Insuficiena renal acut (IRA)

CURS NR. 7-8INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)

DefiniieIRA este un sindrom caracterizat prin declinul rapid (ore sptmni) al ratei filtrrii glomerulare (RFG), retenie azotat i perturbarea volumului de fluid extracelular i a homeostaziei electrolitice i acido-bazice.

Etiologie

IRA poate complica o gam larg de afeciuni, acestea putndu-se mpri n trei categorii:

1. Tulburri de hipoperfuzie renal (uoar sau moderat) fr compromiterea integritii parenchimului renal IRA prerenalEx.

Hipovolemia: hemoragii, arsuri, vrsturi, diaree

Debit cardiac sczut: boli miocardice, pericardice, valvulare, aritmii

Cretere relativ a rezistenei n sistemul vascular renal: vasodilataie sistemic (sepsis, anafilaxie etc.), vasoconstricie renal (hipercalcemie, ciclosporin etc.), ciroz hepatic (sindrom hepato-renal)

2. Boli ale parenchimului renal IRA renal intrinsicEx.

Boli ale vaselor renale mari: obstrucii ale arterelor sau venelor renale bilateral/ unilateral pe rinichi unic funcional

Boli ale microcirculaiei renale i ale glomerulilor: glomerulonefrite, vasculite

IRA ischemic sau nefrotoxic: afeciuni cu ischemie mai sever dect cea ce produce IRA prerenal, toxine exogene (aminoglicozide, substane de contrast) sau endogene (rabdomioliz, hemoliz)

Boli tubulointerstiiale

3. Boli associate cu obstrucia tractului urinar IRA postrenalEx: Obstrucia colului vezical: hiperplazia de prostat, neplasm, calculi Obstrucie uretral: strictur, neoplasm

Obstrucie ureteral bilateral/ unilateral pe rinichi unic funcional: cheaguri de snge, calculi, neoplasm, compresie extern.Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe evidenierea creterii progressive n ser a creatininei i ureei.

Pacienii cu azotemie trebuie evaluai pentru a se determina dac scderea RFG este acut/ cronic. Un proces acut este stabilit dac se observ o cretere recent a ureei i creatininei serice n absena unor determinri anterioare anormale; n favoarea IRC pledeaz anemia (poate apare i n IRA), neuropatia, dovada radiologic a osteodistrofiei renale sau rinichi mici cicatriceali. Dup stabilirea diagnosticului de IRA trebuie identificat etiologia acesteia, utiliznd datele furnizate de:

1. Evaluarea clinic

Pentru IRA prerenal pledeaz setea, turgorul cutanat sczut, mucoase uscate, hTA ortostatic, tahicardia; elemente ale afectrii hepatice i hipertensiunii portale, elemente de IC;

Pentru IRA renal pledeaz: administrarea de medicamente nefrotoxice, proceduri radiologice cu substan de contrast n antecedentele recente; durerea n flancuri este prezent n ocluzia arterelor/ venelor renale, boli ale parenchimului renal cu destinderea capsulei (glomerulonefrite, pielonefrite severe); IRA postrenal este sugerat de: durere suprapubian sau n flanc datorat distensiei acute a vezicii urinare, sistemului colector renal i a capsulei renale; durere colicativ n flanc cu iradiere ctre canalul inghinal n obstrucia ureteral acut; istoric de nicturie, polakiurie, disurie la un brbat cu prostat mrit i indurat la tueul rectal, n boala prostatic.

2. Teste de laborator (examen urin, creatinin i uree urinare i serice, acid uric, HLG, Na+ seric i urinar, K+, calcemia, fosfatemia, CO2, CK, LDH, ASLO, complement seric, anticorpi antinucleari i anticitoplasmatici, uroculturi, hemoculturi etc.) Examenul de urin: n IRA prerenal sedimentul este n mod caracteristic acelular i poate conine cilindri hialini transpareni (sedimjent urinar benign); n IRA renal cu necroz tubular apar cilindri cu celule epiteliale tubulare i cilindri granulari pigmentai maron, de obicei n asociere cu hematurie microscopic i proteinurie uoar ( 100-150mg/dl sau creatinina > 8-10mg/dl.

