Curs 12 Fiziopatologie

Insuficienta renala cronica

Suferintele care pot duce la incapacitatea rinichiului pot interesa intreg parenchimul renal sau cantitativ un numar de nefroni, fie intotalitatea lor structural fie numai in anumite segmente.

Rinichiul are 2 mil de nefroni-nefronul este alcatuit din 4 pati: corpuscul renal- in care intra o arteriola aferenta in care se recapilarizeaza si pleaca o arteriola eferenta, tub cortot prox, ansa henle, tub contort distal.

a) Distrugerea in totalitate a parenchimului renalSe traduce in fapt prin distrugerea tuturr nefronilor care alcatuiau rinichiiAstfel de situatii apar in: tuberculoza renala, in chisturile renale(boala congenitala),in pionefroza(bala inflamatorie microbiana, in care microbii produc purooi si distrug rinichiul), hipoplazia renala( boala congenitala- rinichi mici), sindromul Alport-insif renala+surditate+tulburari de vedere- congenitala, sindromul Goodpasteure-hemoptizie si hematuriaAfectarea nefronului pe segmente

b) Afectarea glomerularaTermenul general cu care sunt definite astfel de afectiun-GLOMERULOPATIIGlomerulo nefrita difuza crinica(GNDC)2 forme de glomerulo nefrita cronica- cu hta si una in care se pierd albumin in exces (prin urina)- sindrom nefroticSindr nefrotic- se pierd multe albumin, acest lucru duce la scaderea pres oncotica al sangelui, astfel trece apa din celula in interstitiu apar edemeleapare volemia sist renina –angiotensina-aldosteronAlte boli: glomerulo scleroza diabetic, sau sindromul Kimmesteli –wilsson- o complicatie a diabetului zaharat, amiloidoza- depunerea de material amyloid in infetiile supurative cornice la nivel de glomerul renal. In amilaidoza se mai poate depune amiloizi si la nivelul inimii ceea ce va duce in final la insuficienata cardiac, LES( nefropatia lupica)In glomerulo patii- este afectat procesul de filtrare glomerulara,deoarce la niv membrane de filtrare se depun substante (de natura proteica)care ingroasa membrana sau astupa porii de filtrare.Prin arteiola aferenta la nivel de capilare soseste sange atat cat trebuie, fluuxl plasmatic renal este conservat. Cand aceasta plasma( doar plasma se filtreaza) da de o mb groasa si fara pori, astfel incat filtrarea nu se mai realizeaza. Atunci cand vom determina clearance-ul( cantit de subs epurata intr-un ml de plasma intr-un minut) la inulina,sau la creatinina endogena, acesta va aparea redus.Formula clearance-ul- volumul urinar(Vu)* concentratia subst depurata din urina(cu)/ concentratia subst din plasma(cp)

Valori normale – aprox 120ml(plus minus 25 ml)

Daca valoarea scade – boala se afla la nivel de glomerul

c) Afectiunile tubulopatiilorPresupune ca desi glomerulul este integu functional, tubii nu isi mai execita functia lor de reabsorbtie si de secretie sic a urmare urina finala va avea modificari ale constantelor fizice si ale compozitiilor chimice.Cauzele sunt: de regula microbiene, bolile generate prin inf microbiene la niv de tubi renali poarta numele de –PIELONEFRITEpielonefritele se pot produce pe cale ascendenta atunci cand la niv cailor urinare estista un obstacol care genereaza staza urinara progresiva(un calcul pe ureter, adenomul de prostata),

survin si pe cale sanguine- microbul cantonandu-se la nivel renal pe cale limfatica- vin microbii care populeaza in mod normal flora din intestin- Sind Heitz-Boyle(toti bolnavii care fac inf urinara in special femeile)

d) Nefritele interstitiale cand leziunea inflamatorie-inflamatie localizata in spatial dintre tubii uriniferi, si secundar prin propagarea inflamatiei se genereaza alterari si ale tubilor uriniferi

Microbiene ,fie toxice(chimice, medicamentoase)Nefrita endemic de balcani(mehedinti)- se manifesta numai in caraseverin si in 2 judete in Serbia, se manifesta numai la femei care duce la irc si care nu se stie cauza, s.ar crede ca e data de virus sau subst toxicae) Vasculopatii

Afectiuni localizate de regula la nivelul arterelor renale , care induc insuf renala prin reducerea fluxului plasmatic renal( se masoara prin clearance PAH- acid paraminohipuric- val 650ml/min)Afectiuni: prezenta unei placi de atenom la emergent arterei renale din artera aorta. Alta cauza poate sa fie o emobolie- cheaguri de sg plecate din alta parte dar care vin si obstrueaza ramurile arteriale care iriga rinichiul- aceasta embolie nu se poate localiza pe art renala deoarece este mare, ea se localizeaza pe arterele renale care iriga rinichiul( 5 ramuri- 3 prerenale, 2 retrorenale)Boala congenitala care pot sa reduca fluxul plasmatic renal, pensa arterei renale in care bolnavul se naste cu un tesut fibros in fata si in spate, Hiperplazia fibromusculara a peretelui arterei renale

