1

TRANSFUZIA SANGVINA

Simona Margarit

Definitie: reprezinta introducerea n spaiul intravascular de snge integral sau de preparate de snge.

Grupele sanguine:

Sistemul AB0

Antigene - aglutinogene A, B prezente la suprafaa celulelor roii i a celulelor endoteliale

o glicoproteine sintetizate din luna a III-a de via intrauterin

o 300 aglutinogene , 16 sisteme independente (Lewis, P, Ii, HN5, Kidd, Kell, Duffy)

Anticorpi aglutinine- prezeni n ser

o naturali - anti A = i anti B = (gamaglobuline de tip IgM)

o imuni sau ctigai anti-A i Anti-B

izoimunizare = n urma transfuziei cu snge incompatibil sau prin incompatibilitate materno-fetal

heteroimunizare = ca rspuns la substane de origine animal sau bacterian (ex. vaccinuri), seroterapie (anatoxina tetanic)

Anticorpii antieritrocitari pot fi aglutinine (aglutineaz hematiile) sau hemolizine (lizeaz hematiile).

Atentie!

Titrul crescut de aglutinine n sngele 0(I) : anti-A > 1/512 i anti-B > 1/128 definesc donatorul universal periculos.

Sistemul Rh

Apare din prima lun de via intrauterin

80-85% din populaie au antigene D, considerai Rh (+) iar cei fara antigen D sunt Rh(-).

anticorpii sistemului Rh: sunt n general de tip imun, ctigai (IgG) si nu apar spontan n plasm

2

Anticorpi anti-Rh sunt rezultatul:

1. transfuziei anterioare Rh (+) la un individ Rh(-)

2. unei sarcini la o mam Rh(-) cu ft Rh(+)

3. sau a unui proces de autoimunizare

Important!

producerea anticorpilor anti Rh dup o singur transfuzie cu snge Rh (+) la o persoan Rh (-) este de 50%, iar dup transfuzii repetate 80%;

transfuzia de snge Rh (+) la un bolnav imunizat poate avea ca rezultat o hemoliz, uneori fatal.

Principii de recoltare

Sangele recoltat este testat pentru :

markerii hepatitei virale, B i C, HIV

sifilisul donatori din grupele de risc sunt exclui de la donare, testarea este obligatorie

CMV citmegalovirusul prezent la circa 55% din populaie; testarea se face numai la persoanele imunodeficitare, nu de rutin (in Romania)

Stocarea se face n soluia de conservare (CPD-A citrat-phosphat-dextroz-adenin)

Fosfatul prezerva nivelul de 2,3 difosfoglicerat (2,3 DPG)

Stocare se face la 2-6 grade , viabilitate 35 zile

PREPARATE DE SANGE SI SUBSTITUENTI

SNGE INTEGRAL

1 unitate de snge conine 450 ml snge, la care se adaug 60-70 ml anticoagulant de tip CPD-A;

conservat corect la 2-6oC poate fi utilizat pn la 21 zile de la recoltare (cel recoltat pe CPD-A pn la 35 zile);

3

prin stocare:

o se pierd factori ai coagulrii, V i VIII

o trombociii i pierd viabilitatea dup 24h

o granulocitele dup 2-3 zile

sngele proaspt- cel folosit n primele 2 zile de la recoltare.

Indicaii

o hemoragii acute

o surs pentru obinerea derivailor

MASA ERITROCITAR

se prepar prin centrifugarea sngelui total i resuspendarea hematiilor n soluie salin

conine 60g Hb ntr-un volum de 250-350 ml cu o valoare a Ht = 70%

1 unitate de ME crete Hb cu aproximativ 1g

Atentie !!

ME mai poate conine cantiti mici de aglutinine anti-A i Anti-B.

