TITLUL CURSULUI: FARMACIE CLINICĂ

OBIECTIVUL CURSULUI:- Implementarea cunoştinţelor biofarmaceutice dobândite anterior la situaţia clinică specifică fiecărui pacient- Obţinerea unei practici farmaceutice centrate pe pacient- Facilitarea realizării unor relaţii de colaborare între farmacist şi ceilalţi profesionişti din echipa de îngrijire medicală (medici, psihologi, kinetoterapeuţi, dieteticieni, etc)

CONŢINUTUL CURSULUI: Cursul teoretic cuprinde 3 secţiuni: 1. cunoştinţe profesionale necesare farmacistului practician privind:

prevenirea/controlul patologiei iatrogene şi a interacţiunilor medicamentoase cu potenţial risc pentru bolnav, elemente de farmacocinetică clinică, cronoterapie şi farmacoeconomie, particularităţi ale farmacoterapiei în perioada sarcinii, lehuziei, la copii şi persoane vârstnice

2. rolul şi atitudinea farmacistului clinician în relaţia cu pacientul şi personalul medical

3. deprinderea unor abilităţi de comunicare şi aptitudini clinice la patul bolnavului absolut necesare farmacistului pentru consilierea terapeutică a pacienţilor.

BIBLIOGRAFIE1. Koda-Kimble M.A. et al “Applied Therapeutics. The Clinical Use of Drugs”, 8th ed. Lippincott

Williams &Wilkins, 2005.

2. Gimenz F. et al ”Pharmacie clinique et therapeutique”, 2nd ed., Masson, 2002.

3. D.E. Simon, “Education therapeutique. Prevention et maladies chroniques”, ed. Masson, 2007

4. C. Cristescu, “Farmacie clinică generală”, Ed. Mirton, 2005

5. A.N. Cristea , “Farmacie clinică”, vol I., Ed. Medicală, 2009

6. Memomed 2009, Memorator de farmacologie, Ed. A 15-a, Ed. Minesan, Bucuresti, 2009.

6. The fifth Edition of Modern Pharmacology with Clinical Applications – Charles R. Craig, Robert E. Stitzel,

7. Arthur J. Atkinson Jr., Darrell R. Abernethy, Charles E. Daniels, Robert L. Dedrick, Sanford P. Markey, Principles of Clinical Pharmacology, Second Edition, Academic Press, 2007, USA;

8. Lionel D. Edwards, Andrew J. Fletcher, Anthony W. Fox, Peter D. Stonier, Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine, Second Edition, 2007, John Wiley & Sons Ltd., The Atrium, Southern Gate, Chichester, England

9. Frank A. Barile, P r i n c i p l e s o f Toxicology Testing, 2008, CRC Press, Taylor& Francis Group, Boca Raton London New York

TEMATICA - CURS 1. Farmacia clinică: definiţie, istoric, atribuţiile farmacistului clinician 2. Iatrogeniile medicamentoase: definiţie, modalităţi de manifestare, clasificarea gravităţii

accidentelor medicamentoase 3. Aderenţa sau complianţa la tratament : definiţie, factori favorizanţi, riscurile non-aderenţei

la terapie, modalităţi de îmbunătăţire a complianţei, supravegherea complianţei pacientului 4. Interacţiunile medicamentoase: mecanisme de producere, interacţiuni medicamentoase

favorabile pentru pacient, asocieri medicamentoase periculoase şi contraindicate 5. Particularităţi ale farmacoterapiei la femeia însărcinată şi la femeia care alăptează 6. Particularităţi ale farmacoterapiei la copii 7. Particularităţi ale farmacoterapiei la vârstnici 8. Particularităţi ale farmacoterapiei la pacienţii cu insuficienţă renală, hepatică şi cardiacă. 9. Consilierea farmaceutică : necesitate, înţelegerea nevoilor pacientului, principii de bază ale

comunicării în farmacie, obstacolele unei comunicări eficiente cu pacientul, consiliere farmaceutică în cazul prescrierilor iniţiale sau repetate, consilierea farmaceutică pentru medicamente ce se pot elibera fără prescripţie medicală

