1. INTRODUCERECOMUNITARA

Definitii

IN MEDICINA DENTARA

Sanatate publlca = stiinta si ata de a preveni aparitia bolilor, de a creste speranta de

viata prin efortui organizale ale comunitatii.

winslow - " Sanatatea publica este stiinta si arta de a preveni maladia, de prelungire a

vietii si de promovare a sanatatii fizice si mentale si a eficientei prin eforturile organizate

ale comunitatii pentru asanarea mediului, lupta contra maladiilor transmisibile, educatia

individului in igiena personala, organizarca serviciilor de ingrijiri medicale si comunitare

pentru diagnosticul precoce si tratamentul oportun al maladiilor si dezvoltarea unui

mecanism social care sa asigure fiecarui individ al comunitatii un standard de viataadecvat mentinerii sanatatii sale"

o.M.s' - "stiinta care studiaza problemele de sanatate ale unei populatii, starea de

sanatate a colectivitatii, serviciile de igiena a mediului, serviciile generale sanitare si

administrarea serviciilor de ingrijiri. Este strans legata de conceptele medicineipreventive, medicinei sociale, abordand in egala masura sanatatea comunitara,,.

Hanlon "sanatatea publica este stiinta protejarii oamenilor si sanatatii',.

Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilorpopulatiei orientate spre mentinerea si imbunatatirea sanatatii. ca ramura si ca parte

integranta a sanatatii publice se numara si medicina comunitara, reprezentand legatura

bilaterala intre medicina si comunitate si determinismul socio-economic, politic si

cultural al snatatii comunitatii. In egala masura reprezinta si responsabilitatea colectiva amedicinei fata de comunitate pentru problemele comunitare susceptib e de a afectasanatatea.

Medicina comunitara = ca parte a sanatatii publice realizeaza studiul starii de

sanatate a populatiei in corelatie cu factorii care o influenteaza.

Medicina dentara comunitara comunitara = se refera la asistenta

medicodentara publica, adica la stiinta si arta prevenirii afectiunilor oro-dentare,

promovand sanatatea orodentara si-n felul acesta imbunatatind calitatea vietii, prineforturile or ganizate ale societatii

1.

Istoric

Perioada anterioara anului 1950 - rcalizare majora a fost descoperirea efectului

cariopreventiv al fluorului. Alte contributii importante la intelegerea etiologiei

cariei au fost aduse de catre stephan care a demonstrat scaderea pH in placa

dentara, dupa consumul de zahar si de Kite care a demonstrat ca animalele

experimentale ce traiau intr-un mediu microbian nu au dezvoltat carii dupa ce au

fost hranite cu o dieta cariogena prin tuburi gastrice, si de catre orland care a

demonstrat ca animalele gnotobiotice nu dezvolta carii dupa o dieta cariogenica

si alimentate in mod normal.

In anii 60 o mai mare atentie a fost indreptata catre efectul igienei orale astpraleziunilor carioase, cu toate ca rezultatele si interpretarile studiilor clinice intrauadesea in conflict. Metodele de aplicari topice de fluor au evoluat si au fostdezvoltate programe comunitare pentru copii si adolescenti.

Anii 70 au reprezentat inceputurile erei preventiei. Eficienta restaurarilor

odontale, indelung apreciate anterior, a fost pusa la indoiara iar potentiarul

acestora de a produce efecte secundare a fost clar demonshat.

In prezent medicina dentara comunitara s-a dezvoltat ca disciplina in cadrulmultor universitati. Medicina comunitara a atras atentia multor domenii ale

medicinei dentare, acest lucru fiind sustinut si de o economie in decadere.

Caracteristici:

ingrijirea unei comunitati definite geografic si populational

acorda ingrijiri globale atat persoanelor bolnave cat si celor sanatoase

acordate de catre echipe interdisciplinare care studiaza mediul fizic, biologic,psihologic, social, economic

se bazeaza in special pe actitrni preventive si educationale

J.

