DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV POZITIV

SI STADIALIZAREA SI STADIALIZAREA PREOPERATORIE A PREOPERATORIE A

CANCERULUI CANCERULUI GASTRICGASTRIC

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE A patra cauza de deces prin cancer gastro-A patra cauza de deces prin cancer gastro-

intestinal, dupa neoplaziile colonului, rectului intestinal, dupa neoplaziile colonului, rectului si pancreasului;si pancreasului;

Grupa de varsta cea mai afectata 50-70 ani, rar Grupa de varsta cea mai afectata 50-70 ani, rar sub 35 ani;sub 35 ani;

Raport barbati/femei- 3/1Raport barbati/femei- 3/1

Incidenta in Romania 13 Incidenta in Romania 13 00//0000 ; 0000 ; 3000 de cazuri 3000 de cazuri noi/annoi/an

Tumora biologic agresiva, deseori incurabila, Tumora biologic agresiva, deseori incurabila, in faza simptomatica;in faza simptomatica;

Prognostic rezervat cu supravietuire la 5 ani Prognostic rezervat cu supravietuire la 5 ani intre 9-22 % ( Europa ) intre 9-22 % ( Europa )

ANATOMOPATOLOGIEANATOMOPATOLOGIE

Adenocarcinomul gastric 95%Adenocarcinomul gastric 95% PapilarPapilar TubularTubular MucinosMucinos Cu celule “in inel cu peceteCu celule “in inel cu pecete””

Limfomul gastric 2-4 %Limfomul gastric 2-4 % MALTMALT Limfom difuz cu celule B mariLimfom difuz cu celule B mari

Leiomiosarcomul 1 %Leiomiosarcomul 1 %

Tumori rareTumori rare <1% <1% Carcinom cu celule scuamoaseCarcinom cu celule scuamoase Angiosarcom Angiosarcom Carcinosarcom Carcinosarcom MetastazeMetastaze

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

DietaDieta

Regimul de viataRegimul de viata

Conditia socialaConditia sociala

Boli Boli predispozantepredispozante

Factori geneticiFactori genetici

DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIVAL CANCERULUI GASTRICAL CANCERULUI GASTRIC

EVALUARE CLINICAEVALUARE CLINICA - - anamnezaanamneza - examenul clinic general- examenul clinic general

EVALUARE PARACLINICAEVALUARE PARACLINICA -- datele de laboratordatele de laborator - endoscopia digestiva superioara cu - endoscopia digestiva superioara cu

biopsiebiopsie - radiografia cu substanta de contrast- radiografia cu substanta de contrast - ecoendoscopia- ecoendoscopia

- ecografia abdominala- ecografia abdominala- radiografia pulmonara- radiografia pulmonara

- tomografia computerizata, RMN, PET- tomografia computerizata, RMN, PET EVALUARE INTRAOPERATORIEEVALUARE INTRAOPERATORIE - - laparoscopia exploratorielaparoscopia exploratorie - laparotomia exploratorie- laparotomia exploratorie

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

Stadiul precoceStadiul precoce o Frecvent asimptomaticFrecvent asimptomatic

o Descoperire incidentala Descoperire incidentala prin EDSprin EDS

o Simptome nespecificeSimptome nespecificeo inapetenta inapetenta o scadere scadere

ponderalaponderalao astenie,fatigabiliastenie,fatigabili

tatetate

Stadiul avansat:Stadiul avansat:o Hemoragie digestiva Hemoragie digestiva

superioarasuperioarao Adenopatii supraclaviculare Adenopatii supraclaviculare

( s. Vircow )( s. Vircow )o Nodul tumoral periombilical ( Nodul tumoral periombilical (

s. Sister Mary Josephs )s. Sister Mary Josephs )o Tromboflebite superficialeTromboflebite superficialeo Pierdere in greutatePierdere in greutateo Tumora palpabilaTumora palpabilao HepatomegalieHepatomegalieo Metastaze peritoneale ( s. Metastaze peritoneale ( s.