10. Tratamentul hipertensiunii arteriale: criterii de alegere a schemei terapeutice, optimizarea tratamentului, studii de cazuri clinice

11. Tratamentul insuficienţei cardiace 12. Tratamentul durerii şi al migrenei 13. Tratamentul insomniei, anxietăţii şi depresiei 14. Tratamentul astmului bronşic şi al infecţiilor respiratorii 15. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal şi al refluxului gastro-esofagian 16. Tratamentul diabetului zaharat şi al dislipidemiilor 17. Tratamentul osteoporozei şi al menopauzei 18. Principii de utilizare raţională a antibioterapiei şi principalele cauze de eşec ale

tratamentelor cu antibiotice 19. Tratamentul infecţiilor bacteriene urinare, digestive, osoase şi ginecologice 20. Tratamentul contraceptiv 21. Tratamentul hemopatiilor maligne: leucemii, limfom Hodgkin şi limfoame non-

Hodgkin, prevenţia iatrogeniilor medicamentoase induse de către chimioterapia antineoplazică

CURS 1.

FARMACIA CLINICĂ: definiţie, istoric, atribuţiile farmacistului clinician

Sef lucr. Dr. Farmacist Suciu Simona

FARMACIA CLINICA. DEFINITII Farmacia clinica = stiinta farmaceutica ce utilizeaza cunostintele farmaceutice si biomedicale, in

scopul imbunatatirii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii med. de catre pacienti si societate (def. ANF din Franta)

Lb greaca: Clinic – pat; F. clinica = farmacia la patul bolnavului.

F. clinica = specialitate moderna a profesiei de farmacist.

Farmacistul clinician orientat spre pacient (pacient oriented) Rol de consilier in dom. farmacoterapiei, al medicului si pacientului in farmacia de

comunitate si de spital. Farmacistul generalist clasic

orientat catre medicament (drug oriented) Responsabil de: preparare, control de calitate, depozitare si gestionarea med. conf. regulilor

GMP.

ISTORICUL FARMACIEI CLINICE Specialitate farmaceutica moderna. Apare in SUA acum cca. 40 ani Motivatia: necesitatea crearii unei specialitati si a unui specialist care sa asigure o

farmacoterapie stiintifica si rationala, la nivel de individ si societate si care sa stopeze farmacoepidemiologia.

1974 (Barcelona) – I curs postuniv. in F. clinica – din Europa; 1985 (Bucuresti) – I curs postuniv. de F. clinica – Catedra de Farmacologie, UMF “Carol

davila” Bucuresti – Prof. dr. doc. D. Dobrescu; 1984 – I carte romaneasca de informare asupra F. clinice – UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-

Napoca – Prof. dr. I. Simiti – Elemente de farmacie clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. Invatamant post-universitar de specializare in F. clinica: Franta (1987); Romania (1994). Organizarea F. clinice:

Masterat: Anglia, Spania Internat: Franta Rezidentiat: Romania

CAUZELE APARITIEI FARMACIEI CLINICE

A. Progresele din farmacologie si farmacoterapie si evidentierea potentialului farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic al med. moderne; Dezvoltare spectaculoasa in ultimii 30 de ani; peste 100 de grupe farmacodinamice; Numeroase mec. noi de actiune , unele selective; Aparitia unor ramuri noi ale farmacologiei: farmacocinetica, farmacodinamie,

farmacotoxicologie, farmacoepidemiologie, farmacogenetica, cronofarmacologia, farmacologia biochimica, farmacologia informationala.

B. Potentialul toxicologic si epidemiologic al Med. (mai ales al med. noi !) Raportari de farmacovigilenta, studii de farmacoepidemiologie Retragerea unor medicamente: Ex:

Vioxx (rofecoxib) – AINS specific COX-2, clasa chimica coxibe, introdus in 1999 si retras in 2004 – risc cardiovasc. trombotic (IMA, AVC) – dat. inhibarii subtipului enzimatic COX-2 cu propr. cardioprotectoare;

Lypobay (cerivastatin) – hipocolesterolemiant, inhibitor de HMG-CoA-reductaza, clasa statine, restras in 2001 dat. cazurilor de rabdomioliza fatala ca urmare a scurtcircuitarii biosintezei coenzimei Q10 (CoQ10- ubiquinona)

Nici OTC –urile (over- the counter) destinate automedicatiei nu sunt lipsite de potential farmacotoxicologic, daca nu sunt utilizate corect.

