DUREREA TORACICA ACUTA

DUREREA TORACICA ACUTA-cauze-CardiovasculareIschemia coronariana acuta: sd. coronariene acuteEmbolia pulmonaraDisectia aorticaPericardita Respiratorii: pneumonie, pleurezie, pneumotoraxGastroesofagiene: spasm, reflux, candidoza, ulcerIradierea unei dureri din abdomenul superior: pancreatita, colecistita, apendicita la debutOsteoarticulare: costocondrita, fracturi costale

DUREREA TORACICA ACUTAorientare etiologica-argumente in favoarea durerii coronariene-

Antecedente de angina, IMDurere asemanatoare cu angina cunoscuta de pacientCaracterele durerii:Localizarea retrosternalaConstrictivaIradierea pe brat stg sau ambele brate, gat, mandibula, interscapular, epigastruIndusa de efort, calmata de repaus, NTGSe pot asocia: greata, varsaturi, diaree, transpiratiiNu se modifica cu pozitia, miscarea, respiratia, tusea, palpare

DUREREA TORACICA ACUTA-orientare etiologica-durerea care se accentueaza la inspir si tuse

Embolia pulmonara; de cautat contextul emboligenPleurezie, pneumonie, pneumotorax; rtg toracicaPericardita; eco cordCostocondrita, fracturi costale: durerea se acc la palpare

Durerea iradiata din abdomenul superior: se accentueaza la palparea abdominala

Radiografia in durerea toracica de cauza respiratoriePneumonie medie drPleurezie bazala dr pneumotorax drept complet

Imagistica in pericarditaRadiografie toracicaEcocardiografie

DUREREA TORACICA ACUTAsemne vitale: 1 -Tensiunea arteriala

Normala sau crescuta moderat reactie la durereCrescuta sever (>180-200/100-110 mmHg)Necesita trat hipotensor, mai agresiv in IMA si disectie aorticaScazuta (sub 90 mmHg sau cu cel putin 40 mmHg sub valoarea obisnuita): IMA masiv, EP masiva, tamponada pericardica, pneumotorax masivSe adm fluide rapid i.v., la nevoie si inotrope (dopamina)Diferita intre membre (cu cel putin 20 mmHg) : disectie aortica

DUREREA TORACICA ACUTAsemne vitale: 2-Alura ventricularaNormala sau tahicardie moderata reactivaTahicardie importanta (> 120-150/min) poate fi cauza unei dureri coronariene prin scaderea debitului cardiac ; necesita conversie de urgentaBradicardia moderata: reactie vagala la durereBradicardia sub 40/min, posibila in IMA bradicardie sinusala sau bloc atrioventricularscade debitul cardiac necesita corectie: atropina, cardiostimulare

DUREREA TORACICA ACUTA-masuri imediate-Oxigenoterapie pe masca sau sonda nazala daca SaO2 sub 90%Cale venoasaAntialgic uzual (metamizol 1 g i.v.), la nevoie morfinaEKGRecoltare analizeAtropina la AV

Boala coronariana ischemica acuta (sindroame coronariene acute)

Definitia bolii coronariene ischemice

Suferinta datorata unui aport insuficient de oxigen la miocard

= Dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen la nivel miocardic

Arterele coronare iriga muschiul cardiac (miocardul)Arterele coronare pornesc din portiunea initiala a aorteiCoronara dreaptaCoronara stanga, care se bifurca in Artera descendenta anterioaraArtera circumflexaDesi la pornirea din aorta, anatomic coronarele sunt doua, datorita bifurcarii precoce a a. coronare stangi, se considera ca practic sunt 3 artere coronare care iriga miocardula. coronara dreaptaa. mamara internaValva aorticaa. coronara stanga

a. circumflexa

a. descendenta anterioara

Patogenia bolii coronariene ischemiceCea mai frecventa cauza de aport insuficient de oxigen spre miocard = reducerea fluxului coronarian prin obstructia partiala/ totala a coronarelor prin placi de ateromPlaca aterosclerotica blocheaza fluxul sanguin spre miocard

