8/8/2019 Curs 11-AN III

1/53

Diagnosticul cariei dentare

Prof. Dr. Andrian Sorin

8/8/2019 Curs 11-AN III

2/53

Diagnostic

A.Caracterele procesului carios

-la nivel microstructural, procesul carios este un fenomen naturalubicuitar.-se desfoar n timp-evoluia i progresia lui nu este inevitabil-toate vrstele sunt susceptibile la carie

-reprezint cauza major de pierdere a dinilor la toate grupele devrst-distribuia n rile dezvoltate este disproporionat, cumajoritatea bolii concentrat ntr-o minoritate a populaiei

8/8/2019 Curs 11-AN III

3/53

Diagnostic-BIOLOGUL:ORICINE este susceptibil la carie deoareceeste provocat de PB. Deci, toi pacienii vor trebui s

primeasc cteva sfaturi preventive de baz.-POLITICIANUL:NIMENI nu este susceptibil la cariedeoarece trendul epidemiologic este ncurajator. Deci, vorfi necesari mai puini bani pentru a promova i meninestarea de sntatea oral.

-DENTISTUL EXPERIMENTAT-CINEVA este susceptibil norice moment i prin evaluarea riscului cariogen vompersonaliza msurile preventive i terapeutice.

8/8/2019 Curs 11-AN III

4/53

Diagnostic-W-s este provocat de PB dar este ascuns sub aceasta a..medicul va examina dinii nainte i dup ndeprtarea plcii darunii prefer examinarea imediat dup ce pacientul vine de laigienist.

-un w-s vizibil numai odat ce smalul a fost meticulosuscat, a penetrat numai jumtate din grosimea smalului.

-un w-s sau b-s care sunt vizibile pe o suprafa dentarumed a penetrat toat grosimea smalului iar Dm. poate fi ndentin- explicaia pentru acest fenomen a fost dat de Black n1908 i const n diferena ntre I de refracie ai aerului(1), apei(1,33) i ai smalului(1,62).Prin uscare apa din leziune estendeprtat i nlocuit cu aer care are un I mult diferit fa desmal.-Nu se apas cu vrful sondei pe suprafaa w-s.-Rx b-w pentru leziunile proximale cnd exist PC: ele vor fireproductibile pentru c altfel orice modificare aparent n leziune

poate pur i simplu s fie un artefact al geometriei.

8/8/2019 Curs 11-AN III

5/53

DiagnosticC.DIAGNOSTICUL ACTIV VERSUS INACTIV PE

SUPRAFEELE DENTARE.

a)Suprafeele netede libere-la inspecie(valoroas):

1. Leziunile active necavitare sunt aproape demarginea gingiei i au o suprafa mat.

2.Leziunile inactive sunt mai la distan, sunt coloraten alb sau maron cu suprafa strlucitoare.3.Leziuni active cavitare dentina este moale. 4.Leziuni inactive-dentina dur i nchis la culoare

8/8/2019 Curs 11-AN III

6/53

DiagnosticSuprafeele ocluzale

la fel de importante sunt inspecia i Rx b-w

1. albe cu suprafa mat

2. pot fi maron i NU sunt vizibile pe Rx

3. leziunile cavitare:

- microcaviti-cu o culoare gri a smalului i lacare Rx b-w ne este de ajutor

4. leziuni cavitare este expus dentina.

8/8/2019 Curs 11-AN III

7/53

Diagnosticc)Suprafeele aproximale-examenul cel mai valoros pentru caria de smal este Rx. B-w dar

cu el nu putem spune dac este activ sau inactiv

-cavitatea reine PB deci sunt leziuni progresive-leziunile limitate la smal sunt de obicei necavitare-leziunile dentinare pot sau nu s fie cavitare-cavitaia este mai frecvent: la pacienii cu risc

acolo unde n ciuda unui flossing minuios persist oinflamaie gingival-cavitatea poate fi pus n eviden prin separare ortodontic i

amprent-leziunile dentinare aproape de pulp sunt active i cavitare.ex. FOTI EVIDENIAZ CARIILE DENTINARE APROXIMALE DAR

NU LE DIFERENIAZ N ACTIVE I INACTIVE.

8/8/2019 Curs 11-AN III

8/53

Diagnosticd)Suprafeele radiculare

-pe feele netede libere, inspecia este bun iar

pe cele aproximale este indicat Rx.-leziunile active moi i aproape de margineagingival sunt cele puternic infectate iar cele care au oconsisten asemntoare pielii sunt active dar maipuin infectate.

-leziunile inactive sunt dure, strlucitoare, nchise la culoare i la distan de marginea liber agingiei.

8/8/2019 Curs 11-AN III

9/53

DiagnosticCariile recurente

-primeaz caracterele cariilor primare descrise

anterior-NU nseamn c exist carie acolo undeobservm : un an n jurul unei restaurri de amalgam

o coloraie n jurul unei restaurri de amalgam o coloraie n jurul unei restaurri bioadezive

8/8/2019 Curs 11-AN III

10/53

DiagnosticCARIILE APROXIMALE-Rx n inciden b-w ocup un rol important n arsenalul dediagnostic, fiind posibil s detectm leziuni care se preteaz la

ngrijiri preventive. Avnd n vedere greelile n poziionareaconului i curbura arcadei, totui numai jumtate din suprafeeledentiiei permanente sunt n afara pericolului de suprapunere iarpentru dentiia primar cifra este de 80%. Devierea orizontal adireciei fascicolului poate proiecta cariile de smal n dentin

conducnd astfel la un diagnostic fals pozitiv- iat de ce Rx-transparenele n dentin trebuie s fie asociate cu celecorespondente n smal nainte de a lua decizia de a trece la oterapie restaurativ invaziv asociindu-se i un examen clinicminuiuos al zonei respective.

