COMPLICATIILE CIROZELOR HEPATICEProf. Dr. Mircea Diculescu

Catedra de Gastroentrologie si Hepatologie Fundeni

COMPLICATII• ICTER (SIMPTOM ?)• ASCITA ( DECOMPENSARE ? )• PERITONITA BACTERIANA SPONTANA• SINDROM HEPATO-RENAL• HEMORAGIE• SINDROM HEPATO –PULMONAR• INFECTII• ENCEFALOPATIE HEPATICA

ASCITA IN CIROZA HEPATICA• D = TRANSUDAT IN CAV. PERITONEALA DAT DEZECHILIBRU MEC FORMARE / COMPENSARE = pHO/ pCOsm• CEA MAI FRECV COMPLIC ( 50 % )• CEL MAI FRECVENT DIAGNOSTIC AL CZ• CLASIC DECES 1 AN• ACTUAL SUPRAVIETUIRE LA 2 A = 50 %

MECANISMELE DE FORMARE ALE ASCITEI IN CIROZA

• FACTORI PRIMORDIALI – HTP --> pH2O > 22 mmHG DIUR SALUR– HIPOALBUM --> pCOsm < 10 mmHg ALBUM• FACTORI DE INTRETINERE

HIPOVOLEMIE-----> > ADH -----> Hipoosm ALB

< DEBIT CAR--> <DEBIT REN --> > ALDO SPI

PARACENTEZA +/-PROPR

MASURI EXCEPTIONALE

MODIFICARI FUNCTIONALE RENALE IN ASCITA

• MODIFICARI RENALE INTRINSECI – SCAD REABS TUBULARE DE Na / SI APA– MODIFICAREA EFECTULUI PROTECT AL PG (E /I)– VASOCONSTRICTIE RENALA ( CORTICALA )• MOD. RENALE EXTR (FACTORI VASOCONST )– HIPERACTIVITATEA SIST RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERON– HIPERACTIVITATE SIST NERVOS SIMPATIC– ACTIVAREA HORMONILOR ANTIDIURETICI (PARADOXAL )– CRESC NIVEL ENDOTELINE PROD CEL STELATE

MECANISMELE DE COMPENSARE ALE ASCITEI IN CIROZA

• MECANISMUL DE SPALARE AL ALBUMINELOR = PRIN CAPILAR NU TREC ALBUMINE ==> > pCOsm• VASOCONSTRICTIE SPLANCHMICA ==> < DEBIT MEZENTERIC ==> < DEBIT V PORTA

• FINAL = OBSTRUCTIE LIMFATICA SP DISSE ==> LIMFA DRENEAZA LA PERIFERIA CAPSULEI GLISSON

DIAGNOSTIC CLINIC• VOLUM > 1500 ml• MATITATE DEPLASABILA• SEMNUL VALULUI• COMPLICATII– PLEUREZIE

– EDEME• COMPRESIE• HIPOALBUMINEMIE

• OLIGURIE

DIAGNOSTIC PARACLINIC I• PARACENTEZA• TRANSSUDAT– RIVALTA (-), D < 1016, ALB < 2,5 g/ dl– GRADIENT > 1,1 (Alb Ser - Alb Asc )– blocaj limfatic• ASPECT CLAR SEROCITRIN• CELULARITATE PMNn < 250 / mm3--> DIUR ?– RARA ATIPII, MEZOTELII, LIMFOCIT– BACTERIOLOGIE - NEGATIV - TBC• BIOCHIMIE IONOGR, UREE, GLIC = SER

DIAGNOSTIC PARACLINIC II• BIOCHIMIE SER– ALBUMINEMIE ELECTROLITI– BOALA HEPATICA ALTE ORGANE ( RENALE)• HEMATOLOGIE Leucocitoza, Trombocite• BIOCHIMIE URINA Na <5 mEq / l• IMAGISTICA– ECO = CHEIE DE BOLTA DG > 150 ml– TC = NU NECESARA PT ASCITA CI PT ETIOLOGIE– Rx CLASIC = NECONCLUDENT

BIOPSIE PERITONEALA LAPARASCOPIE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• ETIOLOGIE– 80 % CIROZA ( ROM 50 % ALC / 50 % VIRALA ; FR 80 % ALC )– 10 % NEOPL ( CITOLOGIE , LDH, ETC )– 5 % TBC ( LIMFOCITE, CULTURI, BIOPSIE PERIT. )– 5 % ICC + ALTE