Zona ischemica in albastru

Factori de risc pentru aterosclerozaVarsta peste 55 ani (B) respectiv 65 ani (F)Istoric familial de boala aterosclerotica severa prematuraFumatulHipercolesterolemiaHipertensiunea arterialaDiabetul

SedentarismulObezitatea Stresul

Manifestarea clinicaa bolii coronariene ischemiceForme dureroaseAngina pectorala stabilaSindromul coronarian acutAngina pectorala instabilaInfarctul miocardic acutForme nedureroaseTulburari de ritm si moarte subitaInsuficienta cardiaca

Angina pectorala stabilaDisconfort / durere / presiune in toracele anterior; Localizare: retrosternal si precordial Nu se modifica cu pozitia, miscarea, respiratia, tusea, palpareaIradiere spre: mandibul, umeri, brae, spate, epigastru; durerea poate apare la unii pacienti doar in zona de iradiere, fara componenta toracicaApare la: efort sau stres Se amelioreaz prin: repaus sau nitroglicerina sublingual

Cauza cea mai frecvent: = boala coronarian ischemic aterosclerotic. Alte cauze posibile: Coronare permeabile dar necesar crescut de oxigen miocardiccardiomiopatiile hipertrofice i dilatative, bolile valulare aortice

Metode de explorare in boala coronarianaEKGTeste de efortScintigramaEcocardiografiaCoronarografiaAngio CT

ECG de efort patologic (test pozitiv pentru ischemie)Subdenivelare ST orizontala sau descendenta min 1 mm (fata de aspectul de repaus)Supradenivelare ST min 1 mm (fata de aspectul de repaus)

Scintigrama miocardica de perfuzieSe inj i.v. o substanta radioactiva cu tropism miocardicSe detecteaza cu un detector de scintilatii zonele care au fixat trasorulZonele reci sunt cu perfuzie deficitara (ischemie)

Ecocardiografia de repausExcluderea unor cauze alternative de angin cardiomiopatii, boli valvulareHipertrofia ventricular stngInfarct miocardic vechi; Funcia contractil a ventriculului stng

CoronarografiaPrecizeaz anatomia coronarelor i nevoia de revascularizareIndicatii Angin de efort mic, neresponsiv la tratament medicamentos Teste de stres (electrocardiografie, scintigrafie, ecocardiografie) pozitive cu risc naltDisfuncia sistolic a ventriculului stngIn imagine: stenoza critica in portiunea mijlocie a coronarei drepte

Coronarografia-principiul metodei- Se vizualizeaza radiologic arterele coronareSubstanta de contrast se injecteaza direct in orificiul de pornire din aorta al fiecareia dintre cele 2 artere coronareCateterul prin care se injecteaza contrastul se introduce prin cateterizarea unei artere mari periferice: femurala sau brahiala

Coronarografia-imagini-coronara stanga fara stenoze

coronara stanga cu stenoza critica (sageata)

Angio CT artere coronareOrienteaza privind anatomia arterelor coronare

Se utilizeaza mai mult pentru excluderea etiologiei coronariene a durerii, in cazurile cu probabilitate clinica moderata spre redusa

Proceduri de revascularizare miocardicaScopul : refacerea circulatiei sangelui arterial in zona ischemicaMetodeAngioplastia coronariana: procedura interventionala, in laboratorul de cateterism, cu anestezie locala la zona unde se introduce cateterul arterial se desfunda artera coronara obliterata; de obicei se asociaza implantare de stentSe poate aplica in cazul obstructiilor scurte, proximaleBy-pass ul aorto-coronarian: procedura chirurgicala, sub anestezie generala si circulatie extracorporala ocoleste zona obliterata cu o proteza vasculara (vena recoltata de la membrele inferioare ale pacientului, sau o artera din torace, de exemplu a. mamara interna); astfel se aduce sange arterial spre miocardul ischemicRealizeaza revascularizare mai completa si se alege la pacientii cu obstructii coronariene multiple si complexe

