TERAPIA COGNITIV- COMPORTAMENTAL

Terapia cognitiv-comportamental modern a fost marcat de dou influene majore: n primul rnd, de cea exercitat de terapia comportamental elaborat de Wolpe i de alii n anii '50 i '60 (Wolpe, 1958); n al doilea rnd, de cea exercitat de abordarea terapeutic cognitiv, elaborat de A.T. Beck, ncepnd cu anii '60, ns care a devenit mult mai influent odat cu revoluia cognitiv" din anii '70.Principiul cognitivIdeea esenial a oricrei terapii care se autointituleaz cognitiv" este c reaciile emoionale i comportamentul oamenilor snt influenate intens de cogniii (cu alte cuvinte, gndurile, concepiile i interpretrile lor cu privire la ei nii sau la situaiile n care se gsesc -adic, n genere, semnificaia pe care o acord evenimentelor propriei existene). Ce nseamn acest lucru?Se observ c, ntr-o msur mai mic sau mai mare, oamenii reacioneaz diferit la evenimente similare, unii pot fi complet zdrobii de un anume eveniment, n timp ce alii fac fa destul de bine. Prin urmare, nu doar evenimentul n sine determin emoia: trebuie s mai fie vorba i despre altceva. Conform terapiei cognitiv-comportamentale, acest altceva" este cogniia, adic interpretrile oamenilor cu privire la evenimentul respectiv. Cnd doi oameni reacioneaz diferit n faa aceluiai eveniment, acest lucru se datoreaz faptului c au opinii diferite despre el, iar atunci cnd o persoan reacioneaz ntr-un mod care pare neobinuit, faptul se datoreaz gndurilor sau concepiilor sale neobinuite privitoare la evenimentul respectiv: evenimentul are pentru el o semnificaie idiosincrazic.Principiul de baz al terapiei cognitiv comportamentale este c "modurile n care individul se comport sunt determinate de situaiile indicate i de felul n care subiectul le interpreteaz" (Irina Holdevici,1996). Astfel, gndurile i atitudinile subiectului, i nu doar evenimentele exterioare, influeneaz strile afective ale persoanei. De pild, un depresiv i spune totul e lipsit de sens, iar un anxios se gndete frecvent ce va fi dac...?Dei aceste gnduri negative sunt distorsionate exagerat i lipsite de temei logic, ele creeaz impresia c au o baz real. Psihoterapia cognitiv are menirea de a-l ajuta pe subiect s-i formeze un alt set de atitudini, mai realiste i cu un coninut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezint o latur important a terapiei.Metafora psihoterapiei cognitive este: sticla pe jumatate plin.

