CURS 13 Comele

download CURS 13 Comele

of 55

description

urgente suub an 6 bucuresti

Transcript of CURS 13 Comele

  • EXAMINAREA PACIENTULUI COMATOS

    - PERSPECTIVA NEUROLOGULUI -Dr. Mihai Vasile, UMF CAROL DAVILA SUUB, NEUROLOGIE

  • MENTINEREA STARII DE CONSTIENTA ESTE FUNCTIA CEA MAI IMPORTANTA A SNC

    INTEGRARE FUNCTIONALA A EMISFERELOR CEREBRALE/TC

    STAREA DE CONSTIENTA NU POATE OBSERVATA DIRECT

    INFERENTE CU PRIVIRE LA CALITATEA SI CONTINUTUL EI PE BAZA RASPUNSURILOR LA STIMULI INTERNI/EXTERNI

    EXAMENUL CLINIC SI ANAMNEZA DGN ETIOLOGIC IN 50 %STAREA DE CONSTIENTA

  • STAREA DE CONSTIENTA- DEFINITII ARROUSAL ABILITATEA DE PERCEPE STIMULI INTERNI /EXTERNICAPACITATEA DE A FI ALERT/ VIGIL

    CONTINUTUL - AWARENESS - CONSTIINTA - ABILITATEA DE A PROCESA DIVERSI STIMULI SI DE A RASPUNDE COERENT CAPACITATEA DE A ISI DA SEAMA DE SAU DE A INTELEGEperceptii/ sentimente/ganduriDEPINDE DE PREZENTA STARII DE ALERTAPosner et al., 2007

    EXTERNA - SENZATII/ PERCEPTII/ A STIMULILOR DIN MEDIUL INCONJURATOR

    INTERNA GANDURI/ IDEATIE/ LIMBAJ INTERIOR/ VIS CU OCHII DESCHISI /FARA STIMULI INITIATORI

    Vanhaudenhuyse et al., 2011

  • (Bruno et al., 2011a; Majerus et al.,2005, 2009).VIGILENTA/ STAREA DE ALERTA:

    Se testeaza simplu clinic prin comanda DESCHIDETI OCHIIStarea de activitate a sistemului activator ascendent

    PERCEPTIA/ CONSTIENTA EXTERNA:

    Starea de activitate a emisferelor cerebraleSe testeaza simplu prin comanda de a reproduce cateva comenzi simpleObservarea unor acte comportamentale spontaneInducerea unor acte comportamentale non-reflexe

    DIFICULTATI MARI:Miscari minime, inconsistenteTulburari de comunicare verbala si non-verbala apraxie/agnozie/ afazie

  • Modificarea nivelului starii de alerta:distractibilitate, letargie, stupor, coma

    Modificarea continutului:Modificari simple vorbire, calcule, gramaticaModificari complexe: - emotii, comportamente sau personalitateConfuzie, dezorientare, halucinatii, tulburari de intelegere, ALTERAREA STATUSULUI MENTAL

  • Nivelul de alerta/ vigilenta)Alert constient, treaz, constient de existenta propriei persoane si a mediului inconjurator/ somn Lethargic reducere usoara a starii de alertaStupor somn adanc din care poate fi trezit doar cu stimuli vigurosi si repetitivi, revine imediat in somn, cand se trezeste continutul este si el afectat ca raspunsuriObnubilat termen nespecific (oricare stare de afectare a starii de alerta)Coma (Inconstient) pare ca doarme, nu are raspunsuri comportamentale la stimulii externi, nu vorbeste, nu deschide ochii

  • se poate trece de la o stare la alta rapid de preferat a fi mai putin utilizati acesti termeni

    N.B. se specifica ce tip de stimul il trezeste pe pacient si ce nivel de functionare poate atinge pacientul atunci cand este trezitATENTIE !!!

  • Glasgow Coma Scale (GCS)

    Raspuns ocular maximal (O) Raspuns verbal maximal (V) Raspuns motor maximal (M) 4 Ochii deschisi spontan5 Orientat6 Executa comenzi3 Deschide ochii la ordin verbal 4 Confuz5 Localizeaza durerea2 Deschide ochii la stimuli durerosi3 Cuvinte nepotrivite 4 Retrage la durere fara localizare1 Nu deschide ochii2 Sunete neinteligibile3 Flexie ca raspuns la durere1 Nimic2 Extensie la durere1 Fara raspuns motor

  • Normal: O4:M6:V5

    Sindrom confuzional: O4;M6;V4 Delirium: O4;M5;V4 Stupor: O3;M5;V3

    Coma: O2;M4;V2 sau mai putin (CGS < 8 ) SCALA GLASGOW:

    NU POATE FI UTILIZATA LA PACIENTI INTUBATINU EXAMINEAZA FUNCTIA TCEFICIENTA CAND SE FAC EXAMINARI REPETATE

  • coma usoara: CGS >7coma medie: CGS intre 6-7coma profunda: CGS < 6CLASIFICARE COME:

  • NOTIUNI ANATOMIE:

    mentinerea starii de constienta presupune existentacoordonarii intre sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) si emisferele cerebrale

    alterarea starii de constienta presupune afectarea SRAA sau a ambelor emisfere

    leziunile pot fi datorate unor modificari metabolice, intoxicatii sau structurale

    leziunile structurale care afecteaza frecvent starea de constienta :

    partea mediana a puntii superioare mezencefalul emisferele cerebrale bilateral (chiar talamus bilateral)

    leziuni cerebrale care NU afecteaza starea de constienta:

    leziuni ce afecteaza puntea inferioara sau bulbul leziuni unilaterale de TC leziuni unilaterale de emisfer cerebral

  • ANATOMIA STARII DE CONSTIENTAPARTEA POSTERIOARA A TC IN 2/3 SUPERIOARECALEA VENTRALA PROIECTII CATRE HIPOTALAMUS/ CREIER ANTERIORCALEA DORSALA NC RETICULARI AI TALAMUSULUIA TREIA CALE DIRECT CATRE CORTEX

    SISTEMUL RETICULAT ASCENDENT:

    nuclei si fibre nervoase ce se afla in talamus, tegmentul mezencefalic, pontin superior, bulb si maduva cervicala superioara

  • Pentru a aparea coma este nevoie de:

    Leziuni ale ambelor emisfere extensive

    Leziuni ale trunchiului cerebral deasupra 1/3 inferioare a puntii si care sa distruga ambele structuri mediane ale SRAA

  • CONTINUUM UL ALTERARILOR STARII DE CONSTIENTA

  • EVOLUTIA ALTERARII STARII DE CONSTIENTA

  • ALTERAREA CONTINUTULUI CONSTIENTEIALERTI/VIGILINU MAI GANDESC COERENTNU RASPUND ADECVAT LA STIMULII EXTERNI

  • Pacienti care supravietuiesc unei come si care raman in aceasta stare > 2-3 saptamani si care raman intr-o stare de neresponsivitate dar la care ciclul somn-veghe reapare.Functia trunchiului cerebral se reface cu aparitia ciclurilor somn-veghe, deschiderea ochilor, control respirator normal, nu raspund cu un scop la stimuli externi, nu urmaresc examinatorul/ tinte vizuale/ nu raspund la comenzi

    persistent daca dureaza > 1luna

    permanent daca persista > 3 luni (hipoxie/metabolic) sau > 1an (posttraumatic)

    cauze: traumatisme, stadiul final boala Alzheimer, boala Creutzfeld Jacobs

    sinonime: sindrom apallic, coma vigila, moartea neocortexuluiStatusul vegetativ

  • Status confuzionalDefectul major: scaderea atentieiDezorientare timp> spatiu> persoanaGandire mai putin clara si mai lentaTulburari de memorie recenta nu poate repeta numereTulburari de perceptie a stimulilor externiSomnolenta alternand cu hiperexcitabilitate si iritabilitateInversie a ritmului somn - veghe Cauze: sindrom dementialFormele severe muti, imobili, nu raspund la stimuli

  • DeliriumStatus mental profund alterat- urgenta medicalaSindrom confuzional sever PLUS halucinatii vizuale sau iluzii PLUS SEMNE DE ACTIVARE SIMPATICASOMNOLENTA/ AGITATIEca intr-un vis

  • AFECTIUNI CE MIMEAZA AFECTAREA STARII DE CONSTIENTA SAU COMA pacienti cu status mental normal

    sdr locked-in mutism akinetic catatonia coma psihogena somn

  • Sdr locked-inPacientul este alert dar incapabil sa se miste sau sa vorbeasca. Leziuni pontine bilaterale ce afecteaza miscarile de lateralitate a GO si miscarile membrelorSe pastreaza miscarile de verticalitate si clipitul un cod cu pacientulDaca nu se pot misca ochii pe verticala sindrom miastenic severEtiologie:Tromboza artera bazilaraMielinoliza pontina Sdr Guillain BarreParalizie periodica hipokaliemica

