1 1

Colonul Iritabil. Colonul Iritabil, C. I. , in literatura engleza Irritable Bowel Syndrome, face parte din bolile functionale gastrointestinale frecvent intalnite in practica medicala. IBS este o afectiune caracterizata prin durere abdominala si tulburarea tranzitului intestinal cu durata de cel putin 3 luni.

Prevalenta generala este considerata 7-10%/ 5-20% - SUA-20113,5 milioane consultatii de ambulator / an

“American College of Gastroenterology IBS Task Force”-2009

1 2

Circa 50 % din consultatiile din ambulator care vin la gastroenterolog sunt boli functionale. Bolile functionale gastrointestinale sunt subdiagnosticate, fapt care contribuie la exacerbarea dimensiunilor morbiditatii determinate de aceste boli.

1 3

. Colonul Iritabil - Irritable bowel syndrome (IBS) is an important disease entity because of its high prevalence, substantial morbidity, and enormous costs.[1-3] In the United States, approximately 12% of patients seen by primary care physicians have IBS, but it is likely that this frequency is an underestimate.

Nicholas J. Talley

1 4

Colonul Iritabil. In practica gastroenterologica mai mult de o treime dintre pacienti au boli digestive de tip functional- IBS fiind cel mai frecvent.“In gastrointestinal practices, more than one third of patients have functional gastrointestinal disorders, IBS being the most common diagnosis.”

Datorina numarului mare de pacienti este necesar ca medicul practician sa aiba un nivel bun de expertiza in dg si tratamentul acestor boli.“Because a substantial proportion of gastroenterology practice comprises patients with IBS or other functional gastrointestinal disorders, it is essential that clinicians develop expertise in their diagnosis and treatment”

Nicholas J. Talley

1 5

Costurile medicale si profesionale sunt remarcabile. Absenteismul profesional la persoanele cu C.I. este dublu fata de populatia generala. Desi colonul iritabil nu pericliteaza viata bolnavului , este o afectiune ce creeaza un mare discomfort pentru bolnav si adesea insucces terapeutic pentru medicul curant. .

1 6

IBS is morecommon in lower socioeconomic groups, and is more commonly diagnosed in patients younger than 50 years of age. Patients with IBS visit the doctor more frequently use more diagnostic tests, consume more medications, miss more workdays, have lower work productivity, are hospitalized more frequently,

andconsume more overall direct costs than patients without IBS. “American College of Gastroenterology IBS Task Force”

1 7

C. I. se caracterizeaza prin:

durere abdominala tulburare de tranzit intestinal incluzand :

diareeconstipatie saualternanta diaree-constipatie.

Simptomele pot fi continue sau intermitente si sunt prezente pe o perioada de cel putin 3 luni pentru ca diagnosticul de colon iritabil sa fie luat in consideratie.

1 8

Elemente esentiale de diagnostic.durere abdominala asociata cu tulburari de defecatiedurere abdominala ameliorata de defecatiedefecatie imperioasasenzatie incompleta de evacuare dupa defecatiemucus in scaundistensie abdominala evidentasigmoidoscopie/ colonoscopie/ irigografie normala+ teste biochimice screening negative - pentru a exclude boala organica.

.

9

Clasificarea bolilor funcţionale gastrointestinale

Consensul ROMA III

A Tulburările funcţionale esofagiene

A1 Pirozis-ul funcţional

A2 Durerea toracică funcţională de cauză esofagiană

A3 Disfagia funcţională

A4 Globus(senzaţia de nod în gât)

10

Consensul ROMA IIIB Tulburări funcţionale gastro-duodenale

B1 Dispepsia funcţională

B1a Sindromul de distres postprandial(postpradial distress syndrome)

B1b Sindromul durerii epigastrice

B2 Tulburări funcţionale de tipul eructaţiei – eructaţia funcţională

B2a Aerofagia

B2b Eructaţia nespecifică excesivă

B3 Greaţă şi voma funcţională

B3a Greaţa cronică idiopatică

B3b Voma de cauză funcţională

B3c Sindromul de vomă recurentă

B4 Sindromul ruminaţiei la adulţi

11

C Sindroame funcţionale intestinale

C1 Sindromul de intestin iritabil

C2 Sindromul de balonare funcţională

C3 Constipatia funcţională

C4 Diaree funcţională

C5 Boli funcţionale intestinale nespecifice

D Durerea abdominală de cauză funcţională

E Tulburări funcţ ale vezicii biliare şi ale sfinct ODDI

E1 Tulburare funcţională a vezicii biliare

E2 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI biliar

E3 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI pancreatic

12

F Tulburări funcţionale ano-rectale F1 Incontinenţa fecală de cauză funcţională

F2 Durerea anorectală de cauză funcţională F2a Proctalgia cronică funcţională F2a1 Sindromul levatorului anal F2a2 Durerea funcţională anorectala nespecifică F2b Proctalgia fugax