Principiul comportamentalO parte a motenirii terapiei comportamentale const n faptul c terapia cognitiv-comportamental consider comportamentul (ceea ce facem) ca fiind esenial n meninerea sau modificarea strilor psihologice. Terapia cognitiv-comportamental consider c comportamentul poate avea un puternic impact asupra gndurilor i emoiilor i, ndeosebi, c modificarea felului n care reacionai reprezint adesea o modalitate foarte eficient de modificare a gndurilor i emoiilor.Principiul continuumului"Terapia cognitiv-comportamental consider c, de obicei, este mai util s apreciem c problemele de sntate mintal snt provocate de versiuni exagerate sau extreme ale proceselor normale, mai degrab dect s le considerm stri patologice, care difer sub raport calitativ i n mod inexplicabil de procesele i strile normale. Cu alte cuvinte, problemele psihologice se situeaz la un capt al continuumului, i nu ntr-o perspectiv cu totul diferit. n asociere cu aceast idee snt i concepiile conform crora: a) oricine se poate confrunta cu probleme psihologice, iar acestea nu reprezint neaprat o ciudenie, un fapt ieit din comun; b) teoria terapiei cognitiv-comportamentale se aplic n egal msur terapeuilor i clienilor.Principiul aici i acum"Terapia comportamental a adoptat concepia potrivit creia tratamentul vizeaz n principal simptomele i c anxietatea (sau alt problem) poate fi abordat n mod direct, analiznd procesele care o ntrein i apoi modificnd aceste procese. Terapia cognitiv-comportamental modern a motenit abordarea terapiei comportamentale. Principalul scop al terapiei se axeaz pe ceea ce se ntmpl n prezent, iar principalele preocupri snt legate mai degrab de procesele care determin perpetuarea problemei n prezent, dect de procesele care ar fi putut contribui la apariia acesteia cu muli ani n urm. Principiul sistemelor interactive"Conform acestui principiu, problemele ar trebui s fie considerate ca interaciuni ntre diverse sisteme" ce in de persoan i de mediul acesteia; este un alt principiu motenit de la terapia comportamental (Lang, 1968). De obicei, terapia cognitiv-comportamental modern identific patru astfel de sisteme: cogniia; afectul sau emoia; comportamentul; fiziologia.Aceste sisteme interacioneaz n cadrul unor procese complexe de feed-back i totodat reacioneaz i cu mediul - atunci cnd mediul" trebuie neles n sensul cel mai larg posibil, incluznd nu doar mediul fizic evident, ci i mediul social, familial, cultural i economic.Principiul empiricTerapia cognitiv-comportamental consider c ar trebui s evalum teoriile i tratamentele ntr-un mod ct mai riguros, bazndu-ne pe dovezi tiinifice i nu doar pe ntmplri clinice.Terapia cognitiv-comportamental distinge diverse tipuri sau niveluri" de cogniie:Gnduri negative automate - dup cum au fost descrise pentru prima oar de Beck, snt fundamentale n terapia cognitiv-comportamental. Acest termen este utilizat pentru a descrie o serie de gnduri pe care le putem observa cu toii; trebuie doar s fim ateni la ele. Este vorba despre aprecieri sau interpretri - semnificaii - cu o tent negativ, cu privire la ceea ce ni se ntmpl sau se ntmpl n jurul nostru. Majoritatea oamenilor pot identifica uor gndurile negative automate (de remarcat faptul c pot exista i gnduri pozitive sau chiar neutre automate, ns pacienii nu i doresc s fie ajutai n legtur cu acestea).Se consider c gndurile negative automate au o influent direct asupra strilor de spirit i, prin urmare, snt foarte importante n cadrul oricrei