8/8/2019 Curs 11-AN III

11/53

Diagnostic

8/8/2019 Curs 11-AN III

12/53

DiagnosticS-a dorit stabilirea unei relaii ntre o Rx-transparen dat istatusul suprafeei corespunztoare demonstrndu-se c numai10% din toate suprafeele aproximale ale dinilor permaneni cutransparene n smal includ i suprafee cu caviti clinice. Totui

raportul crete la 100% dac transparena este localizat n 1/2intern a dentinei. Statusul clinic al suprafeei se poate observanumai cnd dinii sunt separai temporar.Dac igiena, dieta aportul de fluor i parametri salivari suntfavorabili progresia prin smal poate dura chiar ani. .-FOTI poate fi folosit ca un mijloc adiional auxiliar n detectarea

cariilor n special n regiunea frontal. Valoarea sensibilitii careeste cu numai 6% fa de Rx se obine numai dup o atentinstruire, antrenare, monitorizare i testare a clinicianului.-inspecia vizual dup separarea dentar poate servi ca uninstrument suplimentar de diagnostic dup o inspecie atent frseparare i analizarea Rx.

8/8/2019 Curs 11-AN III

13/53

DiagnosticCARIILE OCLUZALE-Tradiional, detectarea cariilor ocluzale se fcea cu o oglind, luminbun i o sond dar sensibilitatea acestor mijloace este remarcabil demic.

Pentru suprafeele ocluzale, specificitatea examinrii clinice depete90% astfel nct sunt recunoscute majoritatea suprafeelor sntoase.Acest lucru este foarte important mai ales c astzi prevalena cariilorocluzale este din ce n ce mai mic. Suprafeele care pot fi meninutenerestaurate timp de mai muli ani cu msuri adecvate preventive nu vorfi tratate prematur prin restaurri. Sensibilitatea examinrii la nivelD3(carii dentinare) variaz ntre 12% i 82%. Aceste valori foarte diferite

n performana lor se explic prin condiiile diferite ale cariilor ocluzale.Cariile dentinare la dinii cu feele ocluzale intacte macroscopic sunt greude diagnosticat n practica de zi cu zi. Aceste forme se numesc cariiascunse i au fost gsite ntre 10% i 50% la adolesceni. n cazulcariilor deschise sensibilitatea crete peste 82% dar i n aceste cazuriutilizarea sondei nu mbuntete semnificativ capacitatea dediagnostic.. Uscarea minuioas ne arat opacitile care sunt un

indicator bun pentru carii.

8/8/2019 Curs 11-AN III

14/53

Diagnostic-Nu este realist s apelm la Rx b-w pentru a detecta cu acurateecariile ocluzale n smal. Sensibilitatea acestui examen n cariileascunse este de 45% iar a examenului clinic n aceeai situaie

este de doar 15%. Aspectul Rx. este de o relevan particular nce privete nivelul de infecie al dentinei.. Cnd dintele esteradiografic sntos, puine bacterii pot fi descoperite n dentin.Dimpotriv, cnd este prezent o Rx-transparen, se gsete ocantitate remarcabil de microbi. Dac presupunem c infeciabacterian a dentinei justific intervenia operativ, aspectul Rx.este un bun predictor pentru necesitatea de a interveni.Reproductibilitatea este foarte mic.

8/8/2019 Curs 11-AN III

15/53

Diagnostic-Rezistena electric a dintelui(RED) depinde de starea sa. Smaluli dentina sntoase i pierd proprietile izolatoare cnd sufero dezintegrare i sunt nlocuite cu medii cu o mai bunconductivitate. Aceste examene sunt folositoare n special ncariile ascunse. Sensibilitatea variaz ntre 93% i 96% care estecea mai mare din toate mijloacele tradiionale.Specificitatea de71% i 77% este mai mic dect aceea a inspeciei ceea ce nearat c 23%-29% din dinii sntoi pot fi eronat diagnosticai ca

fiind cariai i cu risc de a fi tratai prin metodeinvazive.Reproductibilitatea bun a acestor mijloace este frustatde coninutul variabil n fluid al leziunilor i prezena porozitii ia materialului organic care pot influena conductibilitatea.

8/8/2019 Curs 11-AN III

16/53

8/8/2019 Curs 11-AN III

17/53

DiagnosticPe acest principiu este disponibil aparatul DIAGNOdent,KaVo,Biberach, Germany ce conine o diod laser(655 nm., modulat,1mW putere) ca surs de excitaie luminoas i o diod fotocombinat cu un filtru ca detector. Excitaia luminoas setransmite la dinte printr-o fibr optic i o band de nou fibrearanjate concentric n jurul ei servete pentru detecie. Filtrulabsoarbe excitaiile luminoase cu lungime de und mici itransmite radiaia fluorescent cu lungime de und mai mare.Pentru a preveni ca lumina cu und lung ambiental s treacprin acest filtru, dioda laser este modulat i numai lumina cuaceleai caracteristici de modulare este lsat s treac i estenregistrat. Astfel, displayul digital arat cantitativ intensitateafluorescenei detectate(n uniti legate de o calibrare standard) nfuncie de timpul real i o valoare maxim. Un vrf conic a fostrealizat pentru detecia cariilor fisurale.

8/8/2019 Curs 11-AN III

18/53

DiagnosticS-a vzut c RED i Diagnodent au performane asemntoare la nivelullui D3. La nivelul D2 detectarea cu laser a fost mai sensibil. La D1 nu s-au dat valori deoarece aceste sisteme nu pot deosebi ntre suprafeelesntoase i cele cariate doar n smal.n general dinii de testat vor ficurai i uscai pentru a fi corect inspectai. Acolo unde inspecia esteechivoc LASERUL ESTE EFICIENTPrezena confirmat a cariilor n dentin nu dicteaz o intervenieoperativ decizia lundu-se i pe baza altor parametri: istoric, statusuldietei i al fluorului, activitatea carioas i starea suprafeei dentare.-pt.diagno gdent-tab3-5DIAGNOdent-ul ARE O EXCELENT REPRODUCTIBILITATE CEEA CE LFACE UTIL PENTRU MONITORIZAREA N TIMP A LEZIUNILOR I N