Angioplastia coroariana-schema-introducerea cateterului in lumenul arterial, la locul stenozei, cu balonul dezumflatUmflarea balonului si turtirea placii de ateromDupa dezumflarea si retragerea balonului, lumenul arterial ramane largit, cu flux arterial imbunatatit

Stentul coronarianEste un mic tub elastic, din retea metalicaSe plaseaza intracoronarian, in momentul angioplastieiRol: mentine artera deschisa timp mai indelungat (comparativ cu angioplastia simpla)

Angioplastia coronariana cu implant de stent-schema-Se introduce cateterul intracoronarian, la locul stenozei, cu balonul dezumflat si stentul comprimatOdata cu umflarea balonului se expansioneaza si stentulDupa dezumflarea si retragerea balonului, stentul captuseste artera coronara pe interior, si o mentine deschisa circulatiei

By-pass-ul aorto-coronarianSe ocoleste zona de artera obstruata cu o grefa vasculara; mai frecvent se folosesc:Vena safena recoltata de la pacient; se sutureaza un capat in aorta ascendenta si altul in coronara, sub nivelul obstructiei;Artera mamara interna; aceasta are emergenta in mod natural in trunchiul brahiocefalic, una din emergentele aortei; se diseca din zona retrosternala pe care o iriga normal si se sutureaza in coronara obstruataGrefa safenaArtera mamaraAorta Artere coronareTrunchi brahiocefalicArtera subclavie stg

SINDROAME CORONARIENE ACUTEmecanismAgravare brusca a unei stenoze coronariene preexistente prin aparitia unei tromboze pe o placa de aterom fisurataPlaca stabila de aterom Stenoza coronariana cronicaPlaca de aterom fisurata, complicata cu tromboza

SINDROAME CORONARIENE ACUTE (SCA)-clasificare-Dupa aspectul EKG = clasificare temporara, pana la aflarea probelor de necroza; importanta pentru tratamentul in urgenta SCA cu supradenivelare persistenta de segment STSCA fara supradenivelare persistenta segment ST

Dupa prezenta / absenta necrozei miocardice (obiectivate prin pozitivarea probelor de necroza miocardica)Infarct miocardic acut (IMA): necroza ischemica a unei portiuni de miocardAngina instabila (sinonime mai vechi: preinfarct, sd. Intermediar): ischemie acuta reversibila a unei zone de miocard

SINDROAME CORONARIENE ACUTEclinicaDurere anginoasa cu urmatoarele particularitati: Durata de cel putin 10-20 minNu raspunde complet la NTGSe pot asocia, mai frecvent decat in angina stabila: greata, varsaturi, diaree, transpiratii, astenie, sincopaUneori (mai ales la varstnici, diabetici) : prezente doar semne de insotire, fara durere

SINDROAME CORONARIENE ACUTE-EKG-Poate fi neconcludent in primele minute-ore, dar in dinamica apar de obicei modificariPe baza EKG, sd. coronariene acute se clasifica in:Cu supradenivelare de segment STFara supradenivelare de segment ST (subdenivelari ST, T negative)Pe baza acestei clasificari de lucru se orienteaza tratamentul initial, fara a se astepta rezultatele probelor de necroza

SINDROAME CORONARIENE ACUTEexemplificari EKGSupradenivelare STIn prezenta supradenivelarii ST, obisnuit apar subdenivelari reciproce in alte derivatii, dar leziunea principala se considera supradenivelarea

SINDROAME CORONARIENE ACUTEexemplificari EKGBloc major de ram stg(BRS)

SINDROAME CORONARIENE ACUTEexemplificari EKGSubdenivelari de segment ST

SINDROAME CORONARIENE ACUTE-probe de necroza miocardica-Probele de necroza crescute confirma diagnosticul de infarct miocardic acut

Majoritatea SCA cu supraden ST si o parte din cele fara supraden ST se vor incadra aici Se determina de preferinta Troponina (CK-MB e mai putin specifica)Probele de necroza miocardica se pozitiveaza abia la 4-6 ore de la debutul dureriiRevenirea la normal dureaza 12-24 de ore (CK-MB) si respectiv 7-10 zile (troponina)