Indicatii:

pacieni anemici fr hipovolemie (Hb

4

MASA ERITROCITAR DELEUCOCITAT

la pacienii care au prezentat reacii febrile sau anafilactice la transfuziile anterioare

la pacienii candidai pentru transplant

MASA ERITROCITAR SPLAT

la pacieni cu hipersensibilitate la plasm, pentru prevenirea reaciilor imunologice anti-proteine plasmatice.

O parte din aceti indivizi au o deficien congenital de IgA, avnd astfel anticorpi naturali anti-IgA.

CONCENTRATELE PLACHETARE (MASA TROMBOCITAR)

dintr-o unitate de snge se obine o unitate de plachete;

o sunt preparate din snge proaspt prin centrifugri repetate, resuspendate n 50 ml plasm i meninute la temperatura camerei

concentratele trombocitare se administreaz n primele 24-48h de la preparare

pstrate la 20-25oC ntr-un recipient prevzut cu un dispozitiv de agitaie continu pentru prevenirea formrii de agregate, viabilitatea acestora este pstrat aproximativ 5 zile.

1 unitate de mas trombocitar transfuzat poate crete numrul de trombocii cu 5000-10 000/mm3

compatibilitatea n sistemul AB0 este dorit dar nu necesar; toate grupele AB0 sunt acceptate, dar se prefer respectarea compatibilitii cu hematiile primitorului

Indicaii

pacieni cu trombocitopenie

disfuncie plachetar congenital sau dobndit

transfuzia masiv cu coagulopatie de consum i hemoragie continu

transfuzie profilactic cnd trombociii < 10 000 20 000 /mm3 datorit riscului de sngerare spontan

5

pacienii trombocitopenici care vor fi supui unei intervenii chirurgicale sau proceduri invazive vor fi transfuzai preoperator pn la o cretere a trombociilor la 50 000 100 000/mm3;

NU ESTE INDICATA:

trobocitopenie autoimuna

purpura trombocitopenica autoimuna

sd hemolitic uremic

PLASMA PROASPT CONGELAT /PREPARATELE DE PLASM

Plasma conine toate proteinele plasmatice: albumin, fibrinogen, toi factorii coagulrii, imunoglobuline, enzime; reprezint surs de colinesteraz

PPC = PLASMA PROASPT CONGELAT

este poriunea fluid, separat de elementele figurate ale sngelui prin centrifugare i ngheat la cel puin -18oC n primele 6 ore de la colectare

prelucrarea ulterioar a PPC duce la obinerea componentelor sale n diverse grade de puritate

poate fi stocat timp de 1 an

se dezghea nainte de utilizare

prezint risc de reacii alergice, anafilaxie, iar riscul transmiterii infeciilor virale este acelai ca i pentru sngele integral

Important pentru administrarea de plasma !

compatibilitatea n sistemul AB0 trebuie n principiu respectat

administrarea PPC de la un grup diferit AB0 fa de cel al primitorului, se accept respectnd aglutininele grupului primitor

grupa 0(I) poate primi PPC de la grupele sanguine 0 (I), A (II), B (III), AB (IV)

grupa A (II) poate primi PPC de la grupele sanguine A (II), AB (IV)

6

grupa B(III) poate primi PPC de la grupele sanguine B (III), AB (IV);

AB (IV) poate primi PPC de la grupa sanguin AB(IV)

factorul Rh eritrocitar nu este important n transfuzia PPC, se poate administra att PPC Rh (+) ct i Rh(-) independent de statusul primitorului.

Indicaii

corecia defectelor de coagulare congenitale (ex.hemofile) sau dobndite n lipsa concentraiilor specifice de factori ai coagulrii

1 unitate de PPC crete nivelul factorilor de coagulare cu 2-3% la adult

doza terapeutic iniial este de 10-15 ml/kg

purpura trombotic trombocitopenic = schimb plasmatic zilnic de preferat n primele 24h de la prezentare, continu minim 2 zile dup remisia bolii

reversarea urgent a anticoagulantelor orare (5-8 ml/kg), cu condiia existenei unei sngerri majore cu necesar de intervenie operatorie

deficit de antitrombin III

corectarea hemoragiilor microvasculare cu TQ sau APTT peste 1,5 fa de normal, fibrinogen < 80 mg%

deficit de colinesteraz.

se recomand administrarea PPC n raport de 1:1 cu mas eritrocitar dup o hemoragie cu pierderea volumului sanguin sau la un PT i APTT crescut de 1,5 fa de normal i cu continuarea hemoragiei.