F3 Tulburări de defecaţie funcţionale F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvată

1 13

Although no symptom-based diagnostic

criteria have ideal accuracy for diagnosing IBS, traditional criteria, such as Kruis and Manning, perform at least as well as Rome I criteria;

the accuracy of Rome II and Rome III criteria

has not been evaluated.

1 14

Epidemiologia C. I.C. I. apare frecvent la persoane care au in rest o stare buna de sanatate. Circa 2/3 pot avea si alte simptome ale altor boli funtionale. Se apreciaza ca prevalenta C. I. este de 1-20 % o rata relativ stabila pe perioade lungi de urmarire. Prevalenta pare sa fie mai inalta la categoriile socioeconomice mai sarace in SUA .

1 15

. Starea psihosomatica/ comportamentul de boala, este amplu studiat in aceste cazuri.

. In cadrul comunitatii exista indivizi care minimalizeaza simptome , cu alte cuvinte le ignora , le subestimeaza.

In aceasta ordine de idei doar 15-50% din cei care prezinta C. I. cer consultatie medicala sau reclama aceste simptome.

1 16

La polul opus sunt indivizi care dau o interpretare hiperbolizata a senzatiilor, a simptomelor, incluzand in acestea fenomene normale.

In tarile vestice femeile au o supramorbiditate legata de C. I. in timp ce in tari de cultura diferite, de exemplu India, fenomenul este in favoarea barbatilor.

1 17

Starea psihosomatica/ comportamentul de boala are o reproductibilitate semnificativa pe parcursul vietii individului .

Exista studii care arata ca pacientii cu C. I. primeau retete sau aveau absenteism la scoala semnificativ mai mare decat al celorlalti indivizi, pentru aceleasi motive medicale. Pacientii cu C. I. consulta medicul pentru boli extradigestive mult mai frecvent decat ceilalti; acest fapt este considerat ca facand parte din tendinta individului de a raporta simptome mai usor si mai frecvent decat ceilalti indivizi.

1 18

Patogeneza. Este evident nebuloasa. Cele mai acceptate posibilitati sunt dereglarile senzoriale sau motorii.

Cu alte cuvinte dacă ai analiza morfologic, histologic sau biochmic organul în cauză nu s-ar identifica nici o anomalie.

De asemenea, trebuie subliniat încă o dată faptul că bolile funcţionale între care şi colonul iritabil nu sunt afecţiuni psihice..

1 19

Patogeneza. Mecanismele implicate sunt urmatoarele:

1)Perceptie vicerala anormala. Un numar dintre pacienti cu C.I. au un intestin hipersenzitiv; faptul este dovedit experimental prin producerea durerii prin inflatia de baloane montate in interiorul intestinului. Acest fond de intestin senzitiv nu apare , in principiu, pe un fond general de hipersenzitivitate. 2)Tulburari motorii la nivelul intestinului. Desi se insoteste de tulburari tipice prin alterare a functiei motorii, diareea si constipatia, nu sunt dovezi ca motilitatea colonica este afectata in fondul ei. Este posibil ca anumite tulburari motorii observate sa apara ca urmare a starii de hipersenzitivitate, sau ca raspuns exagerat la stress, anumite medicamente sau factori hormonali.

1 20

3)Anomalii ale sistemului nervos vegetativ.

Disfunctiile vagale sau simpatoadrenergice au fost incriminate in patogeneza C.I..

4)Factorii psihosociali. Traume psihice diferite ( abuzuri sexuale sau fizice - petrecute in special in copilarie) sau boli psihice diverse pot contribui intr-un mod neclar la producerea C.I.

5)Dieta si infectii.Sorbitolul, fructoza, acizii biliari au fost implicati. Deficitul de aport de fibre, intolerante la alimente diferite sunt posibile. S-a banuit ca anumite infectii ar genera sechele functionale ce pot conduce la C.I.. Unii pacienti prezinta un exces de mastocite la nivelului ileonului terminal.

