Program de Recuperare Pentru Coxartroza2015

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1 Motivarea alegerii temei

Motivul iniial care mi-a trezit interesul pentru studiul coxartrozei secundare a fost faptul c i bunica mea sufer de aceasta afeciune la nivelul oldului. Prin aceast lectur iniial, alturi de stagiile de practic desfaurate la Spitalul Judeean Dr. Tr. Severin , Secia Ortopedie, am constatat faptul c, foarte muli pacieni sufer de aceast artroz grav a articulaiei coxo-femurale i nu ntotdeauna pacienii au parte de tratamentul kinetic necesar. Scopul meu ca i kinetoterapeut este ca aceti pacieni s aib un stil de viaa mai bun redndu-le comfortul personal i independena.1.2 Ipoteza cercetrii i scopul

Lucrarea prezint un studiu cu privire la cele mai eficiente posibilati de recuperare a persoanelor cu coxartroz secundar.

Ipoteza de la care am plecat a fost de a demonstra c tratamentul kinetic mpreun cu medicaia asociat este mai eficace n tratamentul acestei afeciuni, comparativ cu administrarea medicatiei n mod individual, fr tratamentul kinetic corespunztor, contribuind n acelai timp la oprirea sau stagnarea evoluiei bolii. Se pleac de la premisa c valorile testingului articular finale vor fi superioare celor nregistrate iniial, deci se va constata un progres.

Pentru aceasta, am selectat un numr de 10 subieci cu diagnosticul amintit aparinnd unui lot omogen, cu vrste cuprinse ntre 49 i 65 de ani.

Scopul lucrrii este acela de a demonstra eficiena tratamentului kinetoterapeutic metodic aplicat asociat celui medicamentos n ameliorarea bolii i chiar n stoparea evoluiei acesteia, favoriznd n acest fel o cretere a nivelului calitii vieii.

Coxartroza este un reumatism degenerativ la nivelul oldului - o ntlnim n general la vrste de 50 - 60 ani ns i la tineri (malformaii ale articulaiei coxo - femurale) ori la copii dup administrare de medicamente (predmison). Cauzele: 45% necunoscute iar 55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformaii congenitale ale oldului sau de traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprnceana" cavitii acetabulare sau de luxaie coxo-femural.

n cazul coxartrozei durerea este cronic i trebuie diminuat sau chiar suprimat prin diverse metode de tratament, atta timp ct nu s-a ajuns la anchiloz ori la forme acute de durere.

CAPITOLUL 2

SUSINERE TEORETIC

2.1 Anatomia articulaiei coxofemurale

Articulaia coxofemural este o articulaie sferoidal tipic cu trei axe de micare, avnd o mare importan n static i locomoie. n aceast articulaie sunt unite capul femural i acetabulul.

Intre osul coxal si femur se afla aceast articulaie , care este capabil s realizeze miscari in toate planurile.

2.1.1. Bazele anatomice ale coxalului

Coxalul (fig. 2.1.) este un os plan, voluminos i neregulat, torsionat ca o alice. Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, i ischionul.Fig. 2.1.CoxalulIlionul (os ilium)

Formeaz poriunea superioara a osului i reprezint mai mult din jumtatea lui. Ilionul prezint un corp (corpus ossis ilii) care particip la formarea acetabulului i o poriune superioar, turtit, comparat cu o arip, aripa osului.Ischionul (os ischii)

Cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului, el are un corp si o ramur. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind poriunea posteroinferioar a acestei caviti. La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiatic.

Pubele (os pubis)

Reprezint poriunea anteroinferioara a osului, el are un corp i dou ramuri. Corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a cetabulului. El se unete cu ilionul, iar la locul de unire se gsete eminena iliopectinee. De la corp pleac nainte ramura superioar, ea cotete n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura descendent sau inferioar. Ramura inferioar a pubelui se unete cu ramura ischionului, formnd ramura ischiopubian.

Coxalul, prezint dou fee, patru margini i patru unghiuri.

Faa lateral

Prezint n partea ei mijlocie o cavitate mare, numit acetabul. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul acetabulului se gsete un orificiu mare , numit gaur obturat, la formarea ei contribuie ischionul i pubele. Deasupra acetabulului se gsete fa gluteal a aripii osului iliac.

1. Cavitatea cotiloidian sau acetabulul

Este o cavitate profund, emisferic, care servete la articulaia cu femurul. Circumferina acetabulului este proeminent i ascuit i poart numele de sprncean cotiloidian sau acetabular. Ea este ntrerupt de trei incizuri, cea mai profund dintre ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situat in partea inferioar, la unirea ischionului cu pubele. Scobitura acetabulului este situat imediat deasupra gurii obturate i transformat pe viu ntr-o gaur prin ajutorul unei formaiuni fibrocartilaginoase, numit ligamentul transvers al acetabulului.

Suprafaa inferioar a acetabulului prezint: suprafaa semilunar, care este articular, fosa acetabulului, nearticular, de form patrulater, ncadrat de suprafaa semilunar.

2. Gaura obturat

Este limitat n cea mai mare parte printr-o margine ascuit ca o creast, afar de poriunea superioar, unde creasta este nlocuit cu un an, numit anul obturator. Gaura obturat e acoperit de membrana obturatoare, iar anul e transformat n canalul obturator.

3. Suprafaa gluetal

Este uor escavat n poriunea ei mijlocie, pe ea se gsete gaura nutritiv, principal a osului i este strbtut de trei linii: linia gluetal anterioar care pleac de la nivelul marii scobituri ischiadice de pe marginea posterioar, n vecintatea spinei iliace anterosuperioare; linia gluteal posterioar se desprinde tot de pe marea scobitur ischiadic, apoi merge n sus aproape vertical i se termin pe marginea superioar a osului la unirea treimii posterioare cu cele dou treimi anterioare; linia gluteal inferioar care se ndreapt de la marea scobitur ischiadic ctre marginea anterioar a osului.

Cele trei linii delimiteaz patru cmpuri; unul posterior, mic, pe care se inser muchiul gluteu mare, unul situat anterior, pe care se inser muchiul gluteu mijlociu, al treilea, anterior, care d inserie pentru muchiul gluteu mic i al patrulea, situat sub linia gluteal infrioar, pe care se inser muchiul drept femural.

Faa medial

Este strbatut de linia arcuat ndreptat oblic de sus n jos i dinapoi nainte.

Aceast linie mparte faa medial n 2 poriuni:

1. superior se gsete o suprafata escavat, numit fosa iliac pe care se inseera muschiul iliac, in partea ei posterioar se afl una dintre gaurile nutritive alea osului.

2. dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafaa sacropelvina alctuit din: tuberozitatea iliaca i faa auricular, dedesuptul feei auriculare se gsete o suprafa plan ce rspunde acetabulului, naintea suprafeei precedente se gsete gaura obturat

Marginea anterioar Este format dintr-o poriune vertical, ce aparine ilionului i o poriune orizontala ce aparine pubelui. Cele dou poriuni determin ntre ele un unghi obtuz. Aceast margine este accidentat i prezint:

1. la unirea ei cu marginea superioar, spina iliaca anterosuperioar pe care se insera muchii croitor i pensor al fasciei lat, respectiv ligamentul inghinar. Spina este palpabil sub piele.

3. o mic scobitur prin care trece nervul cutanat femural

4. mai jos, spina iliac anteroinferioar pe care se inser muchiul drept femural

5. mai jos o alta scobitur pe unde trece muchiul iliopsoas, de la aceast scobitur urmeaz schimbarea de direcie a marginii.

6. sub scobitura se vede proeminenta rotunjit a eminenei iliopubiene.

7. mai jos este situat suprafaa pectineal, care raspunde muchiului pectineu, este marginit: anterior de creasta obturatoare i posterior de creasta pectineal; creasta pectineal continu linia arcuat de pe suprafaa medial a osului.

8. la vrful suprafeei pectineale se gasete tuberculul pubian, pe el se inser ligamentul inghinal.

9. medial de tubercul se afl o linie groas i rotunjit numit creasta pubelui pentru inseria muchiului drept abdominl i a muchiului piramidal.

Marginea posterioarEste tot att de accidentat ca si marginea anterioar, de care difer totui prin direcia ei aproape vertical. Marginea este format de ilion i ischion. Ea prezint:

1. spina iliac posterosuperioar, situat la unirea cu marginea superioar.

2. spina iliac posteroinferioar separata de precedenta printr-o scobiturCele doua spine dau inserie puternicelor ligamente ale articulaiei sacroiliace.

