PNEUMONIA

EXAMENUL CLINICExplorare de ansamblu Inspectia toracica-aspect somatic analiza morfologiei toracice-stare de constienta - distensii toracice-stare de nutritie - retractii toracice-pozitie -deformatii scheletice-aspectul tegumentelor aspecte dinamice-degete hipocratice -ritmul respiratiei-frecventa resp. -folosirea ms. resp acces. -tirajul -cornajul

PALPAREAConfitma rezultatele inspectieiPERCUTIAEvidentiaza diferente de sonoritate in plus(timpanism) sau in minus(matitate) in diferite teritorii toracice.AUSCULTATIASunetele reprezinta o energie vibratorie suficienta pentru a fi auzitaCaracterele sunetelor:-frecventa(nr. vibratii/unit.timp;16-200Hz-intensitatea depinde de: amplit.vibratiilor sursa generatoare de energie, distanta parcursa, mediul traversat de unde -durata-corelata cu inspir/expir -timbrul

SUNETELE NORMALESunetul(murmurul) vezicular- dat de patrunderea aerului in tesutul pulmonar si expulzia sa (3/1:expir/inspir)Sunetul bronsic tubular deasupra manubriului sternal predomina in expirSunetul bronhovezicular spatiul I-II i.c.ant. si interscapular post. egal inspir/expirSunetul traheal foarte intens,tubular egal inspir/expirMecanism de producere: incomplet elucidatSunetele din c. a. mari datorita turbulentei fluxului de aerMurm. vezicular ia nastere in plaman (la periferie) determinat de fuxulul de aer, nu de turbulenta se asculta in inspir si inceputul expirului urmat de pauza

Modificarile murmurului vezicular: abolit diminuat exageratCondensareaabsenta ventilatiei locale abolirea murm.vezicular (inlocuit de sunete bronsice cu origine centrala)

Condensarea este un mediu de conducere continuu, favorizand transmiterea sunetelor de origine centralaPlamanul destins nu permite transmiterea

SUNETELE SUPRAADAUGATE1.Sunete continue-durata mare Sibilante: tonalitate inalta, ascutite frecventa mare >400Hz. ciripul pasarelelor Ronflante: tonalitate joasa frecventa mica

2.Sunete discontinueTipuri - raluri groase-ralul mucos sau gargouillement intense tonalitate joasa raluri fine-ralul umed sau crepitatie intensitate mai mica tonalitate inaltaPatogenie:-borborosirea aerului cand trece prin secretii(prezente in inspir si expir)c. mari- raluri groase (traheobronsite)c.a. mici-raluri fine -deschiderea brusca, sincrona a unei serii de bronhii cu egalizarea rapida a presiunilor.

Zonele functionale ale plamanuluiZona conductiva Trahee +16 generatii succesive de bronhii(pana la br.terminala) Rol exclusiv de trecere a aerului in cele doua directii Suport cartilaginos-permeabilitate permanentaZona de tranzitie( intermediara) Cuprinde generatiile 17-23(br. respiratorie la sacii alv.) Rol simultan de conducere si schimb gazosZona respiratorie ( de hematoza) Constituie parenchimul respirator propriu-zis unde se realizeaza schimburile gazoase Este reprezentata de membr. alveolo- capilara Membrana alveolo - capilara - endoteliul capilar(70m;filtru metabolic pt sange) -interstitiul -epiteliul alveolar -pelicula extracelulara

PNEUMONIA COMUNITARA

Structura acinului pulmonar1234Sinelnikov R.D.,1986, Atlas de anatomia humana,1581 bronhie principala2 bronhiola3 bronhiola respiratorie4 duct alveolar5 saci alveolari6 alveoleAcinul unitatea morfo-functionala a plamanului;teritoriul distal de bronhia terminala

56

Strat conjunctiv care include membr.bazale ale end. cap si epit. alveolar si o cantitate de lichidCuprinde: -cel.intestitiale de orig. mezenchimala - fibroblaste -celule libere:limfocite,plasmicite,mastocite, PMN,macrofageRoluri: -fibroblastele:sinteza tes conj de sustinere -maturarea macrofagelor -rezervorul de limfocite,PMNInterstitiul pulmonar

Interstitiul pulmonar

Colagenul reprezinta 60 70% din tes. conj.Fibrele elastice Matricea : materie amorfa compusa din lichid extracelular care include metaboliti, proteoglicani

! Elastina asigura tensiunea potrivita la volumul respiratiei.! Colagenul protejeaza plamanul de supraintindere! Tesutul conjunctiv luat ca un intreg asigura distributia egala a fortelor in plamani si in caile aerifere1- interstitiul periferic(subpleural si septal)2 interstitiul axial peribronhovascular3 interstitiul intralobular

Pneumonia

DefinitiePneumonia: infectia parechimului pulmonar (bronhiolele respiratorii, structurile acinului pulmonar si interstitiul pulmonar);Pneumopatie: inflamatia parechimului pulmonar de cauza neinfectioasa (chimica, alergica, idiopatica)

EtiopatogenieMecanismele de patrundere a agentului patogen in plaman:Aspiratia microorganismelor din orofaringe mecanismul cel mai frecvent;Inhalare;Diseminare hematogena;Inoculare directa;

