COMPLICATIILE CIROZEI

HIPERTENSIUNE PORTALA ( H.T.P.)DEFINITIE : Presiune portala > 10 mmHg sau GRADIENT PORTO CAV > 5 mmHg

Definitie Cresterea presiunii in vene porta avand drept consecinta cresterea gradientului de presiune V.P.V.C.I.peste 5 mm. Se considera ca aceasta crestere este semnificativa cand gradientul ajunge la 10 12 mm.

CLASIFICAREPREHEPATICE tromboza V.P./V,C.I. - stenoza congenitala V.P. - fistula A-V HEPATICE ciroze - b,veno-ocluziva - b.polichistica - pelioza hepatica POSTHEPATICE s.Budd-Chiari - tromboza V.C.I - pericardita constrictiva - b.tricuspide

ISTORIA NATURALA

dezvoltare dilatare rupere progresie dependenta de clasa C-P

DIAGNOSTIC Masurarea HVPG impune cateterizareea Endoscopia Capsula esofag Ecografie Doppler color Fibroscan Splenomegalia

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE

TRATAMENTFarmacologic : - blocanti neselectivi - vasopresina - somatostatina Dieta hiposodata+ spironolactona reduc volemia expandata si sindromul hiperkinetic.

COMPLICATII SANGERAREA ASCITA PERITONITA BACTERIANA SINDROM HEPATO-RENAL

CLASIFICAREA H.T.P.CU PREHEPATIC PRESINUSOIDALA INTRAHEPATIC DOBANDITE FARA CONGENITALE OBSTACOL MECANIC

HTP

SINUSOIDALE

HEPATITE ACUTE HEPATITE CRONICE CIROZA 90 %

1. INTRAHEPATICE2. 3. POSTSINUSOIDALE

CIROZE BUDD CHIARI COMPRESII V. SUPRAHEPATICE 1. 2.

EXTRAHEPATICE

HIPERTENSIUNEA V.C..I. TROMBOZA V.C.I.

CRE}TEREA REZISTEN|EIFACTORI ANATOMICI:DISTORSIUNEA ARHITECTURII VASCULARE

FIZIOPATOLOGIE

FACTORI FUNC| IONALI:CONTRAC|IA

FIBROZ~ CICATRICI NODULI DE REGENERARE TROMBOZ~

MIOFIBROBLA}TILOR CELULELOR STELATE MIOCITE VASCULARE

CIRCULAIA HIPERKINETICSPS BOAL~ HEPATIC~ HTP

LPS

STRES

INOS

ENDOTELIN~

e NOS

DC

VASODILATA|IE

SPS

HIPERTENSIUNEA PORTALA 1. CRESTEREA REZISTENTEI INTRAHEPATICE - ENDOTELINA cel. Stelate antagonisti ai Receptorilor 2. HIPERKINEZIA - CRESTEREA DEBITULUI V.PORTE - VASODILATATIA SPLANHNICA

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALEBLOC PRE sau INTRA HEPATIC REZISTENTA LA FLUX SANGUIN PORTAL HIPERTENSIUNEA PORTALA COLATERALE PORTO - CAVE ELIBERAREA S. VASODILATATOARE IN CIRCULATIA SISTEMICA VASODILATATIE HIPOTENSIUNE RETENTIE HIDRO - SALINA HIPERVOLEMIE DEBITUL CARDIAC, SPLANHIC, RENAL

DIAGNOSTICUL HTP I. SEMNE CLINICE 1. Splenomegalie 2. Circulatie venoasa colaterala 3. Ascita 4. Citopenie

II. SEMNE ENDOSCOPICE 1. 2. 3. 4. Varice esofagiene Varice gastrice Gastropatia congestiva Colopatia portala

aspecte benigne aspecte severe

III. SEMNE ECOGRAFICE 1. 2. 3. 4. Splenomegalie Ascita Cresterea diametrului portei Scaderea vitezei fluxului portal

IV. SEMNE HEMODINAMICE 1. CRESTEREA GRADIENTULUI > 5 mm Hg 2. CRESTEREA DEBITULUI AZYGOS > 150 ml / min 3. CRESTEREA PRESIUNII, VARICE ESOFAGIENE

