CURS 6PRINCIPIILE RECUPERARII IN LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI LA NIVELUL MAINII:I.Prevenirea si corectarea diformitatilor si deviatiilor la nivelul complexului functional articular la nivelul mainii.- Diformitatile si deviatiile apar in urma dezechilibrelor musculare datorita preponderentei antagonistilor muschilor paralizati. Acesti muschi nu mai sunt echilibrati de grupele corespunzatoare de muschi (agonistii), care sunt paralizate. Exemplu: la paralizia nervului radial, deformarea se face pe flexie pentru ca extensorii sunt paralizati si atunci domina flexorii. - Daca dezechilibrul nu se corecteaza se produce o retractura musculo-tendinoasa partial reversibila sau ireversibila, care duce la incapacitate functionala uneori invalidanta. - Corectia se face inainte de instalarea retracturii, cu atele fixe (orteze), uneori dinamice - pentru a facilita functionarea mainii si usurarea miscarilor trucate.II.Cresterea functiei si fortei musculaturii neafectate, pentru a conserva cat mai mult functionalitea.

a) Cresterea functiei umarului si cotului, prin prevenirea tendintei de blocare a umarului in cazul unui sindrom bipolar Steinbroker (sdr. umar- mana), care e o suferinta de tip algo-neuro-distrofic in care o afectare a unuia din poli il afecteaza si pe celalalt; daca e vorba de traumatism pumn-mana acest lucru determina blocarea umarului. Metodele de prevenire a blocarii umarului se instituie de la inceput cu:

terapie fizica insotita de caldura si masaj; toate acestea pregatesc si sustin programul de kinetoterapie care urmareste mentinerea si cresterea fortei musculare la nivelul umarului. Acest obiectiv se realizeaza prin:

Exercitii analitice de preferinta pentru fiecare grup muscular.

Exercitii dinamice cu rezistenta progresiva.

b) Incurajarea miscarilor neafectate ale pumnului si mainii. O suferinta care implica o paralizie la nivelul mainii este imposibil sa cuprinda toti nervii. De aceea e nevoie de:

O inventariere foarte precisa a miscarilor restante (necompromise), pentru a performa si antrena aceste miscari, O tonifiere musculara pe acele zone prin:

exercitii active cu rezistenta uneori implicate in programe de terapie ocupationala;

exercitii pasive analitice pentru fiecare articulatie in parte si pentru fiecare miscare; Acestea se fac pana la cursa maxima si urmaresc sa asupliseze structurile periarticulare si tegumentele interdigitale. Aceste programe sunt sustinute de terapia fizica, inclusiv de kinetoterapia in apa.III.ameliorarea circulatiei si troficitatii locale. Se face prin programe de terapie fizica.IV.reeducarea functiei motorii in musculatura paralizata. Este obiectivul principal. Pornim de la principiul necesitatii mentinerii troficitatii si tonicitatii musculaturii paralizate pana in momentul reinervarii, apoi recastigarea functionalitatii in grupele afectate. Discutam de 2 perioade de recuperare:A. ETAPA TRATAMENTULUI IN FAZA DE PARALIZIE.B. ETAPA TRATAMENTULUI DUPA REINERVARE.

In neurotmesis (cand e afectat intreg nervul) si in axonotmesis, recuperarea incepe la 3 saptamani de la sutura. In neurapraxie, e posibila revenirea si fara recuperare; recuperarea insa grabeste vindecarea si recuperarea functiei.