C. Variabilitatea normala si anormala biologica si farmacologica cercetari moderne de farmacocinetica, farmacogenetica si farmacoimunologie →

necesitatea imbunatatirii farmacoterapiei individualizate prin dozarea conc. plasmatice a med. → activitate de monitorizare farmacocinetica ce ii revine farmacistului clinician.

Tipuri de variabilitate farmacologica normala si anormala: Congenitala:

Genetica; HLA (human leucocyte antigens) Autoimuna;

Dobandita: Consecutiva inductiei / inhibitiei enzimatice; Consecutiva reglarii recept.: up si down; Imuno-alergica.

PRACTICA DE FARMACIE CLINICAIN SPITAL Farmacistul clinician = membru important al echipei clinice moderne in spitalele din

SUA, Europa (UK, Olanda, Spania, Franta). In SUA – mai ales in departamentele de urgenta In Romania – incepand cu 1996 – in Bucuresti, la Spitalul de Urgenta din Floreasca au

fost angajati farmacisti clinicienu specilaisti. Activitatea de farmacie clinica implica:

consiliere privind rapoartele beneficiu – risc si benrficiu – cost, interactiunile posibile in sacii de perfuzie, implementarea de ghiduri farmacoterapeutice, etc.

PRACTICA DE FARMACIE CLINICAIN FARMACIA DE COMUNITATE. Particularitati

In SUA: transferarea prescriptiilor de la medic la farmacist, in cazul in care retetele se repeta Avantaje: Retetele care se repeta sunt eliberate de farmacist, fara ca pacientul sa mai revina la

medic; Eliberarea se face pe baza unor protocoale de prescriere, valabile 2 ani. Scade riscul de R.A. si interactiuni med., Castig de timp pt pacient si medicul de familie Reducerea costului actului medical.

In UK – farmacistii de comunitate sunt platiti pt serviciile de consiliere a pacientilor. In Olanda – exista baze de date cu pacientii arondati si prescriptiile acestora; avantaje:

depistarea interactiunilor med. cu med. eliberate anterior acelui pacient. Detin programe cu interactiuni med.

In Romania: farmacistii specialisti in f. clinica ofera pacientilor informatiile necesare medicatiei pe baza de reteta si consiliaza automedicatia cu med. OTC

Liberalizarea accesului la med. si cresterea rolului de consilier al farmacistului

Medicamentul – rol dublu: Factor de sanatate Bun de consum

Pericolul de abuz: Cresterea continua a nr. de med. OTC (inclusiv pt copilul mic si sugar) si

de med. compensate. Vanzarea med. OTC in afara farmaciilor (cazul SUA) Sistemul vanzarilor pe internet la OTC-uri

OTC –urile: Sunt eliberate fara reteta! Sunt destinate automedicatiei in tratamentul pe termen scurt a unor

afectiuni minore, usor diagnosticate de pacient

MEDICAMENTUL POLITICA DE SANATATE POLITICA MEDICAMENTULUI

(OMS) ACCESIBILITATE ↑Bazata pe politica med. Esentiale→ Raport optim beneficiu/risc si avantaj/cost____________________________________

COMERTUL INTERNATIONAL COMERTUL FARMACEUTIC

(BANCA MONDIALA) COMERCIALIZARE ↑Bazata pe legea cerere si oferta

____________________________________

LIBERALIZAREA COMERTULUI FARMACEUTIC

Lista OTC ↑ AUTOMEDICATIE ↑

Lista Compensatelor ↑ CONSUM ↑

RISC DE ABUZ

MASURI DE PREVENIRE

Tipuri de produse OTC

Produs OTC % din produsele OTC

Medicamente 61.51%

Prodeuse api- si fitoterapeutice

9.68%

Produse dietetice 10.86%

Parafarmaceutice 7.31%

Produse stomatologice

3.18%

Produse dermatocosmetice

0.35%

Dupa Subtirica V, 1996

Topul produselor OTC pe aparate si sisteme

A. Tract digestiv si metabolis – 32.84%; B. Sange si organe hematopoetice – 1.88% C. Sistem cardiovascular – 5.54% D. Preparate dermatologice – 5.78% E. Aparat genito-urinar – 2.24% M. Sistem musculo-scheletic – 4.36% N. Sistem nervos – 12.16% R. Aparat respirator – 8.02% S. Produse pt. tratamentul organelor senzitive – 2.83% V. Diverse - 19.24%