3. marea scobitur sau incizura ischiadic prin care trec numeroase formaiuni (muchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele ruinoase interne).

4. sub precedenta se gasete spina ischiadic pentru inseria muchiului gemen superior

5. mai jos, mica scobitur ischiadic care da trecere muchiului obturator intern respectiv vaselor i nervilor ruinosi interni

6. mai jos, se gasete o proeminen voluminoas, tuberozitatea ischaidic pe care se inser numeroi muchi, pe ea repauseaz omul, n stare ezand. Se poate palpa cnd se pune coapsa n flexiune.Marginea superioar sau creasta iliacSe ntinde de la spina iliac anterosuperioar la spina iliac posterosuperioar. Marginea apartine n totalitate osului iliac.Creasta iliaca, cea mai groas dintre cele patru margini ale coxalului, este arcuita n forma de S culcat. D inserie unui mare numar de muchi (oblicul extern, oblicul intern, transversal, ptratul lombelor, gluteu mare, gluteu mijlociu, iliacul)Marginea inferioarSe ntinde ntre tuberozitatea ischiadic i unghiul pubelui. La constituirea ei iau parte ramura ischionului i ramura inferioar a pubelui, de unde i denumirea de ramur ischiopubian ce se d acestei margini. Imediat sub unghiul pubian, marginea prezint o suprafat oval, fata pubian care servete la articularea cu osul coxal de partea opus, cu care formeaz simfiza pubian.Marginea inferioar d inserie unor muchi (adductorul mare, adductorul scurt) i corpilor cavernosi.Corpul prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar. E prismatic triunghiular i are trei fee si trei margini.Unghiurile:

l. unghiul anterosuperior este reprezentat de spina iliac anterosuperioar

2. unghiul posterosuperior este reprezentat de spina iliac posterosuperioar 3. unghiul anteroinferior este reprezentat prin unghiul pubelui

4. unghiul posteroinferior este format de tuberozitatea ischiadic.

2.1.2. Bazele anatomice ale femurului

Osul femur vedere anterioar capul femural; foseta capului; tuberculul mare; tuberculul mic; colul; linia inter-trohanteric; corpul femurului(www.eskeletons.org)

Fig. 2.2. FemurulEpifiza superioar-prezint capul, colul i dou tuberoziti, numite marele si micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.Capul femural este o suprafa neted ce reprezint dou treimi de sfer cu raza de 20-25 mm, privete n sus, nuntru i puin nainte. El este circumscris de o linie sinuoas compus din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioar i alta inferioar, a cror concavitate se dirijeaz n afar pentru a se reunii anterior i posterior formnd un unghi ascuit deschis nafar. Acestea fac ca suprafaa articular s se ntind nspre col mai mult nainte i napoi dect n sus i n jos.

Puin dedesubt i napoi de centrul capului se afl depresiunea numit foset ligamentului rotund care d inserie ligamentelor cu acelai nume.

Colul este o coloan osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul cu restul osului. Este ndreptat oblic de sus n jos i mediolateral i formeaz cu diafiz unghiul de nclinaie, care msoar 125-130.

Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd al colului este oblic nainte i medial. Aceste dou axe determin unghiul de declinaie care msoar n medie 12.

Modificrile unghiului de nclinaie i declinaie se repercuteaza asupra atitudinii membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior n abducie(cox valga). Invers, micorarea lui imprim adductia membrului inferior(cox vara).

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabeculara deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 ani, sistemul trabecular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medulara se continu n epifiz superioar. Greutatea corpului i resorbtia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au un caracter foarte grav.

Din punct de vedere descriptiv, colul prezint dou fee: anterioar i posterioar. Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanteric, iar cea posterioar, prin creasta intertrohanteric. Marea tuberozitate sau marele trohanterDe form patrulater, aplatizat dinapoi nuntru se gsete situat n prelungirea diafizei femurului. Faa extern a marelui trohanter, convex, este strbtut de sus n jos i nainte de o escavatie rugoas n form de virgulS, foset digital(foset trohanterica) unde se insera muchiul obturator extern. Deasupra i nainte de foset digital se afl amprenta de inserie a muchiului obturator intern i a gemenilor. Marginea inferioar a marelui trohanter e evideniat pe faa extern de o creast aproape orizontal, numit creasta vastului extern. Marginea superioar prezint n partea median o suprafa de inserie, de form eliptic puin scobit, inseria muchiului piramidal. Marginea anterioar, larg i rotunjit se continu cu creasta intertrohanteriana posterioar.

Micul trohanterEste o apofiz conic situat la unirea colului cu faa intern a corpului femurului. Ea d inserie muchiului psoas-iliac. Ca i osul coxal, extremitatea superioar a femurului prezint o arhitectur interioar a sistemelor trabeculare care demonstreaz relaia dintre form i funcie. Studiat pe o seciune ea ne prezint fascicole trabeculare care pornesc din cele dou puncte extreme, capul i marele trohanter, care se ndreapt spre cele dou lame corticale ale corpului femurului. Lama cortical intern, bine dezvoltat, se continu n partea inferioar a colului cu arcul lui Adams. Ca rezultat al exercitrii forelor de presiune i traciune asupra extremitatii superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat n: fascicul cefalic care corespunde forelor de presiune, fasciculul trohanterian i arcuat care corespund forelor de traciune

2.1.3. Suprafee articulare

Articulaia coxofemural- suprafaa acetabular; cartilajul articular; capul femural; trohanterul mare; colul femural; linia intertrohanteric; ligamentul rotund; Fig. 2.3. Articulaia coxofemuraltrohanterul mic; tuberozitatea ischiatic; ligamentul transvers acetabular; membrana obturatorie; fundul cavitaii acetabulare; labrul acetabular; eminena iliopubic; spina iliac antero inferioar; spina iliaca antero superioar ( Frank. H. Netter- Atlas de anatomie)Capul femuralEste acoperit de un fibrocartilaj mai ngroat n jumtatea superioar dect n cea inferioar i mai mult n centru dect la periferie. Foset ligamentului rotund nu prezint cartilaj de acoperire. Limita periferic a nveliului cartilaginos se poate delimita prin dou linii curbe, superioar i inferioar, care se revars spre col n aa fel nct suprafaa articular este mai ntins nainte i napoi, dect n sus i n jos.

Cavitatea cotiloida (acetabular)Prezint dou pri distincte: una articular n form de semilun, ale crei extremiti anterioar i posterioar limiteaz scobitura ischio-pubian. Partea nearticulat, numit i fundul cavitii cotiloide, este ncadrat de partea articular i se deschide n jos prin scobitura ischio-pubian. Cartilajul nu acoper dect partea articular a acetabulului, dar, spre deosebire de capul femural, cartilajul este mai ngroat la periferie dect n centru. Fundul cavitii cotiloide este acoperit de un periost subire, uor decolabil, un panicul grsos i ligamentul rotund.

Bureletul cotiloidianEste un fibrocartilaj ce nconjoar cavitatea cotiloida. El are n seciune form de prism triunghiular i prezint: o suprafa aderent sau bazal prin care se insera de marginea acetabulului, o suprafa intern, concava, articular, n continuitate cu suprafaa articular a cavitii cotiloide i o fa extern convex care d inserie capsulei articulare. Bureletul cotiloidian acoper scobitura ilio-pubian i ilio-ischiatica, dar trece ca o punte peste scobitura ischio-pubian pe care o transform ntr-un orificiu, cptnd n acest loc denumirea de ligament transvers al acetabulului.2.1.4. Mijloace de unireSuprafeele articulare sunt meninute in contact prin sinoviala, capsula articular intarit de ligamente, musculatura periarticular si presiunea atmosferic.Sinovialambrac faa profund a capsulei articulare i se reflect la inseriile coxale i femurale ale capsulei nconjurnd Suprafeele articulare. Ea se inser de partea cotiloidiana pe faa extern a bureletului, iar de partea femural pe poriunea intraarticular a colului ntre inseria capsulei i suprafaa cartilaginoas a capului femural.

Sinoviala reflectat pe colul femural este ridicat de fascicule recurente ale capsulei i formeaz cu acestea repliuri, variabile ca numr i importan, numite frenulal capsulare, dintre ele fiind mai important repliul inferior pectinea foveal. Ligamentul rotund i paniculul adipos al articulaiei sunt nconjurate de un manon sinovial, independent de sinoviala articular propriu-zis se insera de o parte pe foset capului femural iar de cealalt, pe marginile fundului cotiloidului i pe marginea intern a ligamentului transvers

Capsula articularaAre forma unui manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic prins pe femur. Inseria pe osul coxal se face astfel: pe fa extern a labrului acetabular i pe periferia sprncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faa laterals a ligamentului transvers al acetabulului, lsnd liber orificiul subjacent. Inseria pe colul femural este mai complex, dar n acelai timp mai important din punctul de vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus n vecintatea capului, ci la mare distan, n felul urmtor.