1 21

•IBS – boala serotoninergica

• genetica

• IBS o boala microinflamatorie cu rol important mastocitul intestinal

•Suprapupularea bacteriana a intestinului subtire/ si microflora fecala

1 22

1 23

Manifestari clinice Orice boala functionala gastrointestinala poate fi dianosticata numai dupa ce investigatii ample au exclus o boala organicaDurerea abdominala si tulburarea defecatiei sunt caracteristici pentru C.I. dar pot apare si in alte situatii clinice adesea organice, uneori grave , care trebuiesc excluse. Trebuie bine cunoscut faptul ca anumiti bolnavi reclama constipatie sau diaree - fara ca acestea sa se incadreze in definitiile de boala.

1 24

Anamneza evalueaza toate tulburarile digestie pe are bolnavul le enunta dar atentia trebuie sa fie indreptata si spre cateva posibilitati de boli concurente.

Trebuiesc cunoscute medicamentele pe are bolnavul le consuma curent; de asemenea excesul de cafea , sau sucuri cu exces de sorbitol sau fructoza - ce pot genera diaree, balonare, crampe.

Trebuie avuta in vedere intoleranta la lactoza - care se poate exclude printr-o proba de dieta de 3 saptamani fara lactoza.

Stari psihice diverse - atacuri de panica frecvente sau fenomene depresive trebuie avute in vedere.

1 25

Durerea abdominală este localizată de obicei pe cadrul colic în special pe flancuri dar orice sediu este posibil. Definitoriu, durerea se ameliorează dupa emisia de scaun sau gaze dar faptul nu este întotdeauna evident. Durerea este de obicei surdă dar uneori poate fi colicativă. Trebuie ştiut că durerea din colonul iritabil este relativ puţin influenţată de medicamente, acest fapt fiind definitoriu pentru bolile cu substrat funcţional.

1 26

Diareea. O parte din pacienţii suferinzi cu C.I. relatează un număr mare de scaune, peste 3-6 în fiecare zi realizând aşa numitul C.I. cu dominanţa diareei. Deşi scaunele pot apare în orice moment al zilei trebuie reţinut că prototipul aparţine pacienţilor care au scaune multiple dimineaţa, la prima oră. Aspectul este adesea jenant pentru omul modern care este înregimentat strict într-un program profesional. În plus scaunul din C.I. se însoţeşte adesea de un preambul imperios(în literatura americană “urgency”) care face ca momentul să fie încă şi mai dizagreabil

1 27

Constipaţia. C.I. cu dominanţa constipaţiei asociază durerea specifică C.I. cu încetinirea tranzitului definitoriu pentru constipaţie. Asocierea şi a unei tulburări de evacuare, tenesme, senzaţie de evacuare incompletă este posibilă.

1 28

Balonarea abdominală poate face parte din tabloul clinic de baza al C.I. deşi, aşa cum a fost statuat în criteriile Roma III, poate fi o entitate de sine stătătoare. Aşa cum am specificat la capitolul de patogeneză al bolilor funcţionale problema este probabil legată de tulburarea percepţiei şi nu de un exces propriu zis de gaz intestinal. De altfel nici o explorare nu pune în evidenţă exces de gaz la aceste cazuri. Este probabil că o presiune intraluminală normală este percepută într-o manieră exagerată, hiperbolizată. Cu toate acestea se poate încerca ca şi terapie administrarea de medicaţie care reduce volumul intestinal de gaz(cvasinormal) în scopul diminuării senzaţiei bazale.

1 29

Eliminarea de scaun cu mucus.

Este un fenomen ce poate apare în C.I. Faptul este greu de cuantificat şi de interpretat, atât de medic cât şi de pacient şi ca urmare induce o stare de alertă suplimentară. Emisia de scaune cu mucus este mai aproape de spectrul bolilor organice şi impune adesea, cu şi mai mare necesitate, efectuarea de investigaţii structurale.

1 30

La examenul obiectiv

Nimic deosebit exceptand durerea moderata ce poate aparae a palparea abdomenului; organomegaliile sau mase tumorale abdominale pun in discutie dg de C.I..

1 31

Diagnostic pozitiv si diferential/Criteriile ManningI . Criteriile de dg pentru C.I.Prezenta urmatoarelor simptome cel putin 3 luni in mod continuu sau recurent:

.Durere abdominala sau discomfort careeste ameliorata la defecatieeste asociata cu modificari in frecventa scaunelormodificari ale consistentei scaunului.Doua sau mai multe din urmatoarele (modificarea frecventei scunului( peste 3 scaune pe zi sau mai putin de 3 scaune / saptamana)modificarea consistentei scaunului( dur, fecaloame, sau scaun apos)tulburarea de evacuare( defecatie dureroasa sau cu efort, defectatie imperioasa, senzatie incompleta de evacuare)scaune cu mucusbalonare sau senzatie de distensie abdominala.

