CURS 3 ATI 12.03.2015

TERAPIA DE REPLETIE VOLEMICA

Ce substante folosim pentru a reconstitui volemia?

In urma unei traume cu o pierdere de sange > 15% trebuie sa reconstituim volumul.

Deoarece se pierde sange apar mecanisme fiziologice de compensare:

Secretie crescuta de hormon antidiuretic (ADH- prin axul hipotalamo- hipofizar) ce are locul de actiune la nivelul tubilor urinari => stimuleaza reabsorbtia apei => conserva apa => scade diureza.

Sunt conservati ionii din plasma, se amortizeaza sistemul renina- angiotensina-aldosteron (SRAA) si secretia de aldosteron => reabsorbtia sodiului => resorbtie apa si sodiu.

Substante utilizate:

1. Solutii cristaloide:a. Izotoneb. Hipertone

2. Solutii coloide:a. Naturaleb. Artificiale

Solutiile cristaloide izotone:1. Serul fiziologic: NaCl 0,9%

- Continut crescut de Na si Cl;- Nu contine solutii tampon;- Usor hiperosmolar;- pH usor acid.

Daca administram doar ser => acidoza metabolica, hipercloremica, hipernatremie

2. Solutie Ringer lactat:- Usor hipoosmotic in raport cu plasma => compartimentul intravascular devine hipoosmolar; - pH mai alcalin => alcaloza metabolica;- lactatul se transforma in glucoza la nivelul ficatului => hiperglicemie;- il administram in traumatisme craniene, deoarece daca apa migreaza in interstitiu => edem

cerebral.

Caracteristici generale ale solutiilor cristaloide izotone:

- remanenta in vas este redusa ( 80% din solutie va migra in interstitiu, doar 20% ramane);- antreneaza circulatia de intoarcere limfatica;- antreneaza albumina interstitiala: trage apa din interstitiu.

1

- Datorita remanentei reduse in vas, circulatia de intoarcere nu mai face fata => edem interstitial, creste presiunea de umplere interstitiala=> insuficienta cardiaca, edem pulmonar, edem cerebral, ischemie, vascularizatie scazuta.

- La o transfuzie de 500 ml de solutie cristaloida izotona, dupa 2 ore volumul este acelasi ca cel initial.

Solutiile cristaloide hipertone:1. NaCl de 3-7,5 % :- Determina retragerea apei din interstitiu pe seama apei intracelulare;- Favorizeaza circulatia capilara si tensiunea de perfuzie;- Redreseaza volemia pentru scurt timp;- Nu exista mari imbunatatiri ale perfuzarii tisulare;- Amelioreaza circulatia periferica ( presarcina) si inotropismul (contractilitatea) =>

vasodilatatie sistemica => creste debitul cardiac.- Are doua indicatii principale:

Traumatism cranio-cerebral grav: administrat la initierea terapiei ( chiar la locul de producere al accidentului, cat mai repede, pentru a evita edemul cerebral).

Soc hipovolemic.

Coloidele naturale:1. Albumina umana: exista in concentratii de 5, 15, 20%- este foarte scumpa.2. Eritrocite + plasma proaspata: pentru coagulare3. Administrarea de plasma proaspata este o greaseala; administram doar daca a pierdut mult

sange, ceea ce ar duce la o disfunctie hepatica => disfunctie de coagulare.

Coloidele artificiale:1. Dextranii:- Nu prea se mai folosesc;- Sunt polizaharide de origine bacteriana;- Exista in doua forme:

Dextran 40 ( masa moleculara=40 ): Capacitatea de repletie volemica = 200% => creste volemia cu aproximativ

2 litri; ( in timp ce la solutiile cristaloide ne trebuiesc 10 l pentru o pierdere de 2 l);

Concentratia= 10% Dextran 70:

Capacitatea de repletie volemica = 100%; Nu se elimina renal => acumularea sa => reactii secundare importante ( de

aceea nu prea se mai foloseste) : afectarea coagularii si afectarea functiei de agregare plachetara cu cresterea riscului de sangerare.