1 .nainte, la limit lateral a colului, pe linia intertrohanteriana.

2.napoi, pe faa posterioar a colului, la unirea treimii laterale cu cele dou treimi mediale ale colului adic aproximativ la un deget medial de creast intertrohanteriana.

3.n sus i n jos, inseria capsulei urmeaz traiectul unor linii care unesc inseria anterioar cu cea posterioar.

O privire de ansamblu asupra dispoziiei capsulei articulaiei oldului ne conduce la urmtoarele concluzii:

1. capsula acoper n inregime faa anterioar a colului femural, pe cnd din faa posterioar a acestuia ea acoper numai dou treimi mediale. O consecin direct a acestei dispoziii este faptul c o fractur n treimea lateral a colului femural va fi intracapsulara n partea anterioar i extracapsular n partea posterioar.

2. trohanterul mare, fos trohanterica i trohanterul mic rmn n afara inseriei capsulei

3. inseria capsulei la mare distan de colul femural permite efectuarea unor micri ample i variate.

Ligamente

Capsula articular este ntrit nainte, nuntru i napoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural, pubofemural i ischiofemural.

1. Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al articulaiei. Are form de evantai care acoper faa anterioar a capsulei articulare i seinsera prin vrf pe spina iliaca anteroinferioara, iar prin baza pe linia intertrohanteriana, prin dou poriuni bine distincte; fasciculul superior iliotrohanterian i fasciculul inferior iliotrohanterian. Ligamentul iliofemural limiteaz extensiunea, rotaia n afar i adductia. n staiune vertical coapsa este extins i cele dou fascicule ale ligamentului apas asupra colului femural, contribuind la meninerea capului n acetabul.

2. Ligamentul pubofemural situat pe faa anterioar a articulaiei se inser pe eminena iliopubiana, creasta pectineala i ramura superioar a pubelui pe de o parte, iar de cealalt, fibrele lui se termin fixndu-se naintea trohanterului mic(o parte din ele se pierd n grosimea capsulei) acest ligament limiteaz abducia i rotaia extern.

3. Ligamentul ischiofemural situat pe faa posteroinferioar a articulaiei. El se inser pe ischion, napoia i dedesuprul acetabulului. De aici se ndreapt n sus i n afar spre femur. O parte a fibrelor sale se continu cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozunular), altele se fixeaz la baza trohanterului mare(fasciculul ischiosupracervical).

Acest ligament limiteaz rotaia intern i adductia.

4.Ligamentul rotund este o lama fibroas, intraarticular, de form triunghiular. Prin baza sa se inser pe ligamentul transvers al acetabulului i pe poriunile nvecinate ale sprncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboar spre fosa acetabulului. Vrful ligamentului se fixeaz n foset capului femural. Ligamentului capului femural i se atribuie o tripl important:

1. conine vase nutritive pentru capul femural, cu rol important n special n perioada de osteogenez

2. fund nconjurat de sinovial, el mrete suprafaa de secreie a acestei membrane

3. prin micrile lui contribuie la rspndirea sinoviei pe suprafeele articulare.

2.1.5. Muchii ce intervin n articulaia coxofemural

Fig. 2.4. Muchii articulaiei coxofemurale (www.sports-injury-info.com)Faa anterioarFaa anterioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:

Muchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alctuit n partea superioar din dou poriuni:-muchiul psoasOrigine: -pe faa lateral a ultimei vertebre toracale i a primelor patru vertebre toracale-muchiul iliacOrigine: -n fosa iliac care o cptueteInserie: -tendon comun pe micul trohanter.

Aciune: -aciunea principal o are asupra articulaiei coxofemurale, este cel mai important flexor al coapsei pe bazin ;pe lng aciunea principal de flexor, iliopsoasul mai are o aciune secundar de rotaie a coapsei , iar spre sfritul fazei de pendulare gradeaz extensia coapsei pe bazin.Inervaie:-iliopsoasul primete mai multe ramuri scurte din plexul lombar i cteva ramuri din nervul femural L2, L3,L4.

Muchiul drept anteriorOrigine: - la nivelul spinei iliace antero-inferioare- prin tendonul reflectat pe sprnceana cotiloid n partea supero-intern.Inserie: - formeaz tendonul quadricepsului mpreun cu vastul intern, vasul extern i cruralul.

Aciune: - flexor al coapsei pe bazin.

Inervaie: - ramura quadricepsului din nervul rural.Muchiul croitor

Origine: - la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic n jos i nuntru.Inserie: - pe faa intern a extremitii superioare a tibiei.(pes anserinus).Aciune: - flexor al gambei pe coaps i flexor, abductor i rotator extern al coapsei pebazin.Inervaie: - inervat de ramuri ale nervului femural.Faa superioarFaa superioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu: Muchiul fesier mijlociuOrigine: -pe poriunea fosei iliace externe cuprins ntre cele dou linii semicirculare Inserie: -pe creasta oblic a feei externe a marelui trohanter. Aciune: -este un puternic abductor i rotator nuntru.Faa posterioarFaa posterioar a articulaiei coxofemurale este acoperit de muchii rotatori externi care de sus n jos sunt: Muchiul piriform Origine: -pe faa anterioar a sacrului, n vecintatea gurilor sacrate (a2-a, 3-a, 4-a) Inserie: -tendon pe marginea superioar a marelui trohanter. Aciune: -ca i ceilali muchi, pelvi-trohanterieni, rotete coapsa n afar, -dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia, -ca i abductorul intern este un stabilizator posterior al soldului. Inervaie: -nervul piramidal din plexul sacrat. Muchii gemenipelvieni Origine: -gemenul superior -pe spina sciatic iar cel inferior -pe tuberozitatea ischionului. Inserie: -fibrele musculare merg nafar, se apropie prin marginile corespunztoare i formeaz un an, prin care trece tendonul obturatorului intern pe a crui tendon se ataeaz i merg spre cavitatea digital a marelui trohanter. Aciune: -sunt rotatori nafar. Inervaie: -ramuri din plexul sacrat. Muchiul obturator intern Origine: -pe faa intern a membranei obturatoare, la periferia osoasa a gurii obturatoare. Inserie: -pe partea cea mai ridicat a fosetei digitale a marelui trohanter. Aciune: -puternic rotator nafar al coapsei. Inervaie: -de nervul obturator intern, ramur din plexul sacrat. Muchiul obturator externOrigine: -pe faa extern a cadrului osos al gurii obturatoare Inserie: -tendon n fundul cavitii digitale a marelui trohanter.

Aciune: -rotator nafar dar datorit poziiei sale sub colul femural este un veritabil coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al oldului.

Muchiul ptratul crural

Origine: -tuberozitatea ischiatic Inserie: -pe creasta intertrohanterian. Aciune:-puternic rotator nafar al coapsei. Inervaie:-este inervat de o ramura din plexul sacrat. Aceti muchi sunt acoperii de: Muchiul fesier mareOrigine: -pe cmpul fosei iliace externe i pe poriunea respectiv a crestei iliace, peligamentul sacrotuberal i prile laterale ale sacrului i coccigelui, pe aponevroza dorso-lombarInserie: -pe tractul ilio-tibial, creasta fesier ramur extern a liniei aspre, pe tubercululfemural i marginea posterioar a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.Faa inferioarFaa inferioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu: Muchiul pectineu

Origine: -pe creasta pectineal i pe ligamentul lui Cooper

Inserie: -pe creasta pectineal a femurului (linia mijlocie a trifurcaiei liniei aspre a femurului).

Aciune: -este adductor al coapsei, flexor i rotator nafar. Inervaie: -e inervat de ramuri din nervul crural.