____________________________________________________________________________

CLASIFICAREA A.T.C. (anatomic, terapeutic, chimic)

Concluzii Tendinta de liberalizare a accesului la medicamente a generat:

cresterea continua a listelor de OTC-uri cresterea listelor de medicamente compensate si gratuite cresterea riscului de abuz

Cresterea nr. de medicamente compensate si gratuite in Romania (2002/2001)

(dupa Boroeanu M, 2005 si Subtirica V, 1996)

Medicamente COMPENSATE GRATUITE

DCI 267/259 288/243

Denumiri comerciale

1910/1817 1967/1193

Masuri de combatere a riscului de abuz.Cresterea rolului de consilier al farmacistului

Liberalizarea accesului la medicament a populatiei trebuie sa aiba in vedere un raport de echilibru intre cerere si oferta de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamente esentiale si pe rapoartele beneficiu/risc si beneficiu/cost.

Automedicatia responsabila: utilizarea rationala a med. elaborate, destinate, etichetate si autorizate pt autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996)

Avantajele automedicatiei: instituirea terapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei afectiuni

minore; castig de timp si reducerea costurilor tratamentului pt. pacient in suferintele usoare si

trecatoare; castig de timp pt. medic

Dezavantajele automedicatiei: Creste riscul de abuz de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a

pacientilor, cand automedicatia nu este consiliata de catre un farmacist si in conditiile unei educatii insuficiente a populatiei.

Masuri de combatere a riscului de abuz la medicamente

Cresterea rolului farmacistului de consilier al pacientului in dirijarea automedicatiei referitor la :

Indicatiile corecte Modul de admininistrare, dozele maxime si durata maxima a tratamentului, ce

nu trebuie depasite; Patologia CI; Asocieri CI ( M-M, M-aliment); RA de semnalat urgent; Consecintele abuzului

In dirijarea medicatiei prescrisa pe reteta

Eliberarea med OTC strict in farmacii, pt o mai buna asistenta farmaceutica de specialitate

Cresterea rolului prospectului: clar, corect, complet Educatia terapeutica a populatiei si pacientilor

Reglementari pt selectia medicamentelor OTC

Criterii de includere a med. pe lista de OTC: (Europ. Com., 1998)

Peste 5 ani cu prescriere medicala (cunoastere suficienta); Indicatii pt situatii non-cronice, in care autodiagnosticul poate fi stabilit relativ usor; Eficacitate certa; Toxicitate mica (acuta si cronica); RA minore si reversibile; Risc redus de nocivitate, la abuz; Interactiuni nesemnificative clinic cu M. prescrise frecvent; Absente CI, in bolile cronicecu frecventa si mortalitate mare.

OBS: datorita intereselor companiilor de med. a crescut tendinta de introducere in categ. OTC a unor med. care nu respecta aceste criterii, (BMJ 2005): ex. omeprazol (Suedia), simvastatin (UK)

Criterii de neadmisibilitate a M. pe lista de OTC (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999)

Blocante de receptori (antagonisti) = mec. nefiziologic → RA de adaptare, de tip reglare “up”: efect rebound. Ex. Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, etc) → efect rebound cu ulcer perforat (la

intrerupere brusca);

Blocantele finale (ale ultimei verigi de reglare) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional → RA retrograde de hiperfunctie: hiperplazii, tumori. Ex. inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, etc) → ef. rebound

hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide (la animale de experieta dupa tratament lung de cca 2 luni).

NU sunt admise pe listele de compensate sau gratuite (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999):

M. nou introduse in terapeutica (fara studii de farmacoepidemiologie complete) → favorizata patologia iatrogena si proc. farmacoepidemiologic; Exceptie: bolile neacoperite farmacoterapeutic;

Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene, nou introduse in terapeutica → favorizeaza cresterea rezistentei microbiene la antimicrob. “de ultima ora”.