Aspiratia microorganismelor din orofaringe Mecanismul patogenic cel mai frecvent intalnitGermenii aerobi de colonizare a orofaringelui: Str pneumonie, Str. pyogenes, H. influenzae, M. pneumonie, Moraxella Catharalis si germeni anaerobi (santul gingival, placa dentara)Bacili gramnegativi - intalniti la cei spitalizati prelungit, DZ, varstnici, alcoolism, alte boli severe;Aspiratia este frecventa in tulburarile de constienta, de deglutitie, somn profund, anestezie si/sau intubari orotraheale, nazogastrice

Inhalarea de aerosoli infectantiParticulele inhalate cu diametru sub 5mm se depun in arborele br. si alveole;O singura particula din alveola poate declansa inf;Germenii inhalati frecvent sunt: Mycobaterium tuberculosis, Legionella, Chlamydia, Histoplasma, virusi;Diseminarea hematogena Staphylococcus aureus cel mai frecvent implicat;Originea diseminarii-focare extrapulmonare (endocardita bacteriana); -infectii intravasculare pe cateter; Inoculare directaInjunghiere;Focare adiacente(perete toracic,hemidiafragm,mediastin);

Factorii de risc:

Alcoolismul cronic;Imunosupresia (indiferent de cauza);Persoanele institutionalizate;Astmul bronsic;Extremele de varsta;

Morfopatologie Procesul pneumonic este un raspuns inflamator al gazdei impotriva microorganismului infectant care afecteaza interstitiul (pneumonie interstitiala) sau spatiile aeriene periferice - pneumonia acinara (lobara) Pneumonia acinara -procesul se caracterizeaza printr-un exudat inflamator care umple spatiile aeriene si se extinde prin comunicarile interalveolare (porii Kohn) oprindu-se la scizuri sau pleuraExudatul contine germeni, neutrofile si hematii extravazateCondensarea este omogenaBronhiile nu sunt afectate (bronhograma aerica) Afectarea completa a unui lob constituie tabloul clasic de pneumonie lobaraBronhopneumonia (pneumonia lobulara)Afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor alveolare dependenteExudatul inflamator se extinde prin bronhiile afectate zonele afectate alterneaza cu cele indemneConfluenta focarelor bronhopneumonice creeaza un aspect morfologic si imagistic identic pneumoniei acinareAbsenta bronhogramei aerice (afectarea bronhiilor)Necroza parenchimului pulmonar Rar intalnitaPneumonia necrotizanta: eliminarea continutului purulent si a fragmenelor necrotice in bronhii cavitati multiple cu diam2cm

Diagnostic pozitivManifestarile clinice:Debutulrapid, brutal - pmneumonia tipicaUneori lent, de ordinul zilelor.Frison violent care precede febra Febra cvasipermanenta; rar subfebrilitati sau temp. norm.Stare generala alterata variabilAnorexia insotia de scadere ponderalaMialgii, artralgii frecvente in starile febrile si in fct de ag.pat.Tusea - cel mai frecvent simptom respirator (80%) - neproductiva sau cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta, uneori usor hemoptoica (ruginie) Dispneea - relativ frecventa in formele severe -insotita de polipnee.

Durerea toracica - relativ rar intalnita -Data de atingerea pleurala -Sub forma de junghi toracic: durere intensa, pe supr. restransa, in pct fix, amplificata de misc. resp, tuse sau stranut -Limiteaza misc. resp. agraveaza dispneea si polipneea Uneori difuza jena toracica, mai putin intensa Durere abdominala +/- greata si varsasaturi formele severe sau la anumiti germeni patogeni

Forme particulare de manifestari clinice:

Pneumonia la varstnici:Tablou clinic putin zgomotos, nespecificFebra deseori absentaManifestari resp. putin intenseUneori tulburari de constienta, alterarea starii generale, anorexie severa,scadere ponderala, astenie marcataAgraveaza bolile preexistente

Examenul fizic respirator Examen fizic cu sindrom tipic de condensare:Limitarea unilaterala a AMRZona de matitate sau submatitateAmplificarea transmiterii VV egofonie, resp suflantaRaluri crepitante fine, mezo si teleinspiratorii, la periferia procesului de condensare Examen fizic nespecific:Raluri bronsice (secretii prezente in caile resp, agravarea unei obstructii preexistente Sindrom lichidian ce poate masca sindromul de condensare (pleurezia parapneumonica) Examen fizic complet normal

Simptome si semne extrapulmonareComplicatii infectioase metastatice: -artrita septica, meningita, endocardita, pericardita, peritonita bacteriana la pacient cu ascita -etiologie: bacterii piogene (Str. Pneumonie, Staphylococcus aures, bacili gramnegativi aerobi)Insuficienta respiratorieSocul septic si semne ale insuf. viscerale multiple consecutive