RISCUL HEMORAGICENDOSCOPICI 1. MARIMEA VARICELOR 2. RED CHERRY SPOT 3. VARICE GASTRICE 1. SCOR CHILD 2. ASCITA 1. GRADIENT > 12 mm Hg 2. PRESIUNE VARICE > 15 mm Hg

HEPATICI

. HEMODINAMICI

RISCUL RECIDIVEII. HEMORAGIA INDEX 1. PERSISTENTA LA ENDOSCOPIE 2. NECESARUL DE TRANSFUZII 3. SOCUL HEMORAGIC 1. SCOR CHILD 2. ASCITA 3. ENCEFALOPATIA 4. TROMBOPENIA 1. GRADIENT 2. MARIMEA VARICELOR 3. RETEAUA PERISOFAGIANA 4. VARICE GASTRICE 1. SEPSIS 2. CARCINOM

II. HEPATOPATIE

III. HTP

IV. VARIA

TRATAMENTUL HTP

Se adreseaz` p`r\ii func\ionale

TRATAMENTE VASOACTIVE

DROG TERLIPRESINA SOMATOSTATINA OCTREOCTID

DOZA 1 2 mg I.v 250 g / h 25 g / h

BOLUS la 6 ore 450 nu

PRECAUTII antecedente ischemice

TRATAMENTE PROFILACTICE 1. 2. 3. 4. blocante Sclerozare Ligaturare TIPS

TRATAMENTE CURATIVE 1. 2. 3. 4. 5. scleroza Ligaturarea Tips Sunt chirurgical Transplant

COMPLICA|IILE HTPI. ASCITA APARE CA URMARE A EXCRE|IEI INADECVATE DE Na+ EVENIMENT PRINCEPS ?- TEORIA OVERFLOW (Na+ re\inut volemia) - TEORIA UNDERFILL (apari\ia ascitei volemia)

LOC DE FORMARE - CAPSULA GLISSON

DIAGNOSTIC1. U.S 2. CLINIC 3. PARACENTEZ~: - con\inut [n proteine - con\inut [n albumine - gradient SAAG - celule - culturi

GRADIENT > 1,1g% GRADIENT < 1,1g% carcinomatoz` tuberculoz` pancreatit` s. nefrotic. vasculite febr` mediteranean`

ciroz` IC tromboz` v. port` b. veno-ocluziv` mixedem

ALTE TIPURI HEMORAGIC: - malignitate CHILOS: - metastaze - limfoame - traumarisme GELATINOS: - mucocel apendicular

Clasificarea ascitei Minima, decelabila ehografic =Grad I Moderata, destinde abdomenul =Grad II Ascita in tensiune, producand discomfort = Grad III

Ascita refractra A.rezistenta la diuretice nupoate fi mobilizata,se reface rapid prin lipsa deraspuns la restrictia Na si diuretice. A.intratabila- ascitace nu poatefi mobilizata sau se reface rapid prin aparitia complicatiilor induse de diuretice

Conditii Durata tratamentului cel putin o luna de restrictie sodata si doze maximale de spironolactona si furosemid Lipsa de raspuns =Na eliminat 250 > 250 + < 250

TRATAMENT (7-15 zile) CEFUROXIM 6-8g/zi CEFTRIAXON 2g/zi AMOXICLAV 4g/zi OFLOXACIN~ 0,8g/zi

PERITONITE BACTERIENE SECUNDARE PERFORA|IE: 1. INFEC|IE POLIMICROBIAN~ 2. PROTEINE > 10g/l 3. LDH > 250U/ml CONTINUITATE - REZISTENT~ LA TRATAMENT

PROFILAXIE1. HD 2. ASCIT~ S~RAC~

NORFLOXACIN - 0,4g x 2/7 zile

SINDROM HEPATO RENAL

DEFINI|IE: INSUFICIENTA RENAL~ LAHEPATIC F~R~ ALT~ CAUZ~

CLINIC ASOCIERE CU BOLI ACUTE SAU CRONICE HEPATICE. APROAPE TO|I AU ASCIT~, ULCER, ENCEFALOPATIE.