Micul adductor, adductorul mijlociu i adductorul mare. Inseriile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubian de unde coboar pe faa intern a diafizei femurale.Aciune: -sunt adductori ai coapsei i foarte slabi rotatori nafar. Inervaie: - adductorii primesc ramuri din nervul obturator-plexul lombarFaa externFaa extern a oldului este acoperit de expansiunea aponevrotic a fasciei lata denumit i bandeleta lui Maissiat, care pornete de la creasta iliac, acoper fesierul mijlociu i marele trohanter i coboar pe faa extern a coapsei, spre gamb. n partea anterioar a acestei lame aponevrotice ntr-o dedublare a sa se afl muchiul tensor al fasciei lata care se insera sus pe spina iliac antero superioar iar n jos fibrele sale se confund cu cele ale fasciei lata. Este abductor i flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare, ajut la meninerea poziiei verticale la tendina de cdere nainte. Prin presiunea exercitat asupra trohanterului mpinge capul n articulaie devenind stabilizator extern al oldului. Inervaie: -primete ramuri din gluteul superior.2.1.6. Inervaia olduluiInervaia senzitiv a capsulei articulare este dependent de 3 teritorii nervoase:1. Ramura profund a nervului obturator, care se distribuie feei anterointerne a capsulei. n 10 pn la 30% din cazuri exist nervul obturator accesoriu care d ramuri articulare .2. Nervul crural d ramuri articulare la faa anterosuperioar a capsulei. Aceste ramuri articulare nasc din nervul quadricepsului i nervul pectineu (ramuri din musculocutanat intern).3.Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale muchiului gemen inferior i ale ptratului crural inerveaz faa posterioar a capsulei. Nervul sciatic d i o ramur articular a genunchiului.2.1.7. Vascularizaia extremitii superioare a femurului

Fig. 2.5. Vascularizaia femurului (commons.wikimedia.org)Sistemul arterial:Sursa principal a vascularizaiei arteriale este tributar ramurei ascendente a arterei circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria. Aceast

ramur ascendent dup ce nconjoar faa posterioar a colului, formeaz o ans prin anastomoza cu o ramur profund a arterei circumflexe anterioare.

Din aceast ans vascular pornesc ramurile periostice care ptrund n col la baza prii cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge: pediculul superior care d arterele capitale superioare, pediculul inferior intern i extern dau arterele capitale inferioare, arterele feelor anterioar i posterioar a colului, artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabular a arterei obturatorii.Sistemul venos:1. Calea interfesier profund reprezentat de una sau dou vene adesea rectilinii ntre micul i mijlociul fesier. Pleac de la nivelul trohanterului mare din foseta digital, se unete cu alte vene fesiere pentru a se termina n vena iliac intern ce trece prin marea scobitur sciatic.2. Calea posterioar cuprinde dou etaje: etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendent care se anastomozeaz n jos cu vena poplitee i nainte prin venele perforate cu venele planului anterior.

etajul superior reprezentat de una sau mai multe vene ce trec napoia capului i colului femural(vena posterioar a colului), dreneaz prin vena ischiatic. Vena posterioar a colului se anastomozeaz cu vena liniei aspre, venele fesiere i venele circumflexe.3. Calea circumflex este reprezentat de o reea de anastomoze venoase la nivelul medalionului trohanterian.4. Calea limino-capsular rezult din unirea venelor nscute la nivelul de inserie femural a capsulei articulare, avnd la origine un aspect trifurcat. Aceast cale se dreneaz fie n pediculul venos circumflex, fie n vena obturatorie.2.2 Biomecanica olduluiArticulaia coxofemural este a doua articulaie ca marime(dup genunchi), are o suprafa de 16cm2, iar suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm2. Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers, precum i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie.

Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund parte la el factorii osoi, o capsul puternic cu ligamente de ntrire, geometria capului i a colului femural, fora musculaturii periarticulare.

Coxofemural face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide (enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n care caz rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcia de angulare.

Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu-zis este limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei.n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu jumtate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, n staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii periarticulare.n bipedism se poate realiza o static fr s intervin vreo contracie muscular stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de articulaie n care caz cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament anterior foarte puternic.Aceast situaie o ntlnim n stri patologice, n condiii obinuite de bipedism contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l are aciunea antagonist a abductorilor i adductorilor.Cea mai bun presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinetic, poziia cea mai stabil a unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinse.2.2.1 Geometria articularCotilul nu acoper complet capul femural fiind necesar pentru acesta existena bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este msurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia vertical care cade n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la acest punct tangent la marginea supero-extern a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie s fie cel puin egal cu 25-30 pentru a considera c pericolul subluxaiei capului femural nu exist. La copilul mic, dup natere, aceast displazie st la baza subluxaiei sau luxaiei de old.

Aceleai consecine pot rezulta i dintr-o prea mare oblicitate a cotilului, "unghiul de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblic de la partea infero-intern a cotilului la cea supero-extern i linia orizontal. Un unghi mai mare de 10 poate deveni favorabil alunecrii capului femural.Segmentul proximal al femurului are o configuraie geometric extrem de important pentru mecanica articular. Se tie c axul colului femural nu este n prelungirea celui femural fcnd un "unghi de nclinaie'' de 125-135. nclinarea capului femural este n plan frontal. Transmiterea presiunii n ortostatism i n mers nu direct pe axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nite arce de rezisten n zona colului. Mrimea unghiului de nclinaie are influen asupra staticii i dinamicii oldului prin intermediul schimbrii forelor musculare.n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i "unghiul de torsiune" format de axul transvers al condililor femurului i axul colului femural. Acest unghi poate varia ntre 8 si 25.(normal 12). Cnd acest unghi crete, vorbim de "anteversie" n care caz diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului induce genu valg i piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.2.2.2 Aciunea mecano-funcional exercitat asupra oldului de musculatur 1.muchii flexori principali:-muchiul psoas iliac-muchiul tensor al fasciei lata-muchiul croitor

-muchiul pectineu-muchiul drept anterior, micul i abductul mijlociu -muchiul drept intern

2.muchii extensori:-muchiul fesier mare -sforarii coapsei

-muchiul semitendinos

-muchiul biceps femural

-muchiul biceps femural

-muchiul mare adductor3.muchii abductori: - principali: -muchiul fesier mijlociu - secundari: -muchiul tensor al fasciei lata

-muchiul fesier mare

-muchiul fesier mare

-muchiul psoas iliac

4.muchii adductori : - principali:

-muchii adductori-muchiul drept intern - secundari:-muchiul pectineu-muchiul fesier mare-muchiul psoas iliac

5.muchii rotatori externi:

-muchiul piramidal

-muchii gemeni superior i inferior -muchii obturatori interni i externi -muchiul ptratul crural -muchiul fesier mare

6.muchii rotatori interni:-principali:-micul i mijlociul fesier

2.3.Fiziopatologia inflamatiei si a durerii in coxartroza secundara

Coxartroza manifest o uoar preferin pentru sexul feminin, la care predomin net diversele forme de displazie congenital de old.

Formele secundare se manifest n general mai precoce (ntre 40 i 60 ani) dect formele primare (dup 60 ani).

Acuzele determinate de coxartroz sunt n principal constituite de:

durere;

redoare articular (rigiditatea);

impotena funcional.

Tulburrile survin de obicei insidios.

Durerea iniial apare dup solicitri mecanice marcate, poziii monotone, prelungite, n ortostatism, i care, progresiv ncepe s nsoeasc pacientul n cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce n ce mai reduse peste zi dar pentru c durerea n coxartroz este de tip mecanic, ea se va calma dup repausul nocturn. Dup o perioad de repaus sau imobilizare sunt prezente dificulti la reluarea micrii; totui redoarea dup imobilizarea de repaus dispare rapid.

n evoluia coxartrozei durerea este factor perturbator n desfurarea mersului, inducnd mersul protectiv pentru oldul afectat, cu pasul scurt i balans pentru a ncrca mai puin capul femural . Acest mers iniiat prin durere declaneaz treptat un lan de decompensri de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungndu-se la restrngerea marcat a ariei de mers. Durerea este determinat de modificrile articulare i periarticulare i are iradiere inghinal, peritrohanterian, n fes si pe faa anterioar i/sau medial a coapsei pn n genunchi oldul care ip n genunchi ce pot determina suspicionarea eronat a unei leziuni a genunchiului.

Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicai mai muli factori:

staza vascular medular a osului spongios subcondral;

reacia congestiv sinovial cu epanament articular;

reacia procesului de condroliz;

contractur i retracia dureroas a maselor musculare, consecutiv modificrilor articulare.

Redoarea articular oldul prezint o limitare articular progresiv cu tendin la dezvoltarea unor poziii vicioase (flexum de old n rotaie extern). Iniial, limitarea mobilitii articulare este dat de rspunsul articular antalgic prin aprare muscular periarticular la mobilizarea i ncrcarea dureroas.