CONSECIN A ACTIVITII CARIOASE I PROGNOSTICULINTERVENIILOR OPERATIVE.La nceput pacientul va fi ntotdeauna examinat clinic . Uscarea facevizibile demineralizrile.Unde vom avea dubii apelm la dispozitive maisofisticate.Aceast atitudine permite dentistului s combine avantajeleunei mai mari specificiti i viteza examinrii clinice cu o mai maresensibilitate a noilor dispozitive.n nici un caz o carie incipient nu areindicaie pentru o intervenia operativ

8/8/2019 Curs 11-AN III

19/53

Diagnostic n Elveia ca i n alte ri cariile coronare au sczut mult nspecial la adolesceni astfel nct din ce n ce mai muli indivizivor avea mai muli dini la btrnee.. Totui odat cu recesiuneagingival un numr crescut de btrni vor avea mai multesuprafee radiculare expuse cu cementul i dentina expuse directmediului oral. Aceste esuturi sunt mult mai susceptibile casmalul att la uzura mecanic i demineralizare.. PH-ul critic alcementului este de 6.5 pe cnd al smalului este de 5.5 n condiiinormale i de 4.5 n prezena fluorului n mediul oral. Cariileradiculare sunt provocate de acizii provenii din fermentaiabacterian a zaharurilor n PB. De aceea, sediile susceptibile suntacoperite cu plac, colorate, galben, maro sau negru i au osuprafa aspr. Din moment ce leziunile mici sunt greu dedeosebit sub PB. curirea mecanic a tuturor feelor radiculareeste o prenecesitate a unui examen clinic corect.. De obicei, nu neateptm ca sub tartru s gsim o demineralizare carioas dar i

ndeprtarea lui este obligatorie nainte de examenul clinic.

8/8/2019 Curs 11-AN III

20/53

DiagnosticCariile radiculare sunt intens colorate de la galben-maro pn la maro nchis sau chiar negru. Culoarea nu ar trebui corelat cu gradul deactivitate deoarece toate coloraiile pot fi asociate cu un grad deactivitate. Semnificativ, niveluri mai mari de streptococi i lactobacili suntgsite n cariile mai moi dect n cele dure, n cele mai mari fa de cele

mici i n cele mai apropiate de marginea gingival. MS i LB. SUNT CEIMAI FIDELE INDICATORI AI ACTIVITII LEZIUNII. Duritatea suprafeeievaluat cu o sond pare cel mai important parametru pentru a difereniaactivitatea leziunii. Leziunile dure par s gzduiasc o flor cariogen mairedus dect leziunile moi sau cele asemntoare pielii. Investigaiilehistologice au gsit procese de remineralizare i bacterii moarte nleziunile dure n timp ce leziunile moi au avut bacterii invadante vii n

canaliculele dentinare cu o rspndire lateral a acestora i pierdereasubstanei anorganice i a matricei organice. Leziunile active moi, au unpH mult mai sczut dect cele inactive. Spre deosebire de cariile fisuralepalparea cariilor radiculare este valoroas iar leziunile dure le vomconsiderainactive sau n repaus iar cele moi vor foi active sauprogresive . Cele ca pielea sunt un stadiu intermediar dar din prevederele vom considera mai degrab active.

8/8/2019 Curs 11-AN III

21/53

Diagnostic

8/8/2019 Curs 11-AN III

22/53

DiagnosticCaria dentar poate apare pe orice suprafa dentar, expus n cavitateaoral, acolo unde biofilmul microbian este retenionat i se poatedezvolta corespunztor o anumit perioad de timp. Prezena biofilmuluimicrobian nu este echivalent cu prezena cariei dentare n zona

respectiv, dar el constituie factorul determinant n apariia leziunilorcarioase. Biofilmul microbian, localizat pe o anumit suprafa, estecaracterizat de o serie de procese metabolice, care se desfoarconstant, sub forma unor reacii n lan. Aceste aciuni metabolice au carezultat principal variaii ale PH-ului la interfaa dinteplac bacterian(variaii care pot dura cel mai adesea cteva minute). n fiecare minut,fluctuaiile PH-ului afecteaz echilibrul dintre smalul dentar i fluidul

bacterian al biofilmului. n felul acesta, fiecare moment de fluctuaii alePH-ului va cauza pierderea de minerale din structura smalului(demineralizare), atunci cnd PH-ul scade i, respectiv depunerea deminerale (remineralizare) atunci cnd PH-ul crete. Rezultatul cumulatival acestor procese consecutive de demineralizare/remineralizare se poateconstitui n pierderea important de minerale prin disoluia substaneitisulare dentare, dure i cu apariia posibil a leziunii dentare carioase.

8/8/2019 Curs 11-AN III

23/53

DiagnosticAcest concept este ilustrat n fig. I, n care sunt prezentate graficperioadele de fluctuaie ale PH-ului la interfaa placa bacterian/suprafadentar i care au drept cauz activitatea metabolic a bacteriilor careconstituie biofilmul microbian. n aceste grafice au fost exemplificate o

serie de situaii simulate de evenimente metabolice, desfurate ncondiii alese la ntmplare, nregistrndu-se perioadele de remineralizarei de demineralizare, cu maximele i cu minimele acestor procese.nsumnd perioadele de demineralizare i, respectiv cele deremineralizare, prin simpla diferen dintre cele dou valori astfelobinute, putem constata, la o anumit perioad de timp, transformareaacestei diferene ntr-o pierdere net de minerale din structurile dure

dentare (care este reflectat clinic printr-o leziune carioas incipientdetectabil). Aceste observaii au condus spre concluzia c leziunilecarioase detectabile clinic sunt rezultatul net al unui proces cumulativ, anumeroase episoade de demineralizare i remineralizare (pe o anumitperioad de timp) i n care pierderea de minerale are ctig de cauz

(Manji i co., 1991).