Blumer ) Blumer ) o AscitaAscita

MANIFESTARI CLINICE IN MANIFESTARI CLINICE IN FUNCTIE DE LOCALIZAREFUNCTIE DE LOCALIZARE

ZONA CARDIOTUBEROZITARAZONA CARDIOTUBEROZITARA

MAREA CURBURA MAREA CURBURA

MICA CURBURAMICA CURBURA

ANTRUANTRU

Stenoza digestiva

Dureri prin invazia plexului celiac

Simptomatic tardiv

Disfagie

In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a incidentei tumorilor In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a incidentei tumorilor cardio- tuberozitare, in cocncordanta cu cresterea frecventei cardio- tuberozitare, in cocncordanta cu cresterea frecventei

cancerului esofagian inferiorcancerului esofagian inferior [Schlemper RJ et all., Differences and [Schlemper RJ et all., Differences and diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western

pathologists; pathologists; Lancet 2000Lancet 2000: 349; 1725-29]: 349; 1725-29]

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL PARACLINICPARACLINIC

DATE DE LABORATORDATE DE LABORATOR

Anemie Anemie hipocroma microcitara, feripriva hipocroma microcitara, feripriva normocroma, normocitaranormocroma, normocitara

Markeri tumorali:Markeri tumorali:

• ACEACE -- marker pentru urmarire marker pentru urmarire postoperatoriepostoperatorie

• CA 19-9CA 19-9 - - mai sensibilmai sensibil• TPA TPA

RADIOGRAFIA CU SUBSTANTA DE RADIOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRASTCONTRAST

Nu permite diagnosticul diferential al Nu permite diagnosticul diferential al tumorilor tumorilor

Cancer gastric incipient - examinare in Cancer gastric incipient - examinare in strat subtire, dublu contraststrat subtire, dublu contrast si si cineradiografiacineradiografia

ASPECTE RADIOLOGICEASPECTE RADIOLOGICE

Forme radiologice:

1. Lacuna (T. vegetante)

2. Nisa (T. ulcerate)- Figura A

3. Linita plastica (T. infiltrative) Figura B1 si B2

Figura A

Figura B1 Figura B2

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARADIGESTIVA SUPERIOARA

Metoda Metoda de electiede electie in diagnosticul cancerului in diagnosticul cancerului gastricgastric

Precizeaza dimensiunea, localizarea, Precizeaza dimensiunea, localizarea, morfologia tumorii morfologia tumorii

Permite prelevarea biopsiilor multiple, peste 7 Permite prelevarea biopsiilor multiple, peste 7 - sensib. dg. 98%- sensib. dg. 98%

Diagnosticul diferential tumora benigna/ Diagnosticul diferential tumora benigna/ malignamaligna

Efectuarea tratamentelor paliative ( stentare Efectuarea tratamentelor paliative ( stentare tumorala, ablatie laser, dilatatie )tumorala, ablatie laser, dilatatie )

Diagnosticul si tratamentul cancerului gastric Diagnosticul si tratamentul cancerului gastric precoce precoce

ASPECTE ENDOSCOPICEASPECTE ENDOSCOPICE

Aspect Aspect proliferativ, proliferativ, vegetantvegetant

Aspect ulcero-Aspect ulcero-vegetantvegetant

Aspect infiltrativ Aspect infiltrativ ( biopsie dificila) ( biopsie dificila)

Tumorete mici, Tumorete mici, rosii rosii (T.carcinoide)(T.carcinoide)

Noduli submucosi Noduli submucosi ulcerati ulcerati

(leiomiosarcoame)(leiomiosarcoame)

Linita plastica

CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA

Permite depistarea cancerului gastric Permite depistarea cancerului gastric precoce in stadii incipiente*precoce in stadii incipiente*

Se realizeaza prin coloratia mucoasei Se realizeaza prin coloratia mucoasei cu indigo carmin, aplicat fie local cu cu indigo carmin, aplicat fie local cu endoscopul sau prin administrarea endoscopul sau prin administrarea intravenoasa a fluoresceinei*intravenoasa a fluoresceinei*