Progresiv, se dezvolt flexumul care scade presiunea articular dar modific solicitarea muscular, tendinoas i ligamentar (micrile cel mai precoce interesate n coxartroz sunt cele de extensie i rotaie, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier). Aceast situaie fiziopatologic dezvolt progresiv scleroz i retracie capsulo-tendinoas i ligamentar, cu organizarea poziiei vicioase flexum ireductibil cu adducie i rotaie extern. n acest stadiu evolutiv se dezvolt osteofitoza, posibil responsabil de redoarea articular.

Redoarea i poziia vicioas instalate la nivelul oldului au ecou asupra segmentelor articulare supra i subiacente oldului. Astfel n lanul cinematic al membrului inferior se dezvolt concomitent i progresiv afectri la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar i pe oldul i genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.

Bilanul pacientului trebuie s stabileasc dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare, reacie inflamatorie) dar i nivelul funcional, cuantificnd:

perimetrul de mers i prezena durerii;

relaia durere-ortostatism prelungit;

reacia prin solicitarea sportiv;

prezena unor elemente clinico-funcionale de vecintate (genunchi, coloan lombo-sacrat, membrul inferior contralateral) ;

utilizarea de baston sau crje (cadru).

Examenul funcional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic n clinostatism, notnd att simetria membrelor inferioare ( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) ct i atitudinile spontane ale oldului afectat (flexum i rotaia extern);

examenul clinic n ortostatism apreciaz:

modificrile de static, punnd n eviden atitudinea vicioas n flexum, rotaia extern a oldului;

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fr flexum) i coloanei (aprecierea lordozei lombare);

examenul n ncrcare unipodal (se apreciaz durerea i stabilitatea) frecvent se deceleaz imposibilitatea staiunii unipodale prin insuficien de muchi fesier mijlociu;

testare a posibilitii poziiei ghemuit - frecvent incomplet prin durere i redoare articular sau imposibil;

examenul mersului, analiznd lungimea i regularitatea pasului, direcia piciorului n raport cu axul de mers (prezena rotaiei externe), bascularea de bazin i hiperlordoza lombar, insuficiena stabilizatorilor, dinamica durerii n mers.Toate aceste micri ale articulaiei coxofemurale se execut n jurul axei de micare i se materializeaz n trei varieti principale: flexia-extensia; abducia-adducia; circumducia i rotaia.2.4 EtiopatogenieCoxartrozele se observ mai ales la subieci peste 40 ani, iar frecvena lor crete odat cu vrsta. O analiz a cauzelor care produc apariia ei permite distingerea a dou grupe de coxartroze: coxartroze secundare i coxartroze primitive numite i idiopatice.

2.4.1. Coxartroza primitiv (primar, esenial sau indiopatica) evolueaz n absena unei cauze decelabile, ncadrndu-se ntr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulaia oldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezint 45% din cazurile de coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite funcionale sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, iar radiografia nu arat distructii sau pensari importante ale spaiului articular.2.4.2. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural sau creaz distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cnd sunt bilaterale nu au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic.

a) Frecvena coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea n vrst Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri n vreme ce aceleai leziuni radiologice le ntlnete la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani.

b) Rasa, climatul, modul de via nu par s influeneze frecven coxartrozei, totui de exemplu, coxartroza apare rar n China.

c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz rmn clinic multe i Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroz la old prezentau semne clinice de suferin.

Malformaii ileocoxofemurale. Este de regul o malformaie subluxant a oldului. Mai rar ea este o protruzie acetabular, o coxa plan, o coxa vara consecutiv unei alunecri epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaia subluxant a oldului, mai frecvent la femei, unde poate mbrca un caracter ereditar i familiar. Este o form minor a luxaiei congenitale a oldului, ntre ele existnd multiple forme intermediare. Malformaia subluxant congenital este frecvent bilateral, n acest caz coxartroza are tendina de bilaterizare rapid, spre deosebire de cazurile unilaterale cnd coxartroza n general rmne unilateral.

Malformaia subluxant a oldului la unele cazuri este evident la nivelul cotilului sau capului femural. n formele ei iniiale comport o subluxaie supero-extern a capului femural. Cotilul se bvalizeaz, conturul su devine oblic n sus i nafar fcnd cu orizontala un unghi mai mare de 10 deschis n sus.

Atunci cnd exist subluxaie, aceasta se face n sus i nafar. Deplasarea n sus se evideniaz radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator i prin elevarea polului inferior al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea nafar face ca circumferina capital insuficient acoperit, s depeasc sprnceana cotiloid. De asemenea, apare o mrire a distanei ntre capul femural i fundul cavitii cotiloide, o lateralizare.Subluxaia supero-extern a capului femural este un element inconstant al malformaiei subluxante a oldului. Ea lipsete frecvent i numirea de malformaie subluxant exprim mai mult nrudirea apropiat a displaziei n cauz cu luxaia congenital dect cu existena unei deplasri a capului femural. Displazia fr subluxaie nu este evideniat ntotdeauna n acelai timp. Aceasta face ca de multe ori diferenierea ntre un old normal i displazie s se fac greu, existnd ntre aceste forme situaii intermediare greu evideniate. Toate acestea demonstreaz c malformaia subluxant este o cauz foarte important a coxartrozei, dar n acelai timp malformaia subluxant mbrac forme diverse ntre oldul normal i oldul malformat, de la forme discrete pn la forme uor vizibile. Acest lucru este un argument n plus pentru cei care au preconizat depistarea sistematic la nou nscui a malformaiilor subluxante a oldului la care cteva luni de abducie realizeaz nu numai profilaxia malformaiei congenitale a oldului dar i a displaziei subluxante coxofemurale surs de coxartroza a vrstei adulte.

Protruzia acetabular idiopatic ocup locul doi n cadrul malformariilor coxofemurale care se pot complica cu coxartroza. De obicei afecteaz sexul feminin, este bilateral, trece adesea neobservat pn la apariia coxartrozei sau uneori se manifest la nceput printr-o uoar limitare a abduciei.

Celelalte malformaii, mai rare, incriminate n etiologia coxartrozei sunt: coxa plana ca sechel a osteocondritei juvenile a oldului, coxa vara ca sechel a unei epifiziolize femurale a adolescentului.TraumatismeleMarile traumatisme ale oldului: fracturile colului femural n special cele subcapitale, luxaia traumatic a oldului, marile contuzii ale oldului fr fracturi decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece neobservate se complic frecvent cu coxartroza.Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile avnd ca puncte de plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o proast coaptaie articular dup reducerea defectuoas a fracturilor, leziuni de origine vascular care compromit vascularizaia corpului femural.Coxitele infectioase subacute i cornicePrin leziunile cartilaginoase i osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De asemenea coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronic reumatismal de exemplu se pot complica cu reacia artrozic secundar.Osteocondrita disecant a olduluiAfeciune caracterizat prin leziuni de osteonecroz subcondral, evolueaz obinuit spre coxartroz.Cauze favorizanten afar de aceste cauze generatoare de coxartroz se mai pot lua n consideraie unele cauze favorizante cum ar fi: profesiunea, dezechilibrrile statice ale bazinului consecutive inegalitii membrelor inferioare genu valg esenial sau varum, scoliozele lombare care prin tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este de remarcat i faptul c toate afeciunile unei articulaii coxofemurale determin un surmenaj funcional al articulaiei opuse, expus la o uzur prematur.

2.5 Criterii de sustinere a diagnosticuluia)examenul clinic- semne subiective si obiective

b)investigaii paraclinice- examen radiologie, probe laborator

a) Examenul clinic- semne subiective si obiective

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescnd.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de oboseal si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotena funcional este de intensitate variabil,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scrilor,apoi ca o jen ce-l mpiedica s-i lege ireturile pantofilor, s-i ncrucieze picioarele,chioptarea aprnd in general dupa 2-5 ani de evoluie.

Semne obiective:

Bolnavul se examineaz n mers, stnd n picioare.La mers putem observa schiopatarea,bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior afectat, o poziie vicioas , cu membrul inferior n uoar flexie , addus i rotat extern. Coborrea pliului fesier , atrofie muscular.

.n decubit la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale,se remarc o limitare dureroas a flexiei coapsei pe bazin abduciei i rotaiei.n decubit ventral observm i limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc.

b) Investigaii paraclinice- ex radiologic, probe laborator

Se efectueaz examenul de fa al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii i din alte incidentea.