8/8/2019 Curs 11-AN III

24/53

Diagnostic

8/8/2019 Curs 11-AN III

25/53

DiagnosticAvnd n vedere c toate aceste episoade se produc la nivelul suprafeeidentare, se poate sugera c leziunile carioase ar trebui nelese caprocese care reflect activitatea metabolic a biofilmului microbian. Privitn ansamblu, rezultatul carios probabil pare un dezechilibru metabolic n

schimburile de minerale dintre suprafaa dentar i fluidul care o nconjoar. Pierderea de substan din structura smalului dentar, prindisoluie, au drept rezultat formarea leziunilor carioase.Urmtoarele consideraii privind procesul carios sunt idei de importanmajor n nelegerea desfurrii acestor modificri metabolice:

- Procesele de demineralizare i remineralizare care se desfoar

la interfaa structur dentar dur-biofilm microbian pot fi influenateconsiderabil. Spre exemplu, dac ndeprtm parial sau total biofilmulmicrobian, pierderea de minerale poate fi stopat sau chiar inversat,stimulndu-se depunerea de minerale din saliv spre smal. Acestfenomen va avea drept rezultat oprirea n evoluie a procesului infecioscarios i chiar, remineralizarea suprafeei afectate.

8/8/2019 Curs 11-AN III

26/53

Diagnostic

- Orice factor care influeneaz amplitudinea variaiilor dePH, cum ar fi: compoziia i/sau calitatea depozitelor microbiene,rata de flux salivar i calitatea salivei, dieta alimentar,concentraia ionilor de fluor n compoziia salivei va juca un rolfoarte important n probabilitatea de producere a fenomenelor dedisoluia i a ratei cu care acestea vor apare. Figura a II-ailustreaz perfect modul n care determinanii, factorii deinfluen a proceselor carioase pot fi mprii pe 2 nivele. Din

prima grup fac parte factorii care acioneaz asupra suprafeeidentare dure, iar din a 2-a grup factorii care in de individ saupopulaia din care face parte, cum ar fi: factorii comportamentali,educaia, clasa social, cunotinele, atitudinea, salariul.

8/8/2019 Curs 11-AN III

27/53

Diagnostic

8/8/2019 Curs 11-AN III

28/53

Diagnostic

-n orice moment, al unei perioade de timp mai lungipierderea net de minerale (sau depunerea net de minerale)trebuie privit ca parte a unui proces amplu i continuu de

pierderi i depuneri succesive de minerale. Dac presupunem clinia punctat, paralel cu axa Y din graficele figurei I constituielinia de prag sau limit, de decelare clinic a leziunilor carioase,constatm c, dei leziunile carioase detectabile clinice suntabsente, la nivel microstructural se produc pierderi de substanmineral din suprafaa dentar dur. Totui, aceste pierdericorelate cu depunerile ulterioare sunt ineficiente pentru a duce laapariia unei leziuni vizibile sau detectabile clinic

8/8/2019 Curs 11-AN III

29/53

Diagnostic

Considernd conceptul de boal carioas, infecioas ca fiindbaza stomatologiei actuale, minim invazive, este preferabil s seaduc n discuie metodele de control ale acestei afeciuni, dect ametodelor de prevenie ale acestuia. Procesele mai sus discutatepot fi considerabil influenate i astfel, controlate, dar nu pot fiprevenite n totalitate. Orice tip de biofilm microbian, prezent lanivelul unei suprafee dentare este metabolic activ i va producentotdeauna fluctuaii ale nivelului PH-ului. Msurile preventive(cum sunt aplicaiile topice locale de fluoruri, clorhexidin sau de ndeprtare mecanic a plcii bacteriene), care influeneazprocesele metabolice sau condiiile biochimice ale fluidului dinbiofilmul microbian ar trebui, n consecin, considerate mult maicorect msuri de control a bolii infecto-carioase.

8/8/2019 Curs 11-AN III

30/53

Diagnostic

Cariile dentare sunt procese lezionale a cror apariie i dezvoltare artrebui privite din trei perspective diferite, avnd n vedere factori ca:suprafaa dentar ; grupul dentar la acelai individ sau grupuri de indivizi n cadrul unei anumite populaii. Fiecare dintre aceste perspective

conceptuale ar putea da natere la numeroase controverse fundamentaleprivind cel puin 4 aspecte importante ale bolii carioase. Acestea sunt:-apariia bolii carioase (prevalena i severitatea acesteia);- etiologia bolii carioase;-metodele intervenionale asupra bolii n scop terapeutic;-eficiena rezultatelor soluiei terapeutice alese.

Cele 3 perspective conceptuale indicate pot fi privite, totodat careprezentnd elementele de baz ale bolii carioase privite ca ansamblu,respectiv: dintele, suprafaa dentar ca domeniu de activitate almedicului stomatolog; dentiia, ca element primordial al pacienilorafectai de carie i societatea, ca element al populaiei din care face partepacientul.

8/8/2019 Curs 11-AN III

31/53

8/8/2019 Curs 11-AN III

32/53

Diagnostic

Rspunznd la ntrebarea: De ce s-a cariat aceast suprafa dentar?,primul element l constituie identificarea principalilor posibili factoricauzali, locali, care acioneaz la acel nivel (suprafaa dentar), cum ar fi:interaciunea smalului cu biofilmului microbian, starea suprafeei

dentare, caracteristicile fluidului salivar. Similar, ncercnd s serspund la ntrebarea: Cum ar trebui tratat aceast suprafa?,principalul element de stabilit este modul n care s-ar putea modifica nsens favorabil activitatea plcii bacteriene: prin ndeprtare mecanic ilustruirea suprafeei, utilizarea de ageni antimicrobieni, prin aplicaiitopice locale de geluri cu fluoruri sau msuri operaionale care s rezolvesimptomele subiective, locale (prin excavare i umplerea cavitii cu

materiale optime). Evaluarea posibilelor rezultate terapeutice are ca scopstabilirea eficienei tratamentului, n sensul stoprii n evoluie a leziunii,amendarea durerii, restaurarea funcional a dintelui, alturi de aspecteletehnice i estetice ale obturaiei. Aceast analiz local focalizat doarasupra suprafeei dentare asigur procesului carios o imagine foartelimpede i simplist, iar limitarea doar la acest nivel al problemei arconstitui o veritabil greeal.