Este foarte importanta terapia fizica sustinuta de stimularile electrice analitice care sunt ESENTIALE, aplicandu-se pe toata perioada paraliziei. Stimularile electrice mentin troficitatea si imaginea motorie si se aplica de cel putin 2 ori pe zi avand un anumit protocol (fiecare muschi se stimuleaza progresiv de la cateva minute pana la 5-10 min, si se fac intr-un plan de alunecare; niciodata contragravitatiei). !!! Exemplu: In hernia de disc L4-L5 ( care inseamna HDL 4 cu radiculopatie L 5), este afectata musculatura extensoare a labei piciorului cu sau fara peronieri iar subiectul stepeaza. Niciodata stimularile nu se fac in DD, ci in DL. Programul cuprinde deci reeducarea miscarii. In afectarea nervului Radial In perioada paraliziei:

se utilizeaza miscarile pasive pe amplitudinea maxima posibila, iar la capatul cursei de miscare se fac 2-3 intinderi. !!! Obervatie: intinerile au rolul de-a intretine si mentine troficitatea. Deficitul de extensie al degetelor si al mainii ca si supinatia, se vor performa pasiv. Dupa recastigarea inervatiei :

se fac exercitii analitice (care se adreseaza fiecarui muschi in parte), la inceput liber, apoi contrarezistenta ; obligatoriu la cursa maxima se face izometrie. Tipuri de exercitii pentru muschi:

1) Pentru Brahioradial, din semi-pronatie, subiectul face ridicarea mainii. 2) Pentru Radialii 1 si 2 subiectul face latero-deviatia radiala a mainii cu deschiderea pumnului.

3) Pentru Cubitalul posterior se antreneaza deviatia cubitala a mainii.4) Pentru Extensorul comun al degetelor mana e stransa pe masa, in prima faza se deschide apoi se face ridicarea degetelor pentru extensie. Antrenarea se face prin aplicarea succesiva a rezistentelor pe falanga 1, apoi 2, 3. E foarte importanta antrenarea sinergistilor si anume ABD, ADD degete.5) Pentru Extensorii lung si scurt ai policelui se antreneaza intai liber, apoi cu rezistenta, performandu-se fiecare pensa. Subiectul face pensa iar ktp-ul incearca s-o deschida. Cand subiectul are forta suficienta se lucreaza contragraviatiei.

6) Pentru Abductorul lung al policelui se lucreaza cu palma pe masa, la inceput liber, apoi cu rezistenta. In final cu mana pe masa subiectul trebuie sa ajunga sa deschida si sa faca extensie si sa ridice toate articulatiile in extensie, actionand asupra tuturor extensorilor.

In afectarea nervului Cubital.

In perioada paraliziei:

E comuna ca principii si metodologie oricarei paralizii, dar adaptata fiecarui teritoriu. -Tipuri de exercitii pentru muschi:

1) Pentru flexorul profund al degetelor pentru filetele razelor 4, 5 in mod deosebit.

2) Pentru cubital anterior se lucreaza cu pumnul flectat, subiectul face deviatie cubitala.3) Pentru grupul hipotenar:- degetele sunt flectate cu metacarpienele 4,5 sustinute se performeaza ridicarea metacarpienelor 4,5. - Se performeaza si pensa degetului 5 cu policele; intai subiectul va trebui sa execute pensa, apoi ktp-ul va incerca s-o rupa , subiectul trebuind s-o mentina. - Apoi Se prinde mana supinata in baston pe care subiectul trebuie sa-l tina strans, ktp-ul il trage iar subiectul se opune; bastonul va fi din ce in ce mai subtire ca pensa sa fie mai stransa.

4) Pentru add police tine intre police si index obiecte, pana la o foaie de hartie; ktp-ul incearca sa traga aceste obiecte iar subiectul se opune.5) Pentru interososi- se performeaza abductorii si adductorii degetelor cu metacarpienele fixate pe masa;-extensia exploziva a interfalangienelor care se face din toate articulatiile cu degetele rasfirate

6) Pentru lumbricali cu palma la marginea mesei, metacarpienele la 90, interfalangienele extinse, face extensia degetelor, la inceput fara si dupa aceea cu rezistenta.7) Pentru antrenarea concomitenta a interososilor si lumbricalilor

-se performeaza facand mana caus cu scobitura cat mai adanca si se extind brusc degetele la maxim.

-antrenarea opozabilitatii policelui cu apasare pe fiecare deget cat mai mult, stoarcerea unei mingii, miscarea unei monede pe fata dorsala a unui deget cu ajutorul degetului alaturat.

