CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: NR.FO:

Localiatea:

Judeţul:

Secţia:

INFORMAŢII SOCIALE

Nume: Prenume:

Data naşterii : Vârsta: Sex :

Ocupatia:

Domiciliul:

Naţionalitatea: Religia:

Condiţii de viaţă şi de muncă:

Obişnuinţe: consum de alcool DA/NU, tutun: DA/NU, Droguri: DA/NU

Situaţie familială:

Data internării : Data externării :

Motivele internării:

Diagnostic la internare :

Diagnostic la externare:

Antecedente heredocolaterale: mama:

tata:

fraţi:

TBC,SIFILIS,SIDA, în familie sau contacţi:DA/NU-

Antecedente personale:

a. fiziologice:

b.patologice:

INFORMAŢII FIZICE

Înălţime: Greutate:

CAPUL

Aspectul şi culoarea tegumentelor:

Aspectul limbii :

Aspectul dinţilor:

Aspectul buzelor :

Aspectul nasului :

Aspectul părului :

Probleme vizuale:

Probleme auditive:

SNC:

ROT:

TRUNCHIUL

Aspectul şi culoarea tegumentelor:

Semne particulare:

Aparat respirator:

Aparat cardiovascular:

Aparat digestiv si glande anexe:

Aparat utro-genital:

Sistem ganglionar limfatic:

Ţesut adipos subcutanat:

Sistem osteo-articular:

MEMBRELE

Aspectul şi culoarea tegumentelor:

Semne particulare:

Mobilitate articulară:

Probleme în legătură cu mersul:-teren plat:

-scări:

Se scoală: -ajutat: -singur:

Stângaci: Dreptaci:

OBIŞNUINŢE PRIVIND ALIMENTAŢIA

Regimul alimentar inaintea spitalizarii:

Regimul alimentar actual: urmat: înţeles:

Apetit:

Număr de mese: i

Alimente preferate:

Lichide preferate:

Alimente pe care nu le poate consuma:

Regimul a fost înţeles: urmat:

Mod de servire a mesei: -singur: -ajutat:

-în salon: -la sala de mese:

OBIŞNUINŢE PRIVIND IGIENA

Se îmbracă/dezbracă: - ajutat: - singur:

Toaleta: -se spală pe dinţi:

-se piaptănă:

-se rade:

Singur: Ajutat:

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE

Urina: -frecvevţă:

-aspect:

-culoare:

- miros:

-cantitate:

- WC : la ploscă ajutat

Scaun: -frecvenţă:

-aspect:

-culoare:

-miros:

-cantitate:

-WC : la ploscă ajutat

OBIŞNUINŢE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul:

Utilizează sedative:

Activitate sexuală:

Activitate fizică:

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

Îi place să fie singur: cu alţii:

Atitudinea în timpul culegerii datelor:

Atitudinea familiei faţă de bolnav:

Modul de a petrece timpul liber:

Impresii de la spitalizările anterioare:

Probleme financiare legate de boală:

INFORMAŢII MEDICALE

Grup sangvin: Rh:

Alergii:-medicamente -alimente

-animale -altele

Tratamentul prescris/urmat înaintea spitalizării –

Tratamentul actual:

A fost: înţeles: urmat:

Investigaţii:

Problemele de dependentă ale bolnavului:

PLANUL DE ÎNGRIJIREA PENTRU PACIENTUL CU

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

PROBLEMA

DIAGNOSTIC

DE NURSING

OBIECTIV INTERVENŢII CU ROL PROPRIU INTERVENŢII CU ROL

DELEGAT

EVAUARE