terapii cognitiv-comportamentale. Ele au o serie de caracteristici comune: dup cum sugereaz numele, nu este necesar ca oamenii s se strduie s aib gnduri negative automate - ele se ntmpl pur i simplu, n mod automat i fr efort (dei poate fi nevoie de un efort pentru a le acorda atenie i pentru a le observa); snt gnduri specifice cu privire la anumite evenimente sau situaii. Dei pot deveni stereotipuri, ndeosebi n cazul problemelor cronice, pot totodat s varieze destul de mult de la un moment la altul i de la o situaie la alta; snt sau pot deveni cu uurin contiente. Majoritatea oamenilor fie contientizeaz acest tip de gnduri, fie pot nva rapid s le contientizeze, dac exerseaz puin monitorizarea lor; pot fi att de scurte i de frecvente i att de obinuite, nct nu mai snt auzite". Snt att de integrate n mediul nostru mintal obinuit, nct, dac nu ne ndreptm atenia asupra lor, este posibil s nu le sesizm, la fel cum n cea mai mare parte a timpului nu observm faptul c respirm; deseori snt plauzibile i snt considerate ca adevruri evidente, ndeosebi atunci cnd apar emoii puternice. n cea mai mare parte a timpului nu le punem sub semnul ntrebrii, ci pur i simplu le lum ca atare. Unul dintre paii eseniali ai terapiei este de a-i ajuta pe clieni s renune la a-i accepta ca atare gndurile negative automate, astfel nct s reueasc s fac un pas napoi i s se analizeze cu realism. Dup cum susine un motto frecvent invocat n terapia cognitiv-comportamental, Gndurile snt opinii, nu realiti" ; asemenea tuturor opiniilor, ele pot fi sau nu realiste; dei, de obicei, discutm despre gndurile negative automate de parc ar fi constructe verbale - de exemplu, Nu snt bun de nimic" -, este important s contientizm faptul c ele pot lua i forma unor imagini. De exemplu, n fobia social, mai degrab dect s formuleze n cuvinte gndul Unii oameni m consider ciudat", o persoan poate s aib o anumit imagine mintal despre sine, vizualizndu-se ca fiind rou la fa, transpirat i incoerent.datorit efectului lor imediat asupra strilor emoionale i datorit accesibilitii lor, gndurile negative automate snt abordate, de obicei, la nceputul terapiei.Convingeri fundamentaleAflate la cellalt capt al scalei, opus captului la care se situeaz gndurile negative automate, convingerile fundamentale reprezint orizontul fundamental" al unei persoane, convingerile lor eseniale cu privire la sine, la ali oameni sau la lume n general. Convingerile fundamentale au urmtoarele caracteristici: n general, nu pot fi imediat contientizate. Uneori e nevoie ca ele s fie deduse din observarea gndurilor i comportamentelor caracteristice ale unei persoane n situaii diferite; n general, se manifest sub forma unor afirmaii cu caracter absolut: de exemplu, Snt un om ru" sau Nu trebuie s ai ncredere n alii". Spre deosebire de gndurile negative automate, de obicei nu variaz mult de la un moment la altul sau de la o situaie la alta, fiind considerate de ctre persoana respectiv ca adevruri fundamentale aplicabile n toate situaiile; de obicei snt dobndite la nceputul vieii, ca urmare a unor experiene din copilrie, ns uneori pot aprea sau se pot modifica i ulterior - de exemplu, ca urmare a unei traume severe; n general, nu snt abordate n mod direct n cadrul terapiei pe termen scurt, axat pe anumite probleme, cum ar fi tulburrile anxioase sau depresia major (dei pot fi modificate chiar i aa). Abordarea lor direct ar putea fi mai important n terapia unor probleme cronice, cum ar fi tulburrile de personalitate.