1 32

II. Elem. de anamneza care exclud alte cauze:Simptome sau semne incompatibile cu dg de C.I.

pierdere de sange in scaun( vizibila sau oculta)scadere ponderalafebradurere sau diaree ce scoala bolnavul din somn

.Anamneza ce exclude intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol, cafeina

.Anamneza care exclude medicatie cu efecte majore gastro-intestinale

.Evaluarea starilor de depresie / atacurile de panica

1 33

III. Examenul fizic fara modificari - daca acestea apar sunt necesare urmatoarele evaluari..HLG, VSH, screening biochimic.rectosigmoidoscopia flexibila - obligatorie la > de 40 de ani si la orice pacient cu diaree.

.Daca diareea este simptomul dominant :

• ex. coproparazitologic, leucocite fecale, grasimi in scaun

• dozare de hormoni tiroidieni

• biopsie de mucoasa rectala sau sigmoidiana pentru excluderea colitelor microscopice( colagene sau limfocitare)

1 34

► Routine diagnostic testing with complete blood count, serum chemistries, thyroid function studies, stool for ova and parasites, and abdominal imaging is not recommended in patients with typical IBS symptoms and no alarm features because of a low likelihood of uncovering organic disease (Grade 1C).

► Routine serologic screening for celiac sprue should be pursued in patients with IBS-D and IBS-M (Grade 1B). Lactose breath testing can be considered when lactose maldigestion remains a concern despite dietary modi cation (Grade 2B).

►Currently, there are insuff cient data to recommend breath testing for small intestinal bacterial overgrowth in IBS patients (Grade 2C).

►Because of the low pretest probability of Crohn ’ s disease, ulcerative colitis, and colonic neoplasia, routine colonic imaging is not recommended in patients younger than 50 years of age with typical IBS symptoms and no alarm features (Grade 1B).

►Colonoscopic imaging should be performed in IBS patients with alarm features to rule out organic diseases and in those over the age of 50 years for the purpose of colorectal cancer screening (Grade 1C).

►When colonoscopy is performed in patients with IBS-D, obtaining random biopsies should be considered to rule out microscopic colitis (Grade 2C).

1 35

Diagnostic diferentialMalabsorbtie - ex intoleranta la lactozaInfectii - giardiazaBoli inflamatorii colonice

Rectocolita ulcero-hemoragicaCrohnColitele colagene si limfocitare

Neoplasmecancerul de colonadenoamele viloasetumorile de intestin subtire

Obstructii intestinaleimpactarea fecala, volvulusul sigmoidian intermitent,megacolonul

Tulburari vasculareBoli ginecologice - endometriozaBoli psihicePseudoobstructia intestinala cronica idiopatica

1 36

Cauze comune ce pot genera simtome intestinale tranzitorii

SarcinaPerimentrualIndigestiiTraveller's diarrhea , traveller's constipationOtraviri alimentare, gastroenteriteRepausul prelungit la pat.Recenta scadere in greutateDiareea nervoasa( job interview, examene)

1 37

Tratament Relatia cu pacientul este o parte importanta a tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.Se inceraca modificarea stilului alimentar. Se incearca eliminarea factorilor precipitanti precum si cei psihici.

1 38

Tratament

1 39

Deşi boala nu pare să fie produsă de factori alimentari se încearcă modificarea stilului alimentar. În caz de constipaţie se recomandă suplimentarea de fibre. Eliminarea unor produse lactate, a condimentelor, a cafelei şi a altor excitante digestive, a excesului de proteine animale, par să aibă un rol- dar acesta este greu de evaluat. Se încearcă eliminarea factorilor precipitanţi cum ar fi cei psihici.

1 40

Diet and irritable bowel syndrome

Patients often believe that certain foods exacerbate their IBS symptoms.

There is, however, insufficient evidence that food allergy testing or exclusion diets are effcacious in IBS and their routine use outside of a clinical trial is not recommended (Grade 2C).

1 41

De la început trebuie precizat că nu există actualmente tratamente eficiente. Mai mult “rezistenţa” bolii la medicaţia simptomatică administrată este foarte frustantă pentru pacient dar şi pentru medic.

Trebuie subliniat faptul că există pacienţi care nu înţeleg sau cărora nu l-i se explică franc esenţa afecţiunii şi ca urmare solicită consulturi medicale multor medici fiind adesea suprainvestigaţi. Prin urmare relaţia cu pacientul este o parte importantă a tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.

