Constipaţia cronică

DefiniţieConstipaţia reprezintă un sindrom caracterizat prin tulburări subiective şi obiective care

apar ca urmare a încetinirii tranzitului intestinal şi/sau a dificultăţilor de defecaţie.Componenta subiectivă se caracterizează prin senzaţia de evacuare incompletă,

necesitatea efectuării unui efort semnificativ pentru realizarea defecaţiei şi durere abdominală în timpul scaunului.

Componenta obiectivă constă într-un număr redus de scaune (sub două pe săptămână), eliminarea de materii fecale cu conţinut scăzut de apă, cu consistenţă crescută, iar durata defecaţiei este cu peste 25% mai mare faţă de normal.[1]

EpidemiologieConstipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze digestive, estimându-se că

afectează între 2% şi 27% din populaţia globului. În ţările Europei de Vest şi în SUA constipaţia afectează 1,2-2% din populaţie.[2-4]

Datorită componentei subiective care defineşte constipaţia nu se poate realiza o apreciere corespunzătoare a prevalenţei acesteia. Se pare că prevalenţa constipaţiei este subapreciată, din moment ce peste 65% din cei care suferă de constipaţie nu se adresează medicului ci utilizează laxative din proprie iniţiativă.[5]

Prevalenţa constipaţiei creşte cu vârsta şi este de trei ori mai frecventă la femei faţă de bărbaţi.[6]

Factorii de risc pentru constipaţie sunt: vârsta înaintată, sexul femeiesc, sedentarismul, dieta săracă în fibre alimentare, nivelul redus de educaţie, statusul socioeconomic scăzut, consumul de medicamente care determină constipaţie.[2]

ClasificareConstipaţia cronică se poate împărţi în două categorii: funcţională (primară, idiopatică)

şi secundară.[2,4,5]Constipaţia funcţională este definită după criteriile de diagnostic Roma III. Pacienţii cu

constipaţie funcţională trebuie să îndeplinească cel puţin două din următoarele şase criterii:1. Încordare, efort, în timpul a cel puţin 25% din defecaţii;2. Scaune tari, zgrunţuroase în cel puţin 25% din defecaţii;3. Senzaţie de evacuare incompletă pentru cel puţin 25% din defecaţii;4. Senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal pentru cel puţin 25% din defecaţii;5. Manevre manuale pentru facilitarea a cel puţin 25% din defecaţii (evacuare

digitală, susţinerea planşeului pelvin etc);6. Mai puţin de 3 scaune pe săptămână.

Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului şi nu se aplică în cazul pacienţilor care utilizează laxative.[7]

La rândul său, constipaţia funcţională este de mai multe feluri: cu tranzit colonic normal, cu încetinirea tranzitului colonic şi cu tulburarea defecaţiei. [2,4,5]

Constipaţia secundară poate fi determinată de o multitudine de factori. Se întâlneşte cel mai frecvent în următoarele situaţii:

1

- afecţiuni endocrine şi metabolice: diabet zaharat; hipotiroidism; hipokaliemie; hipercalcemie; porfirie.

- afecţiuni neuromusculare: leziuni ale măduvei spinării; boala Parkinson; scleroza multiplă; boli cerebrovasculare; boala Chagas; boala Hirschsprung.

- medicamente: opioide şi derivaţi ai acestora; anticolinergice şi antispastice; antidepresive; antihipertensive, în special antagonişti ai canalelor de calciu şi metildopa; antiparkinsoniene; anticonvulsivante; antihistaminice; diuretice; antiacide pe bază de aluminiu sau calciu, suplimente de fier şi calciu; antagonişti ai serotoninei (alosetron).

