BIOPSIA NODULULUI SANTINELA IN CANCERUL DE COLON

S.SORLEA1, M.F.COROS2, R.GEORGESCU2, I.GYORGY-FAZAKAS1, KLARA BRANZANIUC1, DOINA MILUTIN3, Z.PAVAI1, C.COPOTOIU4

1- Disciplina Anatomia si Embriologie, Universitatea de Medicina si Farmacie, Targu Mureş 2- Clinica Chirurgie 1, Spitalul Clinic Judetean Mures, Universitatea de Medicina si Farmacie, Targu Mureş 3- Departmentul de AnatomoPatologie, Universitatea de Medicina si Farmacie, Targu Mureş 4- Clinica Chirurgie 1, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg-Mures, Universitatea de Medicina si Farmacie, Targu Mureş

Rezumat Introducere:Statusul nodulilor limfatici este cel mai important factor predictiv în tratamentul cancerului de colon. Biopsia nodulului santinelă poate trece din stadiul I în stadiul II cancerul de colon, cu consecinţe asupra tratamentului postoperator . Chimioterapia adjuvantă administrată în cazurile cu invazie ganglionară îmbunătăteşte semnificativ supravieţuirea. Material si metoda:Am utilizat injectarea subseroasă peritumorala de colorant albastru de metilen pentru identificarea SLN la o serie de 40 pacienţi operaţi pentru cancer de colon în Clinica Chirurgie 1 a Spitalului Clinic Judeţean Mures.pentru detectarea metastazelor am utilizat examinarea histologica cu coloratie hematoxilin eozina(HE), În cazul nodulilor sentinela negativi (pN0) la coloraţia de rutina cu hematoxilin eozină s-a realizat examinarea imunohistochimică cu citokeratină (IHC). Rezultate:Am realizat procedura cu succes la un număr de 38/40 pacienţi (95 %). Un numar total de 530 de noduli limfatici au fost examinati,dintre acestia au fost marcati ca si noduli sentinela un numar de 76 (in medie 1,89/caz). SLN a fost negativ la un numar de 24 pacienţi atît la coloraţia HE cît şi la IHC, la 20 pacienţi ganglionii non SLN au fost deasemenea negativi cu o valoare predictiv negativă de 83,33 % şi o acurateţe de 93%. La 9 pacienţi cu SLN negativ la coloraţia HE , au fost pozitivi la IHC ceea ce a condus la o suprastadializare de 23,68 %. Concluzii:Utilizarea examinarii ganglionului santinelă si identificarea acestuia utilizând albastru de metilen este o metodă fezabilă şi corectă. Am realizat suprastadializarea prin utilizarea examinării imunohistochimice (IHC) în 9 cazuri (23,68 %). Biopsia nodulului santinelă poate trece din stadiul I în stadiul II cancerul de colon, cu consecinţe asupra tratamentului postoperator. Valoarea clinică a metodei va fi evaluată prin eficienţa tratamentului chimioterapic postoperator la acesti pacienti.

210 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

Cuvinte cheie:cancer, colon,nodul limfatic,santinela

Sentinel node biopsy in colon cancer

Abstract Introduction:Lymph node status is the most important predictive factor in cancer of the colon.Sentinel node biopsy can proceed colon cancer from stage I to stage II, with consequences in the postoperative treatment. Adjuvant chemotherapy indicated in cases with nodal invasion significantly improves survival. Materials and methods:We used peritumoral subserosal injection of methylene blue dye for SLN identification, in cases of 40 patients operated with colon cancer in the First Surgery Clinic of County Hospital Mures. Whe used to detect metastases histological examination hematoxylin-eosin stain (HE). If the sentinel lymph node was negative (pN0) in routine staining with hematoxylin-eosin whe performed immunohistochemical examination with citokeratin (IHC). Results:We performed the procedure successfully to 38/40 patients (95%). A total of 530lymph nodes were examined, of them have branded as a total of 76 sentinel nodes (in average 1.89/ ase). SLN was negative for a total of 24 both patients in how HE and IHC staining, 20 patients non-SLN lymph nodes were also negative with a negative predictive value 83.33% and a 93% accuracy. In 9 patients with SLN negative in HE staining, IHC were positive, leading upstaging of a 23.68%. Conclusions:The use of sentinel lymph node examination and its identification using methylene blue is a feasible and accurate method. Whe performed upstaging using immunohistochemistry (IHC) in 9 cases (23.68%). Biopsy sentinel node can proceed colon cancer from stage I to stage II, with consequences in the postoperative treatment. The clinical value method treatment effectiveness will be assessed by benefits of postoperative chemotherapy in these patients. Keywords:cancer,colon,lymph node, sentinel