Patogenia IRC

Irc se caracterizeaza prin simptome clinice, prin sindrom umoral si prin sindom urinarRinichiul sanatos functioneaza de regua cu 600 de mii de nefroni.Pt a devenii insufficient functional, rinichiul trebuie sa.si reduca nr de nefroni functionali sub 50 %.Pentru a explica cum se altereaza functia renala si cine contribuie la formarea urinii(chiar daca este modificata, in sens pathologic) sau emis 2 teorii a) Teoria nefronilor potentib) Teoria nefronilor impotenti

a) Teoria nefronilor potentiAdmite ca urina , la bolnavul in ir urina este formata numai de nefronii anatomici si fiziologici normali, dar acestia fiind relative putin numerici, ei sunt supusi unei suprasarcini functionale.Suprasolicitarea duce insa la un deechilibru functional intre glomerul si tubii uriniferi.la nivelul tubilor , fluxul urinei primare este mai rapid, ceea ce nu da timp unui contact sufficient ai compusiilor urinii primare cu transpoortorii lor din celulele tubilor uriniferi ,ceea ce face ca compusii chimici din urina primara, sa se elimine ca atare, acest process intereseaza si apa , care numai poate fi absorbita datorita viteszei de scurgere a urinii, ncii la niv de tub contort prox nici la nivel de tub contort distal sau tub collector, ca urmare bolavul va avea o diureza crescuta, apare polyuriaDiureza normal 1800ml/ziBolnavul in irc urineaza peste 2,5 litrii- poliurie. Pana in stadiul aproape terminal, cand se instaleaza pseudonormaluria, in stadiul final bolnavul are oligurie

b) Teoria nefronilor impotentiAdmite ca la formarea urinii participa atat nefronii poteni cat si cei lezatiNefroni lezati- contribuind prin urina formata la alterarile de compozitie chimica a urinei

Stadializazrea fiziopatologica IRCIn practica medicala stabilirea aprox a stabilirea nr de nefroni functionali se face det creatininemia si clearance-ul al creatininaCreatininemie – 1,2 mg/100ml sangeCreatinina este un produs de catabolism proteic Creatinina creste in irc- restrictie de protein

Irc fiziopatologic se clasifica in irc decompensatIrc compensate-acea stare de boala a rinichilor in cre in reepaus, este conservata homeostazia mediului internAtunci cand rinichiul este supus la effort ,acesta devine insufficient functional( creste creatinina)Principalele conditii care pt rinichi inseamna effort functional:Aportul proteic excesiv- la un rinichi sanatos este 1g/kg corpAportul de sare cu reducerea aportului de lichide hta rinichii se fac in timp rinichi mici/atroficidesi in practica medicala I se recomanda unui bolnav cu ir sa aiba regim desodat,este indicat ca regimul sa fie hiposodatefortul fizic, stari febrile care genereaza hipercatabolism, inclusive pe protein, creste urea creatinina acidul uric

clasif irc compensata irc compensate are 2 stadii:stadiul compensate prin poliurie cand nivelul din sange al creatiniei , uree si acid uric este normal, dar bolnavul prezinta poliurie, mai mult de 2,5 l/zi incercand astfel sa elimine producsii

toxici prin urina mai multa de retentive azotata fixa- stadiu in care rinichiul induce cresterea in circulatie a nivelului ureei ,creatinine si a acidului uric peste normal, dar cesterea este relative usoara ,moderata

prezenta acestor produsi de catabolism in concentratie mai ridicata, la nielul sangelui va genera prin filtrare cresterea lor si in urina primaracresterea in urina primara a ureei creatiniei si a acidului uric, conduce la cresterea osmolaritatii urinii, cresterea face sa se retina apa , incat urina primara preogresand prin tubul urinifer numai reabsoarbe tot atata apa prin celula din tub, apare astfel poliuria. Irc in stadiu de retentive azotataIn acest stadiu evolutia este gradual a, in trepte

Irc decompensataAre 2 stadiiDe preuremie- cand nivelul creatininemiei depaseste 4-5 mg, echialent cu prezenta a 10 % nefroni functionaliDe uremie- stadiul terminal, cand bolnavul este supus dializei, ca mijloc temporar de tratament, pana se identifica donatorul care este histocompatibil spre a I se face transplant renal.