2.

4.

1z--

-

. actir.mi planificate si realizate cu concursul utilizatorilor

Scopuri:

. promovarea sanatatii prin anffenarea tuturor sectoarelor comunitatii

. ocrotirea sanatatii prin prevenirea bolilor

. controlul morbiditatii prin tratamentul bolilor si a consecintelor lor

. redobandirea sanatatii cu concursul intregului sistem sanitary

Sanatatea = starea de bine

. constitutia OMS - 1947 - ,,starea de bine completa din punct de vedere fizic,

psihic si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii',

. redefinire OMS - 1984 -,,masura in care o persoana sau grup sunt capabile sa-si

rcalizeze aspiratiile si sa-si satisfaca nevoile de baza, du si modul in care sunt

capabile sa se transforme pentru a se adapta mediului ambiant...

Evolutia conceptului ,,stare de bine"

Orientarea curativa (definita in anul 1 840)

. preocupare redusa pentru depistarea si combaterea cauzelor bolii

. accentul se punea numai pe actiunile medicului - nu capteaza responsabilitatea

bolnavului

. nu antreneaza factorii din afara sistemului sanitar

Orientarea preventiva - 2 modele

1 . Modelul ,,agent-gazda-mediu"

. sanatatea si boala sunt considerate secvente ale echilibrului dinamic intre cei 3

factori

. boala nu este o conditie statitica, ci are un istoric natural

o masudle preventive sunt mai eficiente daca intrerup cat mai devreme acest proces

' ,,normalitatea" si ,,sanatatea" sunt atribute relative, definibile prin studii cmplexe.

2. Modelul comportamentului sanogen

Indivizii au un rol important si se considera ca trebuie sa cunoasca:

' faptul ca sunt susceptibili laboli produse de conditiile ce le sunt prezentate

. faptul ca boala si conditiile care o produc le afecteaza ,,starea de bine,'

a)

. faptul ca bolile pot fi prevenite si care sunt avantajele acestor actiuni

Medicina individuala ++ Medicina comunitaraAsemanari:

. Examenul clinic / Investigatie epidemiologica

. Diagnosticul / Analiza investigatiei epidemiologice

. Tratament / Program

o Plata / Finantare

. Control / Evaluare

Deosebiri

. Pacienti / Comunitate definita

. Bolnavi / Sanatosi si bolnavi

. Medic izolat / Echipa interdisciplinara

. Tratament individual / Ingrijiri integrate

. Aplicabilitate individuala / Aplicabilitate generala

. Preocupare secundara pentru mediu / preocupare principala pentru mediu

. Planificare redusa / Planificare cu participarea utilizatorilor

. Prioritar: Tratamentul bolii / prioritar: mentinerea sanatatii

2. SISTf,MUL DE INGRIJIRE DE SANATATE _

ROLUL SI FUNCTIILE ESENTIALE

conditii pe care ar trebui sa le indeplineasca un sistem de Ingrijiri de sanatate (sIS)corespunzator (dupa Maxwell) :

1. acoperire generala a populatiei cu servicii de sanatate.

2. accesibilitate prompta la servicii;

3. pertinenta fata de nevoi;

4. echitate;

5. posibilitati de alegere;

4

6. eficacitate (tratament ce raspunde din punct de vedere al obiectivurui medical,produce efectul medical scontat);

7' eficienta inalta(cu randament bun din punct de vedere economic : raportul dintreinvestitie si cost);

8. acceptabilitate sociala larga;

9. responsabilitatea statului fata de sanatatea publica.

10. efectivitate (metoda de tratament are carui rezultate modifica pozitiv starea desanatate a populatiei).

Nici un Sistem de Ingrijiri de sanatate (sIS) nu a putut raspunde integral acestor criteriide aceea toate sistemele sunt in reforma, fiind supuse modificarilor cerute in timp denevoile in schimbare ale practicii medicale, ale societatii si ale rezerveror disponibile.