Manifestarile radiologiceRadiografia toracica - aport:Confirma prezenta si localizarea infiltratului pneumonicDetecteaza afectarea pleurala, excavarile si adenopatiile hilare asociateUrmareste evolutia anomaliilor radiologicElementul central al diagnosticului pozitiv de pneumonie examinare obligatorie Manifestarile radiologice ale pneumonieiAspecte multiple, polimorfe, grupate in cateva tipuri radiologice:Condensare pulmonara cu distributie non-segmentara, unica tipul de pneumonie acinara (sau lobara)opacitate omogenadistributie non-segmentaramargine imprecisa (devine neta la scizuri)bronhograma aerica

Condensare pulmonara cu distributie segmentara,multipla tipul de bronhopneumonie (pneumonie lobulara)Opacitate cu distributie neomogena (focare de condensare alternante cu zone normale) situata in unul sau > segm pulmFara bronhograma aerica vizibilaEvolutie prin extindere si confluarea focarelor imagine ca in penumonia acinaraInfiltratul interstitial tipul de pneumonie interstitiala:Opacitati nodulare sau reticulo-nodulareLocalizare intr-un lob sau difuz bilateralAspect mai omogen de la sticla mata pana la condensare acinara in formele severe, cu aspect reticular la periferie

Alte modificari radiologice

Abcesul pulmonarOpacitate unica sau multipla, initial omogena (aspect tumoral), ulterior excavataIzolata sau in interiorul unei zone de condensareNivel hidroaeric (3/4 din cazuri)Dgn dif.cu carcinomul pulm excavat - peretele cavitar gros, neregulat Gangrena pulmonara - rar intalnitaZone multiple de hipertransparenta in interiorul unei condensari ce pot conflua intr-o cavitate mareProdusa frecvent de Klebsiella pneumonie, mai rar de H. influenzae, Staphylococcus auresu, Str. Pneumonie, anaerobiPneumatocelele Cavitati aerice multiple cu perete subtireApar in evolutia pneumoniei cu Staphylococcus aureusOpacitate lichidiana -in afectarea pleuralaMascheaza condensarea pulmonara subiacentaAdenopatia hilara satelita - rar intalnitaDiagn. dif. cu opacitatea pulmonara

Manifestarile clinice si radiologice ale pneumoniei ( comunitare) au fost grupate in 2 tablouri clinico-radiologice:Pneumonia tipicaPneumonia atipica In practica intalnim cazuri cu manifestari din ambele tablouri clinico-radiologice

Manifestari cliniceDebut brusc Febra inalta, frisoaneJunghi toracicTuse productivaSputa mucopurulenta sau cu stiatii sanghinolenteStare generala alterataMortalitate crescuta pana la 20% - in randul pacientilor cu septicemieFrecvent agentul etiologic este S.pneumoniae

Debut gradual, insidiosFebra nu foarte inalta/ subfebrilitatiTuse seacaStare generala bunaMortalitate scazuta 1-2%; exceptanad cazurile de LegionellozaAgenti etiologici frecventi : Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Ricketesi, Virusi, H. Inflenzae, Adenovirus

Diagnosticul diferential

Traheobronsita acuta la adult:Stare generala buna, dispnea absenta, frison f. rarExamenul fizic normal, cel mult raluri ronflante diseminateNu necesita tratam atb (cel mai frecvent)Prognostic f. bunExacerbare acuta a BPOC:Tuse cu expect purulenta +/- febraAparitia sau agravarea dispneeiPacienti diagn sau nu anterior cu BPOCRadiografia toracica evidentiaza infiltratul pneumonic -> certifica diagnPleurezia acuta izolataDebut acutTablou clinic: durere pleuretica, tuse seaca, dispnee, +/- febraExamen clinic: sindrom lichidian pleuralEvacuarea lichidului evidentiaza absenta infiltratului pneumonicTromboembolismul pulmonarTuse, expectoratie hemoptoica, febra la 24-48h de la debut, tahicardie, polipneeSemne clinice de tromboza venoasa profunda (50% din cazuri)Infarct pulmonar: dispnee, tuse, durere pleuretica, febra + sindrom radiologic de condensare

Diagnostic diferentialNeoplasmul pulmonar endobronsicFavorizeaza o pneumonie comunitara prin obstructie bronsica localizataRx: existenta opacitatii de tip tumoralRezolutie lenta/absenta a infiltratului pneumonicRecurenta pneumoniei in acelasi teritoriu anatomicFBS cu biopsie diagn de certitudineNeoplasmul pulmonar obstructivDetermina condensare retrostenotica prin acumulare de secretii, cel inflam, detritus celularAspect radiologic similar cu condesarea pneumonicaExamenul clinic- sindr de condensareSimptomatologie caracteristica unui neoplasmFBS evidentiaza obstructia bronsica prin tumoraCarcinomul bronhiolo-alveolar aspect clinico-radiologic sugestiv de pneumonieDiagn cert: FBS cu LBA +/- biopsia pulmonaraBoli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasaTablou clinic: febra, tuse, dispnee + sindrom de condensare pulmonaraRx infiltrat pneumonicTratament antibiotic ineficientDiagn cert FBS + LBA +/- biopsie pulmonaraEx: Pneumonita acuta de hipersensibilitate Pn. Eozinofilica Pn. medicamentoasa Vasculite pulm

