Tuberculoza diseminat cuprinde:Tuberculoza miliar acut i cronicTuberculoza diseminat areactiv

TB miliar

Sindromul de miliar pulmonarMiliara tuberculoasPneumoconiozaSilicozaHistoplasmozaPneumonie multifocalMiliara metastatic CarcinomatozaSarcoidoza

Pneumonia Legioneloza

Pneumoconioza - Silicoza

Metastaze pulmonare

Sarcoidoza

Tuberculoza miliar sau granuliaTuberculoza acuta caracterizata printr-o diseminare pe cale sanguina a bacilului Koch , in plamani si aproape in toate organele.

Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei de obicei la copii si tineri ,

Exista si o granulie care complic ndeosebi tuberculoza secundar.

Mortalitate 15-20% la copii i 25-30% aduli

Se caracterizeaz prin nodulii miliari , egal dispersai n ambii plamani i in alte organe.

Factorii de risc:

Slbirea sistemului imunitar datorit unei boli a sistemului imunitar, precum:

SIDA (tuberculoza este o cauz important de deces la bolnavii de SIDA);

Tratamente medicale chimioterapia sau corticoterapia; Malnutriiei; Vrstei copiii si varstnicii prezinta un risc crescut;

Patogenie:Diseminarea limfohematogen depinde de

rspunsul imun al gazdei i

Virulena i cantitatea bacililor eliberai n torentul sanguin.

Clasificare TB miliar

Dupa aspectul clinic: - forme acute, de obicei generalizate (fara interventia bacteriostaticelor au o evolutie rapid mortala),- forme subacute sau cronice, chiar spontan curabile.Dupa cantitatea de germeni vehiculata: - forme masive, - forme discrete.Dupa momentul si modul de aparitie:- forme primitive,- forme secundare.

Dupa localizare:- forme pulmonare,- forme extrapulmonare.

Tabloul clinic:Debutul este mai rar brusc , de obicei progresiv cu: Alterarea strii generale;Inapeten; Pierdere ponderalFebra

n perioada de debut, examen obiectiv negativ. n decurs de cateva saptamani: hepatosplenomegalia si adenopatie generalizata. Aceste semne si simptome evolueaza Sunt prezente, n general, cu cteva sptmni naintea precizrii diagnosticului.

Tablou clinicTuse + febra Pierdere n greutateInapetenDiaree + vrsturiDispnee (forma asfixic SDRA) Transpiraii nocturneHepatomegalie (40%)Splenomegalie (15%)Adenopatie (40%)Afectarea SR , pancreas (5%)Meningism (10%)Meningita aduli (10-30%) copii (20-40%)

Investigaii paraclinice:IDR la PPD efectuat n stadiile precoce ale tuberculozei miliare poate fi negative (n 32-80% din cazuri)

Radiografia toracic standard poate fi normal n primele sptmni de evolutie , deoarece leziunile miliare au dimensiuni foarte mici.

n decursul primelor 3-4 saptamani dup debut , radiografia toracica pune n eviden micronoduli bine conturai cu dimensiunea ntre 2-4 mm difuz distribuii n ambele cmpuri pulmonare.

Pot fi vizibile radiologic i alte modificari ale tuberculozei primare- adenopatie hilar sau mediastinal .

Investigaii paraclinice:Tomografia computerizat cu rezoluie nalt poate pune n evidenta noduli cu dimensiuni foarte mici la nivelul parenchimului pulmonar, pe care radiografia toracic standard nu-I evideniaz ntodeauna.

Examenul fundului de ochi poate pune in evident tuberculi coroidieni (30%).

Hipercalcemie (16-51%)

Investigaii paraclinice:Microscopii negative MTB 80%

M. tuberculosis se poate dezvolta pe mediile de cultur (C+ 60%) din diferitele produse patologice prelevate: aspirat gastric, LCR, sputa , aspirat bronsic obtinut prin bronhoscopie , urina, maduva osoasa , fragment de ficat sau ganglion obtinute prin biopsie.

Culturile din fragmentele obtinute prin biopsie sunt deseori pozitive.

DiagnosticArgumente clinice , epidemiologice , bacteriologice, IDR si radiologice , Prognosticul vital i functional depind de precocitatea instituirii tratamentului.

Diagnostic de suspiciuneTB miliar trebuie suspectat la orice copil cu: Febr prelungit de etiologie necunoscut, Staionare sau scdere n greutate,Tuse persistent nonresponsive la tratament , Contact cu bolnav de TB i Modificare radiologic i sugestiv.

Forme clinice :

Forma tifoida sau septica, destul de frecvent cu stare de prostraie i hepato-splenomegalie, crampe abdominale;

Forma sufocanta -asfixia tuberculoasa acut a lui Graves, duce la exitus dac nu se intervine terapeutic;

Forma meningeal, la care se asociaz meningita tuberculoasa, care domina tabloul clinic, letal n 100% din cazurile netratate;

Examenul LCR (puncie lombar)Clar/ opalescentPresiune crescutGlucoz sczut (< 40 mg/dl)Proteine crescute (0,6-2 g/dl)Celularitate crescut, predominena limfocitelorBAAR -- n microscopie, deseori + n culturDiagnostic molecular (PCR)

Granulia supurat BARDForma piemic

Se adauga infecia respiratorie cu piogeni

Tuberculoza miliar areactivForm acut septicemic,

Survine foarte rar

Se datoreaz diseminrii hematogene masive a bacililor tuberculosi.

Pancitopenia este frecvent n aceasta form de boal, care conduce rapid la deces.

La examenul necroptic sunt detectate leziuni multiple necrotice, dar negranulomatoase (areactive).

Tuberculoza miliar cronic

Vrstnici

Form clinic insidioas

Clinic: febr, sindrom consumptiv

Rx. imagine miliar

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Tuberculoza miliar cripticO forma clinica rar,

ntlnita la vrstnici,

Are o evoluie cronic

Este caracterizat prin:

febr uoar intermitent, anemie si, n final, afectare meningeal ce precede decesul.

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rar Frecvent la imunodeprimaiHistologic: arii intinse de necroz pline de bacili, fr formare de granuloame Clinic: evoluie fulminant sau cronicEvoluie nefavorabil n ciuda tratamentului eficient

Diagnostic diferenialBronhopneumonia - febra, dispnee, cianoza, starea generala pot fi identice. Prin Rx se face diferenierea.

Silicoza - Aspectul radiologic se aseamn cu cel din silicoza de gradul I si II, dar nodulaia spre baze este mai accentuat;

Sarcoidoza (biopsie ganglionar, IDR cu PPD, negativ),

Carcinomatoza miliar (vrsta naintat, biopsie ganglionara periferic),

TRATAMENT

Tuberculostatice administrate asociat in perfuzii, pe o durata de 3-4 luni,Produse cortizonice,ACTH;Cand dispeneea are carater sufocant se administreaza cortizon pana la remisia fenomenelor.Hipertonia LCR punctii evacuatoare si perfuzii cu ser hipotonic;Profilaxia paraliziilor doze mari de vitamina B12.Medicatie simptomatica, tonica pentru inima, febrifuga, antidiareica.Din luna a 4-a si pana la 1 an, se continua cu 2 antibiotice; daca fenomenele se cronicizeaza se mai adauga 2 antibiotice.In caz de recidiva sub tratament, se adauga 3 antibiotice noi.

Principalul test diagnostic