Caracteristici de lucruTerapia cognitiv-comportamental este axat pe probleme i este structurat, iar terapeutul colaboreaz cu clientul n scopul de a menine structurarea edinelor. Astfel, la nceputul fiecrei edine se va stabili mpreun cu pacientul o agend de lucru clar. Terapeuii specializai n terapia cognitiv-comportamental se implic n mod activ n relaia cu pacientul, iar modul n care evolueaz edina este rodul unui efort comun. In primele etape ale terapiei, coninutul edinelor va fi hotrt n mare parte de ctre terapeut, ns responsabilitatea va fi preluat treptat i de client, pe msur ce tratamentul progreseaz. De exemplu, sarcinile de lucru pentru acas vor fi stabilite iniial de ctre terapeut, ns pe msur ce tratamentul progreseaz, clienii vor cpta un rol din ce n ce mai important n stabilirea sarcinilor pentru ntlnirile ulterioare. Gradul n care clientul determin coninutul edinelor depinde n parte de personalitatea, de convingerile i de atitudinile acestuia. O persoan autonom ar putea s preia controlul nc de la nceputul tratamentului, n timp ce o persoan mai dependent va beneficia de pe urma prelurii treptate a responsabilitii.Terapia cognitiv-comportamental utilizeaz frecvent rezumatele i feedbackul pe durata edinelor, acestea reprezentnd o modalitate de a derula edina conform planului prestabilit. Rezumatele trebuie s includ emoiile descrise de client i semnificaia evenimentului sau a situaiei din perspectiva acestuia. Acestea nu trebuie s constituie o interpretare a lucrurilor afirmate de client. Este mai bine s fie utilizate cuvintele proprii ale clientului, ntr-o msur ct mai mare.Totodat, este important de obinut feedback cu privire la edin; de exemplu, ce anume a fost de folos, inutil sau deranjant. Clienii tind s ofere un feedback autentic dac le este explicat nc de la nceputul tratamentului de ce anume feedbackul este important i dac sunt ncurajai n mod sincer s l ofere.De asemenea, fiecare edin poate ncepe cu o solicitare de feedback cu privire la edina anterioar - ce anume a fost util sau duc respectivul client are idei noi legate de discuia anterioar.La finalul ntlnirilor se vor formula teme pentru acas. Acestea se stabilesc de comun acord ntre terapeut i client, cu scopul de a prelungi demersul terapeutic n mediul real de via a pacientului. Temele trebuie formulate ntr-un mod clar, concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s ntreprind clientul, unde, cnd i n ce condiii. Terapeutul va negocia cu pacientul numrul de repetri i se va asigura c pacientul a neles ce are de fcut, care este scopul sarcinii, dac este capabil s-o duc la ndeplinire i piedicile care ar putea s-i stea n cale.Putem spune ca acest tip de terapie are la baz un demers de nvare, n care se lucreaz concret cu clientul i se evalueaz permanent efectele pe care le au aceste schimbri n comportament i n gndire. Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalitii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare masur felul n care simte i se comport. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o "caracteristic individual a subiectului uman, care determin modul su particular de interaciune social, prin care evalueaz impresiile, influenele i cerinele mediului i prin care se difereniaz de ceilali" (T.B.Sieler, n vol. "Fondations of Cognitive Therapy"); personalitatea se bazeaz pe structuri cognitive i pe sistemul structural specific, pe care individul i l-a dezvoltat n timpul vieii i istoriei sale, pe baza influenelor interne i externe.Obiectivul principal al terapiei cognitiv comportamentale este nvarea de noi modele de comportament i a noi deprinderi de a face fa situaiei, altfel spus construirea patternurilor (abilitilor) de rezolvare de probleme. S-a constatat c terapia cognitiv d rezultate la fel de bune ca medicaia antidepresiv; diferena const n aceea c, dac se ntrerupe medicaia, depresia revine, pe cnd clientul depresiv care a urmat psihoterapie rmne cu anumite tehnici de autoreglare psihic. Pentru ca un subiect s se simt mai bine, el trebuie fcut s neleag c atitudinile i gndurile declaneaz stri emoionale i c, dac i va modifica stilul de a gndi, se vor modifica i strile afective, i comportamentul. n prezent, psihoterapia cognitiv i comportamental ocupa locul 1 n lume n ce priveste eficiena (n tarile anglo-saxone acest tip de terapie este singurul platit de catre asigurarile medicale).Terapia cognitiv i cea cognitiv-comportamental i ajut pe subieci n revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gndi. persoana care reuete s-i schimbe modelele negative de gndire va avea o imagine de sine mai bun, va tri mai puine stri de depresie i anxietate, se va angaja n relaii satisfctoare cu ceilali i va avea un randament mai bun n activitate.