CRIOPRECIPITAT

se prepar prin dezgheare la 4oC (1-6oC) a PPC i ndeprtarea supernatantului, apoi rengheare la o temperatur de -20oC

conine nivele crescute de factor VIII, fibrinogen, fibronectin, factor von Willebrand (de 5-10 ori mai mult ca n plasm), factor XIII

compatibilitatea AB0 este necesar, n cazul administrrii unor cantiti crescute

7

riscul transmiterii infeciilor virale este similar cu cel al sngelui integral.

Indicaii

hipofibrinogenemie: fibrinogen < 80-100 mg%

deficit de factor VIII i von Willebrand n lipsa concentratelor specifice de factori VIII sau von Willebrand

profilaxie perioperatorie a hemoragiilor la pacienii care nu sngereaz dar sufer de deficiene congenitale de fibrinogen sau boal Willebrand

Alte produse

CONCENTRATELE COMPLEX PROTROMBINIC ACTIVAT

tratamentul defectelor congenitale de factor II, VII, X i n hemofilia B (deficit de factor IX).

CONCENTRATELE DE FACTOR VIII

n tratamentul hemofiliei A

CONCENTRATELE DE ALBUMIN UMAN 4%, 5% I 20%

pot fi utilizate timp de 2 ani de la obinere

sunt tratate la cldur deci nu prezint risc de transmitere a hepatitei virale

nu conin factori de coagulare.

Indicaii

stri de hipoalbuminemie sever complicate cu hipovolemie

refacerea presiunii coloid osmotice a plasmei: arsuri, peritonite, boli consumtive, insuficien hepatic sever.

IMUNOGLOBULINELE

Indicaii

infecii bacteriene grave n special la bolnavi imunodeprimai

8

infecii virale, n special infecia cu HIV, zona zoster, hepatit B

transplant de mduv

purpura trombocitopenic imunologic

trombopenia asociat HIV

profilaxia imunizrii Rh la mamele Rh negative (imunoglobulin anti-D)

boli autoimune (ex. purpura trombocitopenic idiopatic, polineuropatii autominue).

PRODUI DE SNGE RECOMBINAI

Factori de cretere recombinai ca eritropoetina i factori de stimulare granulocitar

Factor VIIa recombinat (NOVOSEVEN)

o hemofilie, tulburari hemostatice (transfuzie masiva, afectiuni hepatice, uremie, trombastenie Glanzmann

Principii de administrarea a sangelui si a produselor de sange:

determinarea grupei sanguine i Rh, teste de compatibilitate inclusiv cel rapid pe lama ( o picatura din sangele care va fi transfuzat se amestec cu serul primitorului)

truse prevzute cu filtre standard de 170-260 microni

nclzirea sngelui -temperatura recomandat pentru infuzie este de 37 grade Celsius

ritmul obinuit al administrrii sngelui este de 60 pic/min 100 pic/min, la pacieni cu afeciuni cardiace se reduce la 30-40 pic/min.