Diagnostic etiologicIdentificarea ag etiologicDiagn dificil (40-60% etiologie neprecizata)Importanta practica- Administratea unei terapii antiinfectioase tintite scade riscul rezistentei bacteriene in comunitate- Ajustarea tratam empiric initial, ineficient- Evaluarea frecventei diversilor patogeni implicati, a rezistentei bacteriene la atb aplicarea unei politici atb rationale, eficiente

CAP - SEVERITATE

CURB 65 severitate (internare?)PSI Pneumonia Severity Index

Cuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:vrsteibolilor asociateanomaliilor prezente la examenul fizicanomaliilor de laborator

TratamentAtitudinea terapeutica in pneumonia comunitara depinde de locul de ingrijire.Tratamentul in ambulator-debuteaza de obicei fara un diagnostic etiologic-tratament cu antibiotice orale care trebuie sa acopere germenii frecvent implicati ( Pneumococul, Mycoplasma pn, Chlamydia pn)-antibioticul oral de electie este amoxicilina 1g la 8 ore.-alternative pentru bolnavi varstnici, boli asociate, fumatori. -aminopenicilina/inhibitor de betalactamaza (Amoxicilina + Clavulanat, Ampicilina + Sulbactam); -cefalosporine orale gen a II-a (Cefuroxim) -macrolide (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina) active pe micobacterii atipice. -fluorochinolone antipneumococice (Moxifloxacina)Durata medie a tratamentului 7-10 zile.

Tratamentul in spitalInitial- parenteral, de obicei empiricAminopenicilina/inhibitori de betalactamaza sau cefalosporine gen II/ III + o macrolida Fluorochinolone.Durata medie a tratamentului 7-10 zile (trat. prelungit in diagnostic etiologic cu atipici)

Tratamentul adjuvantHidratare corecta. Asigura fluidifierea secretiilor si favorizeaza eliminarea lor.Antitusive centrale (codeina). In paroxisme severe de tuse cu oboseala ms resp., durere toracicaOxigenoterapie in hipoxemieIn pleurezii asociate-punctie pleurala cu examenul lichidului pleural.

EvolutieFavorabila :-ameliorarea pana la disparitie a simptomelor-normalizarea constantelor vitale (T, T.A., A.V., F.R.,SaO2)-rezolutia semnelor fizice-rezolutia modificarilor radiologice.Nefavorabila -absenta ameliorarii parametrilor descrisi anterior si/sau extensia radiologica -se impune reevaluarea cazului.-cauze : terapie ineficienta, diagnostic eronat, boala subiacenta ce modifica evolutia complicatia pneumoniei (pleurezie,empiem)

EvolutiePneumonia recurenta-reaparitia unui episod pneumonic dupa vindecarea unuia anterior-cauze : locale (leziune intrabronsica, compresie exobronsica, bronsiectazii localizate, sechestratie bronhopulmonara) boli respiratorii ce mimeaza pneumonia recurenta (aspergiloza bronhopulmonara, pneumonie cr. eozinofilica, proteinoza alveolara) aspiratie de corp strain boala sistemica (ICC, IRC, DZ)

Forme etiologice de pneumonie comunitara

Pneumonia pneumococica

Etiologie-streptococus pneumonie : coloratie Gram : coci Gram pozitivi incapsulati in lanturi sau in perechi. culturi pe agar-sange la 37:colonii cu aspect mucoid si arie de hemoliza verde in jur. virulenta conferita de capsula polizaharidica ( inhiba fagocitoza ) Pneumolizina toxina secretata de pneumococi cu actiune toxica pentru celulele endoteliale ceea ce explica prezenta eritrocitelor in exudatul alveolar si aspectul ruginiu al sputei. In mod clasic este sensibil la penicilina si alte betalactamine; multiple tulpini rezistente la penicilina prin modificarea proteinei ce leaga penicilina (PBP) de receptorul peretelui bacterian.

BOALA PNEUMOCOCIC| *Steptococcus Pneumoniae: BACTERIADenumit i pneumococCapsula polizaharidic protejeaz bacteria mpotriva atacului sistemului imun (fagocitoza)conferind virulentaExist cel puin 90 de serotipuri diferite de S. pneumoniae [1]Se estimeaz c cele mai frecvente 10 serotipuri sunt responsabile la nivel mondial de 62% din cazurile de boal invaziv

[1] Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004; [2] PINK BOOK. 10th edition February 2007

Activitate antibacteriana indirectaInhiba adezivitatea bacterianaBraga PC et al, 2000Fimbrie cu structur alterat (nu permite aderarea bacterian la celulele mucoasei respiratorii)

EpidemiologieFrecventa crescuta in sezonul rece si epidemiile de gripaInfectare prin aspiratia secretiilor orofaringiene colonizate de pneumococMorfopatologieAspect de pneumonie acinara, rar de bronhopneumonieExudat alveolar cu numeroase nutrofile si hematii plus pneumocociNecroza parenchimului foarte raraComplicata rar cu empiem (in 5%-10% din cazuri)Bacteriemia in 15%-25% din cazuri, uneori cu metastaze septice extrapulmonare : endocardita, meningita, artrita septica, pericardita purulenta sau peritonita. Determinari concomitente: otita medie, sinuzita.