Prognostic

Rata mortalitii variaz n funcie de etiologia IRA (in medie 50%). Oliguria la prezentare i o cretere a creatininei serice > 3mg/dl se asociaz cu un prognostic rezervat.

INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC)Definiie

IRC este sindromul clinic care rezult n urma pierderii marcate, cronice, a funciei renale excretorii i reglatorii (uremie).Etiologie

IRC poate rezulta n urma oricrui factor major care altereaz funcia renal. Diabetul zaharat (nefropatia diabetic) i hipertensiunea arterial (nefroangioscleroza hipertensiv) sunt principalele cauze de IRC, urmate de glomerulopatii (primare sau secundare).

Tablou clinic

Indiferent de cauza, impactul final al reducerii severe a masei nefronilor const intr-o alterare a funciei fiecrui organ i sistem din corp.

Simptomele i semnele variaz de la pacient la pacient funcie de importana reducerii masei renale funcionale i de rapiditatea acestei reduceri. n stadiile incipiente ale IRC (reducerea RFG la 35-50% din normal), funcia renal global este suficient pentru a menine pacientul asimptomatic; ureea i creatinina seric sunt normale sau uor crescute. n stadiul urmtor (reducerea RFG la 20-35%) apare azotemia pacientul; devenind simptomatic mai ales cu ocazia unui stress suplimentar (infecie intercurent, obstrucie de tract urinar, medicamente nefrotoxice),. n stadiile avansate (RFG scade sub 20%) pacientul dezvolt IRC evident, uremia fiind stadiul final al IRC in care majoritatea manifestrilor aacesteia devin evidente.Dintre manifestrile clinice ale IRC fac parte: Tulburri ale fluidelor i electroliilor: expansiune/ contractare volemic, hiponatrenie/ hipernatremie, hiperkaliemie/ hipokaliemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, acidoz metabolic; Tulburri metabolice endocrine: hiperparatiroidism secundar, osteomalacie (prin deficit de vit. D sau indus de aluminiu), osteita fibroas chistic, osteoscleroza, intoleran la carbohidrai, hiperuricemie, hipertrigliceridemie, malnutriie protein-caloric, diminuarea creterii i dezvoltrii, infertilitatea i disfuncia sxual, amenoree, hipotermie; Tulburri neuromusculare: fatigabilitate, tulburri ale somnului, dificulti de concentrare, afectri ale memoriei, sughi, crampe musculare, fasciculaii i tresriri musculare, convulsii, com, neuropatii senzitive i motorii.

Anomalii gastro-intestinale: anorexie, grea, vrsturi, halen uremic (miros de urin n respiraie), ulceraii ale mucoasei tubului digestiv la orice nivel; Anomalii dermatologice: paloare, echimoze i hematoame, hiperpigmentare, prurit uremic, chiciur uremic (dup evaporarea transpiraiei rmne pe suprafaa pielii o pudr alb, fin, datorat concentraiei mari de uree);

Anomalii cardio-vasculare i pulmonare: ICC, EPA, hipertensiune, cardiomiopatie (hipertensiv, ischemic), pericardit uremic, plmn uremic; Tulburri hematologice i imunologice: anemie normocrom normocitar, limfocitopenie, diatez hemoragic, creterea susceptibilitii la infecii, splenomegalie i hipersplenism.Diagnostic

Principala problem o reprezint diferenietea ntre IRA, IRC i acutizarea unei IRC. n favoarea IRC pledeaz datele despre existena anterioar a nivelelor serice crescute ale creatininei, evidenierea la explorarea imagistic a rinichilor redui de dimensiuni, anemia sever, hiperfosfatemia i hipocalcemia, evidenierea la radiografie de eroziuni subperiostale, simptome i semne cronice (fatigabilitate, grea, prurit, nicturie, hipertensiune).

Tratament Modificri ale dietei: reducerea aportului proteic (0.6-0.8g/kg/zi cnd RFG este