DIAGNOSTIC1. BOAL~ HEPATIC~ + ASCIT~ 2. CREATININ~ > 1,5mg% 3. Na+u < 10mEg% 4. CREATININ~u : Crp > 30

Criteriile 2007Ciroza cu ascita Creatinina serica > 1,5 mg% Lipsa ameliorarii dupa 2 zile de suspendarea diureticului si expansionare cu 1g/kg corp/zi albumina Absenta socului Lipsa tratamentelor nefrotoxice Absenta bolii renale(albuminurei,hematurie,echo)

Clasificarea SHR SHR tip l, rapid evolutiv; SHR tip ll, lent evolutiv. Par a fi nu 2 expresii diferite ale aceluias sindrom, ci doua sindroame diferite

SHR TIP I Dublare rapida a creatininei, depasind2,5 mg %, in mai putin de 2 saptamani Apare spontan consecutiv P.B.S.- 30% complica H.D, succed traumatismelor chirurgicale Are aspectul clinic al disfunctiei multiorgan.

SHR TIP ll Principala caracteristica ascita refractara Progresie blanda a insuficientei renale Predispozitie la dezvoltarea tipului l

PATOGENEZA SHR Comuna cu cea a ascitei + disfunctie cardiaca (D.C.< normal) Insuficienta suprarenala relativa (citokinele inhiba sinteza cortizolului).

PATOGENEZA SHRP.B.S. sau alte cauze Crestere acuta vasodilatatie + Scaderea debitului cardiac Creste A-ll, NE, ADH rezistenta la fluxul portal agravarea HTP vasoconstrictie regionala rinichi SHR S,N.C. encefalopatie ficat insufisienta hepatica suprarenale insuficienta

suprarenala

TRATAMENT SHR tip l Transplant hepatic supravietuire < redusa Vasoconstrictoare+ albumina TIPS MARS (molecular absorbing recirculant system)

TRATAMENTUL SHR tip ll TIPS Vasoconstrictoare + albumina Pentoxifilinul pare a fi util in preventie

TRATAMENT TERLIPRESIN OCTREOTID PLASMA EXPANDER

ENCEFALOPATIA PORTAL~

Definitie posibila:Ansamblul manifestarilor neuro-psihice asociate unei afectiuni hepatice acute sau cronice.

Clasificare:1. Acut` a).

hiperamoniemic` 2. Cronic` normamoniemic`

b).

CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI Episodica = fosta acuta Persistenta = fosta cronica Minima = fosta subclinica

CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI A , ASOCIATA INSUFICIENTEI ACUTE B , ASOCIATA BY-PASS-ULUI HEPATIC C , ASOCIATA CIROZEI

Circumstan\e de apari\ie:a). Boli acute primar` b). Boli cronice secundar`

1. Hepatite

Forma acuta

2. Varia

a). Virale 50% b). Medicamentoase 20% c). Toxice 10% d). Necunoscute 20% e). Autoimune

a). Hipoxemie b). Hipertermie c). Obstructia venelor hepatice d). Infiltratie maligna e). Steatoza: - gravidica medicamentoasa

Forma cronica1. Primitivadeces modalitate de a). diureticelor b). paracentezei c). diareei, varsaturi d). exces proteic e). hemoragii f). constipatie g). sedative h). alcool i). infectie

2. Secundara

alimentar

Patogenie

1. Acute - similara hepatectomiei a). Encefalopatie b). Edem alterarea barierei hematoencefalice citotoxic 2. Cronice a). insuficienta hepatocelulara

Teorii patogenice in encefalopatia cronica1. Ipoteza amoniacului 2. Aparitia de falsi neurotransmitatori 3. Ipoteza serotoninergica 4. Teoria GABA-ergica 5. Mangan

EVOLUTIESTADIUL I. STARE MENTALA TREMOR EEG normal Euforie, depresie confuzie SLAB vorbire grea anomalii ritm somn APRAXIA CONSTRUCTIVA Accentuarea I controleaza sfincterele Doarme dar poate fi trezit incoerent Nu se trezeste nici la stimuli durerosi prezent ASTERIXIS

II.

incetinire

III.

daca coopereaza anormal

IV.

absent

anormal

Tratament etiologicI. Forme acute:Singura ce beneficiazade tratament etiologic este hepatita fulminanata din intoxicatia cu acetaminofen. N acetilcisteina in doze cuprinse intre 15 - 100 mg/Kgcorp/zi.

