Curs 4.ppt

Citologie şi Histologie Practică

Curs 4

• Produc o mare variabilitate nucleară şi citoplasmatică

• Aspectele citologice:– Prezenţa exudatului inflamator– Modificări degenerative ale

nucleilor celulelor epiteliale– Modificări degenerative ale

citoplasmelor celulelor epiteliale• Citologia este dominată de

exudatul inflamator:– Numeroase granulocite neutrofile– Vacuolizări citoplasmatice,

vacuolizare perinucleară– Citoliză, necroze celulare– Uneori: fibrină şi hematii– Histiomacrofage– Modificări ale celulelor epiteliale

• Anizonucleoză• Hipercromazie• Kariorexis, kariopicnoză

Citologia cervico-vaginală - inflamaţiile acute -

• Infiltrat inflamator:– Limfocite– Plasmocite– Macrofage (adesea

multinucleate)• Parakeratoză şi hiperkeratoză

– Pot exista separat sau împreună– Apar în: cervicitele cronice,

atrofice, polipul cervical şi infecţie cu HPV

– Clinic apar sub forma unor pete albicioase (leukoplazie)

– Parakeratoza: celule scuamoase de dimensiuni mici cu citoplasma acidofilă şi nuclei piknotici.

– Hiperkeratoza: scuame anucleate de culoare galbenă sau orange.

• Prezenţa combinată a infiltratului acut şi cronic uneori denumită: inflamaţie cronică activă.

Citologia cervico-vaginală - inflamaţiile cronice -

Citologia cervico-vaginală - infecţia cu HPV -

• HPV: un grup heterogen de viruşi (ADN virus)care cauzează o varietate de leziuni la nivelul epiteliului scuamos.

• Produc leziuni cunoscute sub denumirea de condiloame (organe genitale externe, perineu, regiunea perianală).

• Modificări specifice – koilocitoza:– Nucleu hipercrom, contur neregulat– Halou perinuclear (citoplasmă fără

glicogen, PAS -)– Membrană citoplasmatică îngroşată

• Citologic:– Celule cu zonă perinucleară clară– Condensare citoplasmatică la periferie– Binucleere sau multinucleere– Anizonucleoză– Prezente celule parakeratotice

Falsă koilocitoză

• Parazit din clasa Flagellata• Boală cu transmitere sexuală

– accidental (ex. scaunul de toaletă)• Prezentă la ambele sexe• Până la 20% dintre femei• Simptomatologie: scurgere galben-

verzuie (spumoasă) urăt mirositoare

– poate fi demonstrată şi în absenţa simptomatologiei clinice

• Pe frotiu:– în număr crescut– aspect piriform– citoplasma albastră-cenuşie– nucleu alungit

Citologia cervico-vaginală - infecţia cu Trichomonas -

• Este prezent adesea în flora vaginală normală

• Infecţie micotică (fungi)• Infecţiile prezente la grupul de

vârstă 16-35 ani:– persoanele gravide– utilizarea contraceptivelor– tratament cu antibiotice– diabet– creşterea pH-ului vaginal (pH 5-7)

• Simptomatologie: prurit, arsură, dureri la raporturi sexuale

• Pe frotiu:– Sub formă de filamente, uneori

ramificate– Spori: ovali, de dimensiuni mici

Citologia cervico-vaginală - infecţia cu Candida albicans -

• Bacili de dimensiuni mici (Gardnerela vaginalis).

• Simptomatologie– infecţie uşoară – netratată poate persista ani de

zile!– Secreţie cenuşie urât

mirositoare– Prurit în 12% din cazuri– Foarte sensibilă la

metronidazol• Pe frotiu:

– Infecţia este suspectată dacă sunt numeroşi bacili

– aderă de celulele epiteliale (clue cells), aspect prăfos, murdar

– granulocite neutrofile puţine– dezvoltarea maximă la pH 5,5

Citologia cervico-vaginală - infecţia cu Haemophilus -

Cancerul de col uterin-epidemiologie-

• În 1842 Rigoni-Stern (medic italian) a examinat decesele în oraşul Verona între anii 1760-1839, precizând:

– ,,cancerul uterin este mult mai frecvent la femeile măritate şi văduve decât la călugăriţe,,

• A realizat şi alte observaţii fundamentale; considerat părintele epidemiologiei cancerului

• Există doi factori epidemiologici majori care joacă rol în geneza cancerului de col:

– Vârsta tânără de începere a activităţii sexuale

– Promiscuitatea şi parteneri sexuali multiplii

• Contraceptivele orale şi dispozitivele contraceptive intrauterine: - risc crescut de dezvoltare a cencerului de col uterin

Cancerul de col uterin-factori de risc-

• De-a lungul timpului au fost consideraţi numeroşi agenţi cu rol în declanşarea cancerului de col uterin:

– Sifilisul (Levin în 1942)– Tricomonas vaginalis (De Carnieri şi

DiRe în 1970)– Chlamidia trahomatis (Antilla în 2001)

• Factori de risc:– Spermatozoizii pot penetra culturile

celulare (Coppleson şi Reid în 1968): modifică morfologia, caracteristicile de creştere şi genomul.

– Fumatul – Deficienţele imune (imunosupresia după

transplant, chemoterapia pentru cancer, infecţia cu HIV, SIDA).

• Agenţi virali:– Herpes virus tipul 2 (HSV-2) (rezultate

neconcludente)– Papiloma virusul (HPV)

Veruca vulgară

Condiloamul acuminat

Cancerul de col uterin-factori de risc-

HPV

tip risc6/11, 42-44 scăzut31, 33, 35, 51, 52, 58 intermediar

16, 18, 45, 56 crescut

• De-a lungul timpului au fost consideraţi numeroşi agenţi cu rol în declanşarea cancerului de col uterin:

– Sifilisul (Levin în 1942)– Tricomonas vaginalis (De Carnieri şi

DiRe în 1970)– Chlamidia trahomatis (Antilla în 2001)

• Alţi factori de risc:– Spermatozoizii pot penetra culturile

celulare (Coppleson şi Reid în 1968): modifică morfologia, caracteristicile de creştere şi genomul.

– Fumatul – Deficienţele imune (imunosupresia după

transplant, chemoterapia pentru cancer, infecţia cu HIV, SIDA).

• Agenţi virali:– Herpes virus tipul 2 (HSV-2)(rezultate

neconcludente)– Papiloma virusul (HPV)

• 50% dintre persoanele sănătoase prezintă HPV (studiu SUA).

• Doar o foarte mică parte vor dezvolta cancer de col uterin.

• La persoanele tinere prezenţa virusului HPV este tranzitorie şi fără semnificaţie clinică (Koss, 2006)

• Ho şi colab., 1998 au demonstrat schimbarea tipului de virus dominant de-a lungul timpului.

• Moscicki (1998) : la 70% dintre femeile infectate cu HPV, după 24 de luni se constată absenţa virusului.

• Gravide: prezenţă tranzitorie a virusului (30-50%)

Deoarece proporţia persoanelor de sex feminin purtatoare de HPV este extrem

de crescută, doar cele la care se constată persistenţa infecţiei cu virus

de risc crescut pot dezvolta leziuni precanceroase şi posibil cancer de col

uterin

Cancerul de col uterin-secvenţa modificărilor morfologice-

Cancerul de col uterin-secvenţa modificărilor morfologice-

• De-a lungul timpului au fost numeroase încercări de a stabilii secvenţa logică a modificărilor morfologice care au loc în geneza cancerului invaziv de col uterin

• Progresia leziunilor intraepiteliale de la uşoare la moderate şi apoi la cancerul invaziv.

• Deşi există posibilitatea transformării unei leziuni iniţiale de tip LSIL în una de tip HSIL, este totuşi un eveniment neobişnuit.

• Majoritatea leziunilor de tip HSIL se dezvoltă independent.

• Evenimentul iniţial al carcinogenezei se desfăşoară în majoritatea cazurilor în epiteliul scuamos din zona joncţiunii scuamocolumnare sau din zona de transformare.