Structura demersului terapeutic:Primul pas, dupa evaluarea anamnestic, n aceste terapii l reprezint explicarea modului n care gndurile i atitudinile influeneaz strile afective. Burns realizeaz o list care ilustreaz modul n care gndurile sunt legate de strile afective ale persoanei: STAREA AFECTIVGNDURILE DECLANATOARE

tristee, depresiesubiectul nutrete gnduri legate de o pierdere (respingerea de persoana iubit, pierderea serviciului, pierderi materiale, eecul n ndeplinirea unui scop, etc)

culpabilitate, ruinesubiectul crede c a rnit pe cineva sau c nu a reuit s traiasc dup propriile standarde.culpabilitatea deriv din autocondamnare. ruinea deriv din gndurile legate de pierderea prestigiului.

suprare, iritare, resentimentesubiectul crede c altcineva l nedreptaete sau ncearc sa profite de pe urma sa.

frustrareaimplic gnduri legate de faptul c datele realitii nu corespund expectaiilor persoanei. subiectul dorete ca lucrurile s se fi desfasurat altfel (referitor la propria persoan sau la evenimente externe)

anxietate, ngrijorare, panicsubiectul gndeste c se afla n pericol deoarece se poate produce un eveniment neplcut

inferioritate i sentiment de subestimaresubiectul se compar cu cei din jur i ajunge la concluzia c nu este att de valoros ca ei

singurtatesubiectul ii spune c este nefericit pentru c nu primete suficient dragoste i atenie

lipsa de speran, descurajaresubiectul e convins de faptul c necazurile sale vor continua la nesfrit