Radiografia standard arat de partea afectat:

-o pensare a interliniului articular

-osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural

-osteoscleroz cu osteocondensare de o parte i de alta a pensarii n zona de presiune maxim

-osteoporoz sub form de geode n capul femural i n cotil

2.6. Evolutie si pronostic Evoluia este lent, progresiv cu impotena funcional ce se accentueaz n timp determinnd invaliditatea dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie muscular, bolnavul resimind necesitatea sprijinului n baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilateral devine bilateral prin suprasolicitare excesiv a coxofemuralei opuse .

Diagnostic pozitiv

-se bazeaz pe anamnez,examen clinic i examen radiologic, preciznd de la nceput forma clinic (primitiv sau secundar)deoarece coxartroza secundar poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.

Diagnostic diferenial .

-de departe cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit.Pentru acest motiv vom meniona aici cteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei:

Criterii clinice

-debut anterior vrstei de 40 ani

-debut brutal al durerii cu evoluie rapid

-durere de tip inflamator continu, accentuat nocturn neinfluenat de repaus

-redoare matinal persistent

-antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioas (TBC)

Criterii biologice

-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare

-semne de sinovit inflamatorie

Criterii radiografice

Leziunile radiologice n coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului, deplasrile capului femural n raport de cotii i apoziiile marginale numite i osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza, care se dezvolt att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i la suprafaa colului femural, constituie un important aspect radiologic.

Osteoscleroza apare de regul la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci cnd exist i o pensare a spaiului articular

-remaniere osoasa rapid

-far osteofitoz

Alte diagnostice difereniale se face cu: -sciatic (atunci cnd e vorba de o durere posterioar a feei i coapsei) la care manevrele de elongaie a sciaticului sunt pozitive.

Marneffe clasific coxartrozele n patru stadii:

Stadiul 1: cap femural sferic (sau uor aplatizat), pensare articular i congruen articular.

Stadiul 2: capul femural i-a pierdut sfericitatea cu nfundarea zonei portante, interlinie articular congruen sau discret incongruen

.

Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articular pensat, nereglat, discongruen cu condensarea cotilului i subluxaia capului.

Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "n pictur", distracia interliniei articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensri i geode. Raportul cap-cotil se prezint ca o subluxaie.

2.7. Tratamentul coxartrozei

Tratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase, fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.

1.tratament profilactic

3tratament igieno- dietetic

4.tratament medicamentos

5.tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic.

Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articular.

Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secundare, beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia anatomic local, articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici cteva care beneficiaz de tratament chirurgical:

Ineficienta de cotil:

- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd astfel arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operaii, considerate c intervenii precoce profilactice. Necrozele asopatice

- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta articular beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n stri precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce n scopul prevenirii coxartrozei.

- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei.

- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care se trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar c intervenie paleativa.

a) Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei.

Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze pretinzndu- se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit i a crei eficacitate este discutabil.

b) Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta.

Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i importante virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe lng efectul anti alergic i uor antiinflamator, este util

n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis.

Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i prelungite, se prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate.

Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:

1.Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)

2.Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.

3.Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat.

4.Paracetamol- comprimate, are o aciune antialergic si antipiretic evident fr aciune antiinflamatorie, dar mai bine tolerat in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o durat de circa 10 zile.

5.Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule)

6.Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaz in doza de ntreinere de 1 drajeu pe zi.

c) Prescripii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru formele etiologice de coxartroz, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile att pentru pacienii operai ct i pentru recalcitrani. Ele se rezum la:

-evitarea obezitii printr-un regim alimentar raional

-evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtrii de greuti.

-folosirea bastonului sau crjei

-meninerea mobilitii articulare maxime prin gimnastica articular zilnic, n decubit, prin folosirea bicicletei i pe ct posibil practicarea notului.

d)Tratamentul kinetoterapeutic

Intr n discuie coxartroza secundar, indiferent de cauz, care determin disfuncionaliti de sustenie i coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de stadializarea clinico-anatomo-funcional a bolii.

Stadiul intial: dureri n ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" muscular local, reducerea amplitudinilor "de lux" ale oldului.

Stadiul evoluat: dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

Stadiul final: dureri intense, limitarea marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile.

Aprecierea funciei oldului se face, desigur, pe baza testelor musculare i articulare, ca i a celor globale.

Pe baza evalurii funcionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie n coxartroz.

Tratamentul urmrete:

-combaterea durerii

-refacerea stabilitii oldului

-tonifierea musculaturii

-refacerea mobilitii

-reluarea mersului

e)Tratamentul chirurgical

Dup momentul aplicrii aciunii terapeutice i al obiectivului urmrit, interveniile chirurgicale practicate n coxartroz sunt: preventive, curative i paleative.

-tratamentul preventiv - urmrete corijarea defectelor conformaiei articulare nainte de apariia artrozei, a aa ziselor preartroze; problema important i deosebit de delicat a indicaiei tratamentului chirurgical este momentul interveniei i tehnica folosit.

-tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afeciunii; n funcie de cauza care 1-a determinat pe bolnav s consulte specialistul, durere, redoare articular, indicaiile de tehnic difer n funcie de simptomul predominant.

-tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluiei afeciunii, ameliorarea pe ct este posibil a simptomelor prezentate.

CAPITOLUL 3MATERIAL I METOD

3.1. Alctuirea loturilor experimentale

Pacienii care au fost cooptai n acest experiment se aflau n tratament de recuperare, internai la Spitalul Judeean Dr Tr Severin. Pentru mprirea subiecilor n loturile experimentului am studiat fiele de internare, radiografiile i am cerut opinia medicilor pentru a alege conform ipotezei cazurile de lucru.

Pe o perioad de un an (mai 2007 mai 2008) am studiat 10 pacieni cu coxartroz secundar la Spitalului Clinic Judeean de Urgen DROBETA TURNU-SEVERIN Sectia Ortopedie , dintre care 6 brbai i 4 femei.

Ca si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de ani, iar din cadrul coxartrozelor aflate n tratament, am ales coxartrozele secundare, neoperate, avnd o pensare sau o ngustare uoar a spaiului articular care nu blocheaz posibilitatea de micare, respectiv de recuperare a unei amplitudini de micare.

Au fost eliminai din studiul nostru pacienii ce prezentau coxartroze consecutive luxaiilor congenitale de old coxartroze postraumatice cu afectare intraarticular, coxartrozele cu osteoporoz avansat sau cu o scleroz avansat asupra suprafeelor articulare (ce bloca micarea) ori la pacienii cu risc la luxaii.

Exerciiile unui program tip coxartroz constau n flexii-extensii ale membrelor inferioare, alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectai, apoi extini, exerciiile se fac att prin tehnici autopasive sau activo-autopasive. Pacientul asistnd micarea membrului inferior prin traciunea executat la nivelul genunchiului, direct cu minile sau indirect printr-o ching, ct i prin contracii active, se continu programul cu exerciii de abducie, adducie executate cu descrcarea greutii (pe planul patului sau avnd membrul inferior suspendat axial), activ cu rezisten (elastic prins la nivelul gleznelor) ct i antigravitaional (din decubit lateral); urmeaz exerciii pentru ameliorarea forei muchilor extensori din poziii de patrupedie (sau pentru cei care pot adopta aceast poziie din decubit ventral) prin contracii izometrice (meninerea poziiilor).

Programul include i adoptarea i meninerea unor poziii corective (3-5 minute) pentru combaterea flexumului i a rotaiei externe, acest obiectiv realizndu-se cu ajutorul sculeilor aezai n partea distal a coapsei i bazinului (din poziia de devubit ventral), aezai sub fes (n decubit dorsal) i pe partea extern a coapsei. Pedalarea la biciclet ncheie de obicei edina de tratament pe uscat.

Pacienii au fost evaluai: iniial la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni i 12 luni.Tabel nr 1. Repartiia lotului in funcie de sex

Nr. Crt.IniialVrstSex

1AC63F

2CM52F

3CA49B

4IP60B

5PD62B

6MR65B

7SA55B

8CG51B

9MG57F

10SC59F

Metode de evaluare

3.2. Testing articular

Testarea articular a oldului s-a efectuat n varianta pasiv: ca i materiale necesare ne-am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate normale au fost flexie 145, extensie 25, rotaie intern 45, rotaie extern 45, abducie 45, adducie 40.

Articulaia coxofemural este o enartroz cu trei grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate i pentru mobilitate.Micrile efectuate de aceast articulaie sunt: flexie i extensie, abducie i adducie, rotaie i circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.

Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt urmtoarele:

FlexiaExtensiaAbducia-

AdduciaRotaia

InternRotaia

Extern

Activ90 -120 30 60 -70 35 15

Pasiv110 -150 50 70-80 40 20

Diferena20-30 20 105 5

Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20-30).

Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat de vrful marelui trohanter.

Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axa lung a coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la 0, n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aeaz n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.

Abducia i adducia se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioar se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi ai coapsei.

Rotaiile intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culc n decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit, suprapunndu-se axei lungi a gambei.

Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150.

Poziia de preferat este n decubit dorsal, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus.

Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar) i braul mobil de-alungul coapsei, ctre condilul lateral.

Atenie:

-s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare

-muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn la orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la orizontal n sus-fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori sunt mai puternici dect muchii extensori.

Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30.

Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge i la decubitul lateral). Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei.

Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare. n aceast poziie, ligamentele ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate.

Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural, ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural.

Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.

Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45.

Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei.

Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-60.

Atenie:

-o micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate.

-bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare.Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim de abducie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de 140.

Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu i croitor. Este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (cnd coapsa e n extensie) i a ligamentului pubo-femural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori sunt mai slabi i mai puini ca numr dect adductorii.

Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului.

Atenie:

-s se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie

-corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea falsificnd rezultatul msurtorii.

La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem, pectineul, cei trei adductori, semitendinosul i semimembranosul.

Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei pasive.

Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor:

-din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este important ca spina iliac antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate- toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90, braul mobil, de-alungul gambei, care se mic spre n afar.

-o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului.

-de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90 ,ducerea spre nainte a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90 .ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul. Rotaia intern este limitat de ligamentul ischio-femural i fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.

Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2 gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.

Micarea de rotaie extern e limitat de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural i de ligamentul rotund.

Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului.

Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

Antrenarea flexiei:

-din decubit dorsal se execut flexia de genunchi i old

-din decubit dorsal cu genunchii flectai sau ntini se efectueaz ridicri ale trunchiului pn la poziia eznd cu genunchii flectai

-din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexi ale oldului cu sau fr flectare de genunchi

-din poziia stnd pe genunchi i mini se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (poziia mahomedan)

-din ortostatism se flecteaz oldul i geunchiul, trecnd o minge pe sub coaps-din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fa.

Fig 3.1. Msurarea flexieiEx. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, cu oldul i genunchiul membrului de testat flectate; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea postero-distal a coapsei execut flexia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural. Nu se permite pacientului s ridice bazinul de pe planului patului.

Antrenarea extensiei:

-din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr flectarea genunchiului

-din decubit dorsal, cu genunchii flectai, se fac ridicri ale bazinului

-din poziia ghemuit se fac treceri repetate la poziia ortostatic

-din decubit ventral, cu membrele inferioare pe mas i trunchiul n afara mesei, se fac ridicri ale trunchiuluidin poziia eznd se prinde ferm bara spalierului i se execut ridicri ale trunchiului cu genunchiul i oldul flectat

-din decubit dorsal minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus, clciele neprsind solul

Fig 3.2. Msurarea extensieiEx. Pacientul a fost poziionat n stnd unipodal, cu ambii genunchi ndoii, astfel nct bazinul s fie sprijinit de marginea mesei, trunchiul aplecat nainte pe masa de tratament, minile apuc marginea mesei; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea antero-distal a coapsei execut extensia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural (Pacienii care prezentau extensia cu valori pozitive au fost testai din poziia de decubit dorsal, genunchiul membrului testat uor flectat). Nu se permite pacientului s ridice - desprind bazinul de marginea mesei.

Antrenarea abduciei:

-din decubit dorsal se execut abducii, alunecnd pe o plac (membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea)

-din decubit lateral pe partea sntoas se ridic membrul inferior, genunchiul fiind extins

-din decubit ventral se fac abducii

-din poziia suspendat se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia doar cu cel afectat

-din poziia suspendat, minile prinznd bara spalierului i membrele inferioare fiind

sprijinite pe bara spalierului, se deplaseaz n abducie un membru inferior i membrul

superior de aceeai parte

Fig. 3.3. Msurarea abduciei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan frontal;

Pentru micarea de abducie diferena const n faptul c mna kinetoterapeutului se plaseaz pe partea medio-posterioar a zonei distale a coapsei.

Nu se permite pacientului s basculeze bazinul nici n planul frontal i nici n planul sagital.

Antrenarea adduciei

Rar mai avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, iar contractura-retractura necesit exerciii pentru ntinderea i nu pentru tonifierea lor.

-din decubit dorsal se efectueaz ncruciarea membrelor inferioare cu oldul flectat i cu genunchiul ntins

-din poziia suspendat se ridic membrele inferioare, n timp ce o minge sau un sac de nisip sunt inute ntre picioare sau ntre genunchi

3.4. Msurarea adduceiEx. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan frontal.

Pentru testarea adduciei membrul inferior heterolateral a fost poziionat n abducie; Kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea latero-posterioar (pentru adducie), n zona distal a coapsei, execut adducia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul geniometrului pe spina iliac anterosuperioar, braul fix l orienteaz perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre spina iliac anterosuperioar contralateral), iar cu braul mobil va urmri mijlocul rotulei.

Antrenarea rotaiilor:

-din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90 ,se deplaseaz gamba n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern).

-eznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern).

-din ortostatism vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie intern), apoi se face micarea invers.

-mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.

Fig 3.5. Rotaia extern Fig. 3.6. Rotaia internEx. Pacientul a fost poziionat n eznd, cu genunchiul i oldul flectat la 90, kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea lateroposterioar - pentru RE i medioposterioar - pentru RI n zona distal a gambei execut rotaiile pasive;

Cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braul fix l orienteaz spre spina iliac anterosuperioar homoletaral, iar cu braul mobil va urmri mijlocul distanei intermaleolare. Nu se permite pacientului s deplaseze coapsa n adducie-abducie sau s modifice unghiurile de 90 din articulaiile oldului i genunchiului.3.3 Testing muscular

Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Scopul acestui bilan este multiplu: ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelului lezional; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.

Pentru testarea forei musculare, se utilizeaz o scar cu 6 trepte (5 - 0). Astfel fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare; fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional, complet,segmentul contra unei rezistene medii; fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten); fora 2 (mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei; fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia; fora 0 (zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie.

Bilanul muscular al principalilor muchi ai articulaiei coxofemurale este:Tonifierea musculaturii

Tonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal, pentru asigurarea stabilitii unipodale, n mers. Abductorii asigur orizontalitatea bazinului, fiind responsabili de stabilitatea lateral a acestuia.

Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins i n rotaie extern. Pentru antrenarea cu precdere a tensorului fascia lata se flecteaz cu 30-40 coapsa. Abducia se va executa contra unei rezistene, realiznd izometria, ori cu ncrcare progresiv cu ajutorul unor greuti aezate pe treimea distal a gambei.

Este bine s antrenm fora muscular a abductorilor n poziia de lungime ct mai mare a lor (deci cu membrul inferior n abducie).

Flexorii coapsei

Se tonific psoasiliacul din poziia eznd (oldul la 90) i cu genunchiul la 90. Astfel sunt scoi din aciune flexorii accesori. Se fiecteaz coapsa contra unei rezistene.Flexia

Muchiul: iliopsoas De stabilizat: pelvisul

Poziia FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul extins

f1: palpare imposibil, fiind un muchi profound f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins Poziia AG: a).decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse b).din eznd, cu gamba atrnat-f3: din poziia AG: a).se ridic membrul inferior, cu genunchiul extins-f4 i f5: din poziia a) .sau b). rezistena pe faa anterioar a coapsei n 1/3inferioarSubstituie: n poziia FG, abdominalii, basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexiaolduluiNot:- sartorius ca muchi accesor flexor, supleaz deficitul iliopsoasului, din poziiaAG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie.- tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce coapsa. Extensia

De stabilizat: pelvisul

palpare simpl in centrul fesei Tonifierea marelui fesier, muchi principal al extensiei coapsei, joac un rol important n stabilitatea oldului i a bazinului n plan antero-posterior. Este indispensabil la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat.

Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu excluderea ischiogambierilor. Din decubit ventral, genunchiul se flecteaz la 90, apoi se execut extensii cu rezisten ale coapsei.

Contracia izometric a fesierilor se efectueaz i din decubit dorsal, cu genunchii flectai, prin ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind n afara mesei.Substituie prin: extensia coloanei lombare HiperextensiaMuchiul: gluteus maximus

De stabilizat: pelvisul i coloana lombar

Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90. f1: palpare simpl n centrul fesei f2: hiperextensia coapseiPoziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor din aciunea de hiperextensori ai coapsei).