*Bhunchet E. si colab., Fluorescein electronic endoscopy: a novel method for detection of early stage gastric cancer not

evident to routine endoscopy- Gastrointest Endosc 2002; 55: 562-71

STADIALIZAREA CANCERULUI STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRICGASTRIC

SCOPURISCOPURI

Stabileste gradul extensiei tumorii Stabileste gradul extensiei tumorii ce se produce:ce se produce:

Prin contiguitatePrin contiguitate Pe cale limfaticaPe cale limfatica Pe cale sanguinaPe cale sanguina Prin extensie peritonealaPrin extensie peritoneala

Orienteaza strategia terapeutica – Orienteaza strategia terapeutica – abordare multimodalaabordare multimodala

aprecierea rezecabilitatii aprecierea rezecabilitatii evaluarea riscurilor chirurgicaleevaluarea riscurilor chirurgicale

Orienteaza prognosticul – Orienteaza prognosticul – supravietuireasupravietuirea

METODEMETODE

Ecoendoscopia Ecoendoscopia Ecografia abdominala Ecografia abdominala CT abdominal, toracic si CT abdominal, toracic si

pelvinpelvin RMNRMN PETPET Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA

Apreciaza invazia parietala ( Apreciaza invazia parietala ( factor major de factor major de prognostic )prognostic )

Apreciaza statusul ganglionilor locali, permitand Apreciaza statusul ganglionilor locali, permitand o corecta stadializare TNMo corecta stadializare TNM

Diferentiaza tumora gastrica de fibroza gastricaDiferentiaza tumora gastrica de fibroza gastrica

Biopsie aspirativa cu ac fin din ganglioni, Biopsie aspirativa cu ac fin din ganglioni, apreciind corect invazia ganglionaraapreciind corect invazia ganglionara

Acuratatea stadializarii 75%Acuratatea stadializarii 75%

Nu este disponibila in toate centrele Nu este disponibila in toate centrele

SENSIBILITATEA SENSIBILITATEA METODEI SI ASPECTE METODEI SI ASPECTE

ECOENDOSCOPICEECOENDOSCOPICE

TT11 80 %80 %

TT22 70 %70 %

TT33 90 % 90 %

NN 77 77 %%

Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT22

Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT33

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Apreciaza: Apreciaza: Invazia locoregionala tumoralaInvazia locoregionala tumorala Metastazele ganglionare Metastazele ganglionare Metastazele la distantaMetastazele la distanta

Nu descopera metastazele Nu descopera metastazele hepatice sub 5 mm diametru sau hepatice sub 5 mm diametru sau determinari peritoneale micideterminari peritoneale mici

Scumpa, disponibila doar in Scumpa, disponibila doar in anumite centreanumite centre

Acuratete – pana la 86 %Acuratete – pana la 86 %

STADIALIZAREA STADIALIZAREA TOMOGRAFICATOMOGRAFICA

Stadiul Stadiul II - formatiune intralumenala fara - formatiune intralumenala fara ingrosarea pereteluiingrosarea pereteluiStadiul Stadiul IIII - ingrosarea peretelui mai mare de 1 - ingrosarea peretelui mai mare de 1

cmcmStadiul Stadiul IIIIII - invazia directa a structurilor - invazia directa a structurilor

invecinateinvecinateStadiul Stadiul IVIV - prezenta metastazelor - prezenta metastazelor

Neoplasm gastric Neoplasm gastric antralantral

Neoplasm gastric cu Neoplasm gastric cu metastaze hepaticemetastaze hepatice

ECOGRAFIA ABDOMINALAECOGRAFIA ABDOMINALA

Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT33

Utila in forme avansate pentru diagnosticarea Utila in forme avansate pentru diagnosticarea metastazelor hepatice si asciteimetastazelor hepatice si ascitei