- !Atentie la grupa de sange : dupa ce dam dextrani nu il mai putem incadra intr-o anumita grupa de sange, deci testam grupa de sange inainte de administrarea dextranilor.

- Risc de reactii alergice anafilactice;

2

- Insuficienta renala ( toxicitate directa asupra celulelor tubulare) => filtrare => urina vascoasa => blocheaza tubii.

2. Gelatina:- De natura polipeptidica animala ( sinoviala, cartilaj, os);- Masa moleculara= 30-35 Da (Daltoni);- Remanenta in vas este mica;- Capacitatea de repletie volemica = 50-70%;- Da reactii alergice, datorita originii animale.

3. Derivatii de amidon (HES = hexa-etil- amidon steril):- Din amidon vegetal ( amilopectine);

Pot fi:

- Cu masa moleculara mare ( 400-450 KDa= kilodaltoni): nu mai sunt folosite deoarece se acumuleaza;

- Cu masa moleculara medie ( 130-200 KDa);- Cu masa moleculara mica ( > 70 KDa): se afla la limita filtrarii glomerulare.

Le descriem:

Gradul de substitutie : = raportul dintre numarul de molecule de glucoza substituite cu hexa-etil/

numarul total de molecule de glucoza. Un raport mare ( 0,7-0,8) are o remanenta mare, indelungata, ceea ce

inseamna ca va creste volemia,dar degradarea este lenta, astfel incat riscul de reactii secundare este mare;

Un grad de substitutie bun = 0,4- 0, 5. Pattern-ul de substitutie:

= gradul de substitutie C(carbon)2/ gradul de substitutie C(carbon)6 Un pattern crescut ( >8) nu este bun deoarece degradarea este lenta; Un pattern scazut ( <8) este bun.

Cum se scrie in fise: exemple: 10% HES/ 200/ 0,5/ 13, unde:

10% HES= concentratia 200= masa moleculara 0,5= gradul de substitutie 13= pattern de substitutie.

1 litru de sange => 1litru HES

3

Reactii secundare- asupra coagularii:

- Se leaga de trombocite;- Lungeste timpii de coagulare;- Inhiba fibrinoliza;- Se leaga de factorii de coagulare;- In cantitati mici inhiba antitrombina III.

STRATEGIE GENERALA DE REPLETIE VOLEMICA:

Ca si semne ale hipovolemiei avem:

- Scade tensiunea arteriala sistolica: < 90mmHg, sau cu 40 mmHg fata de valoarea de baza;- Tahicardie;- Hipoperfuzie periferica- scade diureza;- Dozam lactatul ( daca este 4 mmol/l => avem o problema);- PVC (presiunea venoasa centrala): cateter central (subclavie, femurala, jugulara): daca este

scazuta => hipovolemie;- Cateterizare de capilar pulmonar: masuram presiunile la acest nivel;- Tegumente reci ( semnifica centralizarea circulatiei).

1. Corectam presarcina : cristaloide + coloide +/- sange.2. Corectam postsarcina: in soc septic3. Corectam cordul: presiunea de umplere.4. Prindem o vena si facem o proba de umplere; administram 1000 ml de cristaloid timp de 30 de

minute + 500 ml coloid/ 250 ml coloid ); raspunsul pozitiv presupune imbunatatirea functiei cardiace ( debitul cardiac) sau a perfuziei tisulare si se considera ca debitul poate fi in continuare crescut prin administrare de fluide.

5. Monitorizare invaziva6. Daca PVC creste prea mult ( > 5mm) => nu mai incape in cord => dam inotrop, altfel exista risc

de edem pulmonar acut.7. Transfuzie de masa eritrocitara ( creste transportul de oxigen): 6-8 unitati.8. Coagulopatie de dilutie; plasma 2 unitati.9. Concentrat trombocitar ( pentru hemostaza): 1 unitate masa + 1 unitate trombocite.

4