Introducere Cancerul colorectal este cel mai des întîlnit cancer gastrointestinal în Romania (18,55/100.000 locuitori), constatându-se, în ultimii 20 ani, o creştere marcată a incidenţei de la 10,1 în 1989 la 18,55 în 1999. Incidenţa cancerului colorectal reprezintă 8% din totalul neoplaziilor1. Invadarea ganglionară este unul din factorii majori de prognostic .Supravieţuirea la 5 ani la pacienţii în stadiul III cu invadare ganglionară este mult mai redusă faţă de pacienţii în stadiul I/ II fără invazie ganglionară . Chimioterapia adjuvantă administrată în cazurile cu invazie ganglionară îmbunătăteşte semnificativ supravieţuirea2. Aproximativ 30% din pacienţii cu stadiul I/II iniţial

dezvoltă o metastază sistemică , o bună parte a acestora fiind substadializaţi. Procentul crescut al pacientilor N0 care dezvolta metastaze la distanta ne face sa ne gandim ca avem o substadializare limfonodulara a pacientilor cu metodele actuale ale studiului limfonodulilor. Principala tinta o reprezinta asadar acuratetea stadializarii limfonodale si reducerea riscului substadializarii. Este foarte important sa descoperim un numar cat mai mare de limfonoduli si sa ii supunem analizei histopatologice . Examinarea nodulilor limfatici poate fi deficitară în sensul în care nodulii limfatici mai mici de 5 mm greu detectabili macroscopic în piesa operatorie pot fi sediul unor metastaze , iar nodulii limfatici de mari dimensiuni pot

211Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

să nu fie analizaţi în întregime. Disecţia ganglionilor limfatici este încă un subiect studiat şi controversat în tratamentul cancerul colic 3, dar este demostrat faptul că stadializarea este cu atât mai exactă cu cât numărul nodulilor limfatici examinaţi este mai mare. Clasificarea TNM recomandă examinarea histologică a cel puţin 12 ganglioni limfatici în piesa operatorie 4 Examenul extemporaneu poate îmbunătăţii detectarea metastazelor şi stadializarea , dar este o metodă consumatoare de timp şi resurse 5.În 1977, Cabanas introduce conceptul nodulului limfatic sentinelă (SLN) în tratamentul cancerului penian şi a demonstrat legatură între examinarea nodulilor şi metastazarea tumorii.6. Potrivit acestui concept SLN este primul nodul implicat în drenajul tumorii şi prezintă riscul cel mai crescut de a prezenta o metastază . În 1990, Morton reintroduce acest concept, aplicând tehnica identificării SLN pentru melanomul cutanat malign 7. În 1994, Giuliano raportează primele cazuri în cancerul mamar 8.Impactul detectării SLN în cazul cancerului colorectal rămâne încă un subiect controversat. În 1999, Joosten et al. 9 raporteaza primul studiu care evaluează detectarea SLN în cancerul colorectal , concluzionând că tehnica nu este fezabilă datorită ratei scăzute de identificare şi a ratei mari de rezultate fals negative (60%) . In 2000, Saha et al. prezintă primele rezultate favorabile şi afirmă validitatea metodei şi în cazul cancerului colorectal 10. În prezent , în general metoda este acceptată , rămâne însă dezbătută problema informaţiei pe care identificarea şi examinarea SLN o oferă . Multe studii au utilizat tehnica SLN pentru cancerul colic ,rezultatele fiind contradictorii , punând la îndoială fezabilitatea metodei . Majoritatea studiilor au inclus loturi de aproximativ 50 de pacienţi. Material şi metodă Am inclus în lotul de examinat un număr de 40 pacienţi cu cancer colic operaţi în Clinica Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean Tg Mureş din august 2007 până în februarie 2011 , pe care i-am inclus într-un protocol de identificare şi examinare a SLN . Datele au fost culese din baza de date a Clinicii Chirurgie I şi pe baza rezultatelor histopatologice. Criteriile de excludere au fost: stadiul IV preoperator, invazia în organele învecinate, operaţii în urgenţă, radioterapie preoperatorie. Pacienţii cu invazie ganglionară detectată intraoperator, carcinomatoză peritoneală şi metastaze hepatice au fost deasemenea excluşi.Identificarea SLN se practică după inspecţia

cavităţii peritoneale şi eliminarea criteriilor de excludere. S-au utilizat 2 metode de identificare a SLN, tehnica in vivo şi tehnica ex vivo.Tehnica in vivo a fost utilizată la majoritatea cazurilor, în cazul localizarii tumorii deasupra jonctiunii rectosigmoidiene a fost preferată tehnica ex vivo. După expunerea tumorii şi a mezoului corespunzător se injectează cu un ac 22 -gauge, peritumoral în submucoasă, în cele 4 puncte cardinale, aproximativ 2 cc albastru de metilen 11

Fig. 1. Injectarea colorantului După aproximativ 5 minute, fără să manipulăm piesa operatorie, observăm apariţia unui cordon albastru la nivelul peretelui mezocolic, care ne arată practic drenajul limfatic al tumorii către SLN .