Leziuni precanceroase-LSIL-

• Cele mai precoce leziuni tisulare precanceroase identificabile morfologic sunt leziunile intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL).

• Sinonime: displazia uşoară• Modificările histopatologice:

– Proliferare de celule bazale şi parabazale în 1/3 inferioară a epiteliului

– Parakeratoză şi hiperkeratoză– Atipia koilocitară

• Creşterea dimensiunii nucleare

• Anizocarie• Hipercromazie• Celule binucleate

– Există riscul supraevaluării acestei leziuni

Leziuni precanceroase-LSIL-

• Aspectele citologice– Prezenţa de celule scuamose

de tipul celor superficiale şi intermediare displazice, izolate sau în grupuri.

– Prezenţa de koilocite.

– Nuclei măriţi în dimensiune

– Hipercromazie cu cromatina fin granulară.

– Contur nuclear neregulat

– Fondul curat al frotiului fără aspecte inflamatorii

– Nucleoli rari sau inaparenţi

– Raportul nucleu citoplasmă este relativ crescut.

– Asocierea cu celule de tip parabazal, displazice

• Proliferare de celule de tip bazal, care ocupă mai mult de 1/3 din epiteliu

• Epiteliul de acoperire este de cele mai multe ori îngroşat

• Pierderea polarităţii normale

• Pleomorfism nuclear• Figuri mitotice în straturile

superioare

Leziuni precanceroase-HSIL-

Leziuni precanceroase-HSIL-

• Aspectele citologice:– Celulele sunt de tip bazal,

parabazal sau metaplazic– Nuclei măriţi în dimensiune– Membrana nucleară

neregulată– Nuclei hipercromi– Pot fi prezenţi nucleolii– Raport nucleu/citoplasmă

crescut– Citoplasma de tip imatur

sau acidofilă

• 10-20% dintre cazuri (HSIL sau cancer invaziv) sunt fals negative (studiu în SUA care a inclus 312 laboratoare).

• Dimensiunea mică a celulelor tumorale şi numărul mic al acestora pe frotiu (sub 200) reprezintă sursa majoră de rezultate fals negative

• Sursa erorilor:– Frotiu inadecvat.– Recoltarea frotiului: trebuie să conţină

celule atât din endo cât şi exocol– Fixare şi colorare neadecvată– Acurateţea screening-ului

• Definiţia frotiului adecvat : cel puţin 10% din suprafaţa frotiului să fie acoperită de celule scuamoase şi cel puţin două grupuri (a câte 5 celule) de celule endocervicale:

– nu se aplică la femeile în postmenopauză

– absenţa criteriilor de mai sus defineşte frotiul ca inadecvat (nesatsifăcător).

Leziuni precanceroase-rezultate fals negative-

• Apare în special în două situaţii:– Citologie pozitivă dar care

este infirmată de biopsie• Reevaluarea biopsiei de către

alt evaluator;• Dacă biopsia este negativă

dar citologia este suspectă, se impune conizaţia.

• Eliminarea întregii leziuni prin periaj puternic

– Interpretarea unei leziuni benigne (atipie benignă) ca fiind malignă

Leziuni precanceroase-rezultate fals pozitive-

Tratamentul leziunilor precanceroase

• Mult timp a fost utilizată histerectomia şi rezecţia unei părţi din peretele vaginal.

• În unele cazuri a fost utilizată şi radioterapia.• Deoarece nici una din leziunile precursoare nu pun în pericol viaţa

pacientei, se indică efectuarea terapiei chirurgicale cu prezervarea funcţiei reproductive.

• Metodele utilizate: conizatie, cauterizare, criochirurgie, excizia chirurgicală cu ansa electrică

• Nu se utilizează radioterapia în leziunile CIN• Urmărirea pacientelor tratate (pentru leziuni CIN):

– Colposcopic şi citologic; până la 6 săptămâni apar modificări induse de terapie şi regenerare care pot mima celulele neoplazice

– Dacă citologia obţinută la 6 săptămâni sau mai mult de la tratament arată prezenţa celulelor neoplazice, acest lucru trebuie considerat ca persistenţă sau recurenţa leziunilor;

– Sunt necesare trei frotiuri post-tratament care să excludă prezenţa leziunilor;

– Testarea HPV cu risc crescut este utilă pentru evaluarea riscului recurenţelor;

Cancerul de col uterin

Colposcopia• Colposcopul – instrument

stereoscopic care permite inspecţia colului uterin utilizând măriri între 4 şi 20 ori.

