LP 9. Creatinina sericǎ

Creatina se formeazǎ în ficat şi pancreas din aminoacizi (argininǎ, glicinǎ, metioninǎ); apoi ea este transportatǎ în ţesuturi şi îndeosebi în muşchii scheletici. În muşchi se fosforileazǎ, transformându-se în creatinfosfat sau fosfocreatinǎ, un compus macroergic.

Creatinina este metabolitul creatinei şi fosfocreatinei şi este cel mai puţin variabil compus azotat neproteic al sângelui, întrucât concentraţia ei sericǎ nu depinde de regim, de efort sau de alte constante biologice şi nu variazǎ decât în funcţie de eliminarea sa renalǎ. Cantitatea de creatinǎ convertitǎ în creatininǎ se pǎstreazǎ la un nivel constant care este în raport direct cu masa de ţesut muscular a organismului.

Producerea creatininei are loc în ficat şi în rinichi. Creatinina se eliminǎ prin urinǎ prin filtrare glomerularǎ. Ea nu este reabsorbitǎ decât parţial în tubuli şi, deci, condiţiile care scad filtrarea glomerularǎ duc la o excreţie scǎzutǎ şi la creşterea concentraţiei ei în ser.Deoarece excreţia este relativ constantǎ şi producerea creatininei nu este influenţatǎ de catabolismul proteic sau de alţi factori externi, concentraţia creatininei serice este un bun indicator al filtrǎrii glomerulare.

Scopurile determinării creatininei serice: aproximarea ratei filtrării glomerulare (o perturbare a funcţiei renale reduce excreţia

de creatinină, determinând creşterea nivelului creatininei serice) care este un instrument util în diagnosticul insuficienţei renale;

diagnosticarea şi urmărirea evoluţiei afecţiunilor renale cronice – afecţiuni în care se recomandă dozarea concomitentă atât a creatininei, cât şi a ureei serice;

este un test de laborator util în cadrul primei examinări a bolnavilor cu afecţiuni renale – simptomatice sau asimptomatice;

pentru diagnosticarea pacienţilor cu manifestări urinare, hipertensiune arterială, boli renale acute sau cronice, boli extrarenale cu diaree, vărsături sau post-operator;

în cazul urmăririi evoluţiei pacienţilor ce necesită îngrijiri medicale intense după stări de şoc sau politraumatisme; în cazul bolilor metabolice (gută, diabet zaharat sau boli cu metabolism proteic intens), în sarcină şi în cazul administrării de medicamente nefrotoxice.

Dozarea creatininei serice prin metoda JaffePrincipiul metodei: În mediu alcalin, creatinina formeazǎ cu acidul picric un complex de

culoare roşie-portocalie, numit picrat de creatininǎ. Intensitatea culorii complexului format este direct proporţionalǎ cu concentraţia creatininei din proba analizatǎ.

Valori normale: bǎrbaţi: 0,7 – 1,2mg/dl ser; femei: 0,5-1,0mg/dl ser copii: 0,4-1,0mg/dl ser

Semnificaţie diagnosticǎ:Creşteri ale creatininei serice de peste 1,5mg/dl ser indicǎ afectare renalǎ şi pot avea cauze:a) prerenale – insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, stǎri de şoc;- depleţie hidrosalinǎ care apare în stǎri de vomǎ, diaree, în transpiraţiile abundente cu

aport insuficient de sǎruri sau în cazul administrǎrii excesive de diuretice;- diabet zaharat, diabet insipid.b) renale: - afectare glomerularǎ, tubularǎ, vascularǎ, interstiţialǎ; insuficienţǎ renalǎ

acutǎ sau cronicǎ.c) postrenale: - obstrucţia tractului urinar prin adenom de prostatǎ, neoplasm compresiv pe

uretere, calculozǎ obstructivǎ, anomalii congenitale ce comprimǎ sau blocheazǎ tractul urinar. Creşteri cât de mici ale creatininei faţǎ de valorile normale în caz de transplant renal indicǎ respingerea grefei.