In afectarea medianului:

Sunt compromise miscarile de flexie ale pumnului si ale degetelor ca si miscarea de pronatie. Tipuri de exercitii pentru muschii eminentei tenare, flexorul comun profund si flexorul comun superficial al degetelor si muschii coloanei policelui:1. Pentru muschiul abductor scurt al policelui; acesta se antreneaza la inceput prin miscari libere si apoi cu rezistenta; -se performeaza pensa policelui cu fiecare deget, ktp-ul incercand s-o desfaca (este cea mai importanta actiune a abdductorului scurt al policelui).2. Pentru scurtul flexor al policelui; miscarile se fac cu interfalangiana extinsa ca sa nu trucheze miscarea cu flexorul lung. !!! OBSERVATIE: flexia trebuie sa se faca numai in metacarpofalangiana, directionand varful policelui spre inelar si spre degetul 5; in acest fel se antreneaza si opozantul. TERAPIA OCUPATIONALA

In toata reeducarea motorie indiferent de teritoriu, programul se imbunatateste cand introducem terapia ocupationala care continua si desavarseste programul kinetic propriu-zis. Aceasta se aplica din faza de paralizie si se continua permanent fiind din ce in ce mai progressive pe masura recuperarii functionale a subiectului. Terapia ocupationala trebuie pregatita de programul kinetic, actionand pe tesuturile moi, pe articulatii si muschi. La inceput terapia ocupationala se aplica sub asistenta de orteza pentru ca miscarile trebuie sa fie corecte (nu se admit miscari trucate); de aceea ortezele dinamice sunt foarte potrivite pentru ca ele ghideaza miscarea. Exista particularitati in terapia ocupationala in functie de lezarea fiecarui nerv:I. In paralizia nervului Median;

Activitatile, la inceput, vor fi usoare, instituite la 3-4 saptamani de la sutura (utilizandu-se ortezele); se lucreaza cu activitati ce presupun corectarea pensei tripulpare (tridigitala) cand aceasta pensa se poate executa, se poate mentine si performa , atunci inseamana ca s-a recuperat nervul Median. Exemplu de astfel de activitati ce presupun pensa tripulpara sunt: scris, cusut cu acul, desenat, pictat.

Se lucreaza deasemeni pensa policelui cu fiecare deget. Pentru aceasta se lucreaza pe placa canadiana cu inele intinse de resorturi sau elastice si se trage cu fiecare deget. O alta varianta este ca de capete sa se atarne greutati progresive. Uneori se fac exercitii izotonice cu rezistenta dar si izometrice de mentinere pe perioade progresive de timp. Dupa 5 saptamani de la sutura se fac activitati usoare apoi din ce in ce mai grele: broderie, impletituri, olarit, innodat, deznodat, traforaj. Cand performanta motorie si revenirea e vizibila se face tamplarie si dulgherie. Dintre jocuri: sah, remi, titirezul, precum si aruncatul de greutati, golful si voleiul.II. In paralizia nervului Cubital. Se recomanda: slefuitul, desenul tehnic, tipografierea, olaritul, gaurirea cu burghiul, taiatul cu foarfeca obiecte din ce in ce mai groase care implica forta, dactilografiatul, cantatul la pian, la vioara, etc. Ca jocuri: formarea de puzzel-uri, mozaicuri, constructii cu piese detasabile care implica precizie si badminton.III. In paralizia de nerv Radial

In primele 2 saptamani se performeaza programele cu purtarea ortezei de sustinere in extensie a pumnului. Se lucreaza impletituri, modelaj, tricotaj, croitorie, gradinarit.