• Inspecţia cervixului este ajutată de aplicarea unei soluţii slabe de acid acetic (2-3%) care dizolvă mucusul.

• Zonele cu modificări de tip LSIL sau HSIL prezintă modificări ale vascularizaţie vizibile la examenul colposcopic.

• Poate identifica şi zonele cu leucoplazie.

• Se poate efectua biopsia sub control colposcopic care în mod obişnuit nu necesită anestezie.

Proceduri care cresc acurateţea biopsiilor cervicale

• Testul Schiller : în absenţa leziunilor vizibile macroscopic se badijonează colul cu o soluţie de iod, zonele normale se colorează în brun maroniu, iar cele anormale rămân necolorate sau sunt slab colorate

– numeroase cazuri fals pozitive şi fals negative

– testul se efectuează doar dacă nu este disponibil colposcopul

• Coloraţia cu albastru de toluidină :

– soluţia apoasă 1% albastru toluidină

– Epiteliul non-neoplazic este decolorat sau slab colorat; cel neoplazic colorat în albastru

Testul Schiller

Colposcopie - leucoplazie (hiperkeratoza)

Aspectul punctat (grosolan ) în HSIL (înainte şi după aplicarea acidului acetic)

Cancerul de col uterin-conizaţia-

• Prelevarea chirurgicală a unui segment conic din colul uterin.

• Procedura necesită anestezia.

• Fragmentul trebuie să aibă lungimea de 6mm

• Se realizează atunci când:– Nu este vizibilă nici o

leziune la examenul colposcopic dar citologia este pozitivă.

– Doar o parte din leziune este vizibilă la examenul colposcopic.

– Biopsia anterioară ridică suspiciunea de invazie.

• Complicaţii: hemoragie (13%), stenoza canalului cervical (17%) şi infertilitate (4%)


• Orientarea piesei de conizaţie se face prin identificarea exocervixului şi endocervixului

• Se realizează colorarea (cerneală specială) a marginii endocervicale precum şi a stromei/ marginii exocervicale cu cerneală diferită

• Pentru preparate cilindrice se secţioneză în două jumătăţi şi apoi secţiuni longitudinale


• Orientarea piesei de conizaţie se face prin identificarea exocervixului şi endocervixului.

• Se realizează colorarea (cerneală specială) marginii endocervicale precum şi a stromei/ marginii exocervicale cu cerneală diferită.

• Pentru preparate cilindrice se secţioneză în două jumătăţi şi apoi secţiuni longitudinale.

• Pentru fragmente mici (lenticulare) se fac secţiuni radiare.

Ghid pentru detecţia leziunilor precursoare şi a cancerului de col uterin

• Începerea screening-ului se face la aproximativ 3 ani după începerea activităţii sexuale, dar nu mai târziu de 21 ani.

• Femeile tinere vor fi evaluate anual.• Pacientele cu vârsta peste 30 ani, cu test negativ pentru HPV de

risc înalt, sau pacientele la care trei examene citologice consecutive sunt negative, pot fi evaluate la intervale de 3 ani.

• Screening-ul poate fi discontinuu până la 70 ani după ce trei citologii consecutive (efectuate pe o perioadă de 10 ani) au fost negative.

• Screening-ul nu este necesar după histerectomie (care include şi cervixul) pentru leziuni benigne.

• Persoanele cu istoric lezional de tip HSIL trebuie să continue screening-ul până când trei citologii consecutive (efectuate pe o perioadă de 10 ani) sunt normale.

• Aproximativ 80-85% este reprezentat de carcinomul scuamocelular, iar 10-15% de adenocarcinom; există un procent mic şi de alte variante.