Subiectul trebuie s contientizeze c, n ciuda convingerii sale cu privire la validitatea gndurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate i nerealiste. Burns preciza faptul c, uneori, gndurile negative pot fi adevrate i realiste. n aceast situaie, subiectul trebuie s nvee s accepte strile afective justificate i s fac fa adecvat situaiei. Trebuie ns fcut diferena ntre strile adecvate i cele neadecvate; tristeea este adecvat, disperarea nu; ngrijorarea este adecvat, panic nu. Burns pornete de la ideea c subiectul doritor de autoperfecionare trebuie s sesizeze foarte bine distinciile ntre gndurile realiste i emoiile adecvate situaiei, pe de o parte, i cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de alt parte.nainte de a se trece la descoperirea i combaterea gndurilor negative, clienii trebuie s nvee sa descopere distorsiunile cognitive ce apar des n modul lor de a gndi. Burns a identificat zece tipuri de distorsiuni cognitive:1. stilul de gndire totul sau nimic se refer la tendina de apreciere a lucrurilor n culori extreme (dac un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eec).2. suprageneralizarea: subiectul consider c un eveniment negativ singular reprezinta un model care se va repeta la nesfrit, el utilizand termeni ca totdeauna, niciodata.3. filtrarea mental cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ i se concentreaza asupra lui astfel nct ntreaga realitate devine deformat.4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmnd c acestea nu conteaz. dac a realizat un lucru bun, ii spune nu este suficient de bun, dac l-am facut eu nseamn c era mult prea usor.5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativ a unor situaii cnd nu exist suficiente date pentru a trage concluzia respectiv. n acest caz putem vorbi despre:a. citirea gndurilor: subiectul conchide n mod arbitrar c o persoan i este ostil, fara a verifica ns acest lucru.b. ghicirea viitorului: subiectul prezice faptul c lucrurile vor lua o ntorsatur proast.6. amplificarea: subiectul exagereaz importana problemelor sau defectelor sale, minimaliznd calitatile sau succesele.7. judecata afectiva: clientul ii spune c strile afective negative reflect cu adevrat realitatea: dac imi este fric sa zbor, nseamn c zborul este periculos.8. imperativele categorice: lucrurile trebuie s corespund neaprat gndurilor sau expectatiilor sale: nu ar fi trebuit s fac acele greeli, el ar trebui s m iubeasc.9. etichetarea: forma extrem a tipului de gndire totul sau nimic. n loc sa spuna c a fcut o greealla, subiectul ii pune o eticheta : sunt un ratat, un prost. etichetarea este o maniera iraionala de a gndi deoarece oamenii nu pot fi identificai n totalitate cu faptele lor. etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor terti.10. personalizarea i blamarea: a. personalizarea se refer la faptul c subiectul se simte responsabil pentru o situaie pe care nu o poate controla :o sotie maltratat ii spune c dac ar fi o mai bun gospodin, sotul nu ar mai bate-o. b. blamarea se refer la faptul c subiectul i nvinovateste pe altii pentru lucrurile negative din viaa lui : csnicia mea nu merge pentru c sotul meu este iresponsabil (s-a fcut i o etichetare)Paii pentru combaterea gndurilor negative automate:Primul pas presupune ca terapeutul s cear pacientului s identifice elementul perturbator extern. I se cere s realizeze o descriere a problemei ct mai precis. Pentru ca problema s fie prezentat ct mai real, ea trebuie s se desfoare ntr-un anumit timp i spatiu, trebuie incluse persoane. Dac persoana se simte inconfortabil fr s stie de ce, i se indic s noteze ce fcea n acel moment (de exemplu splam vase, cnd am nceput s ma simt inconfortabil).Al doilea pas presupune notarea de ctre pacient a strilor afective negative pe care le triete i evaluarea intensitii acestora pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 100.n al treilea pas clientul este nvat s-i adreseze ntrebari de tipul ce-mi spun n gnd n situaia care ma supr?. Se noteaza gndurile negative automate care vor fi ulterior evaluate pe aceeai scal 0-10 sau 0-100 n functie de ct de mult crede pacientul n ele. Dup identificarea lor, i se cere acestuia s identifice distorsiunile cognitive care stau la baza lor.n al patrulea pas, combaterea gndurilor negative disfuncionale se va realiza folosind dialogul socratic. ntrebarea standard pe care clientul trebuie s i-o adreseze este: ce dovada am eu c acest gnd este adevrat?. Pacientul va gsi i contientiza distorsiunile i va accepta nuanele i alternativele, care trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele i avantajele, argumentele i contraargumentele. Vom prezenta o serie de modaliti de facilitare a combaterii gndurilor i convingerilor disfuncionale i de gsire a nuanelor i alternativelor:tehnica unui caz similar: unui subiect care nutreste gnduri excesiv de autocritice i se recomand si adreseze ntrebarea: oare ce sfat i-as da unui prieten care seamn mult cu mine i care are o problema asemntoare?. tehnica experimental: cnd apare un gnd negativ, subiectul ar putea fi nvat s verifice sub forma unui experiment n ce msura gndul respective este adevarat.stilul de gndire nuane de cenuiu: subiectul este nvat s se ntrebe dac nu cumva gndeste n nuane de alb i negru. Apoi este nvat s reevalueze situaia pe o scal 0-100.metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gndului negativ ntrebnd i ali oameni ce prere au n legtura cu adevrul gndului respectiv.metoda reducerii la absurd: pacientul care se confrunt cu un gnd negativ este instruit s se ntrebe: ce nteleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?. Metoda este util mai ales ales cnd apare distorsionarea numita etichetare.metoda semantic: reprezinta o tehnica de combatere a afirmaiilor categorice de tipul trebuie neaparat. Clientul nva s nlocuiasc aceste afirmaii cu unele mai puin ncrcate afectiv ar fi de dorit s iau examenul cu nota marereatribuirea: se potrivete n cazul n care constatm c subiectul utilizeaz personalizarea sau autoblamarea. Clientul va nva s identifice i alte cauze pentru situatia dezagreabila n afara de cea considerata de client ca fiind cea mai important.analiza costurilor i beneficiilor: aceasta tehnica abordeaza gndul negativ nu din perspectiva veridicitii ei, ci din aceea a motivaiei de a-l menine (nva s ntrebe ce va avea de cstigat i ce de pierdut dac mentine gndul respectiv).Al cincilea pas presupune nlocuirea gndurilor negative cu alternative mai realiste.Ultimul pas se refer la reevaluare: ct de mult mai crede pacientul n adevarul gndului sau negativ? Cum evalueaza acesta intensitatea starilor afective negative asociate gndurilor.n final, gndurile alternative pot fi transformate i n sugestii care pot fi ulterior folosite n relaxarea sau hipnoza clientului.