II. Forme cronice:Profilaxia cirozelor, intre care cele mai frecvente sunt: virale alcoolice

Tratament patogeneticScopuri:

Eliminarea factorilorprecipitanti Sustinerea functiei hepatice

Inlocuirea organului lezat

I. Eliminarea factorilor precipitanti:a. oprirea sedativelor, b. tratamentul infectiilor, c. diuretice, paracenteza, diaree, corectarea hipokaliemiei si a d. reducerea aportului proteic, e. hemostaza, f. administrarea de catartice, g. reducerea absorbtiei substantelor

Mijloace

varsaturi, alcalozei

pe ipoteza amoniacalareduce

1. Restrictie proteicasursa de

amoniac. 0.5 - 0.75 g/Kcorp/zi

2. Antibiotice Rifaximin 0,8 g/zi Neomicina 3 - 6 g/zi Metronidazol 0.8 - 1 g/zi Vancomicina 2 g/zi Tetraciclina 2 g/ziMod de actiune: - distrugerea unei populatii bacteriene

Efecte adverse: Neomicina: nefrotoxiceototoxice

Metronidazolhepatotoxice

neurotoxice

3. Zaharuri neabsorbabile lactoza (necesita deficit de dizaharidaze) (probiotice) lactuloza ( -galactozido-fructoza) lactitol ( -galactozido-sorbitol) Mod de actiune: reduce geneza amoniacului, acidifica pH-ul intraluminal, putere osmotica, scade absorbtia prin ionizare: NH3 NH4+

Administrare Drog Per os Clisma

Efecte adverse Diaree Balonare

Cost / Eficienta

Lactoza

100 g

1000 mL 20%

Buna Buna

67V% 300mL + 700mL 20-30 g (30-45mL) apa retinuta Idem Lactuloza apoi inca 2-3 doze 30-60 min. Lactitol 0.5 g/Kcorp/zi 1000 mL 20%

Buna

4. Enterococus facium (SF 68)Mecanism de actiune: reduce sinteza colonica de amoniac, fiind lipsita de ureaza. colonizeaza intestinul prin inhibitia competitiva a altor surse.

5. Cresterea eliminarii renaleBenzoatul de sodiu

Hipurat de sodiu 10 g/zi

6. Cresterea sintezei ureeiZinc - metaloenzima in ciclul ureogenetic Doza: 600 mg/zi

7. Inhibitori ai dizaharidazelorAO 128 2 - 6 mg/zi

8. Metode chirurgicalea). Colectomie b). By-pass colonic c). Inchiderea sunturilor porto-sistemice

9. Metode radiologice invazivea). Inchiderea sunturilor b). Reducerea debitelor TIPS (suspendarea TIPS)

pe ipoteza falsilor neurotransmitatoriBaza farmacologica:1. Normalizarea concentratiei aminoacizilor plasmatici prin perfuzia de AA ramificati 2. Corectarea deficitului cerebral de catecolamine - Levodopa 1-2 g/zi P .O., - Bromocriptina 15 mg/zi P .O. Rezultate controversate !

pe ipoteza benzodiazepinelora). Flumazenil 0.4 - 2 mg/I.V. b). Memantina - drog experimental ca antagonist glutaminergic

II. Supleere tranzitorie a functiilor hepatice1. Metode de epurare:

A. Xenoperfuzia ex vivo - ficat de porc

B. Ficatul artificial extern suspensie de celule placi in monolayer tridimensional - fibre tubulare

B. Ficatul artificial extern tridimensional - fibre tubulare

B. Ficatul artificial extern sfere de alginat

Probleme rezolvate: nerezolvate:1. Izolarea 2. Imobilizarea 3. Prezervarea hepatocitelor

