Curs 3 Chirurgie infantilă

Luxaţia congenitală de şold-embriologie:

-în S4,la embrionul de 5 mm apar mugurii de dezvoltare a membrelor inferioare;dezvoltarea are loc proximo-distal din structură cartilaginoasă

-în S8 în structura cartilaginoasă apare modelul cartilaginos al acetabulului şi capului femural-în S11 la embrionul de 5 mm se observă:capul femural (sferic,anteversie de 5-10°),colul scurt şi

trohanterul mare primitiv-postura şoldului->flexie,adducţie şi rotaţie externă

-în a 2-a parte a vieţii intrauterine are loc anteversia capului femural ce ajunge la 35° la naştere-înclinaţia acetabulului ↑,cu rotaţia internă din şold-extensie din şold,şold instabil şi susceptibil la dislocare

-poziţia membrului inferior:-la embrionul de 10 mm,16 săptămâni->flexie,adducţie şi rotaţie externă-perioada fetală->flexie,abducţie şi rotaţie internă

-definiţie:-displazia congenitală->modificări ce variază de la simpla instabilitate până la deplasări ale capului

în afara cavităţii cotiloide-apar modificări la nivelul femurului,scheletului cavităţii cotiloide,capsulei articulare şi

sistemului ligamentar sau la nivelul musculaturii-spectru larg de anomalii ale şoldului->de la instabilitatea şoldului prin laxitate articulară

până la deplasarea completă a capului femural din acetabul pe un acetabul deformat-clasificare:

1. luxaţia teratologică->asociată cu alte malformaţii severe sau modificări cromozomiale-se produce în viaţa embriologică,ducând la contractura de părţi moi şi la deplasarea capului femural în afara articulaţiei (este ireductibilă la manevra Ortolani)

2. dislocaţia tipică (displazia tipică)i. şoldul luxat perinatal->capul femural complet în afara cavităţii articulare şi situat

supero-extern-în perioada perinatală este reductibil prin manevra Ortolani,dar poate fi uşor reluxat (prin manevra Barlow)

ii. şoldul subluxabil->laxitate ligamentară marcată,capul femural poate fi parţial deplasat din articulaţie (şold instabil sau subluxabil)

iii. şoldul subluxat->migrare parţială lateral şi superior a capului femural (subluxaţia se poate reduce prin flexie,abducţie şi rotaţie internă sau poate fi strânsă şi ireductibilă)

-incidenţa:-variabilă în funcţie de zona geografică şi rasă-România->2-6/1000 nou-născuţi-dislocaţia tipică (displazia de şold) este mai frecventă la fete (85% din cazuri)-luxaţia teratologică->frecvenţă egală pe sexe

-etiopatogenie:1. teoria antropologică : luxaţia de şold este un semn al evoluţiei rasei albe2. teoria hormonală : metabolismul estrogenilor este modificat (frecvent la fete)3. teoria musculară

-hipertonia adductorilor,m.psoas iliac,m.rotatori externi-hiperlaxitate articulară

4. teoria traumatică : traumatism obstetrical sau în viaţa intrauterină-extensia bruscă,pasivă a şoldului după naştere trebuie interzisă deoarece poate produce dislocarea unui şold instabil->îngrijirea noului-născut şi a sugarului mic postnatal şi în primele luni

5. teoria inflamatorie : luxaţia s-ar putea produce după o hidartroză de şold6. teoria ereditară->absolut obligatoriu de examinat toţi urmaşii displazicilor de sex ♀7. teoria sezonieră->iarna se nasc mai mulţi copii cu displazie de şold (utilizarea de îmbrăcăminte

care ţine membrele inferioare în extensie şi adducţie din şold)

-modificări morfo-patologice->modificări anatomice ce favorizează ieşirea capului femural din articulaţie1. modificări osoase

osul iliac-aripa osului iliac mai verticalizată-gaura obturatoare deschisă până la vârsta de 2 ani

femur-capul femural deformat->hipoplazic-unghiul de anteversie al capului femural > 60-70 ° (normal 30 °)->↓ cu timpul prin creştere sau spontan-unghiul de înclinaţie al colului pe diafiză > 145 °

cavitate cotiloidiană mai anterior şi extern (mai puţin adâncă sau chiar aplatizată)2. modificări de capsulă şi ligamente