• Prognosticul depinde de:– stadiul bolii, – invazia limfatică şi vasculară, – metastaze în ganglionii limfatici, – gradul tumoral.

• Cu prognostic favorabil este considerată tumora în stadiul I de boală care prezintă infiltrat limfocitar în stromă.

• Carcinomul care asociază infecţie cu HPV (tipul 18 şi 33) are un prognostic mai rezervat şi supravieţuirea mai scăzută.

Cancerul de col uterin

• Aproximativ 80-85% este reprezentat de carcinomul scuamocelular, iar 10-15% de adenocarcinom; există un procent mic şi de alte variante.

• Prognosticul depinde de:– stadiul bolii, – invazia limfatică şi vasculară, – metastaze în ganglionii limfatici, – gradul tumoral.

• Cu prognostic favorabil este considerată tumora în stadiul I de boală care prezintă infiltrat limfocitar în stromă.

• Carcinomul care asociază infecţie cu HPV (tipul 18 şi 33) are un prognostic mai rezervat şi supravieţuirea mai scăzută.

Cancerul de col uterin0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IA T1a N0 M0

IA1 T1a1 N0 M0

IA2 T1a2 N0 M0

IB T1b N0 M0

IB1 T1b1 N0 M0

IB2 T1b2 N0 M0

II T2 N0 M0

IIA T2a N0 M0

IIB T2b N0 M0

III T3 N0 M0

IIIA T3a N0 M0

IIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3b Orice N M0

IVA T4 Orice N M0

IVB Orice T Orice N M1

Cancerul de col uterin-stadializare-

Stadiul TNM: T1a1Stadiul FIGO: IA1

• Este cancerul diagnosticat doar prin examenul microscopic, cu invazia stromei cu mai puţin de 3 mm şi extensie laterală de maxim 7 mm

• Este cancerul diagnosticat doar prin examenul microscopic, cu invazia stromei cu mai mult de 3 mm dar mai puţin de 5 mm şi extensie laterală de maxim 7 mm.


Stadiul TNM: T1a2Stadiul FIGO: IA2

• Este cancerul diagnosticat doar prin examenul microscopic, cu invazia stromei cu mai mult de 5 mm şi/sau extensie laterală de peste 7 mm.


Stadiul TNM: T1bStadiul FIGO: IB

• Este cancerul vizibil clinic cu dimensiunea maximă de 4 cm sau mai puţin în dimensiunea maximă


Stadiul TNM: T1b1Stadiul FIGO: IB1

• Este cancerul vizibil clinic cu dimensiunea maximă mai mare de 4 cm în dimensiunea maximă


Stadiul TNM: T1b2Stadiul FIGO: IB2


• T2 : invazia cancerului dincolo de uter dar nu la peretele pelvin sau 1/3 inferioară a vaginului:– T2a fără invazia

parametrelor

– T2b cu invazia parametrelor

Stadiul TNM: T2 a şi bStadiul FIGO: II A şi B

• T3 : tumora se extinde la peretele pelvin sau 1/3 inferioară a peretelui vaginal, sau cauzează hidronefroză– T3a interesează doar 1/3

inf a vaginului fără interesarea peretelui pelvin

– T3b extensie şi la peretele pelvin cu hidronefroză

• T4 tumora se extinde şi invadează mucoasa vezicală şi sau rectală, precum şi/sau extensia în structurile din afara pelvisului

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IA T1a N0 M0

IA1 T1a1 N0 M0

IA2 T1a2 N0 M0

IB T1b N0 M0

IB1 T1b1 N0 M0

IB2 T1b2 N0 M0

II T2 N0 M0

IIA T2a N0 M0

IIB T2b N0 M0

III T3 N0 M0

IIIA T3a N0 M0

IIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3b Orice N M0

IVA T4 Orice N M0

IVB Orice T Orice N M1

• N1: metastaze în limfonodulii regionali

• M1: metastaze la distanţă

• Supravieţuirea generală (la 5 ani) este de 55%

• Pentru stadiul • I : 85-90%• II: 50%• III: 35%• IV : 10%

Curs 4.ppt

Documents

Transcript of Curs 4.ppt