• ALTE– METEORISM– MASE ABDOMINALE– OCLUZIE INTESTINALA– SARCINA– CHISTE GIGANTE, ETC

TRATAMENTUL ASCITEI IN CIROZA• SCOP = DIMINUAREA ASCITEI LA NIVEL CONFORTABIL• MOD = CORECTAREA RETENTIEI DE Na SI H2O STIMULAREA DIUREZEI• CANTITATE• ASCITA = LIMITATA– N ASCITA --> INTRAVASC = 3-500 ml DIUREZA MAX . 1500 ml SAU X 2– + DIURETIC = 1200 ==> TOTAL 1500ml < G 500g/zi• ASCITA + EDEME = “ NELIMITATA NELIMITATA

ALGORITM DE TRATAMENT I ASCITAVOLUMINOASA =CL+ MODERATAparacenteza evacuatorie paracent diagnosticamax 5000 ml + alb 8g/%o 50ml

REPAUS + REGIM<renin;>Natriur;>perf desodat + lichide NRESPONDERI = 15 % NONRESPONDERID= X 2 / G = 0,5 kg/ziHIPERALDOSTER SEC ALDOSTERON NSPIRONOLACTONA 100 mg FUROSEMID 40mg

ALGORITM DE TRATAMENT IISPIRONOLACTONA FUROSEMIDTCD NU TCP ANSAACIDIF ALCALIN> K < K< NH3 > NH3RESPONDERI NONRESPONDERI RESPONDERI

30 %ASOCIERE

RESPONDERI = 90 % NON = LIPSA DE RASP

CAUZELE LIPSEI DE RASPUNS LA DIURETICE

• RENALE – < FILTRAT PROPRANOLOL 80 mg– HIPERALDOST REZ SPIRONOLACT 600mg– SD HEPATO-RENAL PG ( MISOPROSTOL )• PLASMATICE – ALCALOZA HCL / KCL– HIPO Na DEPL NaCl– DILUTIE ALBUMINA, DEXTRANI– HIPOALBUMINEM ALBUMINA• COMPLICATII – PERITONITA SPONTANA AB– INFECTIE SECUNDARA AB– MALIGNIZARE ?

ASCITA REFRACTARA• D = ASCITA CE NU POATE FI MOBILIZATA– REZISTENTA LA DIURETICE = NU RASP LA 400 mg SPIR + 160 mg FUROS + RESTR Na 50 mEq/zi IN 4 zile– INTRATABILE CU DIURETICE = NURASPUNDE CACI APAR COMPLICATII *

INTERNATIONAL ASCITES CLUB 1997

• PARACENTEZA MASIVA• REPERFUZARE LICHID• SUNT LE VEEN• TIPPS• DRENAJ CANAL TORACIC• ADMINISTRARE DE ANF

• TRANSPLANT HEPATIC

LOCUL ACTUAL AL PARACENTEZEI IN TRAT ASCITEI

• IN ULTIMII 10 ANI INLOCUIESTE TRAT DIURETIC IN ASCITELE MASIVE *• MAI RAPIDA, MAI EFICIENTA MAI PUTINE COMPLICATII• NU MODIFICA CONDITIILE PREEXISTENTE ==> TRATAMENT DIURETIC DUPA • ALBUMINA PREVINE MAI BINE DECAT ALTI PLASMA EXPANDERS ( DEXTRAN 70, HEMACCEL ) COMPLIC HEMODINAMICE

* GINES P. ET AL 1997

PERITONITA BACTERIANA SPONTANA• D = PERITONITA PRIN > PERMEABILITATII INTESTINALE ( TRANSLOCARE )+ < APARARII ASCITEI (OPSONIZARA )– OBLIG FARA CAUZA APARENTA– 10-30 % DIN P INTERNATI ( G) MOR 20-40%• CL = OLIGOSIMPT• PC CITOLOGIE > 250 PMNn / mm3 LICHID• BACT +/ - ==> 80 % GRAM -• TRAT = URG - Cefotaxim, Augmentin, Ofloxacin profilaxie = hds, norfloxacin (Conf Consens 2000)

SD HEPATORENAL• D = SCAD. FLUX / FILTRAT GLOMERULAR RENAL LA CZ IN ABS LEZIUNI HISTOLOGICE• CL = OLIGURIE• PC = AZOTEMIE + Na U <10 mEq / l

• TIP I = RAPID SI PROGRESIV - DUBLAREA CREAT = F SEVERA• TIP II MODERATA• TRAT = CAUZA + PLASMA EXPANDERS; VASODILAT RENAL ( DOPAMINA); PG ( MISOPROSTOL )• HEMODIALIZA TRANSPLANT