LAPAROSCOPIA EXPLORATORIELAPAROSCOPIA EXPLORATORIE

poate detecta metastaze mici hepatice si poate detecta metastaze mici hepatice si peritoneale la pacientii considerati initiali peritoneale la pacientii considerati initiali curabili, evitand laparotomii inutilecurabili, evitand laparotomii inutile

asociata cu US laparoscopica are asociata cu US laparoscopica are sensibilitate superioara in stadializaresensibilitate superioara in stadializare

sensibilitate diagnostica de 94 %sensibilitate diagnostica de 94 %

aplicabilitate limitata legata de echipa aplicabilitate limitata legata de echipa operatorieoperatorie

EXAMENUL CITOLOGIC AL EXAMENUL CITOLOGIC AL ASPIRATULUI PERITONEALASPIRATULUI PERITONEAL

celule gastrice maligne celule gastrice maligne intraperitoneale, contraindica intraperitoneale, contraindica interventia radicalainterventia radicala

pacientii cu citologie peritoneala pacientii cu citologie peritoneala pozitiva au prognostic , similar cu cel al pozitiva au prognostic , similar cu cel al pacientilor cu boala stadiul IVpacientilor cu boala stadiul IV

pot apare rezultate fals pozitivepot apare rezultate fals pozitive

LAPAROTOMIALAPAROTOMIA

Permite stadializarea cancerului gastric, Permite stadializarea cancerului gastric, stabilind oportunitatea efectuarii rezectieistabilind oportunitatea efectuarii rezectiei

CLASIFICAREA TNM A CLASIFICAREA TNM A CANCERULUI GASTRICCANCERULUI GASTRIC

TT- - tumora primaratumora primara

TxTx tumora primara nu poate fi evaluatatumora primara nu poate fi evaluataT0T0 fara dovezi de tumora primarafara dovezi de tumora primaraTisTis carcinom in situ ( tumora intraepiteliala carcinom in situ ( tumora intraepiteliala

fara fara invazie in lamina propria)invazie in lamina propria)T1T1 invazie in lamina propria sau invazie in lamina propria sau

submucoasasubmucoasaT2T2 invazie in musculara sau subseroasainvazie in musculara sau subseroasa

T2a- inv. Musc;T2b-inv. SubseroaseiT2a- inv. Musc;T2b-inv. SubseroaseiT3T3 penetrarea seroasei fara invazie de penetrarea seroasei fara invazie de

vecinatatevecinatateT4T4 invadeaza structuri adiacenteinvadeaza structuri adiacente

NN ggl limfatici ggl limfatici NxNx ggl nu pot ggl nu pot

fi evaluatifi evaluati

N 0 N 0 fara metastaze fara metastaze in ganglionii in ganglionii limfatici regionalilimfatici regionali

N1N1 metastaze metastaze in 1 pana la 6 ggl in 1 pana la 6 ggl limfatici limfatici regionaliregionali

N2N2 metastaze metastaze in 7 pana la 15 ggl in 7 pana la 15 ggl limfatici limfatici regionaliregionali

N3N3 metastaze metastaze in mai mult de 15 in mai mult de 15 ggl limfatici ggl limfatici

regionaliregionali

M M - - metastaze la metastaze la distantadistanta

MMxx metastaze la distanta nu pot metastaze la distanta nu pot fi evaluatefi evaluate