- colagenoze, vasculite, miopatii: sclerodermia, dermatomiozita, amiloidoza.- intoxicaţii cu: plumb, fosfor, arsen, mercur.- reflexe produse ca urmare a unor leziuni abdominale situate la distanţă: ulcer

duodenal, apendicită cronică, litiază biliară şi urinară, anexită, prostatită etc.- afecţiuni anorectale şi colonice: fisuri anale; hemoroizi; proctite; diverticulite; cancer

colorectal; stricturi inflamatorii, postoperatorii şi radice. - compresiuni prin inflamaţii sau tumori din vecinătate.[2,4,6,8,9]

FiziopatologieConstipaţia cu tranzit colonic normal se asociază cu creşterea complianţei rectale,

reducerea sensitivităţii rectale sau cu ambele mecanisme.[2,5,6]Constipaţia cu tranzit colonic încetinit se datorează diminuării mişcărilor propulsive ale

colonului, care pot fi însoţite de accentuarea mişcărilor nonpropulsive. Mecanismele încetinirii tranzitului colonic şi producerii constipaţiei sunt: tulburarea activităţii musculaturii netede a colonului; alterarea inervaţiei autonome a colonului; reflexele colo-colice; disfuncţii ale neurotransmiţătorilor care reglează activitatea neuromusculară a colonului; tulburări funcţionale şi leziuni ale sistemului nervos central; alterarea absorţiei sau secreţiei la nivelul colonului; modificarea florei colonice.[2,5,6]

Tulburarea defecaţiei se datorează lipsei de coordonare a muşchilor planşeului pelvin în timpul încercării de evacuare a scaunului. Absenţa coordonării muşchilor implicaţi în defecaţie este determinată, în mare măsură, de alterarea sensitivităţii rectale. În unele cazuri tulburarea de evacuare a scaunului este accentuată de un dezechilibru între activitatea nervoasă simpatică şi parasimpatică, asociat cu reducerea tonusului motor şi mişcărilor propulsive ale colonului.

Acest tip de constipaţie nu este cauzat de afecţiuni organice musculare sau neurologice, iar la majoritatea bolnavilor durata tranzitului colonic este, în general, normală. Rar, unii pacienţi pot prezenta leziuni organice, cum sunt prolapsul rectal, rectocelul sau coborârea excesivă a perineului.[2,5,6]

Constipaţia secundară este cauzată de diverse afecţiuni şi medicamente care produc alterări ale structurilor nervoase şi musculare parietale colorectale, cu apariţia unei perturbări motorii ce induce încetinirea tranzitului colonic sau poate apare în afecţiuni organice care reduc lumenul colorectal, obstrucţionând tranzitul colonic sau evacuarea rectală.[2,8]

Tablou clinicAnamneza este foarte importantă în precizarea diagnosticului. Prin anamneză se

urmăreşte obţinerea de informaţii cu privire la tranzitul colonic obişnuit al pacientului, debutul tulburărilor de tranzit, data ultimului scaun, aspectul scaunului, prezenţa unor simptome asociate defecaţiei (ex. durere), caracterul şi topografia eventualelor dureri

2

abdominale sau rectale asociate tulburărilor de tranzit, prezenţa sau absenţa febrei, administrarea de laxative şi efectul acestora, asocierea unor semne şi simptome extradigestive, modificări ale apetitului, vărsături, scădere ponderală, consumul de tutun, alcool, cafea, ceai, bolile asociate şi tratamentul acestora, intervenţii chirurgicale în antecedente, antecedente heredo-colaterale de constipaţie sau cancer rectocolonic.[2-6,8,9]

Examenul obiectiv urmăreşte identificarea sau excluderea eventualelor afecţiuni metabolice, endocrine sau neurologice care evoluează cu constipaţie secundară funcţională.

Examenul abdomenului poate evidenţia mase tumorale abdominale sau spasmul dureros, difuz sau localizat, al colonului. Schibalele pot fi percepute ca formaţiuni tumorale mobilizabile. Uneori, poate fi evidenţiată prezenţa unui fecalom. În decubit lateral se poate examina planşeul pelvin în repaus sau la simularea unui efort de defecaţie, cu posibilitatea evidenţierii unui eventual prolaps rectal sau a unor hemoroizi. Tuşeul rectal permite aprecierea tonusului sfincterului anal, prezenţei sau absenţei materiilor fecale în rect, volumul şi consistenţa acestora, precum şi existenţa unui eventual prolaps rectal şi a hemoroizilor.

