COMELECOMELEDefinitieDefinitie::imposibilitatea imposibilitatea pacientului de a raspunde la pacientului de a raspunde la stimuli externi(verbali,stimuli externi(verbali,durerosi).durerosi).Starea de constienta:Starea de constienta:se se mentine prin conexiunile mentine prin conexiunile permanente intre SRAA din permanente intre SRAA din trunchiul cerebral si cortexul trunchiul cerebral si cortexul cerebral.cerebral.Starea de comaStarea de coma este este generata de leziuni care generata de leziuni care afecteazaafecteazadirect direct formatia reticulata din formatia reticulata din trunchiultrunchiulcerebral sau intregul cortex.cerebral sau intregul cortex.

Caile anatomice ale starii de Caile anatomice ale starii de constientaconstienta

Constienta este Constienta este mediata de SRAA mediata de SRAA localizat in trunchiul localizat in trunchiul cerebral (neuronii din cerebral (neuronii din treimea superioara a treimea superioara a puntii), proiectat la puntii), proiectat la nivelul structurilor nivelul structurilor diencefalice – talamus diencefalice – talamus si hipotalamus – si de si hipotalamus – si de aici la nivelul aici la nivelul cortexului.cortexului.

Comele reprezinta Comele reprezinta o urgenta medicala,reprezentind

aproximativ 3 % din internarile prin prin serviciile de urgenta.serviciile de urgenta.

Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt intoxiintoxi

catiile si traumatismele cranio-cerebrale.catiile si traumatismele cranio-cerebrale. Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de

durata comei.durata comei. cel mai bun prognostic au comele induse de cel mai bun prognostic au comele induse de

supradozari medicamentoase,supradozari medicamentoase, Comele cu semne neurologice de focar,in Comele cu semne neurologice de focar,in

specialspecial

cu semne pupilare,au prognostic prost.cu semne pupilare,au prognostic prost.

Tulburari ale Tulburari ale nivelului nivelului constienteiconstientei::

obnubilareobnubilare--treaz,cu reactii incetinite.treaz,cu reactii incetinite. somnolentasomnolenta--reactie intirziata la stimuli reactie intirziata la stimuli

verbali,verbali,

reactie prompta la stimuli durerosireactie prompta la stimuli durerosi stupoarestupoare--reactie intreactie intâârziata sau absenta rziata sau absenta

la stimuli verbali,aparare la stimuli verbali,aparare intintâârziata,adecvata la stimuli durerosi.rziata,adecvata la stimuli durerosi.

comacoma--absenta raspunsului la stimuli absenta raspunsului la stimuli verbali si durerosi.verbali si durerosi.

Tulburari ale Tulburari ale continutuluicontinutului costienteicostientei

ConfuzieConfuzie--dezorientare,incoerenta in dezorientare,incoerenta in gandire si actiu-gandire si actiu-

ne,tulburari de perceptie,ritm somn-ne,tulburari de perceptie,ritm somn-veghe modificat;veghe modificat;

DelirDelir-stare confizionala -stare confizionala accentuata,halucinatii,mai ales accentuata,halucinatii,mai ales vizuale,agitatie,simptome vegetative.vizuale,agitatie,simptome vegetative.

Cauze ale comelor:Cauze ale comelor: Lezarea izolata a cortexului cerebral:Lezarea izolata a cortexului cerebral:

hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie

cu barbituricecu barbiturice.. Lezarea izolata a trunchiului cerebral:Lezarea izolata a trunchiului cerebral:

Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea primara traumatica a trunchiului primara traumatica a trunchiului cerebral,mielinoliza centrala pontina.cerebral,mielinoliza centrala pontina.

Tulburari combinate cu implicarea cailor Tulburari combinate cu implicarea cailor reticulo-corticale:reticulo-corticale:

cauze metabolice(coma cauze metabolice(coma diabetica,hepatica,uremica)diabetica,hepatica,uremica)

encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC gravgrav

EXAMINAREA GENERALA A EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOSPACIENTULUI COMATOS

Stare generala:Stare generala:deshidratare,semne de abuz deshidratare,semne de abuz etanolic,droguri,etanolic,droguri,

varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii.varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii. Circulatie(TA,puls):Circulatie(TA,puls): hipotensiune arterialahipotensiune arteriala::soc,infarct soc,infarct

miocardic,sepsis,intoxicamiocardic,sepsis,intoxicatiitii hipertensiune arteriala:hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale.HIC,leziuni focale. Temperatura:Temperatura: ridicata:ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatiemeningita,encefalita,sepsis,insolatie scazuta:scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu hipotermie,soc,intoxicatie cu

alcool,barbiturice.,hipotireozaalcool,barbiturice.,hipotireoza

EXAMINAREA GENERALA A EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOSPACIENTULUI COMATOS

Tulburari respiratorii la Tulburari respiratorii la

pacientii in comapacientii in coma

Tip respiratieTip respiratie LocalizareLocalizarea leziuniia leziunii

Respiratie Cheyne-Respiratie Cheyne-StokesStokes creste- creste-

re,descrestere a re,descrestere a respiratiei.,cu faze respiratiei.,cu faze apneice.apneice.