MM00 fara metastaze la distanta fara metastaze la distanta

MM11 cu metastaze la distantacu metastaze la distanta

STADIALIZARESTADIALIZAREAA

ADK ADK GASTRICGASTRIC

Std 0Std 0 TTISIS N N00 M M00

Std IAStd IA TT11 N N00 M M00

Std IBStd IB TT11 N N11 M M00

TT2a/b2a/b N N00 MM00

Std IIStd II T T11 N N22 M M00

TT2a/b2a/b N N11 MM00

TT33 N N00 M M00

Std IIIAStd IIIA TT2a/b2a/b N N22 M M00

TT33 N N11MM00

TT44 N N00MM00

Std IIIBStd IIIB TT33NN22MM00

Std IVStd IV TT44NN1,2,31,2,3MM00

TT1,2,31,2,3NN33MM00

TTx x NNxx M M11

STADIALIZAREA COMPLETA STADIALIZAREA COMPLETA A CG SE REALIZEAZA A CG SE REALIZEAZA

POSTOPERATOR IN URMA POSTOPERATOR IN URMA EXAMENULUI EXAMENULUI

ANATOMOPATOLOGIC AL ANATOMOPATOLOGIC AL PIESEI SI AL GGL EXTIRPATIPIESEI SI AL GGL EXTIRPATI

pTNMpTNM

CANCERUL GASTRIC CANCERUL GASTRIC SUPERFICIALSUPERFICIAL

EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER DefinitieDefinitie tumori limitate la mucoasa tumori limitate la mucoasa

sau sau submucoasasubmucoasa

IncidentaIncidenta

40 %40 % - Japonia - Japonia

5-15 %5-15 % - Europa - Europa

Debut Debut insidios insidios

CLASIFICAREA CLASIFICAREA BORRMANNBORRMANN

Tipul I- tumora protruziva cu extensie submucoasa limitataTipul I- tumora protruziva cu extensie submucoasa limitata Tipul II- tumora ulcerativa fara extensie la submucoasaTipul II- tumora ulcerativa fara extensie la submucoasa Tipul III- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa limitataTipul III- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa limitata Tipul IV- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa difuzaTipul IV- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa difuza

SCREENINGSCREENING

Se efectueaza la grupe de riscSe efectueaza la grupe de risc

Endoscopia digestiva superioaraEndoscopia digestiva superioara Depisteaza 40% din cancerul gastric precoce in Depisteaza 40% din cancerul gastric precoce in

Japonia si sub 15 % in Europa Japonia si sub 15 % in Europa Presupune anumite riscuri ( perforatie )Presupune anumite riscuri ( perforatie ) Scaderea mortalitatii de doua ori la pacientii astfel Scaderea mortalitatii de doua ori la pacientii astfel

controlaticontrolati Radiografia cu substanta de contrastRadiografia cu substanta de contrast

( asociata cu valorile pepsinogenului seric )( asociata cu valorile pepsinogenului seric )

Testul HaemocultTestul Haemocult

LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

clinicclinic -simptomatologie -simptomatologie nespecificanespecifica

--mai frecvente sunt mai frecvente sunt 33 forme clinice: tipul forme clinice: tipul insidiosinsidios, tipul , tipul obstructivobstructiv, tipul de , tipul de “ulcer gastric ““ulcer gastric “

LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV

Criterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitiv sa nu existe adenopatie perifericasa nu existe adenopatie periferica mediastin normal la radiografia pulm mediastin normal la radiografia pulm

sau CTsau CT nr limfocitelor sa fie normalnr limfocitelor sa fie normal absenta hepatomegaliei sau absenta hepatomegaliei sau

splenomegalieisplenomegaliei

LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICEDSEDS ingrosarea pliurilor mucoasei, cu ingrosarea pliurilor mucoasei, cu

ulceratii ulceratii

BIOPSIABIOPSIA profund din mucoasaprofund din mucoasa

CTCT- - metoda de stadializare ( adenopatii, metoda de stadializare ( adenopatii, leziuni de organ, extensie perigastrica )leziuni de organ, extensie perigastrica )

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA mai precisa in mai precisa in aprecierea extensiei parietaleaprecierea extensiei parietale

STADIALIZARESTADIALIZARE//TRATAMENTTRATAMENT//SUPRAVIETUIRESUPRAVIETUIRE

UICCUICC TNMTNMStadStad II T1N0M0T1N0M0

StadStad II II T2N0M0T2N0M0

StadStad IIIIII T04N1/3M0T04N1/3M0

Stad IV T4N3M0,1Stad IV T4N3M0,1

TRATTRAT SUPRAVIETUIRESUPRAVIETUIRE

RadicalRadical 70%70%

RRadicaladical 30 %30 %

RadicalRadical 10 %10 %

PPaliatiealiatie 1-2 %1-2 %