-capsula articulară şi ligamentele sunt laxe (se presupune că datorită ↑ nivelului estrogenilor din urină)-persistenţa dislocaţiei la nou-născut determină modificări secundare în toate structurile şoldului şi chiar şi periarticular;modificările se referă la cavitatea cotiloidă şi la orientarea ei-stenoza progresivă a capsulei articulare (zonă istmică între corp şi col)-ligamentul rotund,teres->alungit,rupt sau îngroşat şi împiedică penetrarea şi stabilitatea capului în cotil-limbul = formaţiune fibro-cartilaginoasă care prin osificare se transformă în sprânceana cotiloidei

-poate contribui la instabilitatea reducerii luxaţiei (interpunerea lui între suprafeţele articulare în momentul reducerii)

3. modificări musculare-hipertonia muşchilor adductori-m.psoas iliac intern hiperton->favorizează lordoza lombară-m.rotatori externi hipertoni->favorizează anteversia capului femural

-concluzii:-modificarea elementelor articulare ale şoldului se accentuează progresiv şi ↓ şansa reversibilităţii

deformărilor odată cu vârsta-neonatologii care văd primii nou-născuţii să nu admită extensia pasivă din şold sau menţinerea în

această poziţie pt.primele luni de viaţă (se previn majoritatea dislocaţiilor şi subluxaţiilor de şold,a căror consecinţe ridică probleme terapeutice-dg.clinic->deziderat : diagnostic cât mai precoce şi tratament imediat

1. de la naştere la 3 luni-deformarea nu se observă la inspecţie şi trebuie căutată prin tracţiune-poate fi prezentă şi rotaţia externă a membrului inferior cu şoldul lezata) sdr.de asimetrie

semn Peter Bade->de partea lezată,pe coapsă poate exista un pliu cutanat în plus-> relaxarea adductorilor

fanta vulvară înclinată de partea lezată,plica interfesieră înclinată şanţul subfesier,semn Ombredanne semn Ortolani->semnul „clicului”->când capul femural părăseşte sau intră în

cavitatea cotiloidă (bazinul fixat pe un plan dur;eroare->cracmentele de la nivelul genunchilor)

semn Barlow->până la 6 luni flexie de 60 ° din şold-în adducţie se împinge în jos,în lungul femurului-în abducţie se împinge pe trohanterul mare anterior,se produce reducerea

b) sdr.de limitare a mişcărilor->abducţia cu genunchiul în flexie la nou-născut se realizează uşor până la 90 °;în caz de displazie se produce o abducţie de doar 30-45 °-limitarea abducţiei se produce prin contracţia adductorilor-este un semn important esp.după vârsta de 1 lună-nu spune dacă este vorba de o luxaţie dar impune efectuarea Rx-tratament:

-în majoritatea cazurilor aparate abductoare-în timp se produce îngroşarea capsulei articulare şi dezvoltarea normală a cavităţii

cotiloide

2. de la 3 luni la 8 luni-inspecţie:

-şoldul mai proeminent de partea lezată-mai evidentă rotaţia externă a membrului inferior respectiv-scurtarea reală a coapsei

-palpare:-la baza triunghiului Scarpa există o depresiune la abducţie (absenţa capului femural)-sdr.de laxitate:

-semn Gordon->rotaţia internă până la 100° (normal 45-60°)-semn Lance->rotaţie externă-adducţia exagerată

-lezare unilaterală->semn Ombredanne (inegalitate de coapsă)-limitarea abducţiei-semn Ortolani extrem de rar (dezvoltarea capului femural nu mai permite reducerea)-semnul telescopării femurului în articulaţii laxe-tratament:

-învingerea hipertoniei musculare-menţinerea poziţiei reduse

3. de la 8 luni la 18 luni şi peste-modificările apar după începerea mersului-trohanterul mare mai proeminent-întârzierea mersului-şchiopătare la sprijinul pe membrul luxat datorită insuficienţei muşchiului fesier mijlociu,umărul homolateral se înclină de partea luxată sau alternează în forma bilaterală-semn Trendelenburg->în ortostatism,cu sprijin pe membrul afectat,bazinul se înclină pe partea opusă membrului de sprijin (prin insuficienţa muşchiului fesier lung),în timp ce toracele se înclină de aceeaşi parte cu membrul inferior de sprijin-linia Nelaton-Rosen->în decubit lateral de partea sănătoasă,cu coapsa la 45°,trohanterul mare trebuie să fie pe aceeaşi linie cu spina iliacă antero-superioară şi tuberozitatea ischionului-linia Schoemaker->în decubit dorsal,ombilicul,spina iliacă antero-superioară şi trohanterul mare sunt pe aceeaşi linie în condiţii normale-tratament->problema nu este reducerea ci menţinerea ei (numai chirurgical)