Schimbarile din Sistemele de Ingrijiri de Sanatate (SIS) pot fi:- revolutive (brutale);

- evolutive (silentioase).

cele revolutive (brutale) presup'n modificari structurale, de fond ca cele ce au generatmodelele SIS (Beveridge, Bismark, Semasko) dar si ca incercarile care se fac in prezentin tarile Europei centrale si de Rasarit, si care vizeazain principal proprietatea asuprafactorilor de productie, sursele si sistemul de finantare a sIS, alocarea resurserorsistemele de plata a fumizorilor de ingrijiri.Schimbarile evorutive (silentioase) care au loc in tarile cu economie de piata stabilizata(Anglia, olanda, Germania) au adus ameriorari sistemeror existente, fara inlocuirea ror,fara distrugerea si destructurarea lor.

obiectivele principale ale reformelor sIS in Europa sunt subordonate principiilor ceguvemeaza politica europeana a OMS: ,.Sanatate

pentru toti,,.

Principii:

a) egalitatea sanselor;

b) etica actiunilor de politica sanitara;

c) participarea activa a populatiei;

d) promovarea sanatatii si prevenirea bolilor;

rI

e) prioritatea ingrijirilor primare de sanatate;

f) actiunea intersectoriala;

g) cooperarea intemationala.

Obiectivele reformelor in Sistemul Ingrijirilor de Sanatate (SIS) din Europa:

1. echilibrarea alocarii resurselor financiare (teritorial si intre categorii de servicii) si

controlul costurilor;

2. reducerea inechitatilor in oferta si accesul la servicii;

3. imbunatatirea gradului de satisfactie a fumizorilor si utilizatorilor de ingrijiri;

4. ameliorarea eficacitatii si impactului SIS asupra starii de sanatate (output si outcome);

5. reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiilor moderne;

6. corectarea stimularii inadecvate a consumului medical (consumul indus de oferta);

7. introducerea competitiei controlate (intre fumizorii publici si/sau privati, organizatii de

asigurari etc.);

8. separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumparatori (detinatori de

fonduri);

9. stabilirea unor relatii contractuale intre fumizorii si cumparatorii de sewicii;

10. plata medicilor si a institutiilor pe baza unor criterii de performanta;

11. introducerea unor mecanisme de asigurare a calitatii ingrijirilor de sanatate;

12. introducerea metodelor manageriale modeme in conducerea serviciilor de sanatate;

13. descentralizarea SIS prin deconcentrare, devolutie si delegarea autoritatii.

Tarile din Europa centrala si de Rasarit cauta sa modifice bazele structurale ale SIS

anterioare pentru a le face concordante cu principiile democratice si regulile unei

economii de piata in formare, Transformarea, in perioada de tranzitie este anevoioasa, cu

capcane, costisitoare si de durata. Reformele SIS din aceste tari nu se pot produce decat

in concordanta si odata cu schimbarile de fond ce au loc in sistemele economice si sociale

nationale din care fac parte.

Reformele din Europa centrala si de Rasarit trebuie sa tina seama de realitatile comune:

(;

1' recunoasterea rolului sanatatii pentru intreaga dezvoltare sociara, dar sporireanecontrolata a cheltuieliror pentm sanatate poate avea un impact negativ asupra cresteriieconomice;

2. in perioada de tranzitie starea de sanatate a populatiei recunoaste o degradare continua,ceea ce duce la cresterea diferentelor dintre Europa centrala si de Rasarit si Europa.3. baza materiala a serviciilor de sanatate este inadecvata la nevoile esentiale alemodelului actual de morbiditate, servici e preventive sunt ineficiente, exista lipsuri inasigurarea cu medicamente si materiale sanitare consumabile;

4. formarea, distribuirea si utilizarea personalului sanitar este inadecvata;5' exista lipsuri si distorsiuni financiare: subfinantare, ineficienta intema, practicibugetare birocratice, cheltuieli gresit orientate, dificultati in transformarea sectorului definantare;

6. dezvoltarea necontrolata a sectorului medicinei private.