De asemenea, examenul obiectiv permite identificarea atât a complicaţiilor locale ale constipaţiei (prolaps rectal, hemoroizi), cât şi a celor abdominale (hernii, eventraţii, ocluzie sau subocluzie prin fecalom la vârstnici).[2-6,8,9]

Explorări paraclinicePentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu constipaţie cronică nu se recomandă

efectuarea de rutină a unor teste diagnostice dacă nu există suspiciunea unei patologii organice.[2-6]

Dacă anamneza şi examenul obiectiv orientează spre o patologie organică se recomandă examinarea endoscopică (rectosigmoidoscopie şi/sau colonoscopie) a pacienţilor cu constipaţie cronică. Explorarea endoscopică se efectuează în special dacă se decelează aşa-zisele “semne de alarmă” şi la subiecţii peste 50 de ani pentru screeningul cancerului colorectal. “Semnele de alarmă” sunt reprezentate de: scădere ponderală, rectoragii, anemie feriprivă, modificarea bruscă a tranzitului colonic după vârsta de 50 de ani, durere abdominală severă, istoric familial de cancer colorectal sau boli inflamatorii intestinale, modificarea calibrului scaunului, prezenţa de hemoragii oculte fecale, tablou clinic de ocluzie/subocluzie intestinală. Explorarea minimă constă în rectosigmoidoscopie. Dacă simptomele sunt supărătoare iar rectosigmoidoscopia nu evidenţiază modificări se efectuează colonoscopie totală.[2-6,8]

Irigografia are un rol limitat, însă este utilă pentru diagnosticul megacolonului şi megarectului.[5]

În cazul în care constipaţia este considerată secundară unor afecţiuni endocrine sau metabolice se efectuează o serie de investigaţii care au ca obiectiv precizarea diagnosticului, dintre care mai importante sunt: hemogramă completă, glicemie, calcemie, hormoni tiroidieni, electroforeza proteinelor serice, porfirine urinare, parathormon şi nivelul cortizolului seric.[6]

Explorările funcţionale sunt rezervate pacienţilor cu constipaţie severă neinfluenţată de tratamentul administrat, după excluderea unei patologii organice colonice sau extracolonice.[5]

La pacienţii care au emisii de scaun foarte rare, se determină timpul de tranzit colonic prin utilizarea de markeri radioopaci. Se consideră că tranzitul intestinal este prelungit când

3

pe radiografia abdominală simplă sunt vizibili mai mult de şase markeri după 120 de ore de la ingestia unei capsule Sitzmarks, care conţine 24 de markeri radioopaci.[2,4-6]

Când principala tulburare este dificultatea defecaţiei, măsurarea timpului de tranzit colonic nu este utilă şi se efectuează teste pentru explorarea funcţiei anorectale.

Dacă pacienţii au tulburări de defecaţie sau nu au răspuns favorabil la administrarea de laxative, se recomandă efectuarea de teste pentru explorarea funcţiei anorectale (defecografie, manometrie anorectală, electromiografia sfincterului anal extern, sensibilitatea rectală la distensie, defecarea simulată, fecalomul simulat).[2,8]

Defecografia investighează funcţia de evacuare a rectului, oferă informaţii cu privire la diametrul canalului anal şi mişcării planşeului pelvian. Metoda constă în introducerea în rect a unei substanţe baritate de consistenţa scaunului şi urmărirea evacuării acesteia sub ecran fluoroscopic, cu pacientul în poziţie obişnuită de defecare.

Manometria anorectală evidenţiază tulburările de motilitate ale rectului şi sfincterului anal intern, precum şi reflexele de defecaţie. Explorarea se realizează prin distensia rectului cu un balonaş introdus intrarectal şi umplut progresiv cu aer, urmărindu-se modificările consecutive distensiei rectale.

