CURS 4 PEDIATRIE

METODE DE REEDUCARE NEURO–MOTORIE LA COPIL

Definitie: sunt metode de facilitare neuro-musculara proprioceptiva care se bazeaza pe activarea (prin influente extero- si proprioceptive) a unor mecanisme senzitivo-motorii ce includ toate etajele nevraxului.

Termenul de facilitare neuro-musculara include procedee de:-facilitare a contractiei musculare voluntare -inhibitie a c. m. voluntare

Conceptul de facilitare si inhibitie se refera la modul in care orice stimul (fie de la nivel central pe caile descendente, fie de la periferie pe cai ascendente, de origine musculara sau cutanata), influenteaza excitabilitatea motoneuronului din coarnele anterioare ale maduvei spinarii.

Principalele metode de facilitare neuromotorie proprioceptiva utilizate la copilul cu patologie neurologica sunt:

1. METODE ANALITICE

A.METODA KENNYA fost indicata in tratamentul poliomielitei la copil (paralizia infantila, flasca).

Definitie: sindrom de corn anterior medular (afectarea motoneuronului alfa din coarnele anterioare) rezultand paralizia muschilor antagonisti neafectati cu diformitati ca rezultat al acestui dezechilibru.Concepte:-muschiul afectat (antagonistul muschiului paralizat din conceptia clasica) este dureros, hipertonic, hiperiritabil, si el face obiectul terapeutic al metodei.-muschiul paralizat sufera procesul de “disociere neuromusculara” (si prin nefunctionare “se sterge din constiinta pacientului” = “mental alienation”)-apare incoordonarea = diskinezie sau contractie defective.-paralizia (prin lezarea motoneuronului si disocierea neuromusculara nu se pot detecta in stadiul acut); toti muschii (agonistul paralizat + antagonistul) trebuiesc tratati ca si cum ar fi afectati de boala.MIjloace terapeutice:-tratamentul postural (imediat ce spasmul cedeaza, 48 – 72 ore)-tratamentul spasmului – prin aplicarea impachetarilor calde peste regiunea muschiului neafectat, în contractură-reeducarea neuromotorie – stimularea in scopul combaterii disocierii (“mental alienation”) muschiului paralizat prin stimulare:-in timpul schimbarii compreselor umede, 6-8 ore /zi;-prin miscarea pasiva in sensul pe care l-ar determina contractia muschiului paralizat, sacadat in 3-4 secunde, pauza, se repeata; pacientul se concentreaza asupra miscarii.

B. METODA PHELPSDefinitie: metoda analitica indicata in reeducarea musculaturii afectate in cadrul infirmitatilor motorii centrale; au la baza reeducarea fiecarui muschi in parte prin miscari lente, simetrice, initial la o singura articulatie, ulterior simultan la doua sau trei articulatii, respectand principiul progresiei efortului (de la simplu la miscari complexe, ample de durata mai lunga si efort mai mare).Tehnici:-relaxarea in pozitii reflex inhibitorii-masajul

-miscari pasive cu efect decontracturant-miscari active asistate-miscari active cu rezistenta-miscarea conditionata : - miscarea reciproca voluntara - miscarea conditionata auditiv (prin meloterapie)-miscarea automata-protezarea, ortezarea.

In mod particular, Phelps sustine ca rezultatele cele mai bune se obtin cu tratamentul kinetic aplicat o data la doua zile.

2. METODE GLOBALE

A. METODA BOBATH

Definitie: se adreseaza recuperarii sechelelor encefalopatiilor infantile IMC- paralizii cerebrale infantile PCI = pattern-uri anormale de dezvoltare neuromotorie.

Acestă metodă se adresează tratamentului paraliziilor spastice infantile. Autorii (Karel şi Bertha Bobath), analizănd cauzele infirmităţii motorii cerebrale, au ajuns la concluzia ca variaţi factori contribuie la complexitatea aspectelor observate, factori care pot fi clasificate astfel:

tulburătri senzoriale de grade diferite; spasticitatea; dezordinea mecanismului postural reflex; lipsa modalităţilor de mişcare selectiveă.

Tulburari senzoriale pot fi prezente prin însuşI complexitatea lezională, dar în majoritatea cazurilor ele constitue rezultatul tonusului crescut în muşchi (hipertonia şi mişcările necoordonate associate determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruase, care măresc la rândul lor dezordinea motorize). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu atât mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu şi-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică.

Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. “Cauza dizabilităţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care, în mod normal, o exercită asupra lor centrul superior al SNC”. Lipsa inhibiţiei corticale eliberează reflexele tonice.

Datorită leziunii centrilor nervoşi, reflexele tonice posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate şi supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular normal şi coordonarea anormală în postură şi mişcare.

Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului.

Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea mişcării normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se câşitigă în primii ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor de toate zilele. Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie spastică face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare să fie perturbată. Terapeutic, sunt descrise trei grupuri de reacţii posturale automate:

reacţii de ridicare; reacţii de echilibru; schimbări adaptive ale tonusului muscular, ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei.Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia celor

foarte uşoare.

Mişcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită inhibării variantelor activităţi motorii, parazitare. Aceasta este o funcţie corticală câştigată prin dezvoltare şi care lipseşte în IMC.

Absenţa dezvoltării normale a modalităţii constituie cazul principal a difficultăţilor motorii ale copilului spastic. Puţinele modalităţi primitive de mişcare, din stadile precoce ale copilăriei, rămân intacte. Dezvoltarea motorie a copilului se opreşte la acest stadiu primitiv, dar anormal.

Scopul metodei:-combaterea tulburarilor senzoriale (care apar ca rezultat al tonusului crescut in muschi);-reeducarea (combaterea) spasticitatii (ca urmarea a lipsei inhibitiei corticale)-combaterea tulburarilor (dezordinei) in mecanismele posturalereflexe (care impiedica dezvoltarea automatismelor de miscare in primii ani de viata)-reeducarea modalitatilor de miscare selective (care lipsesc la copilul cu PCI datorita absentei dezvoltarii normale a motilitatii si datorita supraactivitatii reflexelor tonice).

Mijloace terapeutice:Inhibarea = suprimarea activitatii tonice reflexe, in scopul reducerii si reglarii tonusului

muscular.Facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa lor de

devoltare adecvata.Baza metodei: furnizare a cat mai multe senzatii asupra tonusului, posturii si miscarii

normale, avand (NU se urmareşte întarirea musculaturii neparalizate) la bază reeducarea modalitatilor de miscare in ordinea dezvoltarii normale a miscarilor la copil.

Tehnici:-inhibitia activitatii tonice reflexe prin posturi reflex-inhibitoare, posturi care sunt

total/partial opuse celor pe care le adopta copilul bolnav (posturile vicioare ale membrelor superioare sau inferioare determinate de tonusul muscular crescut pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior)

In acest scop (inhibitia spasticitatii) se fixeaza punctele cheie:- central – pozitionarea capului. - al mobilitatii – centura scapulara- al stabilitatii – centura pelvina

Kinetoterapeutul va pozitiona mai intai capul si gatul, apoi trunchiul, umerii si soldurile copilului; de exemplu:

- copilul cu sindrom Little prezinta o tendinta la ghemuire, cu imposibilitatea extensiei membrelor inferioare, si reflex Moro pana mai tarziu; se ia copilul pe palme in decubit dorsal si se ridica in sus; se va obtine extensia capului si a membrelor (= pozitie inhibitoare reflexa), din care membrele vor fi miscate mai usor.

- Pentru membrele superioare si trunchi – extensia cefei si trunchiului , rotatie externa umar, extensie completa cot, supinatia antebratului, extensia pumnului si degetelor,

- Pentru membrele inferioare – sold in flexie, abductie, rotatie externa, genunchiul flectat, flexia dorsala a plantei,

- Pentru membrul superior si inferior hemiplegic: decubit dorsal, capul rotit de partea membrului lezat ( eventual si in usoara extensie), membrul superior cu cotul extins, membrul inferior in semiflexie.

- Pentru dezvoltarea tonusului extensic al trunchiului ( musculature cefei si paravertebrala) se pozitioneaza copilul in decubit ventral, cu membrele inferioare in extensie, abductie si rotatie externa, picioarele fiind in extensie pe mingea Bobath).

- Mentinerea activă a posturilor reflex-inhibitoare (atunci cand sunt prezente miscari voluntare)

- Miscari active urmarind deprinderea copilului cu modul correct de mentinere a capului, de ridicare in şezând, de realizare a transferului dintr-o pozitie intr-alta.