PSIHOTERAPIA RATIONAL - EMOTIVA (REBT)

Acest tip de terapie reprezint o combinaie a unor tehnici din cadrul terapiei comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofic. Albert Ellis, ntemeietorul acestei abordri i definete metoda ca o psihoterapie activ-directiv de scurt durat (5-15 sedine).REBT nu reprezint doar un demers cognitiv, ci i unul filosofic, Ellis spunnd: dac oamenii s-ar baza pe o filosofie adecvat de via, i-ar putea modifica astfel i modul de gndire i comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puin atunci cnd sunt confruntai cu situaii traumatizante dac renunt la modul dogmatic, absolutist i lipsit de logic de a interpreta obiectele realitii.Ca i alte sisteme de psihoterapie scurt, REBT ofer pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor i tehnici de antrenare a abilitilor de a face fa vieii. Ceea ce deosebete de psihoterapia comportamental-cognitiv este c acest sistem i ajut pe clienti s se modifice atunci cnd se afl ntr-o situaie disfuncional i abia apoi s modifice situaia. Dac subiectul modific evenimentul exterior, se simte mai bine i nu mai manifest dorint de schimbare. De aceea nu se lucreaz foarte mult asupra unor soluii practice pn n momentul n care clientul nu renun la pattern-ul negativ de gndire.REBT ii propune s conduc la o ameliorare de lung durat, clienii s renune la simptomele lor, s reduc comportamenele disfunctionale i s menin progresul fcut n terapie.REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, dei i Ellis recunoate c n cazul unor clienti dificili durat terapiei se poate prelungi.Acest sistem presupune nvarea rapid a ABC-ului metodei.n prima edin i se explic clientului c un eveniment nefericit activator (A) contribuie dar nu produce perturbarea psihic. Strile dezaptative (C) sunt reprezentate de ctre consecinele emotionale i comportamentale. Ellis spune c persoanele se perturb pe ele nsele datorit opiniilor iraionale cu privire la evenimentul activator (B - beliefs).Ellis identific 3 categorii de convingeri (credine) iraionale:1. trebuie s fac totul foarte bine i s cstig aprobarea celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare;2. ceilali trebuie s-mi acorde consideraie, altfel trebuie pedepsii; 3. viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.Aceste credine conduc la gndurile negative automate ce apar la indivizii cu tulburri emoionale ( sunt lipsit de valoare ptr. c.....);Terapeutul arat clientului diferena uria dintre credinele raionale conform crora subiectul i exprim dorina ca evenimentul s se amelioreze i credinele absurde care reprezint cerine absolutiste i absurde, conform crora evenimentul activator trebuie cu orice pre s fie ameliorat.Din prima edin, i se arat clientului cum s lupte prin metoda contraargumentului i s se ajung la noua filosofie de via. Acesta filosofie va genera stri afective eficiente i comportamente sntoase.Putem vorbi despre o serie de particulariti ale REBT:A. Cu ct terapeutul este mai activ i mai directiv atunci cnd explic clientului schema, cu att clientul va nva mai repede s se autoajute.B. Terapeutul trebuie s manifeste n faa pacientului ncredere c psihoterapia d rezultate rapide i eficiente, dar aceast ncredere nu trebuie exagerat (clientul trebuie s afle c n majoritatea cazurilor se obtin rezultate). C. n acest demers temele pentru acas sunt eseniale (liste cu gnduri negative, modalitti de contraargumentare a acestora si nlocuirea lor cu unele rationale).D. n ce privete partea comportamental, apare o diferent fa de alte terapii: n cadrul terapiei raional emotive se folosesc sarcini cu caracter imploziv. Terapeuii din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplic sarcini gradate (desensibilizare in plan real sau imaginativ), lucrndu-se o dat sau de doua ori pe sptamn. n cadrul REBT rareori se procedeaz astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciii care se repet de 10-20 de ori pe zi. Cnd se administreaz sarcini implozive, durata terapiei scade.E. Iniierea unor aciuni ferme impotriva gndurilor negative. Terapeutul trebuie s-l nvee pe client cum s lupte mpotriva acestora, demonstrndu-i c o argumentare slab duce doar la un insight de natur intelectual, pe cnd o argumentare ferm produce insight att n plan intelectual ct i comportamental.F. Trebuie s se fac o discriminare ntre sentimentele adecvate i cele inadecvate. De la nceputul terapiei, pacientul este nvat s fac diferena ntre strile afective adecvate care apar la declanarea evenimentului psihotraumatizant i cele neadecvate (panic, dispre, ur). Se demonstreaz c aceste gnduri irationale genereaz sentimente inadecvate. Clientul este ajutat s devin mai realist i mai logic i s renune la gndurile fr rost.Exist i o varianta a REBT de grup. REBT poate fi aplicat individual, individual n combinatie cu cea de grup, sau grup ca atare. n grup se obtin rezultate mai bune deoarece: Pacienii realizeaz c i alii au probleme emoionale ca i ei i vd cum se lupt acetia s i le rezolve. Pacienii ii discut ntre ei gandurile iraionale, obin sprijin i sunt ncurajai s-i fac temele pentru acas. Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de nlturare a gndurilor negative.REBT poate fi utilizat i n combinatie cu alte metode terapeutice: terapii de form sistemic, analiz tranzacional, terapii expereniale sau chiar unele tehnici specifice psihanalizei.Cu toate acestea, Ellis considera c este de dorit evitarea anumitor proceduri neelegante (aceeast evitare poate conduce i la scurtarea timpului de terapie i la obinerea unor rezultate mai stabile n timp): Trebuie evitat metoda asociatiei libere: acest metod pune n eviden materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapid a gndurilor iraionale. Acest metod impiedic chestionarea direct, argumentrile i strngerile de dovezi. Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regal de acces la incontient, ci un fel de lad de gunoi a unor fragmente de materiale adunate din timpul zilelor anterioare. Analiza se practic rareori i doar pentru a cuta n vis elemente ale credintelor iraionale. Trebuie evitat o atitudine prea apropiat a terapeutului. ncercarea de a da cldur afectiv, suport psihic are ca rezultat faptul c pacientul va dori mai multe edine, dezvoltnd dependen de terapeut (nevoie de dragoste i toleran). Se propune o atitudine empatic, ncrcat de feed-back. Trebuie evitat furnizarea unui numr prea mare de detalii legate de evenimentul declanator. Muli clieni au tendina de a descrie evenimentul nefericit prin povestiri lungi, pline de detalii. Acest lucru poate avea pn la un punct un caracter de catharsis, dar nu-i schimb pe pacienti. Aceasta practic consum timp i-l ncurajeaz pe client s se scufunde n nefericirea sa. Terapeutul trebuie s cear clientului s rezume problema i s se concentreze asupra gndurilor negative i a consecinelor lor n plan emoional i comportamental. Trebuie evitat vorbria compulsiv cu privire la propriile sentimente. Clientul obinuit cu alte tipuri de terapii manifest tendina de a reveni obsedant la tririle sale. n acest caz, terapeutul ar trebui s spun ceva asemntor cu: neleg ce ai simit i cred c multe dintre tririle tale sunt justificate, dar s ne concentrm asupra sentimentelor duntoare, la ceea ce gndesti i faci pentru a le mentine. Evitarea excesului de gndire pozitiva. Excesul de gnduri pozitive are urmtoarele dezavantaje: pe de o parte gndurile pozitive pot avea un caracter utopic i astfel clientul poate fi dezamgit i pe de alta gndurile pozitive contribuie la obtinerea unor rezultate nalte, dar implic ideea c pacientul trebuie s reueasc cu orice pret.Este mai indicat o abordare filosofic (chiar dac nu fac acest lucru ntotdeauna bine, voi lua n calcul doar performantele) i nu una pragmatic (pot face asta mai bine performan).Pentru a se produce restructurarea atitudinal, se propune: Clientul trebuie s constientizeze ca el se perturb pe el nsusi mai mult dect l perturb evenimentele de viat. Trebuie implementat convingerea c omul poate refuza s se lase perturbat de elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dac perturbarea s-a produs, acesta poate fi nlturat. Este necesar contientizarea faptului c nu dorinele sau valorile personale sunt cele ce-i perturb pe oameni, ci cerintele absolutiste si rigide n legtur cu acestea. Clientii trebuiesc convini de faptul c asupra stilului iraional de gndire trebuie lucrat, c nu exist minuni, ci doar aciuni tenace n directia autoperfectionrii. Dac clientul dezvolt vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va proiecta scopuri, ceea ce l ajut. Ellis ii ncurajeaz clienii s-si fac ct mai multe planuri pe termen lung.REBT aduce o serie de avantaje: Clienii ii comut atenia de la simptomele lor; Existena lor ncepe s capete un sens, renunnd astfel la sentimentele de inutilitate; Dac scopurile sunt corect proiectate, clientii ncep s obin satisfacii de pe urma lor, acceptnd astfel mai usor prtile mai putin agreabile ale existentei lor Dac clientii obtin succese, se autopercep ca fiind valoroi i utili.

9