SCA in care probele de necroza miocardica sunt negative (o parte din cele fara supradenivelare ST) se incadreaza ca angina instabila

Alte cauze de crestere a troponineiTroponina (cardiospecifica) este o componenta a muschiului cardiac ce se elibereaza in circulatie in leziunile acestuiaIn afara necrozei miocardice (IMA), troponina mai creste si inAlte suferinte cardiovasculare importanteInsuficienta cardiaca avansataTulburari majore de ritmCriza hipertensivaMiocarditaTrombembolia pulmonara medie/ mareDisectia aorticaAfectiuni non-cardiaceInsuficienta renala, sepsis, arsuri, AVC, hipotiroidie, rabdomioliza

Diagnosticul final in sindroamele coronariene acute (SCA), in functie de rezultatele probelor de necroza miocardicaSindr coron acute cu supradenivelare STSindr coron acute fara supradenivelare STInfarct miocardic acutAngina instabila1. Diagnostic de lucru la nivel clinic: SCA2. EKG3. TroponinaCrescuta, in dinamicaNormala

SINDROAME CORONARIENE ACUTE-tratament prespital-Nitroglicerina: sublingual 1-2 tb, daca nu exista hipotensiune arterialaAspirina tb mestecata si inghititaContraindicatii Diateze hemoragice cunoscute: boala hep. severaAstm la aspirinaSangerare digestiva recentaCale venoasa Antialgic: metamizol (Algocalmin), morfina/petidinaOxigenoterapieIn hipotensiune: fluide i.v.In bradicardie

SINDROAME CORONARIENE ACUTEde ce internare de urgenta?1. Monitorizare EKG si cardioversia aritmiilor maligne: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventricularaIn primele 1-2 ore de la debutul IMA survin 50% din decese, majoritatea prin mecanism aritmic

2. Stabilirea indicatiei si realizarea cat mai precoce a reperfuziei miocardice, prin angioplastie sautromboliticereperfuzia precoce = miocard salvat de la necroza

SINDROAME CORONARIENE ACUTE-tratament in spital-Imobilizare la pat, monitorizare EKG continua si TA intermitent, timp de 24-36 de ore (in IMA necomplicate)Oxigenoterapie in durere; Cale venoasa, recoltare analize EKG 12 derivatiiNitroglicerina in perfuzie (in absenta hipotensiunii)Beta blocante (daca AV>60/min, nu in IMA inferioare)Anticoagulare pana la externare (max 8 zile ): enoxaparina, fondaparinux, heparinaAntiagregant dublu: aspirina + clopidogrelInhibitor al enzimei de conversie (daca TA>90 mmHg)Statina

Indicatie de reperfuzie?

SINDROAME CORONARIENE ACUTEindicatia de coronarografie in vederea reperfuziei miocardiceSCA cu supraden ST cu prezentare sub 12 ore de la debutul simpt. coronarografie in 2 ore de la primul contact medical

SCA fara supraden ST si SCA cu supraden ST cu prezentare tardiva care asociaza criterii de risc inalt pentru evolutie nefavorabila (IMA recurent, deces) coronarografia in 12-24 ore de la primul contact medicalAngor sever recurent Troponina pozitivaModificari EKG importanteAritmii maligne Instabilitate hemodinamica (EPA, hipotensiune, soc)

- Proba de efort pre-externare intens pozitiva coronarografie electiva (programata)

SINDROAME CORONARIENE ACUTE- reperfuzia miocardica in IMA cu supraden ST -Indicatie: sindroame coronariene acute cu supradenivelare persistenta de ST, cu debutul durerii de cel mult 12 orePrima optiune: angioplastia coronariana daca procedura este disponibila in 120 minute de la primul contact medicalChiar mai tarziu la bv cu soc cardiogen sau contraind / esec al fibrinolizeiA 2-a optiune: fibrinoliza i.v. Medicamente: streptokinaza, alteplaza, reteplaza etcdaca transportul la spital dureaza peste 30 min, aplicabila in ambulantaContraindicatii: antec de AVC, traumatism sau chirurgie majore recente, disectie aortica, diateza hemoragica, sangerare digestiva recenta, punctie hepatica sau lombara recenta