- reeducarea abilitatilor- facilitarea, obtinerea unor miscari de raspuns spontan din partea copilului controlat intr-o

postura reflex-inhibitoare; de exemplu:- folosirea reactiilor de echilibru in pozitiile: in sezand, in “patru labe”, in genunchi, si in

picioare; stimularea se face prin impingeri usoare ale corpului ( in sezand se aplica mici si scurte presiuni pe umar, impingandu-l intr-o parte si cealata, in fata sau inapoi)

- intarirea reactiilor automate de protectie – reflexul pregatire pentru saritura(parasuta)- stimulari tactile si proprioceptive.

B. METODA ROOD Margaret Rood se adreseaza pariliziei spastice cerebrale, selectiv prin inhibare si activare

a unui singur muschi, cu accent deosebit pe dezvoltarea functiilor vitale si senzoriale. Este indicată la copilul cu patologie neurologica pentru:

a) Refacerea mobilitatii segmentare:-prin executarea flexiei dorsale (modelul posturii de supt) se integreaza sub controlul central reflexele tonice cervicale cu eliberarea miscarilor extremitatilor-rostogolire-extensia totala – postura “papusii”

b) Refacerea stabiliattii-se lucreaza din –pozitia “in patru labe” - ortostatism

c) Refacerea mobilitatii dezvoltate pe stabilitate-mersul-alergarea-prehensiunea-alte activitati complexe

d) Deprinderea indemanarii, abilitatilor.Mijloace terapeuticeStimularea proprioceptiva.

-stimularea la nivelul tegumentului:-pensularea – mangâieri rapide pe zonele cutanate corespunzatoare muschiului in care

vrem sa facilitam contractia- stimulari cu gheata- mangaieri usoare (3 minute) in zona C2 – C5 = relaxare - apasarea articulara (stimularea ortostatismului prin apasare pe umeri; stimularea flexei

dorsale a piciorului prin compresie pe calcai)Alte stimulari:

- ciocanirea calcaiului (pe marginea mediala- stimuleaza flexorii dorso-laterali – scurt peronier si extensor comun, etc.)

- indoirea rapida/lenta- miscari lente, ritmice ale extremitatilor, leganarea, relaxarea.

Mijloace ajutatoare:- exercitii cu inele de cauciuc folosite ca extensoare (intinderea inelului cu ajutorul fetei

dorsale a mainilor)- vibratia- reeducarea prehensiunii cu mingi, pistoale cu apa, rulouri de aluatIn caz de hipertonie musculara (CD) se recomanda pentru relaxare:-flexia totala (postura fetala)- rostogolirea

- leganarea (chiar leganarea copilului cu capul in jos).

C. METODA KABAT Metoda de facilitare proprioceptiva neuro-musculara FNPA fost indicată initial de Herman Kabat in recuperarea leziunilor neuronului motor

periferic, apoi s-a extins si in recuperarea leziunilor centrale;Este fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal !!!)In recuperarea copilului spastic prin metoda Kabat se iau in considerare

urmatoareleaspecte:-dezvoltarea neuromotorie se face in sens cranio-caudal si proximodistal-activitatea reflexa poate fi utilizata, fiind intarita de reflexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi-pronatia antebratului faciliteaza extensia cotului-reflexul tonic lombar faciliteaza extensia globala a trunchiului si membrului inferior-colaborarea copilului, mai ales in etapa de miscare cu rezistenta.

Facilitarea proprioceptiva a activitatii musculare este asigurata de o serie de manevre, care se aplica in timpul micarilor active pe diagonala:-contactul manual-comanda verbala-stimuli de intindere (aplicati in schema de miscare in care grupul muscular antagonist este in scurtare maxima)-tractiunea si fixarea articulara - sincronizarea (contractia in secvente desprinse din miscari coordonate, cu derulare cursivă).

Mijloace terapeutice.1. Rezistenta maxima se opune miscarii active a pacientului, pana la anularea ei, obligand

muschii respectivi sa se contracte isometric (se adreseaza unei miscari globale in cadrul careia muschiul respectiv, paralizat paretic, urmeaza sa fie facilitat);

2. Intinderea (elongarea) muschiului; este reflexul de intindere (strech reflex): intinderea antagonistului (muschiul spastic) inhiba atat miscarea dar faciliteaza contractia activă a muschiului agonist (slab).