8/8/2019 Curs 11-AN III

33/53

Diagnostic

2). Perspectiva individului. Suprafeele dentare i grupuriledentare ale individului (pacientului)Aspectul stabilirii diagnosticului este major schimbat prin

ncercarea de a rspunde la ntrebarea: Acest pacient are carii?.Similar la ntrebarea: Acest pacient are un tip particular (prinseveritate) de leziune carioas? se rspunde prin mijloace decuantificare a prevalenei cariei dentare cu ajutorul clasificriiDMFS sau DMFT (decay-cariai, missing-extrai, fillings-obturai,surfaces-suprafee, teeth-dini) sau prin cuantificarea doar acelorleziuni care au depit un anume nivel de evoluie. Cu ct unpacient prezint un numr mai mare de leziuni carioase active icu ct acestea sunt mai profunde, cu att se poate consideraboala carioas mai sever. Adresnd ntrebarea De ce aceastpersoan a fcut carii?, raionamentul judicios al medicului seextinde i asupra aspectului altor probleme.

8/8/2019 Curs 11-AN III

34/53

Diagnostic

n loc s se considere doar influena factorilor locali care acioneaz lanivel de suprafa sau de dinte, sunt luate n atenie cauze mai puinevidente, cum ar fi: igiena oral ntreinut de ctre pacient, obiceiurilealimentare ale pacientului, atitudinile i conceptele sale asupra sntii

orale, precum i factori fizici, medicali i sociali care ar putea compromitestarea de sntate oral (precum sunt dizabilitile fizice, xerostomia,srcia, lipsa educaiei). Adresnd ntrebarea Cum ar trebui tratataceast persoan?, relaia tradiional medic/pacient este ntreinut,dar privind din perspectiva suprafeei dentare, aceast relaie estecompletat prin informaiile oferite pacientului pentru a-l contientiza imotiva asupra importanei respectrii indicaiilor date. Spre exemplu,

medicul poate recomanda diferite msuri de prevenie privind pstrareaunei igiene orale riguroase, modificarea coninutului raiei alimentarezilnice, utilizarea unor dispozitive de igienizare speciale precum sunt:periuele electrice sau periuele pentru spaiile aproximale. Tratamentulsimptomatic (excavaia esutului infectat i umplerea cavitii) se aplicsimilar, la fel cum i evaluarea rezultatelor terapeutice se realizeaz nacelai mod, ca i din perspective suprafeei dentare.

8/8/2019 Curs 11-AN III

35/53

Diagnostic

3). Perspective populaiei, comunitii, respectiv a societii din care faceparte individulLa acest nivel se recomand adresarea ntrebrii sub forma: Prezintaceast populaie/comunitate/societate o problem privind boala

carioas?. Problema o constituie prevalena cariei dentare n rndulpopulaiei n cauz (numrul de indivizi afectai de carii dentare la unanumit moment n timp) i incidena cariei dentare (numrul de cazuri noide leziuni carioase raportate la o anumit perioad) raportate la un gruppopulaional similar. Acest grup populaional ar trebui s se gseasc naceeai arie geografic, jude, regiune sau ar (spre exemplu, un grup deimigrani raportai la rezidenii mai vechi ai regiunii respective).Gradul de severitate al afeciunii infecto-carioase este descris prin indiciinumerici ai leziunilor carioase, prin clasificrile DMFS sau DMFT sau prin

frecvena de distribuie n populaie a numrului de leziuni.

8/8/2019 Curs 11-AN III

36/53

Diagnostic

Utiliznd aceste date statistice, se pot realiza studii comparativentre diferite grupe populaionale, stabilind astfel dac gradul deafectare, prin boal carioas, a populaiei respective este seversau nu. ncercnd s rspund la ntrebarea: De ce aceastpopulaie prezint (mai multe) leziuni carioase?, medicul trebuies judece mai n ansamblu dect la nivel individual i s gseascrspunsurile (motivele i cauzele principale) la nivelmacrobiologic cu privire la incidena crescut a bolii carioase. Lanivel individual, principalele motive de ngrijorare priveau efecteleimediate ale unor factori ca: igiena defectuoas, consumul

crescut de carbohidrai sau a unor elemente cauzale sociale,medicale sau fizice care puteau influena caria dentar la acestnivel. Referitor la aspectul problemei la nivel populaional, trebuies se identifice factorii sociali, economici, culturali i politici,relevani care au condus spre un stil de via nesanogen,comportamente nesanogene sau expuneri patologice ale

indivizilor.

8/8/2019 Curs 11-AN III

37/53

DiagnosticStrategiile operaionale care pot fi considerate la acest nivel, trebuie sintereseze ntreaga populaie i s inteasc spre schimbarea serviciilororganizate de sntate public, campanii i programe de profilaxie acariei dentare, precum i o serie de reforme sociale, economice ipolitice. n paralel, dac n cadrul comunitii analizate sunt descoperite

grupuri populaionale restrnse, cu un risc cariogen extrem de crecut,acestea ar trebui tratate separat prin programe i strategii individualizatereducerii riscului cariogen i coborrii lor la nivelul restului populaiei.Rezultatele terapeutice relevante la acest nivel urmresc reducereaconsiderabil a incidenei cariei dentare i reducerea drastic anumrului de dini extrai, din cauza bolii carioase.Este clar, c n aceste condiii de amplificare a perspectivelor din care

privim procesul carios (suprafa dentar/dinte, individ,populaie/comunitate/societate) se dispune de mai multe i mai extinsestrategii terapeutice valabile i eficiente n controlul acestei maladii.Leziunea carioas poate fi privit ca un proces biologic cu localizarenefavorabil. Totui, aceste procese nefavorabile sunt determinate attde factori ambientali orali, ct i de factori sociali, care se dovedesc multmai uor de influenat, dect procesele biochimice locale, determinante

n apariia leziunilor (Rose, 1985).