Probleme

1. Imunologice 2. Zoonoze 3. Eficienta

c). Ficatul bioartificial intern(Transplant de hepatocite izolate)Tipuri celulare:autotransplant - singeneic alotransplant - alogeneic xenotransplant - xenogeneic

- linii imortalizate (C3A)

Plasare:

1. Splina 2. Pancreas 3. Ficat 4. Peritoneu - impun fixare

(Metode experimentale, etica limitand folosirea

d). Transplantul hepatic auxiliarTipuri: 1. Ortotopic 2. Heterotopic

Virtuti: Avataruri:

1. Reduce fluxul 1. Succes 80% sub 40 ani 2. Permite regenerarea ficatului portal 2. Poate fi 3. Permite reluarea functiilor de: - detoxifiere insuficient- sinteza 4. Nu compromite transplantul

III. Inlocuirea organului lezatIndicatii atat in formele acute, cat si in cele cronice. Criterii nestandardizate:In Anglia criteriile Universitatii King: etiologie virala sau medicamentoasa, varsta < 10, sau > 40 ani, decalaj icter - encefalopatie > 7 zile, Timp de protrombina > 50 sec., Bilirubina > 300 M/L (= 18 mg/100mL).

In Franta criteriile Beaujon: encefalopatie hepatica stadiul III - IV, concentratia F V < 20% 30 ani.

Metoda: este costisitoare, riscanta, dependenta de donator; impiedica regenerarea ficatului , are - mortalitate semnificative

Tratamentul formelor specificeI. Encefalopatia din insuficienta hepatica fulminanta:A. Urgent: traheostomie, linie venoasa. B. Monitorizare: neurologica, presiune intracraniana, gaze sanguine, functie renala, concentratie F V.

C. Tratament: decizie privind transplantul, plasma congelata, prostaglandine din seria E, manitol (barbiturice).

II. Encefalopatia acuta din ciroze: 1. Corectarea factorilor precipitanti:Cauza1. Sangerare G-I 2. Constipatie

Diagnostic1. Tuseu rectal 2. Sonda NG 3. Endoscopie Anamneza

Tratament1. Specific cauzei 2. Clisma Clisma Clisma 1. Flumazenil 2. Naltrexona 1. Oprirea drogurilor 2. Tratament specific Antibiotice cu spectru larg Corectia lor

3. Pranz proteic bogat Anamneza 4. Droguri psihoactive 1. Anamneza 2. Cercetare serica

5. Insuficienta renala Cercetarea functiei renale 6. Infectie 7. Dezechilibre H-E Examen bacteriologic Electroliti serici

II. Encefalopatia acuta din ciroze:1. Corectarea factorilor precipitanti 2. Restrictie proteica + supliment aminoacizi parenteral 3. Lactuloza 4. Neomicina

III. Encefalopatia cronica:1. Restrictie proteica in dieta 2. Aminoacizi ramificati per os 3. Lactuloza 4. Neomicina la cei ce nu raspund la lactuloza

IV. Encefalopatia subclinica:1. Dieta 2. Lactuloza

SINDROMUL HEPATORENALDef. Variate tipuri de disfunctie renala survenind la bolnavi cu boli hepatice ca urmare a bolii sau terapiei. Caractere OLIGURIE HIPONATREMIE < 10 mEg / l Concentratie normala

Tratament

Albumina PGE TERLIPRESINA

Ascita

Mortalitate 50% dupa 2 ani , mortalitatea s-a dublat in ultimul deceniu .