-imagistic:1. echografia şoldului->nou-născut şi sugar mic2. Rx de şold->sugar > 5 luni

-se descriu cadranele Ombredanne-linie orizontală->fundul cavităţii cotiloide (la sugar este transparent)-la nivelul sprâncenei există o altă linie perpendiculară pe prima-în condiţii normale la 5 luni apare nucleul capului femural pe imaginea radiologică,în cadranul infero-intern-întârzierea apariţiei radiologice a nucleului capului femural = semn de displazie

-linia ilio-femurală->aripa osului iliac,cavitatea cotiloidă,faţa externă a femurului (în condiţii normale continuă;în displazie frântă

-arcul cervico-obturator;linia Menton-Shanton (normal continuă,în displazie frântă)-linia ilio-femurală anterioară-unghiul Hilgenreiher->între linia orizontală cu plafonul cavităţii cotiloide

-la sugar 30°,ulterior ↓ (condiţii normale)-şold luxat->unghi > 30°

-ascensiunea capului femural (de la cel mai intern punct al colului până la partea internă a ischionului)->condiţii normale : 9 mm3. CT->imagine în spaţiu4. scintigrafie osoasă->epifizită postreducţională

-tratament:-atitudinea depinde de :

-tipul dislocării (luxaţie teratologică sau displazie)-vârsta pacientului-gradul de deplasare a capului femural din acetabul

-în funcţie de vârsta pacientului avem 5 grupe:1. nou-născut->6 luni

-condiţii propice de reducere şi de fixare a rezultatului-aparat abductor Frayka,Pavlik (în poziţie de 40-60° = poziţie de siguranţă)-dacă semnele de displazie persistă 6-8 săptămâni planul terapeutic trebuie completat cu tracţiune la pat-reducere închisă sau deschisă şi apoi imobilizare (poziţia de imobilizare cea mai frecventă,ce favorizează fixarea capului femural în cotil,este de flexie din şold de 90-95° şi adducţie de 45° şi se realizează prin tracţiune sau tenotomie->adductori,psoas iliac)-pe perioada imobilizării se recomandă efectuarea Rx în aparat abductor pt.a se vizualiza centrarea capului femural)

2. 6 luni->18 luni-imobilizare în aparat Pavlik->dă rezultate net inferioare vârstei anterioare-tratament de elecţie:

-tracţiune eficientă preoperatorie (alungirea musculaturii ce se opune reducerii)-în spital->tehnica Somerville timp de cel puţin 2 săptămâni,până la 6 săptămâni-tracţiunea este urmată de tenotomia adductorilor,apoi reducere ortopedică (dacă

reducerea nu se poate obţine este necesară reducerea chirurgicală)-reducerea deschisă a luxaţiei->”T” pe faţa anterioară a articulaţiei,rotaţia externă a membrului inferior

-după reducere deschisă->imobilizare în poziţie de maximă corecţie şi maximă siguranţă;atenţie la presiunea pe capul femural->ca oricare ischemie se anunţă prin durere şi este ireversibilă în perioada sechelară-luxaţia teratologică este mult mai greu de tratat,dă un număr mai mare de insuccese decât în cazul displaziilor şi mult mai multe complicaţii-complicaţii:

-epifizită postreducţională->necroza capului femural-coxa vara-artrite septice

3. 18 luni->3 ani-reducere sângerândă-diferite osteotomii de bazin-diferite osteotomii de femur de relaxare!!! obligatoriu imobilizare gipsată

4. 3 ani->8 ani-reducere sângerândă-osteotomii de derotare,varizare şi scurtare de femur-plastii de sprânceană-osteotomie de bazin-complicaţii:

-necroza capului femural-suprainfecţie->artrite septice-redori strânse-incapacitate de reducere

5. > 8 ani