8/8/2019 Curs 11-AN III

38/53

Diagnostic

De cele mai multe ori sunt diagnosticate leziunile care necesit tratament imediat:caviti carioase detectabile clinic i active, leziuni carioase necavitare, pe cndprocesul patogenic (boala carioas n sine) nu este diagnosticat (Pitts, 1997).Este foarte important s nu confundm problema necesitii tratamentuluiintervenional cu prezena bolii carioase pentru c vrful vizibil al iceberg-uluibolii nu poate fi nici neles, nici controlat corespunztor dac este considerat sconstituie ntreaga dimensiune a problemei (Rose, 1992).Pentru a dezbate aceast problem, se consider un caz clinic ipotetic, cnd unmedic descoper pe o suprafa dentar o leziune carioas cavitar, deschis nmediul oral. Dac medicul hotrte s trateze aceast carie restaurativ, prin

ndeprtarea operaional a dentinei infectate, urmat de umplerea cavitii cu unmaterial biomimetic, atunci el contribuie la prelungirea longevitii dintelui

respectiv pe arcad (prevenind practic prin aceast atitudine intervenionalcontinuarea evolutiv a cariei, eventuale complicaii pulpare i, chiar extragereadintelui). Pe de alt parte, se poate afirma c aceast soluie terapeutic contribuiela scderea duratei medii de via a dintelui respectiv. Nici o restaurare nu estegarantat s reziste o perioad ndelungat de timp, iar o dat cu nlocuirea uneiobturaii crete proporional riscul aplicrii unei restauraii mai extinse (Brently i

co., 1995).

8/8/2019 Curs 11-AN III

39/53

Diagnostic

n orice caz, dac nu se iau n calcul alte posibile interveniioperative este ndoielnc, dac ntr-adevr se modific substanialperioada medie de via a ntregii dentiii la pacientul respectiv.Avnd n vedere c prin adoptarea acestei opiuni terapeuticerestaurative, practic medicul nu influeneaz factorul principalcare a stat la baza apariiei leziunii respective, se poate afirma cprobabilitatea de apariie pe viitor a unor noi leziuni carioase estedestul de mare.Generaliznd aceast idee, se poate concluziona c majoritateamedicilor stomatologi, care deservesc un anumit gruppopulaional (comunitate), din pcate i limiteaz aportul medicalterapeutic la tratarea i restaurarea unei leziuni. Este astfel uorde neles de ce asemenea msuri duc, pe termen lung, la beneficiiminimale fr modificarea semnificativ a incidenei cariei dentaresau a numrului de dini pierdui din cauz carioas.

8/8/2019 Curs 11-AN III

40/53

Diagnostic

Diagnosticul leziunilor carioase ar trebui s deserveasc rolul unui ghidn raport cu care intervenia terapeutic optim s fie selectat i aplicatclinic. Astfel, se nelege procesul de diagnosticare al cariei dentare dreptghidul de realizare al deciziilor terapeutice, privind procesul patologic

pe care trebuie s-l influenm. Astfel, premisa fundamental de la carese pleac n stabilirea diagnosticului este aceea n care primeazngrijorarea asupra rezultatelor evoluiei proceselor patologice i a crortipar natural evolutiv poate fi schimbat n bine, atunci cnd diagnosticuleste stabilit n mod corespunztor. ntre momentul prezentrii pacientului n cabinet i momentul evaluriirezultatelor msurilor terapeutice ntreprinse se trece pas cu pas printr-o

serie de decizii clinice absolut necesare. n principiu, aceste deciziiaparin uneia dintre cele dou categorii:

- decizii privind obinerea celor mai exacte informaii pentru undiagnostic corect;

- decizii privind ce plan operaional se impune (dac ntr-adevrnecesit o anumit intervenie) spre definitivarea tratamentului.

8/8/2019 Curs 11-AN III

41/53

Diagnostic

Examinrile regulate, realizate la intervale bine stabilite de timp aun stomatologie dou relevante implicaii. Prima const n faptulc primele semne sau simptome ale bolii carioase, dac exist,

vor fi detectate de ctre medic nainte ca pacientul s afle deexistena lor. n al doilea rnd aceste vizite repetate la stomatolog,ajut medicul n familiarizarea cu toate problemele pacientului,privind afeciunile anterioare (de orice natur), statusul igieneiorale, atitudinile pacientului, n ceea ce privete starea sa desntate oral, comportamentul pacientului, precum i nivelul su

economic i social. Acest lucru nseamn c medicul va realiza unexamen complet, contient fiind de toate problemele pacientuluirespectiv . Toi aceti factori contribuie la alegerea unei soluii detratament, de pe urma creia pacientul va beneficia la maxim.

8/8/2019 Curs 11-AN III

42/53

Diagnostic

Diferene n realizarea deciziilor cliniceEste foarte bine cunoscut c pacienii pot primi rspunsuri diferiteadresnd ntrebrile: Am leziuni carioase? i Care este cel mai buntratament? n faa a diferii medici stomatologi. Un posibil motiv pentru

opiniile diferite ar putea fi acela c, aceste concepte de sntos i afectatnu sunt statice, (i pot reflecta rutina, procedeelor utilizate actualmente npractica stomatologic). n schimb, conceptele sunt permanentinfluenate de cercetrile ntreprinse n domeniul biologiei afeciuniicarioase i al msurilor de diagnostic i tratament ale acesteia. Astfel, seproduc modificri permanent, iar rata cu care se definitiveaz noi metodei tehnici de diagnostic i tratament, ce sunt ulterior adoptate i integrate

de diferii medici n practica stomatologic variaz considerabil.Totodat, un alt motiv pentru care medicii stomatologi ar putea oferirspunsuri diferite la aceleai ntrebri se regsete n fundamenteleclinice ale alegerii terapeutice: deciziile clinice sunt inevitabile i ntotdeauna sunt selectate n condiii de incertitudine. Aceastincertitudine implicat n alegerea deciziei terapeutice optime are celpuin 4 cauze, aa cum vor fi prezentate mai jos :