Emisferic Emisferic bila-bila-

teral,diencefateral,diencefall

Hiperventilatie Hiperventilatie neurogenaneurogena,,

cenrala,rapida,superficiacenrala,rapida,superficialala

Leziuni Leziuni mezencefalicemezencefalice

Respiratie apneusticaRespiratie apneustica,,

Cu pauze in plina Cu pauze in plina inspiratieinspiratie

Trunchi Trunchi cerebral cerebral mijlociu si mijlociu si caudalcaudal

Respiratie neregulata-Respiratie neregulata-ClusterCluster

Trunchi Trunchi cerebralcerebral

caudalcaudal

RespiratieRespiratie ataxicaataxica(inspuiratii (inspuiratii neregulate de profunzimi neregulate de profunzimi alternante)alternante)

Formatia Formatia reticulata reticulata bulbarabulbara

EXAMINAREA GENERALA A EXAMINAREA GENERALA A PACIENTULUI COMATOSPACIENTULUI COMATOS

Ex.tegumentelor:Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icterpaloare(anemie),cianoza,icter,aspect rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem ,aspect rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem bulos(intox.cu bulos(intox.cu

barbiturice),semne de marca barbiturice),semne de marca traumatica(escoriatii,plagitraumatica(escoriatii,plagi

ale scalpului,denivelari ale craniului).ale scalpului,denivelari ale craniului).

Halena:-diabet Halena:-diabet miros de mere proaspetemiros de mere proaspete -insuf.hepatica -insuf.hepatica miros de amoniac,miros de amoniac, -uremie -uremie miros de urinamiros de urina -alcool,insecticide,diluanti,-alcool,insecticide,diluanti,

(intoxicatii)(intoxicatii)

EXAMINAREAEXAMINAREA

PUPILELORPUPILELOR

• Diam<Diam<2 2 mmmm

MIOZAMIOZA• Diam>5Diam>5 mmmm

MIDRIAZAMIDRIAZA

RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN COMAIN COMA

PUPILE EGALEPUPILE EGALE

PunctiformePunctiforme Opiacee,Opiacee,

Leziuni Leziuni pontinepontine

MiciMici reactivereactive EncefalopatiEncefalopatiee

metabolicametabolica

MediiMedii areactiveareactive Leziuni in Leziuni in trunchiultrunchiul

cerebralcerebral

reactivereactive EncefalopatiEncefalopatiee

metabolicametabolica

MariMari Droguri Droguri cocaina,ecstcocaina,ecstasyasy

AntidepresiAntidepresive,ve,

Inhibitori de Inhibitori de colinesterazcolinesterazaa

PUPILE INEGALEPUPILE INEGALE

MariMari AreactivAreactivee

Pareza de nerv Pareza de nerv III,III,

cu ptozacu ptoza

si strabismsi strabism

divergentdivergent

MiciMici ReactiveReactive Sindrom Horner Sindrom Horner cucu

MiozaMioza

EnoftalmieEnoftalmie

Ingustarea Ingustarea

fantei palpebralefantei palpebrale

EXAMENUL NEUROLOGIC LA EXAMENUL NEUROLOGIC LA COMATOSICOMATOSI

Scala Glasgow la pacientii comatosiScala Glasgow la pacientii comatosi

aprecierea gradului de severitate a aprecierea gradului de severitate a comei,prin calcularea scorului comei,prin calcularea scorului Glasgow,utilizat in comele de origine Glasgow,utilizat in comele de origine trauma- tica si in cele de cauza trauma- tica si in cele de cauza medicala.medicala.

Parametrii care se folosesc:Parametrii care se folosesc:

- deschiderea ochilor- deschiderea ochilor

- raspunsul verbal- raspunsul verbal

- raspunsul motor- raspunsul motor Scorul Glasgow 3-15 puncteScorul Glasgow 3-15 puncte

SCALA DE COMA GLASGOWSCALA DE COMA GLASGOWReactia la stimuliReactia la stimuli Scorul Scorul

obtinutobtinut

Deschiderea ochilorDeschiderea ochilor-spontana -spontana -la zgomote-la zgomote-la durere-la durere-abseneta-abseneta

44 33 22 11

Raspuns optim verbalRaspuns optim verbal--orientatorientat-confuz-confuz-cuvinte fara sens-cuvinte fara sens-neinteligibil-neinteligibil-absent-absent

55 44 33 22 11

Raspuns optim motorRaspuns optim motor-adecvat la comanda-adecvat la comanda-localizeaza durerea-localizeaza durerea-retragere la durere-retragere la durere-flexie la durere -flexie la durere DECORTICAREDECORTICARE-extensie la durere -extensie la durere DECEREBRAREDECEREBRARE-absent-absent