Dupa 5 saptamani poate incepe munca cu ciocanul (batut de cuie), lustruit-smilgheruit, dulgherie, tamplarie, pilit. In tot acest interval de recuperare se urmareste combaterea miscarilor trucate de flexie a pumnului pentru a extinde metacarpienelor. Sunt utile activitati ca : vopsit cu pensula, olarit, dactilografie, sporturi ca: tenis de masa, ping-pong, precum si activitati exterioare ca: sapat, greblat, cosit.V.reeducarea functiei senzitive: Intereseaza in special leziunile de median si cubital; nervul radial are un nr. minim de fibre vegetative. Tulburarile de sensibilitate pot persista si dupa sutura nervilor, aducand prejudicii functionale si in functia mototrie. Pierderea sensibilitatii atrage dupa sine scaderea fortei si preciziei gestuale a mainii. Presupune 2 aspecte:1) Prevenirea lezarii mainii datorita anesteziei. Trebuie luate masuri care sa evite lezarea tegumentelor anesteziate ( arsuri, degeraturi, plagi, etc) sau cele provocate de neatentia pacientului (apa fierbinte, plita) sau chiar procedee terapeutice (parafina, electroterapie).De aceea e foarte importanta folosirea mijloacelor compensatorii folosind privirea (pacientul e atent cum aseaza mana anesteziata) si testarea cu cealalta mana. Se recomanda purtarea unor manusi, chiar vara, iar pe perioada iernii se vor face de cateva ori pe zi bai calde. Importanta este si evitarea obiectelor taioase, ascutite pentru protejarea tegumentelor mainii.2) Reeducarea propriu-zisa. Atunci cand reinervarea se produce se constata ca apare sensibilitatea. Prima care apare este sensibilitatea protopatica (sensibilitatea grosolana), dar are astereognozie (nu recunoaste obiectele prin pipait dupa forma, volum, greutate si consistenta). Refacerea stereognoziei:

Se fac sedinte scurte de 5-10 min, de antrenament pentru recastigarea stereognoziei, de cateva ori pe zi. Subiectul se antreneaza la inceput prin pipaire, apoi prin control vizual, apoi iarasi prin pipaire (pentru a lega informatia vizuala de senzatia pe care o are subiectul). Se antreneaza de la mare la mic, de la obiecte comune catre obiecte particulare; nu are voie sa atinga obiectele cu dosul palmei si fiecare contact trebuie sa dureze 60 secunde dupa care obiectul se schimba. Intr-o faza ulterioara trebuie sa aleaga dintr-un grup de obiecte, pe cele care se potrivesc unui decupaj, si in timp trebuie sa recunoasca dupa greutate si dupa calitatea materialului. Refacerea localizarii senzatiei:

Reinervarea se poate face anarhic si de aceea e important sa se recastige aceasta capacitate numai prin controlul cu privirea si trebuie repetat pentru cerebralizarea localizarii.REDOAREA ARTICULATIILR MAINII-Este al -3-lea tip de sechela posttraumatica a mainii, asa numita mana rigida stiff hand.

- Cauze:

A. Sechele postfractura sau luxatie. -Principiile generale sunt:a. imobilizarea degetelor se face in flexie (MCF la 15 grade, IFP la 60 grade si IFD la 15 grade.Se imobilizeaza numai raza digitala afectata.

b. Imobilizarea sa fie scurta, sa fie suspendata chiar inaintea consolidarii complete si mobilizarile sa inceapa imediat. Exemplu: falanga distala se consolideaza in 10-14 saptamani, capatul distal al falangei proximale in 5-7 saptamani, iar capatul proximal in 3-5 saptamani, ca si metacarpul.

c. Degetele libere nu se imobilizeaza, ba mai mult se mobilizeaza continuu activ si nu pasiv.d. Se iau toate masurile posibile pentru combaterea edemului

e. E obligatoriu ca imobilizarea scurta pentru luxatii sau subluxatii sa se faca pe orteze pentru a preveni recidivele.

Principalele tipuri de fracturi:

1.Fractura metacarpienelor:

Imobilizarea se face pe o atela pe fata dorsala a mainii timp de 3 sapatamani; in aceasta perioada degetele se misca continuu; dupa suspendarea imobilizarii, mobilizarile se fac numai activ.2.Fractura falangelor: E foarte important ca de la inceput sa reduca deviatia si sa se aplice imobilizarea ca atunci cand tinem in mana o minge mai mare (pumnul in dorsiflexie de 20 grade, MCF in flexie de 40, IFP in flexie 40 si IFD doar in usoara flexie). Directia de imobilizare in flexie a degetelor este ca toate sa priveasca scafoidul. Imobilizarea va fi de 2-3 sapatamani, cu inceperea imediata a mobilizarii.