Ca prioritati pentru reformarea SIS din tarile Europa Centrala si de Rasarit:1. descentralizarea SIS;

2. modificarea metodelor de planificare si gestionare;

3. mentinerea unei largi accesibilitati;

4. dezvoltarea serviciilor de sanatate comunitare;

5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc prevalenti;6. imbunatatirea sistemului de formare a personalului de saaatate.

In prezent se constata convergenta reformelor SIS din tar e europene si America spre"modele" mixte, cu mecanisme de reglare efectiva prin conhol public si ,,piata

controlata"' Aceasta se traduce prin introducerea unor eremente de piata (reglare libera)in sistemul National de stat de ',tip britanic,, si a unor mecanisme de controrguvemamental sau administrativ in Sistemul Asigurar or Sociale de ,,tip germanic,,.

Criterii de apreciere a reformelor Sistemelor de Ingrijiri de Sanatate (SIS):1. coerenta SIS;

2. universalitatea asigurarii de servicii;

3. caracterul cuprinzator al acestora;

:+

4. limitarea costurilor cu mentinerea calitatii ingrijirilor de sanatate;

5. plata,/contributie echilibrata;

6. motivare pozitiva a medicilor si utilizatorilor.

Relatii economice in ingrijir e de sanatate dintre fumizorii de servicii, utilizatori si"tertul platitor" (fond de asigurari, case de asigurari, administratia sanitara de stat).

In Europa operau trei modele de sisteme de ingrijiri de sanatate:

1. modelul serviciului national de sanatate (SNS) _ tip Beveridge;

2. modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate (SAS) _tip Bismark;3. modelul sistemului centralizat de stat (SCS) _ tip Semasko.

Modelul din Statele Unitate ale Americii este bazat pe asigurari private.

Sisteme de asigurare a asistentei de medicina dentara

1. Sistemul Nordic (Danemarca, Finlanda, Norvegia, Suedia). implicare directa a guvemului

. finantare de stat egala cu a pacientilor

o tatamente gratuite pana la 19 ani si la categorii defavorizater numar mare de medici dentisti salariati la stat. un numar mare de igienisti dentari

2. Sistemul Bismark (Austria, Belgia, Franta, Germania). asigurari medicale de boala obligatorii. tratament subventionat pt adulti. tratament subventionat mai mult pentru copii

' majoritatea medicilor dentisti htcreaza ca particulari cu contract cu agentiile deasigurari

. igienistii dentari sunt rar intalniti

3. Sistemul Beveridse (Marea Bdtanie). sistem de stat administrat de guvem. asistenta gratuita pentru copii pana la l g ani si grupuri defavorizate. asistenta subventionata pentru adulti

{

. medici dentisti particulari ce au contract cu guvernul

. sistem privat pentru profit

. igienisti dentari mai ales in sistemul privat pentru profit

4. Sistemul Sud - European (Italia, portugalia, Spania, Grecia). predominant privat pt profit. asigurari limitate oferite salariatilor de marile firmeo putine clinici de stat pt urgente si tratamente gratuite la copii. igienisti dentari in clinicile particulare

5. Sistemul hibrid (Olanda, Islanda, Irlanda). asigurari de sanatate universale

. asigurari private

. modelul nordic de tratament al copiilor in clinicile de stat

. medici dentisti salariati pentru asistenta gratuita a copiilor

. medicii dentisti particulari in contract cu asigurarile de stat si particulare

Principii de organizare ale sistemelor de ingrijiri ale sanatatii orale:o influentarea modului de viata al populatiei pentru a intretine sanatatea orala si a

preveni aparitia bolilor

o realizarea unui tratament stomatologic de reechilibrare functionalaTipuri de organizarc:

1. tip medical

2. tip comunitar

1. tip medical:

o for conducator, clinici stomatologice, clinici/cabinete cu practica privata, colegiisi facultati

2. tip comunitar: 3 nivele de organizare

nivelul I:o ingrijire primara a sanatatii

o situat in fiecare comunitate

o personal comunitar

,1

. actiuni proprii: examinare clinica periodica, ingrijiri personale, educatiesanitara, metode comunitare de preventie orala

nivelul II:. tmmente propriu-zise de restaurare si reechilibrare

. presupune dotarea cu aparatura si tehnica adecvata

nivelul III. tratamente specializate, nepracticabile la nivelul II

Personalul medicodentar :

Medicul stomatolog : responsabil direct de coordonarea activitatii personaluruiIgienistul dentar: se ocupa de fluorizari locale, educatie sanitara, profiraxie odonto-parodontala; lucreaza in scoli, clinici de sanatate publica

Terapeutul dentari se ocupa numai de anumite manopere terapeutice (obturatiiextractii dedinti temporari)

Asistentul dentar: l\qema alafri de medic in echipa

Asistentul si infirmiera comunitara: personar specializat numai pe activitati comunitareTehnicianul dentar: poate functiona separat sau in clinici de medicina dentaraProfesor/ invatator: arc rol in educatie si coordonarea programeror de preventie orala

Particularitatile economiei sanitare

1. natura oroductiei si a consumului

1' bazata pe relatia bipolara medic - persoana asistata, care e esentiala pentruindivid si societate

2' cererea de servicii e nelimitata datorita valorii subiective a consumului (nevoiareala de ingrijiri pt sanatate e ipotetica, nu poate fi determinata). Nevoianormativa = nevoia determinata de un medic /cercetator al probremei respective;este diferita de nevoia reala. Nevoia resimtita - cea pe care o constientizeazapacientul. Nevoia exprimata _ atunci cand pacientul vine la stomatolog

3. productia si consumul sunt ambigue

la

Nevoile pot fi satisfacute / nesatisfacute. Nevoia reala nu o cunoastem; nevoia normativaeste enorma. Nevoia resimtita nu este atat de mare. Nevoia exprimata depinde de factorieconomici, sociali

2. incertitudinea - ca o expresie a asimetriei informationale conducand la selectiaadversa a informatiilor si la riscul moral (supraconsum de ingrijiri). consecinte: in relatiabipolara medic - persoana asistata, informatiile sunt la nivelul medicului; normal este camedicul sa faca un supraconsum - ex: stomatologul indica radiografii la nivelur tuturordintilor / supraconsum de timp in cazul medicului generalist;

f. incertitudine asupra riscurilor si costurilor - dispersia riscurilor pentru reducerea

costurilor: SAS (sistemul asigurarilor de sanatate); nu se pot face previziuniasupra bolii, tratamentului, costurilor respective, etc)

2. incertitudine privind deciziile - deciziile au de multe ori un caracter vital, se face

supraconsum de instrumente / supradotare cu echipamente _ ex: RMN3. incertitudine privind reglementarile - excesul de reglementari duce la limitarea

concurentei si a performantei

4. incertitudine asupra efectelor - imposibilitatea evaluarii corecte (e greu de evaluatcorect ceea ce s-a facut)

3' finantarea indirecta - este necesara pt ca r0'r/o din populatie consuma 70% dinresurse; cererea si finantarea trebuie intermediata prin terti, (care sa adune banii si

sa ii dea). Pacientul (contribuabil si consumator) nu ia in considerare costul.Medicul (fumizor) ia in considerare costul prin prisma veniturilor proprii, iarconsumul prin prisma stiintei si a profesiunii. platitorul (stat, cAS) interesat

Modalitati de finantare a serviciilor de medicina dentara:taxe speciale

asigurari de sanatate

plata directa de catre pacienti

exclusiv de cost

,f .l