COMPLICATIILE IMA- principii de tratament -Tulburari maligne de ritm ventricular: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara: soc electric externBloc atrioventricular total: atropina, cardiostimulareInsuficienta ventriculara stanga acuta: nitroglicerina perfuzie, furosemid, morfina/petidinaSoc cardiogen: balon de contrapulsatie aortica si coronarografia de urgenta pentru angioplastieComplicatii mecanice: ruptura de sept interventricular, de perete liber ventricular sau de pilier mitral: chirurgie de urgenta

Balonul de contra-pulsatie aorticaDispozitiv folosit in terapia intensivaSe introduce in aorta toracica prin cateterism, punctionand artera femuralaSe foloseste pentru cresterea perfuziei in coronare, la pacientii cu soc cardiogen, pana la realizarea reperfuziei prin angioplastie sau a unei interventii chirurgicaleUmflarea automata a balonului in timpul diastolei mentine o presiune mai buna a sangelui in aorta ascendenta, favorizand circulatia in coronare;In sistola balonul este dezumflat, permitand circulatia sangelui spre jumatatea inferioara a corpului

PROGNOSTICUL IMAMortalitatea: aprox 50%, dintre care majoritatea in primele ore, in afara spitalului

Factori de prost prognostic:Aria mare de necroza, reducerea fractiei de ejectie ecocardiograficTulburari severe de ritm, angor postinfarct precoce, complicatii mecaniceDZ necontrolat, HTA severa, varsta avansata, sexul feminin

Pericardita Definitie: inflamatia pericardului, cu sau fara acumulare de fluid in spatiul pericardicProcesul inflamator poate afecta si miocardul adiacent (miopericardita)ClasificarePericardita acuta Uscata Exudativa (seroasa, fibrinoasa, hemoragica, purulenta)Pericardita cronicaComplicatiiTamponada = compresia acuta a cordului de catre revarsatul pericardic; cordul nu se mai poate destinde in diastola pentru umplerea normala, rezultand un debit mic, cu soc cardiogen si risc vital Constrictia = crearea in timp a unui invelis rigid, fibrocalcar in jurul cordului (ca o coaja de ou), cu impiedicarea umplerii normale si cu fenomene de insuficienta cardiaca cronica

Etiologia pericarditelorInfectioasaVirala cel mai frecvent (uscata sau exudativa, sero-fibrinoasa)Bacteriana (purulenta), tuberculoasaDe cauza imunaIn boli de colagen: artrita reumatoida, lupus sistemic etcIn RAAPost infarct sau post cardiotomie (dupa chirurgie cardiaca) Pericardita cronica autoreactivaIn boli metabolice, endocrine: uremie, mixedem In boli neoplazice (poate fi hemoragica)ca reactie locala, fara invazie (paraneoplazica): neo pulmonareprin invazie neoplazica: neo pulmonar, san, leucemii, limfoame;

Diagnosticul pericarditeiClinicFebra, mialgiiDurere toracica anterioara, iradiata in marginea muschiului trapez, agravata la miscari si inspir, ameliorata in sezandDispnee, tuse seacaFrecatura pericardicaECG: supradenivelare ST difuza sau T negativeBiologic: hemograma, probe inflamatorii, probe de necroza miocardica (pozitive in miopericardita)Radiografia: cord mare, cu arcurile sterse (in carafa)Ecocardiografia: vizualizeaza revarsatul pericardicCT toracica, daca exista dubii de diagnostic sau pentru studiul mediastinului (adenopatii, tumori)Pericardiocenteza (extragerea de lichid cu acul) este necesara doar in caz de Tamponada; sau Revarsat mediu/ mare si e importanta precizarea etiologiei (suspiciune de purulenta, tuberculoasa sau neoplazica)

ECG in pericardita acutaSupradenivelare ST difuza; lipsa subdenivelarilor reciproce face diferenta cu IMA