1

Concentraţia creatininei serice creşte nu numai în afectarea renalǎ gravǎ, ci şi în gutǎ, unele afecţiuni hepatice sau boli caracterizate printr-o distrugere intensǎ a proteinelor precum şi în miopatii şi polimiozite. Raportul normal uree sanguinǎ/ creatininemie este între 20:1 pânǎ la 30:1 şi oferǎ indicaţii diagnostice importante. creşterea lui apare la bolnavii cu insuficienţǎ renalǎ cronicǎ, în cazul aportului proteic excesiv, a hemoragiilor gastro-intestinale, a stǎrilor hipercatabolice (arsuri, infecţii severe), a tratamentului cortizonic sau în oliguria funcţionalǎ.

scǎderea raportului indicǎ un aport proteic scǎzut;creşterea proporţionalǎ a ureei şi a creatininei – cu conservarea raportului dintre ele –

sugereazǎ diagnosticul de nefropatie parenchimatoasǎ organicǎ.Limite şi interferenţe:

concentraţii mai mari apar la bărbaţi şi la persoanele cu masă musculară mare; aceeaşi concentraţie a creatininei serice şi la tineri şi la vârstnici nu semnifică aceeaşi rată a

filtrării glomerulare (la vârstnici scad şi producerea şi clearance-ul creatininei). creatinina serică nu poate fi considerată un indicator sensibil în cazul unor leziuni renale uşoare

spre moderate; nivelul seric al creatininei poate fi utilizat pentru estimarea ratei filtrării glomerulare numai în

condiţii de echilibru, atunci când rata sintezei creatininei este egală cu cea a eliminării. Pentru verificarea acestei stări, sunt necesare două determinări la interval de 24 de ore; diferenţe de peste 10% între valori pot arăta că nu există o astfel de stare de echilibru;

s-a constatat că o dietă cu un conţinut excesiv de carne poate determina creşteri ale creatininei serice deoarece între 15-30% din creatinina excretată zilnic provine din alimente;

persoanele care suferă de malnutriţie, cele care slăbesc brusc şi foarte mult, cele care sunt afectate de boli de lungă durată care slăbesc masa musculară au un nivel al creatininei serice mai scăzut faţă de cel corespunzător vârstei biologice. O persoană cu un singur rinichi poate avea un nivel normal de aproximativ 1,8 sau 1,9mg creatinină/dl se;

nivelurile de 2mg/dl ser la nou-născuţi şi 10mg/dl ser la adulţi pot indica insuficienţa renală cronică în stadiu avansat şi necesitatea de a face dializă pentru eliminarea toxinelor şi reziduurilor din organism.

Clearance-ul creatinineiClearance-ul creatininei reprezintă cantitatea de plasmă epurată de creatinină prin

filtrare glomerulară pe unitatea de timp. El este o probă funcţională renală cu cea mai largă utilizare în clinica medicală, fiind folosită pentru estimarea ratei filtrării glomerulare.

Formula lui de calcul este: C = U x V / Punde: C = clearance-ul creatininei U = concentraţia substanţei în urină (mg/ml) V = debitul urinar (ml/min) P = concentraţia substanţei în plasmă (mg/dl)

Scopurile determinării clearance-ului creatininei: explorarea funcţiei renale; monitorizarea insuficienţei renale şi stabilirea momentului începerii dializei ( <

5ml/min / 1,73mp); ajustarea dozelor la pacienţii a tratamentelor cu medicamente nefrotoxice.

Valorile lui sunt independente de aportul exogen de proteine şi de diureză. El prezintă variaţii circadiene, cele mai mici valori fiind în timpul nopţii. Efortul fizic şi sarcina pot creşte clerance-ul creatininei.

2

LP 10. Dozarea ureei serice

Ureea este principalul produs final azotat al metabolismului aminoacizilor ‘proveniţi din scindarea în stomac şi în intestine a proteinelor sub acţiunea enzimelor proteolitice şi absorbţia lor prin peretele intestinal. Prin reacţia de dezaminare aminoacizii proveniţi din alimente sau din surse endogene elibereazǎ amoniac care reacţioneazǎ cu CO2 şi se transformǎ în carbamoil-fosfat, formǎ sub care intrǎ în ciclul ureei.Amoniacul este un produs toxic pentru organism care – prin ureogenezǎ hepaticǎ – este transformat în uree, un produs netoxic ce se eliminǎ prin urinǎ.Se admite cǎ un gram de uree corespunde la 3g de proteine catabolizate .De menţionat cǎ amoniacul provine şi din catabolismul altor componente azotate precum baze azotate purinice sau pirimidinice, amine biogene.O importantǎ parte din amoniacul rezultat direct sau indirect este reutilizat în procesul de biosintezǎ a aminoacizilor.