Administrarea sangelui in conditii de urgenta !

estimarea pierderilor de snge

administrarea de mas eritrocitar izogrup, izoRh

in hemoragia masiv

9

o se administreaz mas eritrocitar 0 (I) Rh negativ (cu amendamentul specificat ca la barbatii care nu au mai primit transfuzii se poate administra si Rh pozitiv)

o revenirea la snge izogrup este posibil dup scderea concentraiei anticorpilor anti-A i anti-B ce se gsesc n cantiti mici n masa eritrocitar resuspendat

soluiile transfuzate vor fi n prealabil nclzite la 37oC

dup administrarea de 6-8 uniti de ME se administreaz PPC ntr-un procent de 1-2 uniti PPC pentru fiecare 2 uniti de snge administrate adiional

dup administrarea de 8-10 uniti de ME se administreaz mas trombocitar la o rat de 1:1

se determin frecvent Ht, Hb, coagulogram, calciu, numr de trombocii i se modific terapia ori de cte ori este nevoie

se administreaz o fiol de calciu clorat sau 4 g gluconolactat de Ca dup fiecare 4-6 uniti de HE, dac ritmul transfuziei depete o unitate la fiecare 5 minute se determin calcemia se monitorizeaz intervalul QT

se vor lua n considerare metodele de salvare a sngelui pierdut i metodele de administrare rapid.

Indicatiile transfuziei

Sangerare acuta (pierderi peste 30 % din vol sangvin)

Pacienii anemici stabili hemodinamici

o Factori importanti sunt :vrsta, bolile asociate, anemie acut sau cronic, cantitatea estimat de pierdere sanguin, prezena acidozei lactice i hipoxemiei.

hemoglobine ntre 7-8 g % sau un hematocrit ntre 21-24%.

prag de 7g/dl la pacientul critic resuscitat volemic cu afectare coronariana si septic

o unitate de snge transfuzat crete hemoglobina cu 1g% i hematocritul cu 2-3% la aduli

10 ml/kg de snge transfuzat crete hemoglobina cu 3g% i cu 10% hematocritul.

Alternative transfuzionale

10

Reinfuzia sngelui autolog

o o unitate de snge recoltat cu 4-5 sptmni nainte de operaie cu meninerea hematocritului la 34% i hemoglobinei la 11g%.

Recuperare intraoperatorie i reinfuzie (cell-saver)

o Contraindicaiile metodei includ contaminarea septic a plgii, prezena tumorilor

Hemodiluia normovolemic

o sngele se recolteaz imediat preoperator i este nlocuit cu cristaloizi pn la un hematocrit de 21-25%

o sngele recoltat este stocat cu CPD la temperatura camerei timp de 6 ore pentru prezervarea funciei trombociilor. Se administreaz intraoperator cnd timpul de sngerare s-a terminat.

Transfuzia masiv

nlocuirea ntregului volum sanguin n decurs de 24h

o aceasta corespunde la 70ml/kg sau 5-6 l la un pacient de 70 kg

SAU

nlocuirea a 50% din volumul sanguin total n decurs de 3h

administrare n 24h de mai mult de 10 uniti de snge.

Indicaii

politraumatisme

chirurgia cardiovascular

chirurgia hepatic

hemoragii digestive

CID (coagulare intravasculara diseminata)

Complicaii

11

sngerare microvascular, difuz prin trombocitopenie de diluie i scderea factorilor de coagulare, necesitnd administrare suplimentar de PPC i mas trombocitar

hipotermie, hipocalcemie, hiperpotasemie, acidoz metabolic, ARDS.

Riscurile transfuziei

Reactiile postransfuzionale apar ca urmare a:

o Diferentei imunologice intre donor si recipient mai ales la recipientul deja imunizat

o Transmiterea de agenti infectiosi

o Reducerea eficacitatii transfuziei datorate alterarii calitative si cantitative a produselor sangvine prin stocare

Complicatiile transfuziei

Complicaiile transfuziei pot fi acute (imediate) sau tardive, iar dup mecanismul de producere, acestea pot fi de tip imun sau neimun.

Reaciile febrile pot apare imediat sau n primele 6 ore postransfuzional, pot fi nsoite de frison, cefalee, roea tegumentar, anxietate, durere muscular, palpitaii, etc i rspund de obicei la antipiretice.