Electromiografia sfincterului anal extern se realizează prin utilizarea de ace-electrozi circulare, care oferă informaţii despre funcţia sfincteriană.

Sensibilitatea rectală la distensie se evaluează prin introducerea în rect a unui balonaş şi înregistrarea momentului în care apare senzaţia de defecare.

Defecarea simulată explorează capacitatea subiectului de a evacua un scaun “simulat” şi se apreciază cu ajutorul unui balonaş umplut cu aer sau cu apă.

Fecalomul simulat este, ca şi explorarea anterioară, o investigaţie utilizată rar, care constă în plasarea în colon cu ajutorul rectosigmoidoscopului rigid a unei sonde Foley care are la extremităţi două catetere ce înregistrează contracţiile colonului.[8]

Forme clinice de constipaţieConstipaţia cu tranzit colonic normal este probabil cea mai frecventă formă de

constipaţie. Durata tranzitului colonic şi frecvenţa scaunelor sunt normale, însă pacienţii descriu dificultate la evacuarea scaunului, meteorism, dureri abdominale şi emisia de scaune cu consistenţă crescută. Acest tip de constipaţie este accentuat de stresul psihosocial.[2,5]

Constipaţia cu încetinirea tranzitului colonic apare atunci când se produce o diminuare a mişcărilor propulsive, care poate fi asociată inconstant de accentuarea mişcărilor nonpropulsive. Este confirmată prin măsurarea timpului de tranzit colonic. Pacienţii prezintă senzaţie de evacuare incompletă, meteorism şi disconfort abdominal.[2,5,6]

Tulburarea defecaţiei se caracterizează prin dificultatea de evacuare rectală a scaunului. Bolnavii prezintă senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal şi disconfort rectal. Manifestările clinice nu răspund la tratamentul medicamentos, dar se ameliorează după terapia de biofeedback.[2,4-6]

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de defecaţie, conform consensului Roma III, sunt următoarele:

1. Prezenţa criteriilor Roma III pentru diagnosticul constipaţiei cronice.2. Demonstrarea dissinergiei în timpul încercărilor repetate de defecaţie şi a

blocajului/obstrucţiei anorectale, ca urmare a creşterii paradoxale a presiunii sfincterului anal (contracţie anală) sau reducerii cu mai puţin de 20% a presiunii

4

sfincterului anal în momentul relaxării sau forţei inadecvate de propulsie evidenţiată manometric, imagistic sau electromiografic.

3. Prezenţa unuia sau mai multor criterii în timpul încercărilor repetate de defecaţie:a. imposibilitatea de eliminare a unui scaun artificial (balon cu 50 ml de apă)

într-un minut;b. prelungirea tranzitului colonic: mai mult de 5 markeri (retenţie a mai mult

de 20% din markeri) pe radiografia abdominală simplă efectuată la 120 ore după ingestia unei capsule Sitzmarks, care conţine 24 de markeri radioopaci;

c. imposibilitatea de evacuare sau retenţia a cel puţin 50% din substanţa baritată la defecografie.

Pentru confirmarea diagnosticului trebuie să fie îndeplinite toate cele trei criterii, care să fie prezente în ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului.[7]

Constipaţia la vârstnici se întâlneşte la 8-43% din subiecţii peste 70 de ani. Se datorează alterării sensitivităţii rectale şi inhibiţiei senzaţiei de evacuare a scaunului. În unele cazuri, constipaţia este cauzată de neuropatia autonomă ce apare în contextul unor boli ca diabetul zaharat şi boala Parkinson, sau utilizării unor medicamente, cum sunt opioizii şi anticolinergicele.[2,5] Este percepută ca o senzaţie de tensiune în timpul defecaţiei şi ca o dificultate de evacuare a scaunului. La bolnavii vârstnici cu constipaţie poate apare impactul fecal sau incontinenţa fecală secundară unei diarei paradoxale. Impactul fecal poate cauza ulceraţii, putându-se ajunge chiar la perforaţii ale colonului. Totodată, poate apărea ocluzie/ subocluzie intestinală prin fecalom. Factorii de risc pentru impactarea bolului fecal sunt imobilizarea prelungită, prezenţa tulburărilor cognitive, afecţiuni ale măduvei spinării şi boli neuromusculare colonice. Efortul excesiv de eliminare a scaunului poate duce la apariţia de hemoroizi, fisuri anale şi prolaps rectal. În unele cazuri, poate determina chiar sincope.[5]

Sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei se caracterizează prin coexistenţa constipaţiei cu disconfortul sau durerea abdominală. În apariţia acestui tip de constipaţie se consideră că intervin o serie de factori, cum sunt cei genetici, alimentari, infecţioşi şi psihici. Tulburările din cadrul acestui sindrom sunt cauzate de alterarea reglării autonome şi a eliberării unor neurotransmiţători ca serotonina.[2] Pacienţii prezintă dificultate la defecaţie, deşi frecvenţa scaunelor este normală. Diferenţierea dintre sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei şi constipaţia cronică este dificilă. Unii autori încadrează pacienţii din acest grup în cadrul constipaţiei cu tranzit colonic normal.[2]

Diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului de constipaţie cronică anamneza este esenţială.

Anamneza permite, de asemenea, excluderea constipaţiei tranzitorii evidenţiind apariţia de dată recentă a tulburării tranzitului colonic, în strânsă legătură cu dieta, sedentarismul şi stilul de viaţă. Totodată, este necesară excluderea constipaţiei secundare apărute în contextul unor boli care trebuie diagnosticate şi tratate corespunzător; anamneza, examenul obiectiv şi investigaţiile paraclice au un rol important în acest sens.

Explorările funcţionale sunt utile în cazurile cu constipaţie cronică severă care nu răspund favorabil la medicaţia administrată.[2,4,5]

5

ComplicaţiiComplicaţiile constipaţiei nu sunt în general severe şi nu pun viaţa în pericol. Pot fi

colonice şi extracolonice.Complicaţii colonicePseudoobstrucţia colonică acută (sindromul Ogilvie) este o complicaţie acută care

survine pe fondul unei constipaţii cronice . Apare la vârstnici imobilizaţi la pat din diverse cauze, fiind favorizat de o serie de medicamente, cum sunt narcoticele, antiaritmicele, benzodiazepinele.

Se caracterizează prin apariţia unui sindrom ocluziv, cu oprirea tranzitului pentru materii facale şi gaze, bolnavii prezentând distensie abdominală marcată, timpanism, absenţa zgomotelor abdominale, tahipnee.

Tratamentul este iniţial conservator şi constă în echilibrare hidroelectrolitică, aspiraţie nazo-gastrică, eventual decompresiune endoscopică cu plasarea unei sonde în colon. Dacă nu se obţin rezultate după 48-72 de ore, iar distensia cecală depăşeşte 10-12 cm, se recurge la terapie chirurgicală, care constă în cecostomie.

Impactul fecal se produce prin iritaţia mecanică a mucoasei colonice cu care vine în contact bolul fecal deshidratat. Apar leziuni ale mucoasei, iar presiunea exercitată de bolul fecal obstrucţionează vascularizaţia mucoasei colonice, ducând la ischemie, inflamaţie, ulceraţii şi chiar perforaţii. Leziunile se localizează cel mai frecvent la joncţiunea rectosigmoidiană sau pe peretele anterior al rectului.

Prolapsul rectal se produce la subiecţii care depun un efort mare la defecare. De asemenea, se întâlneşte mai frecvent la multipare.

Hemoroizii apar mai frecvent la cei care se forţează excesiv la defecaţie. Pot sângera fie prin explozie, ca urmare a creşterii presiunii intrahemoroidale în timpul defecaşiei, fie prin ruptură, datorată contactului cu materiile fecale foarte dure.

Diverticuloza colonică este o complicaţie evidenţiată la subiecţii cu constipaţie cronică.