Ureea din sânge şi urină variază direct proporţional cu aportul de proteine prin allimentaţie şi invers proporţional cu rata metabolismului celular din stările de creştere, graviditate, convalescenţă. Determinarea ureei este un indicator fidel al alterǎrilor incipiente ale funcţiei renale, deoarece poate rǎmâne în limite normale atunci când filtrarea glomerularǎ este redusǎ cu pânǎ la 50%.

Scopurile determinării creatininei serice: diagnosticul insuficienţei renale; în insuficienţa renală în stadiu terminal, semnele

urotoxice corelează bine cu nivelul ureei serice; diferenţierea între azotemia prerenală şi postrenală pe baza raportului uree/creatinină; monitorizarea dietei hipoproteice şi a hemodializei.

Dozarea ureei serice prin metoda colorimetricǎ cu diacetilmonoximǎ (DAMO)Principiul metodei: Ureea condenseazǎ cu DAMO în mediu acid, în prezenţa

tiosemicarbazidei şi a ionilor de Fe2+, formând un compus de culoare roşie. Intensitatea culorii compusului format este direct proporţionalǎ cu concentraţia ureei din proba analizatǎ.

Calcul: mg uree/100ml se (plasmǎ, sânge) = EP/ES x CS = EP/ES x 5050 = concentraţia soluţiei standard de uree (50mg uree/100ml).Valori normale: 20-50 mg uree/dl serValori critice: > 100mg/dl ser valorile cuprinse între 50-150mg/dl ser indică o afectare semnificativă a funcţiei renale; creşteri marcate între 150-250mg/dl ser indică o afectare severă a funcţiei renale.Abaterile de la aceste limite sunt legate de modificǎri ale cantitǎţii de uree sintetizate sau,

aşa cum se întâmplǎ frecvent, de alterǎri ale vitezei de excreţie renalǎ a ureei.

Semnificaţie diagnosticǎ:1. Valorile scǎzute: apar în dietele cu un conţinut scǎzut de proteine sau în cazuri de creştere a volumului

plasmatic; în malnutriţie, malabsorbtie ; indicǎ alterǎri profunde ale funcţiei hepatice, ficatul fiind organul în care are loc sinteza

ureei; este cazul atrofiei galbene a ficatului, necrozei hepatice, intoxicaţiilor cu fosfor, cloroform, tetraclorurǎ de carbon, hepatitelor toxice sau infecţioase ;

în SIADH – sindromul secreţiei inadecvate de ADH – hormon antidiuretic.

2.Valorile crescute pot avea cauze: Prerenale – prin mecanisme ce acţioneazǎ anterior filtrǎrii glomerulare:a) reducerea fluxului sanguin renal – hemoragie, stǎri de şoc, deshidratǎri prin vomǎ, diaree,

fistule digestive, transpiraţii, diuretice în exces, diabet zaharat sau diabet insipid.

3

b) catabolism proteic intens – hemoragie digestivǎ, stress, secreţie crescutǎ sau administrare terapeuticǎ de hormoni steroizi ce mobilizeazǎ proteinele în scop energetic;

c) diabet zaharat cu cetoacidoză. Renale – afecţiuni ale glomerulilor, tubilor, vasculare sau interstiţiale:a) Insuficienţǎ renalǎ acutǎ – glomerulonefrite, hipertensiune malignǎ, medicamente nefrotoxice, intoxicaţii cu metale grele, necrozǎ corticalǎ.b) Afecţiuni renale cronice – glomerulonefritǎ, pielonefritǎ, diabet zaharat, amiloidozǎ, boli de colagen. Postrenale prin obstrucţia tractului urinar – uretere, vezicǎ urinarǎ, uretrǎ – ce împiedicǎ excreţia ureei; ureea poate difuza inapoi in fluxul sanguina) Obstrucţia ureterelor prin calculi, tumori, inflamaţie, postchirurgical, adenom de prostatǎ, calculi sau tumori vezicale.

Ureea urinarǎ: - se lucreazǎ pe urina recoltatǎ în 24h - valori normale între 15-30mg% în 24h; - are aceeaşi semnificaţie diagnosticǎ cu ureea sericǎ.

4