  • Mutismul akineticpacientul este alert dar.fara vorbire spontanafara manifestari motorii sau emotionaleinchide GO, inghite, clipestenu are tulburari de perceptie - are memoria faptelorincontinenta sfincteriana Cauza:Perturbarea lobului frontal sau sistem limbicAVC ischemic ACA bilateral, treumatism frontal, tumori de ventricul III, hidrocefalie decompensata

  • CatatoniaNeresponsivReflexele sunt normale (reflex pupilar/ reflex cornean)Rezistenta la deschiderea ochilorTonus muscular crescut de tip rigiditate ceroasa Manerisme/ miscari repetitive Traseu EEG normal cauze: boli psihice - schizofrenie

  • Coma de cauza psihogenaUneori raspund la anumiti stimuli externiIncercarea de a obtine reflexul cornean contractie viguroasa a orbicularilor Rezistenta puternica la miscarile pasive ale membrelor, fara semne clinice Urmaresc obiecteNistagmusul optokinetic pastratstimulare vestibulara - normala

  • SomnPacientul are ochii inchisiPierde tonusul muscularGO deviaza superior si externROT aboliteSe trezeste la stimuli verbali/ atingere fara confuzie / usoare confuzieAre activitate mentala (vise)Consumul de oxigen al creierului nu scadeEEG traseu de somn

  • METABOLICE:

    hipoxieischemie globala hiperglicemiehiper/hipoosmolareacidoza/alcalozahipoKhiper NH3hiper Cahiper CO2intoxicatii cu medicamente

    METABOLITI INTERNI:

    Corpi cetoniciUremieComa hepaticaAcidoza lacticaInsuficienta respiratoriehipoNa

    C. MEDICAMENTE: alcool opioide barbiturice antiepileptice alcool metilic etilen glicol anestezice

    LEZIUNI STRUCTURALE ALE SRAA:

    leziuni intrinseci mici ale trunchiului cerebraltraumatisme cu forte de torsionale in jurul axuluileziuni supratentoriale cerebrale cu herniere infratentoriala a uncusului si hipocampuluileziuni infratentoriale ce intereseaza cerebelul deplasand anterior si in sus TC

  • EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS (I) Evaluare functii vitale (ABC)

    Determinare nivel glicemie

    Frecventa cardiaca

    TA

    Puls

    Frecventa respiratorie

    Model respirator:

    2. Mentinerea perfuziei cerebrale (tratament soc, aritmii cardiace etc.)

    Decelare temperatura intrarectala

  • EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS (II)

    4. Anamneza:

    Debut simptomatologieEvolutie simptomeAPP: diabet zaharat, SIDA, boli cardiace,alte episoade similare Consum de alcool sau droguriMedicatia pacientului

    5. Management empiric:

    Tiamina 100mgGlucoza 25 -50 mgNaloxona iv 0.8-1.6 mg Controlul convulsilor daca sunt prezente

  • EXAMENUL STATUSULUI MENTAL

    EXAMENUL NIVELULUI STARII DE CONSTIENTA (CGS)

    MISCARI SPONTANE ?DESCHIDE OCHII ?VORBESTE ?RASPUNDE LA COMENZI VERBALE ?

    RASPUNS LA STIMULI NOCICEPTIVIRASPUNS SIMETRIC/ ASIMETRIC

    EXAMENUL NEUROLOGIC PE SCURT:FUNCTIA TC FOPUPILE/ OCULOMOTRICITATERASPUNS MOTOR/ POSTURIRITM RESPIRATOR

  • Pupile:

    Marime, inegalitate, reactie la lumina. Regula importanta encefalopatiile metabolice pupile miotice si reactiveAnoxia cerebrala dilata pupilele Leziunile structurale:Inegalitati pupilare si pierderea RFMMezencefal- tect: rotunde, regulate, medii, nereactiveMezencefal nuclear: neregulate, inegale, medii, nereactiveNerv III distal de nucleu: pupila dilatata areactivaPunte (tegment): pupile mici, reactive Bulb lateral sdr Horner

  • Small, reactiveDiencephalonsDilated, Fixedsmall, pinpointIn hge reactivePonsMidbrainIpsilateral dilated, FixedMedium-sized, fixed.