Reaciile de tip urticarie sau anafilactice apar cel mai desea imediat dup instituirea transfuziei. Reaciile de tip anafilactic pot fi severe cu simptome de tip bronhospasm, wheezing, tahicardie, hipotensiune, oc pn la stop cardiac care s necesite msuri de resuscitare. Reaciile uoare rspund la antihistaminice (de ex feniramin) iar pentru cele severe pot fi necesare: corticosteroizi, adrenalin i alte vasoactive.

Reactia hemolitic acut intravascular este o complicatie sever datorat incompatibilitii ntre grupele de snge ale donatorului i primitorului.

Aceasta apare precoce n primele 15 minute de la nceperea transfuziei dar poate apare i tardiv cnd manifestrile hemolitice apar mai trziu. Pentru declanarea reaciei este suficient o cantitate minim de snge incompatibil, respectiv 10 ml.

Manifestrile clinice ale reaciilor hemolitice posttransfuzionale includ : febr, frisoane, dureri lombare/ toracice, flush tegumentar, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, sever pn la oc

12

i stop cardiac. Simultan apare hemoglobinurie, cu oligurie/ anurie i crete valoarea biliburinei indirecte. Pentru reducerea amplitudinii manifestrilor renale i pentru profilaxia altor leziuni renale severe este necesar tratamentul ocului i meninerea unui debit urinar adecvat prin stimularea diurezei i n paralel alcalinizarea acesteia cu soluie de bicarbonat de sodiu.

Alte complicaii ale transfuziei includ:

contaminarea bacterian a sngelui transfuzat

transmiterea unor afeciuni virale (virusul B, C, HIV, citomegalic), a malariei, sifilisului,

pupura post transfuzional,

leziunea pulmonar posttransfuzional (ARDS)

Alte reacii posttransfuzionale care nu se datoreaz incompatibilitii sangvine sunt: hiperpotasemia, hipocalcemia, acidoza metabolic, hipotermia, suprancrcarea volemic etc.

o n general calciul se administreaz astfel: 1g de clorura de calciu sau 4g de gluconolactat de calciu pentru fiecare 5 uniti de snge administrate .

n cazul suspiciunii sau apariiei unei reacii transfuzionale sunt necesare urmatoarele masuri:

ntreruperea transfuziei sanguine i meninerea permeabilitii liniei venoase cu soluie salin administrat pe o nou trus de perfuzie

evaluarea atent a semnelor vitale ale pacientului (TA, puls, frecven respiratorie) i a strii de contien, aspectului tegumentelor pentru a decela apariia unor modificri (de ex hipotensiune, bradicardie, rush tegumentar, etc)

sigilarea flaconului cu produsul de snge i setul de transfuzie i trimiterea la departamentul de transfuzii

n cazul unei reacii hemolitice, se vor recolta probe de snge i urin pentru documentarea hemolizei i consemnarea acestei complicatii in registrul de hemovigilenta.

Observaie ! Pentru prevenirea reaciei posttransfuzionale este absolut necesar verificarea compatibilitii ntre grupa pacientului i sngele care va fi transfuzat i efectuarea testelor de compatibilitate.

13

Reacii ntrziate

Hemoliza tardiva apare la cteva zile dup transfuzie.

anticorpi antieritrocitari formai anterior care nu sunt la un nivel suficient de crescut s poat fi detectai prin crossmatching.

Tratament specific nu este necesar dac hemoliza nu este sever avnd aceiai simptomatologie ca i hemoliza acut i necesitnd acelai tratament.

Reacia de imunosupresie indus de celulele albe, predispune la infecie i recurena cancerului.

Infeciile

cele mai frecvente boli transmise prin transfuzie sunt: HVB, HVC, VCM, HIV

pot fi transmise boli infecioase, parazitare sau sngele poate fi contaminat n cursul stocrii

Reacia de rejet (donor contra gazd) prin celule T de la donor mpotriva receptorului.

Incrcarea cu fier n transfuzii multiple (masive).