BOALA PNEUMOCOCIC| *S. Pneumoniae: PATOGENIEAdapted from [1] Salyers & Whitt. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 1994

Manifestari cliniceDebutul clasic, brutal .-frison solemn-febra inalta( 40C)-tuse productiva, initial mucopurulenta apoi intens purulenta si usor hemoptoica (ruginie) -herpes labial-dispnee cu tahipnee-durere toracia de tip pleuretic-stare generala alterata;astenie, anorexie, mialgii, transpiratii profuze-uneori greata si varsaturi.

Examenul fizicFebraTahicardieHipotensiune arterialaPolipnee+/- cianozaRespiratie laborioasa cu folosirea ms accesoriDurere toracica (in atingerea pleurala)Sindrom de condensare pulmonara+/-frecatura pleurala/sdr.pleural in pleurezia asociata.Tablou clinic atipic: tratament antibiotic anterior, boli preexistente (ICC, BPOC), varstnici.

Date paracliniceLeucocitoza severa (> 20 000/mm) cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei leucocitareHiperbilirubinemie,transaminazele crescute si hemoconcentratie prin deshidratareHipoxemie de repaus cu hipocapnie si alcaloza respiratori (prin hiperventilatie)Hipercapnie cu acidoza respiratorie in formele severe sau cu BPOC asociatventilatie artificialaRadiografia pulmonara : -condensare pneumonica de tip acinar cu bronhograma aerica -localizare unilobara, rar multilobara (forme severe) -revarsat lichidian (30 %) ce poate masca condensarea pulmonara

Diagnosticul etiologic

Obligatoriu inainte de inceperea tratamentului antibioticConsta in: - recoltarea supravegheata a unei spute +/- 2 hemoculturi (pentru pacientii internati ) - examenul microscopic al frotiului de sputa: diplococi gram pozitivi -izolarea in culturi (confirma diagnosticul) -identificarea ag. polizaharidic in sputa cu ac. monoclonali sau a AND-ului pneumococic prin PCR

TratamentulIn lipsa diagnosticului etiologic -tratament empiric ce acopera pneumococul: -amoxicilina oral 1g la 8 ore-tratament de electie ambulatoriu -macrolide in alergii la peniciline -la pacientii internati: -amino-penicilina/inhibitori de betalactamaza -cefalosporina de gen II/ III -macrolidele alternativa in alergii la penicilina -fluorochinolonele antipneumococice (Moxifloxacina)Durata medie a tratamentului 7-10 zile.Evolutia favorabila -scaderea semnificativa a temperaturii (24-72 ore)-ameliorare si normalizarea constantelor vitale-rezolutia radiologica;rareori vindecare cu fibroza pulmonara cicatriciala restransa

Pneumonia cu bacili aerobi gram negativi

Apare rareori la indivizii anterior sanatosi, mai frecevent la cei cu boli cronice preexistente, cei din institutiile de ingrijire sau la pacientii internati (sectie de ATI).Este favorizata de tratamente antibiotice anterioarePatogenie -Aspiratia de cantitati mici de secretii orofaringiene ce contin BGN. -BGN frecvent implicati sunt : Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, E. Coli, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter.

Manifestari cliniceBolnavi cu boli cronice preexistente: BPOC, neoplazii, alcoolismDebut acut cu manifestari extrarespiratorii-tulburari de constienta-greata-varsaturi-hipotensiune sistemica manifestari comune pneumoniei bacteriene comunitare-febra-tuse cu expectoratie mucopurulenta-durere toracica-dispnee

Examenul fizicSindrom de condensare anormal: -Raluri crepitante si romflante -Submatitate -Sindrom lichidian pleural (20%)Examenul radiologic -Aspect de bronhopneumonie -Condensare lobara sau multilobara prin confluenta focarelor bronhopneumonice. -Abcedare ( Klebsiella pneumoniae)Examen hematologic -Leucocitoza cu neutrofilie importanta -Leucopenia prognostic rezervat

Complicatii:Empiemul pleural (30 %) -Agravarea starii generale -Persistenta simptomelor -Uneori soc septic -Toracenteza: l.p. neutrofile>30 000/cm pH acid

DiagnosticSugerat de contextul clinic, patologia asociata si imaginea radiologicaConfirmat prin identificarea BGN in sputa, hemoculturi sau din lichidul pleural.Tratament Pneumonii severe cu factori de risc pentru Ps. aeruginoza, imunodepresie -Fluorochinolona (Ciprofloxacina)+lactamina/inhibitori de lactamaza -Aminoglicozid (Gentamicina, Tobramicina)+lactamina antipioceanica) -Aminoglicozid +FluorochinolonaDrenaj pleural+ lavaj pleural repetat in empiemul pleuralPahipleurita sechelara-decorticare pleurala, pleurectomie.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniaeMycoplasmele : - microorganisme de aprox 0.2nm fara perete (invizibile in coloratia gram) - se dezvolta pe medii de cultura fara celule - rezistente la lactamine - M. pneumoniae agentul etiologic frecvent al pneumonieiEpidemiologie-10-20% din totalul pneumoniilor-mai frecvente la tineri si adolescenti

MacrolideITR- Spectru etiologicPseudo-monasGram()entericiAnaerobiMSSAGroup AStrepAtipiciB-LactamiFluoroqinoloneS.pneumoniae H. influenzae M. catarrharisDoxiciclinaMACROLIDELE : clasa de antibiotice cu spectru adecvat ITRI?