Uneori e necesara amanarea recuperarii din cauza complicatiilor care pot fi:

consolidarea cu angulatie care determina redoare articulara mare si deficit functional important

aderente la nivelul tendonului extensorului la calus. Daca aderenta este importanta, trebuie intervenit chirurgical pentru eliberarea tendonului distrofie simpatica-reflexa (algoneurodistrofia) mai ales in fracturile de metacarp si rar in cele de falanga.

consolidare intarziata, in care caz imobilizarea se prelungeste la peste 6 saptamani, ceea ce va determina o mana rigida. Uneori se prefera sa se sacrifice imobilizarea.

3. Fracturile articulatiilor interfalangiene: Fractura intereseaza capetele articulare in cadrul articulatiilor, cu lezarea consecutiva a capsulei articulare care duce in marea majoritate a cazurilor la redoare articulara. Ele determina intotdeauna artrita postraumatica ; articulatia nu se va mai misca niciodata ca inainte.

Sunt indicate exercitii active si infiltratii intraarticulare cu un corticoid de 2 ori pe saptamana.

4.Fractura-luxatie a policelui - BENNET:

Este vorba de fractura metacarpianului 1 capatul distal cu dislocare carpo-metacarpiana. Se face reducerea fracturii si se imobilizeaza pe o perioada lunga (5-8 saptamani) Imobilizarea se face in usoara abductie a policelui, MCF usor flectata, iar IF libera. Recuperarea incepe la 4 saptamani.

Cand fractura a interesat articulatia MCF, recuperarea este mult ingreuiata deoarece apare osteoartrita invalidanta de police. Se creeaza un adevarat cerc vicios: durere-imobilizare-scadere de forta-durere. Functionalitatea policelui e compromisa. Este necesara aplicarea cateva saptamani a unei atele, asociindu-se infiltratiile intraarticulare cu hidrocortizon si terapie fizica (inclusiv comprese cu ghiata pentru scaderea inflamatiei.)

5.Fractura de scafoid. Este cea mai frecventa fractura a oaselor carpului.

Necesita imobilizare timp indelungat (4-8 sapatamani), cu pumnul in dorsiflexie la 45 grade si usoara inclinare radiala. In proportie foarte mare se complica cu necroza aseptica de scafoid.

Diagnosticul la aceasta fractura se pune foarte greu, prin radiografie in 3 planuri de incidenta (antero-posterior, frontal si oblic) si chiar daca acestea sunt negative nu se exclude fractura.

Radiografiile se repeta la 3-4 saptamani si daca evidentiaza fractura si necroza se repune gipsul si se mai mai mentine inca 3-4 saptamani.

6. Fractura pumnului (radius) Pouteau-Colles: Este cea mai frecventa fractura cand subiectul cade pe mana si incearca sa se sprijine. Capul distal al radiusului se deplaseaza posteroexterior. Se corecteaza deplasarea, apoi se pune un aparat gipsat strans( foarte repede astfel incat mana si antebratul sa nu faca edem).

Mana se tine procliv si degetele se misca permanent.

Durata imobilizarii este de 4-6 saptamani (daca nu e vorba de interventie chirurgicala); daca s-a intervenit chirurgical, imobilizarea dureaza pana la 8 saptamani. Se prefera insa interventia chirurgicala ( de la simple brose pana la placa cu suruburi in functie de fractura).

Recuperarea trebuie inceputa imediat existand pericolul algoneurodistrofiei. Sechelele fracturilor in general sunt:

Durerea

Edemul

Redoarea articulara

Scaderea fortei musculare

Pierderea abilitatilor miscarilor

Algoneurodistrofia regionala care poate dezvolta un sindrom bipolar.