Complicaţii extracoloniceInfecţiile căilor urinare inferioare sunt prezente la bolnavii constipaţi şi se remit după

tratarea tulburării de tranzit. Mecanismul de apariţie al infecţiilor de tract urinar inferior la pacienţii cu constipaţie cronică nu este pe deplin elucidat.

Prostatoreea apare concomitent cu constipaţia şi dispare după rezolvarea acesteia.Hernia inghinală şi eventraţiile se datorează creşterii presiunii intraabdominale în

momentul defecaţiei la subiecţii cu constipaţie cronică.Hernia hiatală de alunecare şi refluxul gastroesofagian se agravează la bolnavii cu

constipaţie cronică.[1,2]

Evoluţie, prognosticMajoritatea pacienţilor cu constipaţie funcţională au evoluţie favorabilă. De cele mai

multe ori constipaţia se asociază cu obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism, hidratare necorespunzătoare, tranzitul colonic normalizându-se după corectarea acestor factori.

În cazul bolnavilor cu constipaţie secundară prognosticul depinde de evoluţia şi răspunsul la tratament a afecţiunii cauzale. Cel mai bun prognostic îl are constipaţia asociată cu hemoroizi sau fisuri anale, deoarece terapia patologiei locale duce la rezolvarea tulburării tranzitului colonic.[2,5,6,8]

6

TratamentTratamentul constipaţiei cronice are două componente importante: regimul igieno-

dietetic şi măsurile farmacologice.Regimul igieno-dietetic se referă la regimul alimentar şi stilul de viaţă. Regimul alimentar cuprinde măsuri care au drept obiectiv prevenirea apariţiei

constipaţiei şi include:- Consumul crescut de fibre vegetale. Sunt recomandate 20-35 de grame zilnic

pentru formarea unui scaun de consistenţă normală ce poate fi uşor eliminat. Alimentele care trebuie consumate zilnic sunt: cerealele şi pâinea integrală, fasolea, fructele proaspete şi legumele (mere, varză, morcovi). Persoanele predispuse la constipaţie sunt sfătuite să evite produsele sărace în fibre: brânza, carnea, îngheţata şi, în general, alimentele procesate.

- Ingestia unor cantităţi importante de lichide (apă şi sucuri naturale de fructe), minimum opt pahare zilnic.

- Utilizarea de dizaharide neabsorbabile la nivel intestinal (lactuloză) care menţin sodiul şi apa în lumenul colonic. Lactuloza poate fi utilizată timp de câteva luni, fără a avea efecte adverse. Se mai pot folosi lactilolul şi sorbitolul.[1-6,8,9]

Modificarea stilului de viaţă are următoarele obiective:- Adoptarea unui stil de viaţă cât mai sănătos, care să includă exerciţii fizice

regulate, care influenţează favorabil peristaltismul intestinal. - Evitarea utilizării excesive de laxative fără prescripţie medicală, deoarece

consumul lor cronic poate afecta mucoasa colonică şi poate determina leziuni ale plexurilor nervoase intramurale.

- Încercarea de a avea scaun zilnic, în principiu după masă, respectând un anumit orar.[2-6,8]

Tratament medicamentosLaxativele şi purgativele reprezintă principalele medicamente utilizate în constipaţia

cronică, atunci când măsurile igieno-dietetice sunt ineficiente. Scaunul eliminat prin utilizarea laxativelor este moale şi format, iar cel prin purgative este semilichid sau lichid. Aceste medicamente se administrează doar o perioadă scurtă de timp, pentru a nu crea dependenţă şi în final instalarea unei stări refractare la acţiunea lor. Laxativele nu se administrează în cazurile uşoare de constipaţie. Cele administrate oral sunt condiţionate în mai multe forme: sirop, capsule, pulberi, granule. Mecanismul lor de acţiune diferă în funcţie de clasă.

Laxativele de volum includ fibre vegetale nedigerabile care acţionează prin creşterea conţinutului colonic şi stimularea peristaltismului. Cele mai utilizate sunt metamucilul (un plic de 3-4 g/zi) şi metilceluloza (suspensie buvabilă sau tablete de 500 mg, 3g/zi).