Etiologie 75%-ciroza 10% malignitati 3% insuficienta cardiac 2% tuberculoza 1% pancreatita Cauze rare

Tipuri de ascitaNecomplicata :1 minima, ecografic 2 medie , evazare 3 voluminoasa Refractara : spontan dupa diuretice

simetrica

Patogenie Hipertensiunea portala; anastomoze latero laterale abolesc ascita; Hiposerinemia e neglijabila, Fiziologic nu exista gradient transcapilar la nivel sinusoidal Gradientul este 0,8-0,9 la capatul splanhnic

FIZIOPATOLOGIA FORMARII ASCITEI Vasodilatatie splahnica Reducerea volemiei efective Activarea sistemelor vasoconstrictoare Sistem R-A-A H.antidiuretic SpironolactonaR.aldosteron R.vasopresinaV2 antagonist Retentie Na Retentie apa libera ParacentezaASCITA+EDEME HIPONATREMIE DILUTIONALA + ALBUMINA

TIPS

CIROZA HTP

Diagnostic

Paracenteza exploratorie 10-20 ml Concentratie proteica 250/mmc sensibilitate buna Celule>500/mmc specificitate buna

Evaluation of Patients with Cirrhosis and Ascites

Gines P et al. N Engl J Med 2004;350:1646-1654

Tratament Restrictie sodata , sub 5 g/zi In prezenta hiposodemiei : >126 mEq/l -diuretice 250/ml=neutrocitic ascites Ambele se trateaza identic

Tratament Cefotaxim 2g b.i.d. Amoxiclav 1g t.i.d. Ciprofloxacina 0,5 t.i.d. Albumina 1,5g/Kc/zi, apoi 1g /Kc/zi Esecul= perforatie -Rx torace -CT abdomen

Ulterior Norfloxacina 0,4g/zi Ciprofloxacina 0,5g/zi TRANSPLANT HEPATIC !

TRANSPLANTUL HEPATIC ALCOOLICI: dupa abstinenta se poate repara; constituie si o masura posttransplant. Atentie la leziunile extra hepatice !

CIROZA CU VIRUS B

Lamivudina, Adefovir, Entecavir administrate pre si post transplant

CIROZA CU VIRUS C

Decompensare la 1 an RNA creste posttransplant

Infectiile la cirotici

I. Disfunctia hepatica Reduce activitatea opsonica

Deficit bactericid

II. Reducerea activitatii SRH (sunturi)

Scaderea fagocitarii

Infectiile bacteriene / endotoxemia se asociaza cua) Sangerare variceala b) Anomalie de coagulare c) Vasodilatatie sistemica d) Agravarea bolii hepatice

Endotoxemia Descrisa in 1970 la obstructia biliara Frecventa la cirotici, fara semne de sepsis Gradient porto/sistemic

Generata Alterarea motilitatii intestinale Exces de flora bacteriana Cresterea permeabilitatii Cresterea translocarii => Creste riscul infectiei bacteriene !

Cresterea sarcinii bacteriene Demonstrata la 1/3 cirotici In special ascita Disfunctie severa

Se asociaza Hiperclorhidriei Reducerea motilitatii intestinale Scaderea Ig intraluminale Reducerea IgA secretor Cresterea colonizarii intestinului subtire

Prokineticele reduc dismotilitatea si translocarea Probioticele inlocuiesc bacteriile Antibioticele in sangerare previn PBS Reducerea presiunii portale

Figure 1 Pathogenesis of sepsis: endotoxin signalling pathway. IL, interleukin, LPS, lipopolysaccharides, LP, lipopeptides, MAP-k, mitogen activated protein kinase, NF{kappa}B, nuclear factor {kappa}B; PGN, peptidoglycan; TLR, toll-like receptors; TNF-{alpha}, tumour necrosis factor {alpha}. Flash points represent changes that occur in cirrhosis that make them more susceptible to the development of infection.

Wong, F et al. Gut 2005;54:718-725

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Figure 2 Pathogenesis of sepsis: changes in the circulation during sepsis. D, deformed red blood cells; IL, interleukin; mon, monocytes; neu, neutrophil; NO, nitric oxide; TNF-{alpha}, tumour necrosis factor {alpha}. Flash points represent changes that occur in cirrhosis that make them more susceptible to the development of infection.

Wong, F et al. Gut 2005;54:718-725

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Translocarea

Trecerea germenilor (viabili sau nu) endotoxinetici din lumen in ggl mezenterici

Factori ce previn translocarea1. Echilibrul florei microbiene ( modulat de peristaltism) 2. Integritatea barierei mucoase 3. Imunocompetenta 4. Capacitatea bacteriana

Se transloca putine specii: E. coli K. pneumonial 75% din PBS P. aeruginasa Enterococi??