1 42

Din punct de vedere medicamentos atunci când boala se manifestă predominant prin constipaţie se administrează medicaţia specifică(vezi capitolul Constipaţia) şi trebuie reţinute produsele ce conţin fibre cu este de exemplu metil-celuloza. Tegaserod-ul (Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT4 dovedit util în tratamentul C.I cu constipaţie prin creşterea cantităţii de serotonină în terminaţiile nervoase. Datorită unor reacţii adverse cardio-vasculare el trebuie folosit doar pe termen scurt la pacienţi sub 65 de ani fără afecţiuni în sfera cardio-vasculară. Alte reacţii adverse ale acestui medicament sunt diareea şi colita ischemică.

1 43

Durerea din C.I. se poate trata cu o medicaţie cu viză antispastică care poate fi clasificată astfel:

•anticolinergice(antimuscarinice) bromura de cimetropium, bromura de octiloniu(Spasmomen) , mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Colopriv, Spasmopriv), Trimebutina

•relaxantele de muşchi neted - papaverin-like- Trimebutine(Debridat)

•antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina, bromura de octylonium, Oleu de menta(peppermint oil - Colpermin)

.

1 44

Medicamentele antispastice merită să fie încercate ca primă intenţie în tratamentul durerii în C.I. în ciuda faptului că eficienţa lor este absolut6 modestă. În plus cea mai mare parte a lor nu este aprobată de FDA în timp ce altele sunt puţin utilizate în Europa

1 45

Denumirea Clasa/ mecanism actiune Doza

Dyclomine Bentyl, Byclomine, Dibent, Di-Spaz, Dilomine

anticolinergic 20 mg de 4 x zi

Aprobat de FDA in 1950

Cimetropium Bromide Anticolinergic derivat semisintetic de balladona 50 mg de 3 x zi

Nu este aprobat de FDA

Trimebutina(debridat) Anticolinergic (compus sintetic cu grup terţiar de amoniu);Efecte antiserotoninice, antagonist opioid

200 mg de 3 x zi

Nu este aprobat de FDA

Mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Colopriv, Spasmopriv)

Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic fiind compus sintetic cu grup terţiar de amoniu), inhibitor de canale de calciu,

200 mg de 2 x zi

Nu este aprobat de FDA

Pinaverina(Dicetel) Inhibitor canale de calciu 50 mg x 3 zi Nu este aprobat de FDA

Bromura de Octyloniu- Otilonium bromide- (Spasmomen)

Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic fiind compus sintetic cu grup cuaternar de amoniu) şi inhibitor de canale de calciu,

40-80 mg de 2-3 x zi

Nu este aprobat de FDA

1 46

Daca patternul are ca dominantă diareea se poate aministra loperamid, care reduce peristaltica intestinală, screşte absorbţia apei în intestin şi măreşte tonusul sfincterului anal. De asemenea medicaţia anticolinergică poate fi încercată. Cu mari speranţe au fost introduse pe piaţă medicaţia vizând receptorii de hidroxi-triptamină. Astfel Calmactin(cilansetronul)- medicament însă pus în discuţie de FDA în 2005 pentru reacţii adverse cardio-vasculare. Mai nou, Lotronex(alosetron), este un medicament antagonist de receptori de 5-HT3, util în C.I cu dominanţa diareei. Se administrează 1 mg de două ori pe zi.

1 47

În anumite cazuri mentinerea la cote inalte a simptomelor necesită psihoterapie sau medicaţie psihotropă: amiptriptilină , doxepin-Sinequan , fluoxetine- Prozac. Medicaţia antidepresivă(doxepina, Prozac, Zoloft, Paxil) în doze mici, este adesea mai eficientă decât alte mijloace medicamentoase. Faptul se datorează mecanismului antiserotoninic al cestora, serotonina fiind un neurotransmiţător implicat în aferenţa nervoasă pe axa intestin – creier. Antidepresantele sunt utile mai ales în C.I. cu dominanţa constipaţiei.

Medicaţia triciclică antidepresivă, prin mecanismul ei anticolinergic, poate avea abilitatea de a reduce simptomele în C.I. cu dominanţa diareei.

1 48

-Antibioticele in C.I

- Probioticele in C.I

1 49

Hipnoterapia. Hipnoza şi autohipnoza sunt măsuri terapeutice ce şi-au dovedit eficienţa pe aproape toate simptomele C.I. Aceste procedee însă trebuie conduse

de medici specializaţi în terapia C.I şi nu sunt la îndemână în orice sistem medical.5