66 55 44 33 22 11

Decorticate and Decorticate and decerebratedecerebrate

Decorticate—severe bilateral damage in the hemispheres above midbrain

Decerebrate—damage to the corticospianl tract in the midbrain or caudal diencephalon

PROFUNZIMEA STARII DE COMAPROFUNZIMEA STARII DE COMA(dupa Mollaret si Goulon(dupa Mollaret si Goulon))

Coma gr.I-coma usoara sau vigilaComa gr.I-coma usoara sau vigila - prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli- prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli - tonusul muscular este normal- tonusul muscular este normal -reflexele sunt conservate-reflexele sunt conservate -absenta tulburarilor vegetative-absenta tulburarilor vegetative

Coma gr.II-coma propriu zisaComa gr.II-coma propriu zisa - absenta reactiei la stimuli verbali- absenta reactiei la stimuli verbali -reactie motorie la stimuli nococeptivi-reactie motorie la stimuli nococeptivi -hipotonie sau hipertonie musculara-hipotonie sau hipertonie musculara -diminuarea reflexelor -diminuarea reflexelor - conservarea functiilor vegetative- conservarea functiilor vegetative

PROFUNZIMEA STARII DE COMAPROFUNZIMEA STARII DE COMA(dupa Mollaret si Goulon(dupa Mollaret si Goulon))

Coma gr.3 –coma carusComa gr.3 –coma carus -abolirea reactivitatii-abolirea reactivitatii -reactie motorie stereotipa-reactie motorie stereotipa -abolirea reflexelor osteotendinoase-abolirea reflexelor osteotendinoase -abolirea reflexului cornean si -abolirea reflexului cornean si

diminuarea celui fotomotordiminuarea celui fotomotor -tulburari vegetative variabile si -tulburari vegetative variabile si

tranzitoriitranzitorii Coma gr.4-coma depasita,ireversibilaComa gr.4-coma depasita,ireversibila -areactivitate totala-areactivitate totala -abolirea respiratiei spontane-abolirea respiratiei spontane -midriaza fixa bilaterala-midriaza fixa bilaterala -mentinerea vietii numai prin mijloace -mentinerea vietii numai prin mijloace

artificialeartificiale

EVALUAREA PARACLINICA A EVALUAREA PARACLINICA A PACIENTULUI COMATOSPACIENTULUI COMATOS

Teste sanguine obligatorii:Teste sanguine obligatorii: -glicemie,uree,creatinina,enzime -glicemie,uree,creatinina,enzime

hepatice,gazome- trie in hepatice,gazome- trie in singe,hemograma,teste de coagulare,singe,hemograma,teste de coagulare,

Imagistica cerebrala:Imagistica cerebrala: - (CT sau MRI cerebral)- (CT sau MRI cerebral) - EKG- EKG - ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale - ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale

sunt libere la examinarea CT,se indica la sunt libere la examinarea CT,se indica la pacientii cu suspiciune de pacientii cu suspiciune de encefalita,meningita.encefalita,meningita.

-Ex.EEG estimarea profunzimii comei-Ex.EEG estimarea profunzimii comei -Potentiale evocate de trunchi cerebral--Potentiale evocate de trunchi cerebral-

evaluarea prognostica a comeievaluarea prognostica a comei

TRATAMENTUL COMEITRATAMENTUL COMEI Internare in unitate TInternare in unitate T..II Prevenirea si combaterea insuficientei Prevenirea si combaterea insuficientei

respiratorii acuterespiratorii acute -asezarea bolnavului in decubit dorsal-asezarea bolnavului in decubit dorsal -curatarea cavitatii bucale-curatarea cavitatii bucale -hiperextensia capului si impingerea -hiperextensia capului si impingerea

anterioara aanterioara a mandibuleimandibulei -introducerea unei canule oro-faringiene -introducerea unei canule oro-faringiene -in caz de stop resirator se aplica -in caz de stop resirator se aplica

respiratie artificiala, intubatie oro-respiratie artificiala, intubatie oro-traheala,si ventilatie mecanica.traheala,si ventilatie mecanica.

TRATAMENTUL COMEITRATAMENTUL COMEI

Creearea accesului la o vena si instituirea unei Creearea accesului la o vena si instituirea unei PEV cu glucoza 50% 25-50ml.PEV cu glucoza 50% 25-50ml.

In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de sodiu.sodiu.

Pentru combaterea energica a Pentru combaterea energica a edemului cerebraledemului cerebral se administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in se administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in bolus,apoi 0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.bolus,apoi 0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.

Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili,Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili, Aportul caloric:parenteral sol Aportul caloric:parenteral sol

glucozate,tamponate cu insulina,2000-glucozate,tamponate cu insulina,2000-24000calorii /zi,vitamine gr.B si C;24000calorii /zi,vitamine gr.B si C;

Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa se alimenteaza pe sonda naso-gastricase alimenteaza pe sonda naso-gastrica