B. Sechelele postarsura

Determina afectarea functionalitatii pana la redori (asa numita mana rigida). Gravitatea sechelei este in functie de intinderea arsurii, de gradul ei si de agentul vulnerant (flacara, substante corozive, electrocutare). Caracteristic este retractia cicatriciala mai mare sau mai mica, ce determina deformari si pozitii vicioase care la randul lor antreneaza blocarea ireductibila a articulatiilor si pierderea sensibilitatii tactile. In anumite zone tegumentul practic dispare, fiind inlocuit de o cicatrice groasa.

Recuperarea este foarte precoce, in perioada de regenerare tegumentara si nu in cea de sechela propriu-zisa constituita. Imobilizarea se face cu mana in atela tapisata 23 de ore pe zi. Pozitia este cu degetele departate, policele in abductie cu articulatiile in usoara flexie (tegumentele trebuie sa se refaca in pozitie deschisa).

Mobilizarea se face in cea de-a 24-a ora, cand se executa schimbarea pansamentului. De obicei recuperarea se face in apa sterila calduta cu xilina, in care se fac miscari active (ktp-ul doar corecteaza verbal).

Concomitent se duce lupta impotriva edemului prin pozitia ridicata a mainii (in esarfa speciala), prin mobilizari active ale umarului, cotului si de prono-supinatie si mai apoi prin mobilizarile degetelor atunci cand este posibil.

Mobilizarile active se fac cu multa grija pentru ca suprafetele lezate se pot rupe foarte usor sangerand, ceea ce va necesita o noua imobilizare si formarea unei noi cicatrici.

Mobilizarile pasive ca si intinderile cu pozitionari in atele amovibile la cursa maxima sunt total contraindicate; deasemeni sunt total contraindicate procedurile termoterapeutice.

Este admis doar masajul bland cu unguent.

Odata cicatricea vindecata, recuperarea propriu-zisa incepe. Se va urmari: ameliorarea circulatiei, reeducarea functiei tendoanelor si corectarea retracturilor tesuturilor moi. Acestea 3 urmaresc refacerea prehensiunii si apoi a abilitatii. In aceasta faza se admit intinderi pasive pana la limita durerii urmarindu-se obtinerea flexiei complete in MCF si asuplizarea tegumentului dintre police si index pentru degajarea policelui. Apoi se performeaza mobilizarile active atat in apa cat si asec, cat si mobilizarile cu rezistenta pentru cresterea fortei.

Dupa incheierea recuperarii, pentru a nu pierde castigurile obtinute, mana se postureaza pe atele amovibile mulate pe amplitudinea castigata, mai ales noaptea. Programul este incununat de terapia ocupationala in care primeaza abilitatile de ingrijire personla (pentru autonomie), apoi pe masura ce cresc amplitudinea de miscare, forta si abilitatea gestuala, se complexeaza programul.

Sechelele postcombustionale contraindica total, toata viata, procedurile de electroterapie.

Mana va trebui protejata in manusa, impotriva frigului si a iradiatiei solare.

C. Retractura Volkman: Este o complicatie vasculara (partiala), la nivelul antebratului pe fata volara a acestuia. Cauze pot fi:

Traumatismele.

Cauzele iatrogene (manevre medicale aplicate- imobilizari prea stranse sau manevre de reasezare a pieselor osoase). De exemplu, in fracturi ale ambelor oase ale antebratului cand se intervine ortopedic sau chirurgical, sau in imobilizarea cu aparat gipsat, se intampla ca pachetul vasculo-nervos la plica cotului sa fie comprimat. Subiectul nu resimte mare lucru fiind imobilizat. Dupa suspendarea imobilizarii observa o retractura a musculaturii flexoare ( pumnul este in flexie cu imposibilitatea extensiei acestuia).

Se produc mai multe evenimente:a. scaderea fortei musculaturii intrinseci; daca nu se ia nici-o masura, atunci musculatura se scurteaza si apare cel de-al 2-lea eveniment retractura-. Pentru scadera fortei musculare sunt utile exercitiile active cu rezistenta si exercitiile izometrice.

b. retractura. In acest caz sunt indicate incalzirea cu masaj profund dupa care se face intindere pasivo-activ.