DebutulInsidios cu febra, cefalee, mialgii, stare de curbaturaSemne de afectare a CRS -durere faringiana (faringita) -difonie (laringita) -otalgie (otita medie seroasa) -rinoree (rinita) -tuse neproductiva (traheobronsita) -mai rar bronsiolita ( dispnee, wheezing, sibilante) Perioada de stare -mici frisonete -febra -tuse putin productiva, persistenta, chinuitoare -dureri retrosternale, toracice difuze -durere de tip pleuretic (complicatii pleurale)Examenul fizic -febra -eritem faringian -aparat respirator: raluri crepitante difuze sindrom de condensare absent (caracteristic)

Manifestari extrapulmonareEruptii cutanate (10-20%) -maculopapuloasa -localizata pe torace si membre -apare in perioada de stare -mai rar :pitiriazis rosea, vasculita leucocitoclastica, necroliza epidermica toxica, eritem polimorf.Manifestari neurologice - frecvente ( la copii) -de obicei neinsotite de simptome respiratorii -sindroame neurologice: encefalita, meningita, neuropatii periferice, surditate acuta neurosenzoriala -sechelele neurologice sunt rare : retard mental, epilepsie, tulburari de coordonare.Pericardita, miocardita, bloc AV completArtrita migratorieIridociclita, conjunctivita, nevrita optica

ParaclinicRx pulmonara -opacitati lineare (sindrom interstitial) lobi inferiori predominent drept -adenopatie hilara frecventa la copii -edem pulmonar localizat (SDRA)Leucocitoza (

DiagnosticPresumptiv : -pneumonia cu severitate moderata, (debut insidios, ex fizic sarac si sindrom interstitial localizat radiologic) -asocierea cu faringita, eruptii cutanate si alte manifestari extrapulmonareDe certitudine -cresterea titrului Ig G anti-Mycoplasma de 4 ori in minim 2-3 saptamani -titrul Ig M anti-Mycoplasma>1 -titrul de aglutinine la rece (Ig M)>1:64 -alte metode : PCR pentru identificare Mycoplasmei pneumoniae in secretiile respiratorii.

Tratamentul Etiologic -Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina) -Fluorochinolone Durata tratamentului 10-14 zile, uneori prelungita la 3 saptamani.Corticoterapie asociata in anemia hemolitica clinic manifesta.

Pneumonia cu Clamydia Pneumoniae Etiologie : Clamydia Pneumoniae, specie de Clamydia-cazuri sporadice, rar epidemii in comunitati inchise : camine studentesti, institutii pentru varstnici, cazarmi militare.-trasmitere :-calea aeriana -perioada de incubatie aprox 30 zile -frecventa la adulti si varstnici Manifestari clinice-tuse neproductiva-afebrilitate, cel mult subfebrilitate-determinari faringo-laringiene (disfonie-disfagie)-dispnee foarte raraEx. Fizic: focar cu raluri crepitante Rx pulmonar: condensare limitata, subsegmentara Hemoleucograma cu nr.leucocite normal

Diagnostic-Teste serologice (microimunofluorescenta indirecta) -titrul Ig M 1/20, -titrul Ig G anti-Clamydia 1/128 sau Ig G >x4-Identificarea ADN prin PCR-Izolarea C.Pneumoniae pe medii cu celule H.L.-costisitoare si laborioasa. Tratament-Macrolide-Tetracicline Durata minima a tratamentului 2 saptamani.Evolutia sub tratament lenta.

Pneumonia cu Legionella pneumophila Legionella sunt bacili gram negativi strict aerobi ce se dezvolta doar pe medii ce contin L-cisteina traiesc in apele naturale si tratate (inclusiv apa de robinet)Legionella pneumophila este principala cauza a pneumonieiEtiopatogenie: -inhalare de vapori de apa contaminati -aerosolii contaminati proveniti din sistemele de apa curenta si din sistemele de aer conditionat -aspiratia apei contaminate

Patogenie-Legionella se multiplica in fagozomii macrofagelor alveolare dupa endocitare-Eliberand citotoxine distrug macrofagul infectat si eliberandu-se infecteaza alte macrofage.-Multiplicarea intracelulara si leziunile pulmonare consecutive determina boala (2-10zile de la infectare)-Pot disemina limfohematogen prin macrofagele infectate -Raspunsul gazdei: -celulele NK distrug macrofagele inf. -interferonul reduce multiplicare bacililor -limfocitele T coordoneaza apararea-Efectele sistemice sunt secundare: -diseminarii bacililor -toxinelor -mediatorilor proinflamatori secretati de gazda (TNF-)