Laxativele emoliente (docusat sodic - tablete de 100 mg, capsule de 250 mg şi soluţie buvabilă de 10 mg/1 ml, doza maximă este de 500 mg/zi; ulei de parafină) sunt indicate la persoanele care au dificultăţi în eliminarea scaunului, la cei cu afecţiuni anale de tipul hemoroizilor, sau în situaţii care contraindică realizarea unui efort intens de defecatie (bolnavi cu infarct miocardic acut, ateroscleroză, tulburări de ritm şi conducere, bradicardie, pacienţi cu operaţii recente, femei însărcinate).

Laxativele hiperosmolare sunt soluţii mixte de electroliţi ce conţin polietilenglicol şi polizaharide neabsorbabile (lactuloză – 15 ml sirop de două ori/zi, lactilol – 20 g/zi,

7

sorbitol – 20 g/zi). Polietilenglicolul este un laxativ osmotic neabsorbabil care reţine apa în lumenul colonic. Utilizarea sa este recomandată maximum 2 săptămâni. Polizaharidele sunt degradate de flora bacteriană colonică şi eliberează substanţe care măresc osmolaritatea scaunului şi îi reduc pH-ul.

Laxativele saline sunt cationi sau anioni relativ neabsorbabili, care acţionează prin efect osmotic şi cresc conţinutul intraluminal de apă şi volumul bolului fecal. Cele mai frecvent utilizate sunt sulfatul de magneziu (5-10 g/zi) şi hidroxidul de magneziu (1,2 - 3,6 g/zi).

Laxativele iritante (stimulante) sunt reprezentate de oleul de ricin, antrachinone şi derivaţii de difenilmetan.

Oleul de ricin este hidrolizat de lipazele enterale în acid ricinoleic, care stimulează secreţia intestinală, reduce absorţia glucozei şi creşte motilitatea intestinală.

Laxativele antranoide sunt derivate din plante ca: senna, aloe, cascara, frangula şi nu se absorb în intestin, fiind transformate în molecule active la nivelul colonului. Senna se găseşte în tablete de 7,5 mg şi sub formă de soluţie buvabilă (7,5 mg/5 ml). Se administrează la culcare, iar efectul apare după 7-8 ore. Există şi antrachinonele sintetice, de tipul dentronului şi dihidroxiantrachinonelor. Efectul laxativ al antrachinonelor se realizează prin două mecanisme independente: stimularea motilităţii colonului cu accelerarea tranzitului şi, respectiv, alterarea absorţiei şi stimularea secreţiei colonice cu acumularea de lichide şi electroliţi în intestin.

Derivaţii de difenilmetan (fenolftaleina – Ciocolax, tablete de 480 mg, 1 tabletă/zi, seara; oxifenisatina – Fenisan, comprimate de 0,005 g, 1-2 comprimate/zi, seara; bisacodyl – Dulcolax, tablete enterosolubile de 5 mg, 5-10 mg/zi, seara) stimulează direct peristaltismul, inhibă absorţia clorului şi a sodiului şi măresc volumul bolului fecal.[1,2,4-6,8]

Prokineticele stimulează peristaltismul gastrointestinal, favorizând scurtarea timpului de tranzit intestinal. Se utilizează: metoclopramida (Reglan, Primperan), comprimate de 10 mg; 1 comprimat de 3 ori/zi cu 30 minute înaintea meselor principale; domperidona (Motilium), derivat de benzimidazol care acţionează ca blocant dopaminergic, nu are acţiune colinergică la nivelul tubului digestiv şi nu traversează bariera hematoencefalică; comprimate de 10 mg, se administrează 10-20 mg de 3 ori/zi.[8]

Antispasticele şi anticolinergicele se pot utiliza în constipaţia spastică, dureroasă. Cele mai frecvent administrate sunt:

- antispastice parasimpatolitice: Scobutil (comprimate de 10 mg conţinând bromură de butilscopolamină; 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi), Librax (1 comprimat conţine clordiazepoxid 5 mg şi bromură de clidinium 2,5 mg; 2-4 comprimate/zi) sau Visceralgin (comprimate de 50 mg conţinând tiemonium; 2-6 comprimate/zi);

- antispastice musculotrope: Colospasmin (comprimate de 100 mg clorhidrat de mebeverină ; 4 comprimate/zi cu 30 minute înainte de mese) sau Dicetel (comprimate de 50 mg bromură de pinaverium; 3-4 comprimate/zi);

- antispastice cu acţiune la nivelul receptorilor intraparietali: Debridat (comprimate de 100 mg conţinând trimebutină maleat; 1 comprimat de 3 ori/zi).[4-6]

Secretagogele intestinale (lubiprostone, 24 μg de 2 ori/zi în constipaţia cronică şi 8 μg de 2 ori/zi în sindromul de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei; linaclotide, 145 μg/zi în constipaţia cronică şi 290 μg/zi în sindromul de intestin iritabil) cresc secreţia de apă şi electroliţi în lumenul intestinal prin activarea canalelor apicale (luminale) ale enterocitelor.[4]

8

Inhibitorii transportorilor de acizi biliari la nivel ileal (A3309), în doză de 10 mg/zi, accelerează tranzitul colonic, având efecte favorabile în tratamentul constipaţiei cronice.[4]

La pacienţii nevrotici sau depresivi cu constipaţie cronică se administrează tranchilizante (diazepam, comprimate de 10 mg, 1 comprimat/zi, seara), antidepresive (amitriptilină 10-75 mg/zi, desipramină 50 mg/zi) şi anxiolitice (meprobamat, comprimate de 400 mg, 1-3 comprimate/zi) care nu accentuează tulburarea tranzitului colonic.[8]

Administrarea enzimelor pancreatice sau a preparatelor care conţin celulază este, în general, contraindicată în constipaţie deoarece favorizează reducerea reziduurilor vegetale din colon, deprimând în acest fel peristaltismul.[8]

Prezenţa unui fecalom impune efectuarea de clisme evacuatorii cu substanţe emoliente sau saline. Dacă clismele nu sunt eficiente se realizează evacuarea mecanică, digitală sau instrumentală, a rectului.[4,8]

Tratamentul chirurgical este rezervat constipaţiilor secundare prin obstrucţie. Extrem de rar, în cazurile cu atonie foarte exprimată a colonului se intervine chirurgical, obţinându-se rezultate bune prin colectomie subtotală sau anastomoză ileocecală. Corectarea prolapsului rectal, a rectocelului sau invaginaţiei poate ameliora simptomatologia locală, dar nu influenţează constipaţia.[2-6,8,9]

Bibliografie

1. Marinescu T, Oproiu A. Constipaţia cronică. În: Medicină Internă vol. III, Bolile Digestive, Hepatice şi Pancreatice, sub redacţia L. Gherasim, Editura medicală, Bucureşti, 1999, 545-567.

2. Rao S.S.C. Approach to the patient with constipation. In: Principles of Clinical Gastroenterology. Edited by Tadataka Yamada, Blackwell Publishing, 2008, 373-393.

3. Constipation: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. November 2010.

4. American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation. GASTROENTEROLOGY 2013;144:218–238.

5. Jamshed N, Lee Z.E, Olden K.W. Diagnostic Approach to Chronic Constipation in Adults. Am Fam Physician. 2011;84(3):299-306.

6. Tack J, Müllerlissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm M.A, Simren M, Galmiche J.P. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol Motil (2011) 23, 697–710.

7. Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman, The funtional Gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006:130:1377-1390.

8. Acalovschi M. Constipaţia. În: Tratat de Gastroenterologie, vol.1, sub redacţia Mircea Grigorescu, Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2001, 134-143.

9. Tuteja A.K, Biskupiak J.E. Chronic Constipation: Overview and Treatment Options. Vol. 32 No. 2 • February 2007, 91-105.

9