In final se intra in programul de recuperare.D. Algoneurodistrofia

Este mai mult decat o sechela posttraumatica, este un sindrom. Important este ca ea implica si redoare articulara accentuata, deci mana rigida.

Recuperarea MAINII RIGIDE, indiferent de cauza care o determina, are ca obiective:

1.REMOBILIZAREA ARTICULARA.2. CORECTAREA DEFORMARILOR.3. CRESTEREA FORTEI MUSCULARE dupa atingerea primelor 2.

TEHNICILE DE RECUPERARE A MAINII

I.Programul de kinetoterapie incepe cu pumnul.

presupune cele 3 obiective fundamentale valabile pentru orice articulatie a membrului superior:

a. refacerea mobilitatii

b. refacerea fortei musculare

c. refacerea abilitatii

a. Refacerea mobilitatii: presupune reeducarea fiecarei miscari (flexiei, extensiei, inclinarilor radiala si cubitala) Fiecare tip de miscare presupune ca metodologie:

Posturi

Mobilizari pasive

Mobilizari auto-pasive

Mobilizari active care se fac din pronatie, supinatie si pozitie neutra a antebratului. Se fac cu degetele flectate, semiflectate si extinse

Tehnicile de facilitare (hold-relax sunt cele mai folosite).

b. Refacerea fortei musculare. presupune: tonifierea musculara pentru:

flexori. Se folosesc exercitii cu extensia cotului si cu supinatia antebratului care sa alungeasca muschii flexori. !!! Obeservatie: se lucreaza flexorii pumnului dupa ce s-a facut flexia maxima a degetelor. Se lucreaza deasemeni cu contragreutati, cu gantere , scripetoterapie, etc.

extensori. Se folosesc exercitii cu extensia cotului dupa ce s-a realizat extensia cotului cu degetele fixate; in timp se fac exercitiile cu contrarezistenta.

Muschii pentru inclinari (radiala si cubitala).

Muschii intrinseci.

E bine ca dupa tonifierea analitica pe grupe de muschi sa se lucreze pe lanturi kinetice. Exemplu:

pentru musculatura extrinseca cum ar fi flexorul comun profund, se insista pe IFD, dar se lucreaza in lant kinetic cu IFP, cu MCF si cu pumnul,

pentru flexorul comun superficial se insista pe IFP si pe MCF. pentru musculatura intrinseca se lucreaza interososii palmari cu flexia MCF, lateralitate degete( mai ales 2,4,5) si extensia IFP.

pentru interososii dorsali flexie MCF, extensie IF si lateralitate. Pentru lumbricali flexie MCF, extensie IF.

Pentru eminenta hipotenara se lucreaza m. abductor, scurt flexor si opozant al degetului 5.

c. Refacerea abilitatii.-nu se poate obtine decat dupa reeducarea analitica.

-se face numai prin terapie ocupationala.

-se cunosc 3 mari directii de exercitii pentru:1. recuperarea activitatilor zilnice (ADL),

2. refacerea gestualitatii necesare pentru munca (eventual invatarea unor noi abilitati si orientarea catre o alta profesie in coformitate cu dizabilitatea pe care o are).

3. invatarea unor abilitati trucate in sensul adaptarii la restantul functional, uneori chiar cu sustinere pe orteza. REGULILE SI PRINCIPIILE PROGRAMULUI DE RECUPERARE PRIN TERAPIE OCUPATIONALA, PENTRU PUMN SI MANA programele de recuperare prin terapie ocupationala pleaca de simplu la complex urmarindu-se obtinerea finetei gestuale tot mai inalte. se antreneaza gestualitatea analitica (fiecare tip de priza). in permanenta se face controlul cu privirea. antrenamentele nu trebuie sa oboseasca (se repeta de mai multe ori pe zi in sedinte scurte), sa fie variate si motivate. integrarea mainii afectate se face in lantul kinetic al intregului membru superior si in activitatile bimanuale. Activitatile din care se poate alcatui programul sunt: olarit, gradinarit, tamplarie, dulgherie dar si scris, dactilografiat, pictura, desen. Ca jocuri avem: biliard, tenis de masa, sah, etc.