  • Miscarile oculare Pozitia ochilor in repaus Prezenta de miscari spontane oculare Miscarile reflexe oculocefalice si oculovestibulare

    Afectari difuze cerebrale dar TC intact miscari lente aleatorii ale GOLeziuni frontale - deviere a GO catre partea lezata Leziuni laterale pontine devieri catre partea opusa leziuniiLeziune mezencefalica deviere conjugata in jos a GOLeziuni structurale ale TC devieri neconjugate ale GO bobbing ocular. skew-deviation sugestive pentru lez. pontine

  • Paralizie completa de n. III leziune de Mz/ herniere transtentoriala

    Oftalmoplegie internucleara: Lezare de FLM limitare a aductiei monoculare, reflexe pupilare normale, verticalitate normala, nistagmus ataxic la medicul care abduce.Privire pe verticala disconjugata paralizie de IV Skew-deviation: leziuni otolitice, cerebelos, sau de TC, prezente si la encefaloptie metabolica

  • REFLEXUL OCULOCEFALIC (VOR ) Rotirea brusca a capului provoaca a miscare tonica conjugata a globilor oculari catre partea opusa

  • REFLEX OCULO-VESTIBULARMembrana timpanica intacta30 de grade ridicat capulIrigare 10 ml/ min pentru 5 minuteCealalta ureche dupa o pauza de 5 minuteNormal la Instilare apa rece deviere tonica catre urechea stimulata si nistagmus orizontal cu directie opusa urechii stimulate Normal la apa calda directii opuse Pentru miscarile pe verticala irigare bilaterala cu apa rece deviere inferioaraNormal = COWS

  • REFLEXUL DE TUSE/ REFLEXE FARINGIENEPASTRAREA PUNTEA ROSTRALA E FUNCTIONALA

    Reflexul de tuse:Iritarea mucoasei faringiene/ traheale tubul endotraheal se miscaRFG:Poate fi diminuat la 1/3 din indivizi

  • RespiratiaRespiratia CheyneStokes:Hiperpnee alternand cu apnee La pacienti comatosi cu boli cerebrale nespecificaRespiratie rapida regulata:cauze metabolice (pneumonie/ acidoza)Hiperventilatia centrala neurogena:Leziuni ale tegmentului din TC Encefalopatie hepatica PO2, PCO2 si alcaloza respiratorieApneustica:Pauze in plin inspirLeziuni pontineAtaxica:Respiratie neregulata cu respiratii profunde/ superficiale alteranandLeziuni bulbare

  • Controlul nervos al respiratiei in principal prin reflexe la nivelul puntii si bulbuluiControl voluntarNu pot fi evaluate la pacientii intubati si ventilati

  • Abnormal breathing patterns in comaMidbrainPonsMedullaARASCheynes - StokesAtaxicApneusticCentral Neurogenic

  • EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS

    ALTI NERVI CRANIENI:

    la pacientii in stupor sau coma usoara se pot observa miscarile fetei la stimuli nociceptivi: grimasare semnul pipei pozitiv vorbirea clara dar incoerenta presupune o functie normala a TC reflexele de fund de gat si reflexul de tuse atesta o functionare normala a TC reflexul maseterin: - trigemen reflexul cornean nervul trigemen si facial

  • Raspunsul motor:

    Asimetria de tonus muscular/ miscare Reflexul cutanat plantar prezenta/ asimetrie ROT putin utile Raspunsul la stimulii nociceptivi (scala GCS) Nerv supraorbital/ pat unghialPacientii localizeaza sau nu ?Asimetria de raspuns motor(FATA/ MEMBRE)Posturi patologice

  • Stimulii durerosi poate provoca raspuns de tripla flexie:

    Reflex spinal polisegmentarRaspuns primitivAre un caracter stereotipRaspunsul nu depinde de localizarea stimulilor nociceptivi

  • Flexia membrelor superioare si extensia membre inferioare (decorticare)

    Extensia membre superioare si inferioare (decerebrare)

  • Semne de lateralizarePupile inegaleDevierea ochilor Asimetrie facialaIntoarcerea capului catre o parteHipo/hipertonie asimetricaAsimetrie de ROTReflex cutanat plantar patologic unilateralCrize epileptice focale

  • EXAMENUL CLINIC GENERALCASEXIESEMNE DE TRAUMATISM RECENTHEMORAGII NAZALE/ URECHEPALPARE FRACTURA CRANIUREDOARRE DE CEAFA CU GRIJA (TRAUMATISM CERVICAL RECENT ?)RESPIRATIE MIROSULTEGUMENTEURME DE INJECTIICIANOZA/PALIDITATE/ ABCES/ ICTER/ CELULITAEXAMINARE CARDIACA:RITM CARDIACIMAENDOCARDITAEXAMENUL ABDOMENULUI- ASCITA/ ORGANOMEGALIE/PELVIS/ RECT

  • CLASIFICARE COME (i):

    FARA SEMNE DE FOCAR SI FARA REDOARE DE CEAFA CU CT CEREBRAL SI LCR NORMAL)