Manifestari clinice Debutul cu prodrom de subfebrilitate, anorexie, curbatura Perioada de stare: -febra inalta, astenie severa, mialgii intense -simptomele gastro intestinale :dureri abdominale, greata, varsaturi, diaree apoasa -simptomele respiratorii mascate de cele generale . tusea cel mai frecvent simptom -neproductiva sau slab productiva, mucoasa/hemoptoica . dispneeea ce se agraveaza progresiv -tulburari de constienta mergand pana la coma Ex. Fizic initial cateva raluri crepitante +/- sindr lichidian pleural apoi sindrom clasic de condesare pulmonara alte elemente : semne de peritonita, splenomegalie, rar pericardita, miocardita

Paraclinic-Rx pulmonar: initial afectare interstitiala condensari uni sau bilat. confluente ce se extind rapid revarsat lichidian frecvent asociat extensie radiologica si in primele zile de tratament.-Hemoleucograma :leucocitoza/ leucopenie trombocitopenie-Proteinurie, hematurie, piurie asociate cu IRA-Transaminaze serice, bilirubina, fosfataza alcalina-Hiponatremie

Examenul bacteriologicIzolarea Legionella pe mediu selectiv (secretii resp, l.p, sg) -durata de crestere de 3-5 zile (diagnostic tardiv)Identificarea prin microscopie in imunofluorescenta cu ac. monoclonali. - test rapid (2-3 ore) putin specific si putin sensibilDetectarea ag L. pneumophila serogrup 1 in urina -test rapid (2-3 ore) sensibil, specific -test rapid pozitiv si dupa inceperea trat. AntibioticEvidentierea titrului Ig G anti-Legionella 1:256 sau cresterea acestuia de 4 ori (test tardiv)

Tratament-Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)-Fluorochinolone (Levofloxacina) Evolutia Favorabila a simptomelor si constantelor biologice in cateva zile. Imaginea Rx. si sdr. clinic se pot agrava initial fara semnificatie de evolutie nefavorabila Rezolutia radiologica lenta (imagini restante si la 2 luni) IR asociata prognostic grav (risc de insuf. viscerala multipla)Fatalitatea pneumoniei cu Legionella netratata : 3-30% Fatalitatea la imunodeprimati 80%.

Pneumonia stafilococicaEtiologie-Stafilococul auriu: coc grampozitiv dispus in grupuri, uneori in lanturi prezent in mod normal la nivel nazal-Pneumonia stafilococica este o auto infectie a puratatorilor de stafilococ, favorizata de afectiuni cronice (DZ, ciroza, IRC) sau tulburari imunologice (limfoame, leucemii, etc)Patogenie-Infectarea pulmonara se face pe doua cai: calea bronhogna: aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate depasirea mec. de aparare bronhopulmonara calea hematogena prin eliberare de stafilococi in torentul sanguin de la un focar septic si insamantare pulmonara

Morfopatologie-bronhopneumonie tipica cu focare multiple si centru necrotic ce comunica cu lumenul bronsic-pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta-mucoasa bronsica este intens inflamata, alveolele sunt pline cu exudat cu multe neutrofile -evolutia cu formare de cavitati prin necroza tisulara si distrugerea peretilor alveolari cavitati suflate destinse, cu pereti subtiri, (pneumatocele) prin comunicare bronsica-extensia si ruperea abceselor situate subpleural produc empiem sau piopneumotorax

Tabloul clinicDebut insidios, in cateva zile, cu febra moderata, tuse.Perioada de stare febra remitenta sau continua cu frisoane stare generala alterata dispnee progresiva durere toracica de tip pleural tuse cu expectoratie mucopurulenta +striuri sanghinolente, uneori franc hemoptoicaEx. Obiectiv-stare generala sever alterata, tahipnee, tahicardie, cianoza buzelor si extremitatilor (fara herpes labial)-examenul toracelui-semne discrete, discordante cu manif.gen. -submatitate bilateral + raluri umede sau -MV diminuat +raluri crepitante si subcrepitante bilateral. -uneori, in evolutie, semne de condensare franca lobara

DiagnosticDiagnosticul de prezumptie : date epidemiologice si cliniceDiagnosticul de certitudine: prin examenul bacteriologic si radiologicEx.bacteriologic al sputei -frotiul colorat gram : multe neutrofile, numerosi coci grampozitivi, intra si extra celulari -culturi pe agar sange: colonii pigmentate galben cu caractere hemolitice (coagulazo poz) crescute in 24-48 ore Hemoculturi pozitive-mai ales la copii Ex. bacteriologic al lichidului pleural

Ex radiologic-aspect tipic- focare bronhopneumonice: macro-opacitati infiltrative, unele cu hipertransparenta incluse, in mai multe regiuni pulmonare. -stadii diferite de evolutie-caracter polimorf-opacitate pleurala frecvent asociata (empiem sau piopneumotorax)-rar aspect cu opacitate segmentara (lobara) ce devine neomogena prin formare de abcese.Evolutie. Complicatii.-Boala grava cu mortalitate de 15 % (pneumonia postgripala)-Complicatiile: empiemul pleural (15-40%), piopneumotoraxul meningita stafilococica, endocardita acuta in diseminari hematogene