-f3: hiperextensia coapsei-f4 si f5: rezistena pe faa posterioar a coapsei n 1/3 inferioarSubstituie prin: extensia coloanei lombareAbduciaMuchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae lataeDe stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia coxofemural, subcreasta iliac- palparea tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar-f2: abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sauprin susinere de ctre testator)Poziia AG: decubit heterolateral, oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul membrului de testat, extinse-f3: se ridic membrul inferior complet ntins-f4 i f5: rezistena pe faa lateral a 1/3 inferioar a coapsei

Substituie prin: - flexia lateral a trunchiului - rotaia extern cu flexie a olduluiAdduciaMuchii: adductor magnus, adductor longus i adductor brevis De stabilizat: pelvisul

Poziia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini-f1: palpare pe faa medial a coapsei-f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susinere de ctretestator)Poziia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre testator, oldurile i genunchii, n extensie-f3: se adduce membrul inferior, depind linia de simetrie-f4 i f5: rezistena se aplic pe faa medial a coapseiSubstituie: - n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului - n decubit lateral, prin rotaia intern i flexie

Rotaia intern

Muchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor fasciae latae De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului

Poziia FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90 .genunchiul la 90 i membrul netestat extins f1: palpare (ca la abducie) f2: se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului

f3: se mic spre lateral gamba f4 i f5: rezisten pe faa lateral n 1/3 distal a gambei Substituie prin: adducie cu flexia olduluiRotaia externMuchii: obturator internus i obturator externus, gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n sens opus Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter Substituie prin: abducie cu flexia oldului.

Tonifierea pelvitrohanterienilor

Acest grup de muchi au un mare rol n stabilitatea posterioar. Pelvitrohanterienii sunt rotatori externi. Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice. Pacientul este n decubit dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixat. Se face rotaia extern a oldului prin ducerea gambei nntru peste cealalt gamb. Rezistena se aplic pe faa extern a gleznei, n timp ce o contrarezistent se aplic pe faa extern a genunchiului.3.4. Metode statistico-matematice

Valorile rezultate n urma testrii articulare iniiale, la 6 luni i finale au fost ntabelate, pentru fiecare micare n parte.

Urmtorul pas a constat n efectuarea testelor AVERAGE, STDEVP si rezultatul testului TTEST ale pacientilor, de asemenea amplitudinile, att pentru valorile reale, ct i pentru valorile procentuale.

Prin metoda grafic a fost reprezentat evoluia fiecrui pacient, mediile statistice fiind la rndul lor reprezentate grafic.

3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei

n general acest program urmrete patru obiective principale:

- scderea durerilor

- creterea stabilitii oldului

- creterea gradului de coordonare i echilibru n mers

Suprimarea durerii este realizat prin:

-tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

-termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina, hidroterapie

-masoterapie blnd, decontracturant-electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatura dar se mai pot folosi cureni galvanici si cureni diadinamici

-posturi

Suprimarea durerii este realizat prin:

-tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

-termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina, hidroterapie

-masoterapie blnd, decontracturant-electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatur dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni diadinamici

-posturi

Componentele programului Kinetic sunt:

1. Posturile

- coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special, flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncia.- Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoase n stadiul evolutiv i devin n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.

- Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaz 10- 30 si se repet de 3-4 ori pe zi, i pentru evitarea rotaiei externe cnd se mentin 5- 10 se repet de mai multe ori pe zi.

- Posturile fixe se utilizeaz pentru noapte, oblignd membrul inferior s rmn n poziia anatomic i se realizeaz prin atele realizate din faa gipsata sau materiale termoplastice.

2. Tonifierea musculaturii

Deosebit de important este tonifierea musculaturii deductoare a oldului care este reperabil pentru staiunea unipodala, pentru mersul echilibrat far latero-flectari, hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic, tonsorul fasciei lata, reprezint musculatura principal abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muchilor rotator (mai ales intern) extensori ai oldului i extensori ai genunchiului, apoi flexori i rotatori ai oldului.

3. Refacerea mobilitii articulare

- dei realizarea stabilitii oldului (prin tonifiere muscular) este mai important n coxartroz dect mobilitatea, totui nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare.

n stadiul iniial ncercm s prevenim apariia redrii articulare, iar n celelalte dou stadii urmrim recuperarea gradelor de micare pierdute. Din punct de vedere funcional ne intereseaz mai des micarea de flexie- extensie apoi abducia i rotaia intern.

Refacerea mobilitii articulare trebue s se fac fr durere i se realizeaz prin:

- mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte mari cnd nu mobilizeaz articulaia.

- mobilizri anto-pasive executate de bolnavi, mna sau membru inferior sntos.

- mobilizri activo-pasive - din suspendat n ching cu traciune la scripete.

- mobilizri activo-libere pe planet talcata sau nclat cu osete cu akotting- uri pentru flexie i abducie.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxartric este pedalarea pe biciclet, pentru c realizeaz evitarea ncrcrii articulaiei oldului. Cu bicicleta termometrica sau simpl se realizeaz i creterea forei i rezistenei musculare. Preciznd c este bine oldul, s se lucreze numai cu descrcare de greutate, pe mas de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau i mai bine prin hidroterapie n bazin cu ap cald.

Avantajele hidrokinetoterapiei const n asocierea suplurii de greutate n apa, cu efectul decontracturant i antialgic al apei calde i cu realizarea unei bune tonifieri musculare.

4. Refacerea stabilitii oldului - se realizeaz prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste exerciii se adreseaz n deosebi i pelvitro- hanteriorilor.

Poziiile de stabilitate sunt cu att mai important de refcut, cu ct musculatura este mai slab. Se tie c se poate menine bipedismul n prezena doar a tricepsului sural i a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdomenului, toi ceilali muchi putnd fi paralizai, cu condiia pstrrii unei poziii funcionale a membrelor inferioare, a bazinului i a oldului.

De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaiei externe i, mai rar, a adduciei reprezint obiective importante n recuperare:

Posturile libere sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce o deviaie:

-Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen, pentru delordozare. Se accentueaz fora de extensie a oldului, aplicnd o a doua pern sub genunchi i, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plaseaz o pern sub bazin, membrul afectat este ntins, iar cel sntos se sprijin pe talp.

-Pentru derotaia extern, pacientul se aeaz n decubit heterolateral, membrul inferior afectat ncrucieaz pe cel sntos, oldul este flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea intern, iar clciul este uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i genunchiul sunt flectate (MI sntos extins). Se las s cad coapsa liber spre linia median, piciorul rulnd pe marginea lui intern.

-Pentru adducie, din decubit dorsal se evit deplasarea membrului sntos i se aplic o pern ntre coapse. Posturile libere se in de la 10-30 minute i se repet de 3-4 ori pe zi.

Posturile fixate se execut n dou feluri:

a)prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit;

b)prin atele schimbate progresiv.

Manipulrile sunt mult mai puin utilizate la old, dect la alte articulaii. Sunt ns folosite manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare.

-Micrile pasive;

-Micrile active

-Corectarea poziiei trunchiului i bazinului.

Coloana vertebral i bazinul compenseaz deviaia oldului.

5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

Elementul de baz este recuperarea prin exerciii active: contracii izometrice la nceput, apoi exerciii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate i n final contrarezisten.

6. Creterea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai perfecte a coloanei lombare (suplee, for muscular, abdominal i paravertebral) a genunchiului homolateral, mobilitate, stabilitate activ, i a ntregului membru inferior heterolateral (mobilitate i stabilitate pentru old i genunchi).

7. Tehnica ocupaional

n coxartroz se utilizeaz doar acele forme care se efectueaz eventual di decubit, bazate pe pedalaj, alunecri pe planet cu roile giroplane etc.

Dintre sporturi: ciclism, nataie, schi, clrie.Stretchingul reprezint tehnica de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale, i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Diferite modaliti de aplicare a stretchingului se ntlnesc n cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat c, folosirea acestuia n partea de pregtire a organismului pentru efort (aa numita "nclzire"), a redus cu peste 35% accidentele sportive.

Stretching-ul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire", dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui.

Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent deoarece, atunci cnd fora de ntindere este mare i / sau aplicat rapid, exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii.

Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea, trebuie inut seama de faptul c, dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un caracter elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns, creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor.

Cel mai folosit n kinetoter