul tecilor vasculare, musculare etc. Ex. migrarea unui abces, plecat de la corpii vertebrali de-a lungul tecii psoasului pn n regiunea inghinal. Simptome: - faza iniial (de cruditate): abcesul rece se manifest ca o tumefacie, fr c

Curs de chirurgie și semiologie chirurgicală (Cristina Dăscălescu) Iași, 1999

Documents

Transcript of Curs de chirurgie și semiologie chirurgicală (Cristina Dăscălescu) Iași, 1999

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

Semiologie renala

Patologia Chirurgicală Endocrină (Glandelor Paratireoide, Suprarenalelor

Ref Semiologie

Curs Semiologie

CURRICULUM VITAE Prof univ dr Ionca Daniel Vilcea.pdf · • Octombrie 2004 – Septembrie 2012: asistent universitar Semiologie Chirurgicală, Facultatea de Medicină, UMF Craiova.

biomateriale folosite în practica chirurgicală

Semiologie Georgescu

semiologie psihiatrica

5 Semiologie

Anatomia chirurgicală a gâtului Diviziuni topografice Fascii şi ...old.usmf.md/uploads/Downloads/Medicina 2/Anatomia...Anatomia chirurgicală a gâtului. Diviziuni topografice.

Semiologie Abdomenului

207504276 Patologia Chirurgicală a Toracelui (1)

Semiologie hipertensiune

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI

Anatomia Chirurgicală a Gâtului 2015

Semiologie III

SEMIOLOGIE MEDICALĂ

UMF - semiologie

Semiologie referat