Motivatia depinde de nivelul intelectual, de nivelul de interes si de dorinta subiectului de-a se vindeca.In mod normal programul de recuperare se intinde pe 6 ore pe zi. ca tehnici, in ordinea derularii lor avem:

I. exercitii de gimnastica generala pe un interval de 30-60 min. punandu-se in activitate toate segmentele. Obiectivele acestei prime faze sunt:

Asuplizarea articulatiilor

Cresterea vitezei de executie a miscarilor

Cresterea indemanarii

Dezvoltarea rabdarii

Cresterea fortei si rezistentei musculara

II.Exercitiile specifice pentru mana care se adreseaza fiecarui tip lezional in parte. Astfel avem: Posturile: Antideclive (proclive), care combat edemul Seriate in atele, pentru mentinerea castigurilor de amplitudine De repaus, (ex:nocturne in care se folosesc orteze de reapus) Orteze de preventie, pentru deformare Intinderile (asuplizarile):

Miscari pasive continui ce se fac pe toata amplitudinea de miscare pana la un punct maxim unde ne oprim datorita durerii sau a limitei; in acest punct se fac tractiuni pentru facilitarea intinderii musculare. Intinderile se fac in continuitatea sensului de miscare fiind pregatite cu masaj sau caldura; se fac progresiv, cu manevre blande timp de 10 min., cu repetari de 3-4 ori pe zi. Castigurile obtinute se postureaza pe atela. Manipularile: nu sunt foarte bine cunoscute si stapanite in Romania. Sunt miscari putin fortate care depasesc limita miscarii pasive; se pot castiga astfel cateva grade (1-2 grade), insa riscul este destul de mare putand declansa accidente.

Teoretic se pot face la toate nivelele, inclusiv la coloana vertebrala; la nivelul mainii sunt aproape intotdeauna contraindicate. Uneori insa, pot fi utile in sechela posttraumatica a pumnului. Miscarile pasive:

Nu se fac la inceputul sesiunii, fiind precedate de caldura si masaj.

Se fac analitic, de la distal catre proximal, in toate formele de miscare; se lucreaza fiecare directie si fiecare sens de miscare pana la limita durerii.

Se fac repetat de 5-6 ori pentru fiecare directie de miscare.

Sesiunile sunt de 10-12 min. Mobilizarile pasivo-active: Fac trecerea spre mobilizarile active, fiind indicate in 2 cazuri principale:

Cand forta musculara este inca prea slaba pentru a asigura intreaga amplitudine a miscarii

Cand miscarea activa singura nu se face pe directia dorita sau pe directia fiziologica ; miscarea trebuie ghidata.

Miscarile active: sunt baza recuperarii mainii. Se fac in apa sau asec cu sau fara folosirea unor instalatii Avem astfel:1. exercitii libere si apoi exercitii libere cu rezistenta.

Exercitiile urmaresc mobilizarea pumnului pe toate directiile, apoi mobilizarea degetelor (MCF-urile si IF-urile) se folosesc aparate de tip placa canadiana- si apoi mobilizarea policelui pe toate directiile. Reeducarea prizelor constituie o coroana a exercitiilor active.2.exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Se fac conform principiului iradiatiei excitatiei cand se lucreaza intai musculatura puternica apoi cea slaba ( umar-cot-pumn-degete-police).

Se executa pe diagonalele membrului superior: Flexie-ABD-RI si Extensie-ABD-RE. Apoi se blocheaza umarul si se lucreaza diagonala de la cot in jos, apoi se blocheaza cotul si se lucreaza de la pumn in jos iar la sfarsit degetele. Pentru tonifierea muschilor slabi se foloseste tehnica hold-relax (contractie mentinuta-relaxare), inclusiv pe diagonalele de facilitare. Tot pentru facilitare se lucreaza impreuna degele 2-3 si 4-5.

Mecanoterapie cu folosire de piese si instrumente adaptate. Terapie ocupationala pentru performarea miscarilor fine ale mainii.