TratamentPrecoce, intens, complex si prelungitTratament general : -corectarea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie) -corectarea starii de deshidratare (perfuzare de solutii saline si/sau glucozate) -corectarea hipotensiunii si socului toxicoseptic (dopamina sau izoproterenol), eventual corticosteorizi I.v.Tratamentul etiologic (antimicrobian) -in absenta ex. bacteriologic si ABG se presupune un stafilococ auriu rezistent la penicilina prin producere de betalactamaza ce inactiveaza medicamentul Peniciline rezistente la beta lactamaza +/- aminoglicozid ex: Oxacilina 4-10g/zi, Nafcilina 6-9g/zi sau Cloxacilina 4-6g/zi +/- Gentamicina 3-4 mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi, Tobramicina 5-7mg/kg/zi. Alternative : Cefalosporine sau Vancomicina iv 1g la 12 ore +/-aminoglicozid Clindamicina iv sau Lincomicina iv sau imEmpiemul pleural : pleurotomie cu aspiratie pleurala si antibioterapieDurata medie a tratamentului - 3 saptamani; in septicemii 4-6 saptamaniEvolutia sub tratament: lenta cu subfebrilitati 1-2 saptamani.

PNEUMONIILE NOSOCOMIALEPneumonia care apare la peste 72 de ore de la internarea in spital.Frecventa mare in serviciile de terapie intensiva si la cei cu vantilatie mecanica.Mortalitate chiar 50% in fct. de etiologie si factori de risc.Patogenie: Aspirarea continutului orofaringian sau gastric Inhalarea de aerosoli contaminati Diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonar

FACTORI DE RISCSituatii care favorizeaza aspirarea continutului orofaringian si/sau scaderea mec. imune si locale de aparare:

BPOCMalnutritieComa Intubatie orotrahealaTraheostomie Sonda nasogastrica Sedare/anestezieDiabetTraumatism cranianFumatVarsta>65 aniTratament imunosupresorTerapie prelungita antibioticaChirurgie toracoabdominalaPozitie de decubit prelungit

ETIOLOGIE

Predomina germenii care colonizeaza cavitatea orofaringiana

Germenii frecvent implicati: Bacili gramnegativi (E.Coli, Klebsiella, H. influenzae,Enterobacter,Serratia marcescens, Proteus,Pseudomonas,Acinetobacter) Staphilococcus aureus Etiologie polimicrobiana-40% din cazuri.

Pneumonie avec bacililes enterics Gram negatives

Pseudomonas aeruginosa piocyanic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens imunodefficients

Expectoration: verte (Pseudomonas), rouge (Serratia)

Diagnostic: hemoculturepneumonie (Pseudomonas) abcede lobe sup. gauche - image mixte hidro-aerienne au niveau orisontale aspect de bronhopneumonie - multiples abces evolution recidivante petites colections pleurales Aspect en radiologie (Pseudomonas)

abces pulmonaire en phase de constitution

n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidro-aerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)

INTERSTITIAL PNEUMONIA TRIANGLE DITTMAR RUPERT

*The PSI is a prognostic model which stratifies patients into low and higher risk of short-term mortality and links this quantification of illness severity to an appropriate level of outpatient treatment, brief inpatient observation, or more traditional inpatient therapy***Steptococcus Pneumoniae: The bacterium

References:

[1] Fedson DS, Musher D. In: Plotkin A, Orenstein WA editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, USA: WB Saunders Company; 2004. p. 529-88[2] National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. PINK BOOK. Pneumococcal Disease. Streptococcus pneumoniae. In: Atkinson W and Wolfe C eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 10th ed. Atlanta (GA): Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and prevention ed; 2007.p 257-70 ***S. Pneumoniae: Pathogenesis

Disease is usually caused by spread from the initial site of colonization.

Pneumococcal proliferation in the middle ear causes otitis media; proliferation in the alveoli of the lungs causes pneumococcal pneumonia. (Both are non-invasive pneumococcal diseases.)

Bacteraemia (invasive pneumococcal disease) occurs when pneumococci gain entry to the blood. Meningitis is caused by pneumococcal invasion of the cerebrospinal fluid (CSF).

Reference:

[1] Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31.

*Dupa cum stiti spectrul etiologic al ITRI este ingust, cuprinzand pneumococul, H.i, Mc si germenii atipici: Mp, Cp si Lp.

Celelalte specii bateriene sunt rar implicate in etiol ITR.

Prin urmare atunci cand ne aflam in fata unei ITRI a carei etiologie nu o cunostem trebuie sa alegem un antibiotic activ pe acest spectru etiol ingust.

Dupa cum rezulta si din aceasta diagrama, macrolidele se suprapun cel mai bine pe spectrul etiologic al ITR, motiv pentru care in majoritatea ghidurilor internationale ele reprezinta clasa de AB de prima intentie in ITR.

Celelalte clase de AB figurate in acest grafic (beta-lactamine, doxicilina, FQ) au un spectru mai larg decat cel al ITRI si utilizarea lor ar putea creste riscul de selectare de tulpini bacteriene rezistente.

In plus nu trebuie sa uitam ca beta-lactaminele, indiferent de generatia lor sunt total inactive pe germenii atipici, care in ultima vreme joaca un rol din ce in ce mai important in etiologia ITR.