STADIALIZAREA TNM

Def: Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente:– T – extensia tumorii primare;– N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;– M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

GENERALITĂŢIRealizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer.Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM• Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).• Estimarea prognosticului.• Evaluarea răspunsului la tratament.• Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.• Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE• Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate

TNM.• În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate fi

stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.

• Se descriu 4 clasificări:• Clinică – cTNM / TNM• Patologică – pTNM• În cazul recidivei – rTNM• La autopsie – aTNM

CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM• Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.• Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex.

imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific

şi nu se va modifica ulterior.• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ – pTNM• Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau

modificate de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică.

Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.• Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel

încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie de pT.• O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici

regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului santinelă.

• Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.

• Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.

• Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0.

• Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.

• Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.

• Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică, când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI – rTNM• Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului

pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală.• Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura în care este clinic

posibilă, dar nu indispensabilă.

CLASIFICAREA LA AUTOPSIE – aTNM• Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în care neoplazia nu

era evidentă înaintea morţii.• Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

DEFINIREA T, N, M

TUMORA PRIMARĂ – T• Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.• T0 – fără evidenţa tumorii primare.• Tis – carcinom in situ.• T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI – N• Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi• N0 – fără invazie în ganglionii regionali.• N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.

- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.METASTAZE LA DISTANŢĂ – M• Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate• M0 – fără metastaze la distanţă.• M1 – cu metastaze la distanţă.

Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

TIPUL HISTOPATOLOGIC• Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal

sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).

• În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation).

GRADUL HISTOLOGIC• Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii

exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine.

• Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).

• Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.

• Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.• G1 – bine diferenţiat.• G2 – moderat diferenţiat.• G3 – slab diferenţiat.• G4 – nediferenţiat.Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare.

Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.• NU se aplică pentru:

– carcinoamele tiroidiene– carcinoamele pleoapei – retinoblastoame– tumori testiculare maligne – melanoame cutanate.

• Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4: – carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)– carcinom bronhopulmonar cu celulă mare– sarcom Ewing– rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM– Sufixul m

– Prefixele y, r, a– Invazia vasculară limfatică (L)– Invazia venoasă (V)– Tumora reziduală (R)

Sufixul m:• Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ.• Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5).• În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora cu cea mai

mare categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare.• Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca

tumori independente în organe diferite.• În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) –

multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.Prefixul y• Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un

tratament multimodal specific iniţial.• Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.• Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.• NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.

Prefixul r• Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.• Se prescurtează rTNM.

Prefixul a• Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.

Invazia vasculară limfatică (L)• Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată.• L0 – fără invazie vasculară limfatică.• L1 – cu invazie vasculară limfatică.

Invazia venoasă (V):• Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată• V0 – fără invazie venoasă• V1 – cu invazie venoasă microscopică

V2 – cu invazie venoasă macroscopică.Tumora reziduală (R):• Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea

tratamentului.• Reflectă efectele tratamentului.• Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă.• Este un puternic factor prognostic.

– Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.– R0 – fără tumoră reziduală.– R1 – tumoră reziduală microscopică.– R2 – tumoră reziduală macroscopică.

GRUPAREA PE STADII• După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM – acestea pot fi

grupate în stadii.• Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică.

• Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea.

• Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii.

• Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0. SUBSTADII TNM

• Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare, atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.

• Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL• Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric, examen clinic, colonoscopie

cu biopsie; pentru evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare: radiografie pulmonară, CT abdominal, ecografie abdominală, PET.Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei rezecateCategoria T:

• Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.• T0 – fără evidenţa tumorii primare.• Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria.• T1 – tumora invadează submucoasa.• T2 – tumora invadează musculara proprie.• T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau

perirectale neacoperite de peritoneu.• T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează

peritoneul visceral.Categoria N:

• Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată.• N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.• N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.• N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.

Categoria M:• Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate• M0 – fără metastaze la distanţă.• M1 – cu metastaze la distanţă.• Clasificare pe stadii:• Stadiu 0 – Tis N0 M0• Stadiul I – T1 N0 M0

T2 N0 M0• Stadiul IIA – T3 N0 M0• Stadiul IIB – T4 N0 M0• Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0

• Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0• Stadiul IIIC – oriceT N2 M0

Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplică sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor carcinoide):• Adenocarcinom in situ• Adenocarcinom• Carcinom medular• Carcinom mucinos (tipul coloid)• Carcinom cu celule în inel de pecete• Carcinom epidermoid• Carcinom adenoscuamos• Carcinom cu celulă mică• Carcinom nediferenţiat.• iul IV – oriceToriceN M1

Gradul histologic:• Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.• G1 – bine diferenţiat.• G2 – moderat diferenţiat.• G3 – slab diferenţiat.• G4 – nediferenţiat.

Tumora reziduală:• R0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră reziduală după

rezecţie.• R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică

reziduală după rezecţia tumorii macroscopice.• R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală

macroscopică după rezecţie.