3. Scheme globale de miscari executate pe linii traiect diagonale in raport cu axul vertical al corpului.

Pentru membrele superioare:-miscari care apropie membrele superioare de axa corpului = miscare de intindere – diagonala I si II, de jos in sus/ de sus in jos-miscari care departeaza membrele superioare de axa corpului = miscari de deschidere – diagonala I si II de sus in jos, de jos in susPentru membrele inferioare:-miscari care duc membrul inferior inainte = miscari de propulsie-miscari care duc membrele inferioare inapoi = miscari de receptie4. Reflexoterapia:-reflexul de intindere-tripla flexie-reflexul de prindere-vazul si auzul.5. Alternarea antagonistilor este excitarea (facilitarea) contractiei unui muschi prin

contracararea in efort a antagonistului lui.Alternarea lenta a contractiilor izotonice a antagonistilor ( in cadrul schemelor globale).Alternarea lenta cu efort static (isometric)Stabilizarea ritmica pentru relaxarea spasmului.

D. METODA BRUNNSTROMMetoda globala indicată la copiii mari (initial la adultul hemiplegic)Cuprinde :

-stimularea proprio-externoceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate.-mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare-integrarea sinergiilor in schemele de miscare si apoi disocierea acestora.

E. METODA FRANKELEste indicată in tratamentul ataxiilor locomotorii (recuperarea tulburarilor de echilibru si

mersului la copil) prin inlocuirea “ simtului muscular” pierdut (proprioceptic) cu stimuli de alta origine (orientarea vizuala).

Metoda nu poate fi aplicata la copiii cu tulburari psihice grave.Mijloace terapeutice: exercitii care se executa cu controlul vederii; de la miscari simple

la cele complexe, cum ar fi invatarea mersului.Pentru membrele inferioare exercitiile se executa cu copilul in decubit (cu capul pe

perna/spatar, sezand, ortostatism, alternative cu membrele inferioare, fiecare exercitiu repetandu-se de 3, 4 ori intr-o sedinta; constau in mobilizari active asistate, lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie.

Pentru membrele superioare : exercitii care promoveaza precizia miscarilor.

F. METODA TEMPLE FAYExercitii care:

-repeta cu exactitate miscarile de deplasare caracteristice unui anumit stadiu de dezvolatare-se initiaza in mod pasiv apoi cu asistenta-continua activ pana la deprindrea lor-apoi se trece la miscarile stadiului superior de dezvoltare.

Pentru executarea exercitiilor sunt necesare trei persoane, copilul in decubit, doi kinoterapeuti de o parte si alta si un kinetoterapeut la capul copilului.

G. METODA VOJTAEste indicata in reeducarea mersului la copilul cu PCI hipoton sau ataxic.In cadrul acestei metode sunt descrise patru puncte de referinta principale si patru puncte

auxiliare ( in scopul realizarii rostogolirii si tararii) care vor fi stimulate (prin apasare) in cursul programului kinetic:-la membrele superioare punctele principale sunt:

-condilul humeral intern (epitrohleea)-apofiza stiloida radiala.

-punctele auxiliare sunt:-marginea anterioara a acromionului-latura mediala a omoplatului

-la membrele inferioare punctele principale snt:-condilul femural intern-calcaneul.

-punctele auxiliare:-capul femural in plica inghinala-marginea posterioara a marelui trohanter.Prin activarea (apasarea) acestor puncte, copilului aflat in pozitie pronata (decubit

ventral) i se imprima miscarile de tarare, rostogolire.

3. METODE FUNCTIONALE

METODA TARDIEUEste indicata in reeducarea neuromotorie prin intrmediul miscarilor pe care copilul le

foloseste in activitatile obisnuite.Cuprinde :

-exercitii kinetoterapeutice-mijloace ortopedice/chirurgicale-reeducarea ADL-terapie ocupationala: - recreativa

-pentru activitati scolare -profesionala.

DECONTRACTURAREAMijloace terapeutice:

1.Tratamentul medicamentos (diazepam, baclofen, dantrolen)2. Tratament local medicamentos, infiltratii cu procaina, alcool, toxina botulinica.3.Mijloace fizioterapeutice si anume electroterapia:-curent galvanic-curenti dreptunghiulari (tehnica Hufschmidt)-curenti interferentiali-ultrasunet.Caldura – comprese, parafina, hidrotermoterapiaCrioterapia - frigul (recele).4. Mijloacele kinetoterapeutice:-metoda Bobath-metoda Kabat-leganarea.