8/8/2019 Curs 11-AN III

43/53

Diagnostic1. Observaiile clinice s-ar putea dovedi eronate.Medicii stomatologi, la fel ca toi oamenii, prezint limite n ceea ceprivete capacitatea de observare. Erorile de observare s-ar putea datora:

- un anumit grad de ambiguitate, n ceea ce privete prezenasemnelor i simptomelor clinice; pacientul ar putea incrimina simptomedureroase la nivelul unui alt dinte;

-condiiile n care se realizeaz examinarea clinic (condiiile deiluminare a arcadei dentare, pacieni nervoi, agitai, puncte de contactinterdentare strnse);

- starea fizic i emoional a examinatorului (oboseala, starea destres a medicului);

-ateptrile a priori ale examinatorilor (mai ales n cazulpacienilor cu care medicul este bine familiarizat i care nu au fostafectai de noi leziuni carioase de civa ani).Pentru unul sau mai multe dintre motivele de mai sus, examinatorul arputea trece cu vederea leziunile carioase incipiente sau ar puteaconfunda anumite semne clinice (modificri de culoare, hipoplazia

smalului, transparen la nivel cervical) de carie dentar

8/8/2019 Curs 11-AN III

44/53

Diagnostic

2. Observaiile notate ar putea fi ambigui, iar interpretarea lor arputea varia.Orice informaie obinut vizual sau tactil n cadrul examinriiclinice variaz de la pacient la pacient i de la o suprafa dentar

la alta. Examinatorii se difereniaz prin capacitatea lor de adetecta aceste semne i simptome, precum i prin tendina lor dea nregistra i interpreta aceste semne.3. Relaiile dintre observaiile fcute i prezena bolii carioase potfi incerte.Semnele patogenice certe de boal carioas, adic semnele care

prin prezena lor semnaleaz fr nici un dubiu prezena bolii, nuexist. Nu orice cavitate sau orice opacitate demineralizare sauhipomineralizare semnaleaz prezena leziunilor carioase. Pe dealt parte, leziunile carioase pot fi prezente fr existena vreunuisemn care s le fac detectabile n cursul examenului clinic; elepot fi puse n eviden prin diferite mijloace i tehnici paraclinice

moderne, aa cum sunt i radiografiile de divulgare.

8/8/2019 Curs 11-AN III

45/53

Diagnostic

4. Efectele interveniei terapeutice se pot dovedi nesigure.Efectele interveniei terapeutice asupra proceselor carioase suntnesigure pentru orice pacient. Exist astzi multe msuri alternative, deameliorare a procesului carios, dar efectele lor relative, pentru un anumit

pacient sunt nc puin cunoscute. O anumit intervenie particular s-arputea dovedi ineficient pentru anumii pacieni i foarte eficient pentrualii.Nesigurana este practic motivul pentru care majoritatea medicilorstomatologici vd n semnele de diagnostic i luarea a deciziilorterapeutice o art i nu o tiin. Sistemele decizionale terapeutice suntadesea considerate procese informative i n acelai timp intuitive,optimizate prin prisma experienei clinice profesionale a dentistului (sauarta stomatologiei). Diferenele bine cunoscute dintre atitudinileprofesionale ale dentitilor, dintre stomatologia practicat n regiunidiferite sau ri diferite sunt cel mai adesea concepute drept consecinenaturale, fireti, n raport cu raionamentul medical, clinic al unuistomatolog care ncearc s individualizeze varianta terapeutic,

specificitii clinice a pacientului su.

8/8/2019 Curs 11-AN III

46/53

Diagnostic

Totui, dac doi medici stomatologi indic dou soluiiterapeutice diferite pentru cazuri clinice similare , se pot trage 2concluzii absolut necesare:

- fie ambele atitutidini adoptate nu sunt greite, avnd n

vedere c beneficiile posttratament sunt similare i satisfctoare;-fie o atitudine, (plan terapeutic) este deplasat,exagerat sau insuficient pentru a oferi pacientului serviciul dengrijire medical de care are nevoie.Cert este c ambele concluzii au implicaii nesatisfctoare,negative:

-fie rezultatele terapeutice obinute, similare isatisfctoare prezint implicaii de cost diferite, astfel c unuldintre pacieni face un efort financiar nejustificat (Bader iShugars, 1996).

- fie un tratament este superior celeilalte opiuni maipuin potrivite.

8/8/2019 Curs 11-AN III

47/53

Diagnostic

Rezultatele msurilor terapeutice intervenionale asupra carieidentareCele mai corespunztoare msuri de ngrijire a strii de sntateoral pot fi definite drept cele care conduc spre obinerearezultatelor terapeutice optime. Astfel, trebuie s se punntrebarea: Ce este un rezultat mai bun?. Privind problema dintr-o perspectiv istoric, se poate conchide c, profesiastomatologic a fost justificat din perspectiva necesitiiadoptrii unor msuri de prevenire a bolilor dentare care duc lapierderea dinilor de pe arcad sau chiar a ntregii dentiii. Cu altecuvinte, profesia stomatologic ar trebui s-i priveascprincipalul obiectiv de activitate, drept un ansamblu de msuri acror scop s fie pstrarea dinilor pe arcad (a longevitii lor), lact mai muli pacieni, posibil, din populaia deservit. Acestconcept, scop este practic cea mai mare ateptare pe caresocietatea o are de la medicii stomatologi activi.

8/8/2019 Curs 11-AN III

48/53

Diagnostic

Totui, clinicienii nu pot evalua sau interpreta imediat rezultateleactivitii lor profesionale, dup aceti parametri. Sunt necesare,astfel lungi perioade de timp pentru a observa dac principalulscop terapeutic a fost atins sau nu; n consecin, obiectivele

intermediare sunt folosite pentru a determina succesulterapeutic. n funcie de unghiul din care privim problema, acestescopuri intermediare n cazul tratamentul bolii carioase ar putea fi:numrul de dini restaurai, numrul de fisuri sigilate sau numrulpacienilor la care s-a constatat stoparea activitii carioase.n general, societatea, stomatologii i pacienii, fr nici un dubiurecunosc beneficiile rezultatelor terapeutice care mresclongevitatea dinilor pe arcad. Totui, este foarte important derealizat c, i multe alte obiective implicate n terapia leziunilorcarioase ar trebui luate n considerare (Bader i Ismail, 1999).