    INTOXICATIITULB. METABOLISM INFECTII SEVERECOLAPS CIRCULATORSTATUS POSTCRITIC, STATUS EPILEPTICUS ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAHIPER/HIPOTERMIACOMOTIA CEREBRALASTAREA FINALA A UNOR BOLI DEGENERATIVEHIDROCEFALIA ACUTA

    FARA SEMNE DE FOCAR DAR CU REDOARE DE CEAFA (+/- FEBRA), CU EXAMEN IMAGISTIC NORMAL AU ANORMAL, CU LCR CU HEMATII SAU LEUCOCITE CRESCUTE

    HSAMENINGITEENCEFALITE VIRALEDGN DIFERENTAL; HERNII INTRACEREBRALE

  • CLASIFICARE COME (ii):CU SEMNE DE FOCAR, CU SAU FARA REDOARE DE CEAFA, CU LCR NORMAL SAU ANORMALSI CT/RMN ANORMAL

    AVC ISCHEMIC SAU HEMORAGIC

    ABCES CEREBRAL/EMPIEM SUBDURAL/ ENCEFALITA HERPETICA

    HEMATOM EPIDURAL/SUBDURAL

    CONTUZIE CEREBRALA

    TUMORA CEREBRALA

    TROMBOZA VENOASA CEREBRALA

    ENCEFALOMIELITA ACUTA/ LIMFOM INTRAVASCULAR

    TULBURARI METABOLICE HIPOGLICEMIE/ HIPEROSMOLARITATE

  • INVESTIGATII LA PACIENTUL COMATOS

    BIOCHIMIE: HLG ionograma glicemie status hormonal osmolaritate EAB COAGULOGRAMA

    SUMAR DE URINA

    ANALIZE TOXICOLOGICE SANGE/URINA

    ASPIRAT GASTRIC

    NIVEL SANGUIN ALCOOL / MEDICAMENTE

    EXAMENE IMAGISTICE : CT CEREBRAL RMN CEREBRAL RX COLOANA CERVICALA pentru traumatisme

    PUNCTIE RAHIDIANA

    EEG in status epilepticus/sd.confuzional

  • PROGNOSTICUL COMA NON- TRAUMATICA

    ETIOLOGIA STRUCTURALAMETABOLICA/ TOXICA SEVERITATEA COMEI:CGSREFLEXE NERVI TERITORIALIDURATA COMEI:PESTE 1 SAPTAMANA EVOLUTIE PROASTA

  • MOARTEA CEREBRALA:

    neresponsivitate la orice stimul, absenta respiratiei si lipsa activitatii EEG pentru 24 de ore

    3 criterii de diagnostic: criteriul de absenta a functiilor cerebrale: criteriul de absenta a functiilor trunchiului cerebral ireversibilitatea cazului respectiv

    absenta functiilor cerebrale:

    lipsa miscarilor spontane, a raspunsului motor si verbal coma profunda persistenta reflexelor spinale de flexie a degetelor posturi de extensie/ flexie

    absenta functiilor TC:

    lipsa miscari spontane a GO lipsa raspunsului la testul oculocefalogir si la testul oculovestibular pupile pe linie mediana dilatate paralizia musculaturii bulbare fara raspuns motor la stimuli nociceptivi absenta respiratiei

  • VA MULTUMESC !

    *DefinitionsConscious - Appearance of wakefulness, awareness of the self and environment

    Unconscious - Sleep like appearance and behaviorally unresponsive to all external stimuli

    Levels of conciousness - Refers to the level or degree of alertness. Although not true levels or steps, the following terms describe a progressives worsening in the degree of a patient's alertness.

    Only the terms for the two extremes of levels of conciousness, alert and coma can be used to unequivocally describe a patient's level of consciousness. Terms like lethargy, obtundation, and stupor are too broad to enable you to adequately describe a patient's condition so that another observer knows exactly what you have seen. A subtle worsening in level of conciousness may signal an unstable patient that is ready to "crash" and require emergency intervention.

    *Confusional state - Major defect is one of attention. Patient thinks less clearly and more slowly than normal. Stimuli are misinterpreted. Patient may have difficulty in following commands. Minor disorientation in time if mild but with more severe confusion may be disoriented in place. Difficult repeating numbers backwards and in repeating details of stories.*Delirium is an abnormal mental state characterized by disorientation, fear, irritability, misperception of visual stimuli, and often visual hallucinations. Delerium commonly produces delusions which are complex systematized dream like states where the patient is out of contact with the environment and unreachable by the physician.*