Reglementari privind prospectul PROSPECTUL = sursa principala de informatii care ii permite pacientului sa utilizeze

corect med. respectiv si sa-i asigure un grad inalt de protectie.

Cantitate suficienta si completa de informatii pt o utilizare corecta Limbaj accesibil, forma si marime potrivita a literelor din text In lipsa unui prospect de ambalaj, inform. pt pacient vor fi imprimate pe ambalajul primar

sau secundar. Eticheta si ambalajul exterior trebuie sa contina informatii despre: subst. active, forma

farmaceutica, conc., seria, data de expirare, numele si adresa producatorului. Atentionarea pacientului de a citi instructiunile de fiecare data cand trebuie sa-si adm.

produsul.

Med. OTC. Potentialul farmacotoxicologic OTC-urile nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic Informarea pacientilor asupra acestui potential si consilierea automedicatiei Protectia pacientului dispare daca med. OTC sunt vandute in afara farmaciilor ! Exemple: RA ale paracetamolului si ibuprofenului

Tip RA Nivel Manifestare clinica

Toxice Sange -methemoglobinemie

Ficat - Citoliza hepatica, hepatita acuta

Plamani - Scaderea fctiei pulmonare

- Creste incidenta bolilor resp. (astm bronsic, BPOC)

Muschi striati - Rabdomiolize

Alergice Piele - Eritem pigmentat fix

R.A. ale paracetamolului

Tip RA Nivel Manifestare clinica

Toxice SNC -psihoze, halucinatii-disfunctii cognitive-sindrom depresiv-Meningita aseptica la femei tinere

Gastro-intestinal - sangerari

Muschi striati - Rabdomiolize

RA ale ibuprofenului

ASISTENTA FARMACEUTICA (PHARMACEUTICAL CARE)

Responsabilitatea farmacistului pt. nevoile pacientului referitoare la medicament. Asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului. Eliberarea med. este insotita de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp. Asistenta farm. se acorda:

La spital In farmacia de comunitate La domiciliul pacientului

ASISTENTA FARM. SI ACTIV. SPECIFICE DE FARMACIE CLINICA IN SPITAL Colaboreaza cu medicul la instituirea farmacoterapiei individualizate si la optimizarea ei

prin supravegherea ei. Monitorizeaza farmacoterapia pe baza criteriului f-cinetic (dozarea conc. plasmatice a

med.) Activitate de farmacoeconomie Activitate de educare, indrumare practica a studentilor farmacisti clinicieni. Consiliere.

Activitati de F. clinica in spital

Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei si farmacografiei individualizate pt fiecare pacient.

Analizeaza rapoartele eficienta/riscuri, beneficiu/riscuri, beneficiu/cost pt. pacient si societate la selectia med.

Supravegheaza terapia: complianta si R.A., patologia de etiologie medicamentoasa “iatrogena”.

Monitorizeaza farmacografia pe criteriul f.cinetic (dozarea Cp) pt. med. cu I.T. mic sau cu variabilitate farmacologica mare si la pacientii “cu risc”.

Supravegheaza infectiile nosocomiale si consiliaza profilaxia cu antibiotice in actul chirurgical.

Activitatea de farmacovigilenta. Informeaza continuu corpul medical asupra noutatilor in farmacologie si farmacoterapie. Supravegheaza asistenta continua a pacientilor cu boli cronice. (SUA, Europa) Prescierea anumitor med. (SUA, Europa)

Activitati de F. clinica in farmacia de comunitate

Consiliaza medicatia eliberata pe reteta. Ghideaza automedicatia cu med. OTC Depistarea eventualelor interactiuni med.-med. pe aceeasi sau pe retete paralele. Elibereaza fara reteta, a 1-2 doze de med. care nu sunt OTC, in caz de urgenta (simptome

grave!) Asistenta farmacoterapeutica la domiciliu (home care). Educatia terapeutica a pacientilor. Consiliere privind dieta (in corelatie cu diagnosticul si medicatia), alimente si bauturi

cind.