8/8/2019 Curs 11-AN III

49/53

Diagnostic

Pacienii pot considera importana refacerii funciei estetice dreptprimordial, prefernd astfel obturaiile cu materiale bioadezive icromato-mimetice, fa de obturaiile din amalgam; alii ar puteaconsidera c examenul radiologic i supune unui oarecare risc sau c

riscul este legat de Hg din amalgam; sau alii pot considera primordialcriteriul (economic) financiar, urmrind alternativa terapeutic cea maiieftin. Pe de alt parte, medicii la fel de subiectivi ca i pacienii, uneori,prefer s vad n evaluarea rezultatelor terapeutice o modalitate de actiga n prestigiu n faa colegilor sau o modalitate de a-i rotunjictigurilor financiare. Lista posibilelor beneficii sau dezavantaje carepot rezulta din msurile terapeutice ntreprinse este foarte lung (Bader

i Ismail, 1999), dar important este s reinem c exist cel puin patrufactori implicai n acest fenomen: pacientul, dentistul, companiile deasigurri medicale stomatologice (achiziionarul) i societatea. nconcluzie, valoarea atribuit unui posibil rezultat terapeutic specific alesva diferi substanial att ntre, ct i n cadrul celor 4 grupe factoriale sus

amintite.

8/8/2019 Curs 11-AN III

50/53

Diagnostic

Nodurile decizionale n raionamentul adoptrii unei decizii cliniceNumeroasele noduri decizionale (momente limit, n care deciziile clinice trebuiescselectate, chiar dac diagnosticul este incert), implicate n raionamentul alegeriisoluiilor terapeutice n caria dentar sunt cel mai bine descrise prin exempleconcrete. Se presupune c un pacient nou, necunoscut medicului stomatolog seprezint la cabinet pentru un examen de rutin. Primul pas, n procesul decizionalterapeutic l constituie culegerea datelor clinice privind pacientul. Un rol aparte naceast faz l are examinarea clinic a arcadelor dentare i, respectiv asuprafeelor dentare pentru evidenierea prezenei leziunilor carioase. Iniial,fiecare suprafa dentar este curat, periat i uscat, dup care se trece lainspecia vizual i chiar la palparea zonelor suspectate de carie, pentruevidenierea eventualelor leziuni de demineralizare sau a cavitilor carioase. Tot

n aceast prim etap, medicul i creeaz o impresie aproximativ asupra igieneiorale i a experienei terapeutice trecute a pacientului; totodat, sunt evaluateintegritatea marginal i corectitudinea din punct de vedere morfologic i estetic aobturaiilor mai vechi. Totui, trebuie sugerat c aceast prim impresie esterelativ, deci caracterizat de o anume incertitudine. Nivelul statusului igieneiorale se stabilete urmrind i gradul de afectare inflamatorie a gingiei marginalei papilare.

8/8/2019 Curs 11-AN III

51/53

DiagnosticO ntrebare important la care trebuie s se rspund se refer lapacienii cu o experien carioas, destul de crescut ipresupune determinarea persistenei factorilor care au permis unasemenea nivel de cario-activitate, observabil prin prezena unuinumr foarte mare de obturaii i restaurri dentare. Trebuie, deci,s se stabileasc dac riscul cariogen al pacientului, din timpul n

care a fost tratat restaurativ pentru un numr crescut de la leziunicarioase a rmas la acelai nivel nalt sau a sczut. Pe de altparte, trebuie s ne ntrebm i dac, stomatologul care l-a tratatpe pacientul respectiv nu a abuzat de principiile restaurativterapeutice, prefernd atitudinea radical de restaurare a tuturorleziunilor cavitare descoperite, indiferent dac acestea erau active

sau inactive, cavitare sau necavitare. n general, aceti medicisunt adepii metodelor stomatologiei vechi, care au rmas fideliunor principii depite ca: extensia preventiv sau frezeaz,obtureaz i ncaseaz. Evident c indicii care ne pot ajuta srspundem la aceste ntrebri se regsesc n cadrul uneiexaminri intraorale foarte amnunite, cu detectarea (n cazul

prezenei lor) tuturor leziunii carioase i stabilirea stadiului lorevolutiv.

8/8/2019 Curs 11-AN III

52/53

8/8/2019 Curs 11-AN III

53/53

Diagnostic

n acest moment este uor s se neleag c luarea unei msuri decizionaleterapeutice implic i necesit vaste cunotine despre mecanismele aflate nspatele diferitelor opiuni.Pentru a alege opiunea 1, medicul trebuie s anticipeze care sunt ansele cadiagnosticul de leziune white spot s fie unul fals pozitiv (adic, n realitate snu existe nici o leziune carioas); care sunt probabilitile ca o leziune white spots progreseze? i cu ce vitez?; i s anticipeze pn n ce moment clinic evolutival acelei leziuni incipiente, alegerea de a nu face nimic va periclita longevitateadintelui cauzal pe arcad. Pentru alegerea opiunii 2, medicul trebuie s prevadpn n ce moment aceast intervenie minimal, preventiv va avea efect i nu vamodifica perioada de supravieuire a dintelui respectiv pe arcad (n comparaie,bineneles cu opiunile 1, 3 i 4). Opiunea 3 impune medicului s anticipeze, s

cunoasc care este ansa ca prin radiografie s putem observa n cazul uneileziuni, att de reduse la nivelul smalului, afectarea integritii dentinare. Opiunea4 presupune ca medicul s posede suficiente cunotine pentru a anticipa corectrata de evoluie a leziunii descoperite. Cu alte cuvinte, medicul trebuie s aleagraional, dac mai poate amna sau nu intervenia restaurativ fr s ritecomplet inutil, gravarea leziunii cu transformarea ei n cavitate sau chiarcomplicarea leziunii iniiale cu reducerea longevitii dintelui respectiv pe arcad.