Radiografie si CT toracica in pericardita

Tratamentul pericarditeiInternare in spital in pericardita acuta exudativa, pentru:stabilirea etiologiei, urmarirea raspunsului la tratament si excluderea evolutiei spre tamponadaAntiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen)+ colchicina in formele recurenteCorticoizi in formele imuneAntibiotice, tuberculostatice, chimioterapie in etiologiile specificeIn tamponada: pericardiocenteza cu drenajul lichidului pericardicIn constrictie: pericardiectomia chirurgicala

Bolile aorteiAnevrismul arterial = dilatatie a unei portiuni (mai frecvent aorta infrarenala)

Disectia = desprinderea stratului arterial intern (intima) de restul peretelui vascular (mai frecvent la nivelul aortei ascendente)

Anevrismul aorticFactor de risc: AterosclerozaManifestari cliniceAbsente la majoritatea cazurilor, in lipsa complicatiilor (anevrismul se descopera intamplator, la palparea abdomenului sau la investigatii imagistice abdominale efectuate pentru alta suspiciune)Simptome datorate compresiei organelor vecine (dureri lombo-abdominale)Simptome ale rupturii: durere severa, anemie acuta posthemoragica, soc hemoragic si deces in lipsa unei interventii chirurgicale urgenteEmbolii in aval, din trombozele parietaleExamen fizicMasa pulsatila abdominala, eventual sensibilaSufluri abdominaleDiagnostic imagisticEcografie abdominala, CT, RMN, angiografie

Imagistica in anevrismul aorticEcografie CT

Tratamentul anevrismelor aorticeAnevrismele asimptomatice se urmaresc imagistic la 6-12 luniIndicatie chirurgicala au anevrismele Simptomatice, sau Cu diametrul mai mare decat dublul unui diametru aortic normal (peste 5 cm pentru aorta abdominala si peste 6 cm pentru aorta toracica ), sau Care cresc rapid (peste 0,5 cm in 6 luni)Interventia chirurgicala: rezectie si inlocuire cu o proteza vascularaEfectuata electiv are mortalitate acceptabila (sub 10%)Efectuata in urgenta, dupa ruptura anevrismului, mortalitate peste 50%Exista si tehnica mai noua de reparare endovasculara: inserarea unui manson in interiorul arterei, pe cale arteriala

Repararea endovasculara a anevrismelor aortice

Proteza endovascularaSchema rezolvarii anevrismului

Disectia de aortaAfectiune rara dar foarte severaFactori de risc: degenerescenta mediei arteriale, determinata geneticHTASimptomeDurere toracica severa, brusc instalata (anterioara, posterioara, sau ambele) care poate migra/ iradia abdominal sau pe membre (in directia in care se propaga disectia)Se pot asocia: sincopa, hipotensiune, insuficienta cardiaca, IMA, AVCExamenul fizicTensiune arteriala diferita intre membre (datorita obstructiei unor artere prin faldul de disectie)Suflu de regurgitare aortica (daca disectia intereseaza portiunea initiala a aortei, valva aortica va fi deformata)Hipotensiune arteriala si soc prin ruptura aorteiConfirmarea imagisticaEcografia, de preferat transesofagianaCT, RMN, angiografia

Ecografie in disectia aorticaTL = Lumen adevarat, cu circulatie normalaFL = Lumen fals, intre fald si restul peretelui aorticFald de disectie

Tratament in disectia aorticaInternare terapie intensivaControlul HTABeta blocante (reduc forta de ejectie si diminua progresia disectiei)Interventia chirurgicala este necesara in:Disectia care intereseaza aorta ascendentaDisectia complicata cu ruptura aortei sau obstructia fluxului in artere vitale

Pot coexista la acelsi bvSe considera SCA cu supradenivelare ST daca BRS este recent instalatTroponina crescuta fara evolutie dinamica (in platou) are de obicei alta cauza decat ischemia coronariana acutaFibrinoliza este una dintre optiunile de revasc mioc, valabila doar pt SCA cu supraden ST