Consecintele clinice ale Infectiei / EndotoxenieiEndotoxine Hepatocite NO TNF2

Monocite exprima IL1 ,IL6

Influente asupra circulatiei? NO produs de eNOS? Vasodilatatie S. hiperkinetic

Translocarea + Sunturi PS + scaderea clearence-ului hepatic bacteremie citokina ( TNF ) NO endotoxemie

Citokine TNF + IL6 S. HR vasoconstrictie

Endotelina + TxA2 + LT disfunctie renala

Hemodinamica sistemica si portala PSP - disfunctie renala => la cei cu inflamatie => citokine ascita? sange - deterioreaza statusul hemodinamic, activarea R A A ?

Endotelina 1 (ET 1) cytotoxim endotoxine HDS varice ala?

celule stelate + PG cresc rezistenta

INFECTIA => scade agregarea plachetara Citokine => activarea coagularii DIC

Functia Hepatica Determinare prin 1) ET1 > NO, CO 2) Radicali O2 => peroxidarea lipidelor 3) LPS TNF IL-12 IL-18 citotoxic inhibitor kB Preventie prin antibiotice

infectie / endotoxemie cresterea PP insuf. hep hemoragie variceala Infectie => Sangerare (66%) 66% 33% extra - spital - intra hipocoagulare

Severitate endotoxemie creste NO, TNF translocare vasodilatatie sist. infectia bact sangerari insuf renala Frecventa encefalopatie

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Endotoxemia / infectie frecventa CH Endotoxemia tulbura hemodinamica Infectia tulbura coagularea Inf. agraveaza disfunctia hepatica Inf. e trigger HDS Inf. e cauza resangerarii precoce

Sindromul hepatopulmonar Cresterea gradientului presiunii partiale a O alveolo=arteriolar> 15 mm Hg (20 mm Hg peste 65 ani)

Fiziopatologie Sindrom de H.T.P. Dilatatia microcirculatiei Creste iNOs endotelial Se normalizeaza dupa OTL Se normalizeaza dupa albastru de metilen L-nitrometilester Endotoxine Angiogeneza Remodelare

CLINICAPlatipnee Ortodeoxie Degete hipocratice Stelute vasculare

DiagnosticBoala de ficat, HTP Dispnee, oximetrie redusa Clinica, Rx, gaze sanguine

DiagnosticCrestere gradient a-A Hipoxemie Echocardiograma de contrast fara crestere

boala C-p tratament

Normal

Sunt tarziu Sunt precoce >3 batai < 3 batai S. HP Sunt intracardiac

NU

TESTE Echografia de contrast ser fiziologic aerat - albumina Tc 99 Probe functionale respiratorii

Tratament OLT O2 TIPS

Hidrotoraxul Incidenta 5 Patogenie brese minuscule chiar in absenta ascitei Diagnostic RMN= brese _toracenteza echografia radiologia scintigrama cu Tc99

Complicatii Empiem : febra encefalopatie durei toracale dureri abdominale

Tratament Regim desodat Diuretice Antibiotice Toracenteza evacuatorie Drenaj pleural Pleurodeza chimica T.I.P.S Sunt peritoneo-jugular

Hipertensiunea portopulmonara Incidenta 2-8 % Patogenie : proliferare endoteliala + hipertrofia mediei cresc rezistenta HTP si NU ciroza ! Leziuni endoteliale, VEGF , TGF Dezechilibru prostacicline tromboxani vs. NO si endotelina Gena 2q 31

Diagnostic Eco Doppler pres sist pulmonara > 30 mm Hg Cateterism drept PA medie > 25 mm Hg Presiune capilara < 15 mm Hg

Diagnostic Scaderea PA O2

Scintigrafie cu bule de ICG (indocyanin green) Scintigrafie de perfuzie

Tratament1. 2. 3. 4. Blocanti canale Ca Analogi PG (epoprostenol) Beta blocanti Transplant hepatic cand PAP> 50 mmHg