Fig.2 Identificarea ganglionului santinela

Primul nodul identificat este marcat şi trimis apoi separat postoperator pentru examinarea histopatologică. Extinderea rezectiei limfatice este stabilită de limita rezecţiei oncologice clasice în funcţie de localizarea tumorală la nivel colic. Tehnica ex vivo a fost utilizată în special pentru cazurile de

212 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

tumori localizate la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene şi care nu pot fi uşor mobilizate. Căutarea SLN s-a practicat după extirparea piesei operatorii prin injectarea în submucoasa peritumoral a 2 cc de albastru de metilen, la aproximativ 5 minute se identifică SLN şi se îndepărtează evitând deschiderea mezocolonului, pentru a nu compromite mappingul limfatic ulterior 12. Pentru examinarea SLN prelevaţi s-a utilizat un protocol. SLN este fixat cu soluţie de formol pentru 24 h după care sunt examinaţi: cei sub 3 mm diametru sunt examinaţi în întregime , iar cei peste 3 mm prin secţiuni multiple în bloc de parafină ( 3 secţiuni de 5 µm la 150 µm interval ) colorate cu hematoxilin eozina (HE) . Restul blocului este păstrat pentru examinări ulterioare de imunohistochimie. Prezenţa metastazelor identificate prin coloraţia HE între 0,2 si 2mm diametru , duce la clasificarea cazului ca şi pN1. Metastazele „oculte” ( micrometastaze ) sunt definite ca şi existenţa unor celule tumorale izolate sau clustere de celule tumorale măsurând sub 0,2 mm în ganglionii limfatici , prezenţa lor clasifica cazul până acum ca şi pN0 13. Dacă SLN este negativ la examinarea standard , acesta poate fi examinat prin imunohistochimie ( citokeratină) Rezultate Au fost incluşi în studiu un număr de 40 de pacienţi , 16 pacienţi de sex masculin şi 24 de sex feminin , cu vârste între 49 şi 79 ani ( media de 61,45 ani )

Sexul pacientului Număr

pacienţi

Vârsta

medie

masculin 16 62,25

feminin 24 60,91

Total 40 61,45

Tabel 1 Sexul pacientului

Localizarea tumorilor a fost : cec (N=4), colon drept(N=2), flexură hepatică (N=2), colon transvers (N=2), flexură splenică (N=2), descendent (N=4), sigmoid (N=12), joncţiune rectosigmoidiană (N=12)

Localizarea tumorii N=40 %

cec 4 10

colon ascendent 2 5

flexură hepatică 2 5

colon transvers 2 5

flexură splenică 2 5

colon descendent 4 10

sigmă 12 30

joncţiune rectosigmoidiană 12 30

Tabel 2 Localizarea tumorii

Diagnosticul histopatologic a fost : 1. adenocarcinom bine diferenţiat – 16, 2. moderat diferenţiat -12 3. slab diferenţiat – 8 4. nediferenţiat – 4 . Clasificarea postoperatorie a fost : pT1 - 8 , pT2 - 16, pN0 - 24 pacienţi pT3 - 10 , pN1 - 8 pacienţi pT4 – 6 , pN2 - 4 pacienţi . Detectarea SLN a fost posibilă la 38-40 pacienţi (95%), la doi pacienţi cu tehnica in vivo acesta nu a putut fi identificat , datorită mezocolonului foarte infiltrat cu ţesut adipos . Un număr de 530 ganglioni au fost examinaţi , cu o medie de 13,75 noduli/piesă ( între 3 şi 32 noduli prelevaţi) , dintre aceştia un număr de 76 au fost marcaţi ca şi SLN ( cu o medie de 1,89/caz) . La examinarea SLN s-a constatat prezenţa de metastaze la 9 cazuri , în cazul celorlalţi 20 pacienţi la care SLN a fost negativ şi ceilalţi ganglioni din piesa operatorie examinaţi au fost negativi

nr %

Nr total pacienţi 40 100

Nr pacienţi cu SLN identificaţi 38 95

Nr pacienţi cu SLN pozitivi 9 22,5

Nr pacienţi cu SLN pozitivi şi

restul ganglionilor pozitivi

9 22,5

Tabel 3 Nr.de ganglioni

Au fost practicate urmatoarele intervenţii chirurgicale:

8 hemicolectomii drepte, 2 rezecţii segmentare de

colon transvers, 6 hemicolectomii stângi, 12 rezecţii

segmentare de colon sigmoid (Raybard) şi 12 rezecţii

213Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

rectosigmoidiene (Dixon). La toate intervenţiile

chirurgicale s-a practicat limfadenectomie standard

după principiile oncologice .Fără a lua în considerare

analizarea SLN (76 ganglioni marcaţi ), la 24 pacienţi

(60%) nu s-au găsit metastaze ganglionare şi au fost

stadializati ca şi pN0. Dintre cei 12 pacienţi ( 30% )

cu SLN pozitivi, 8 ( 20% ) au fost stadializati ca si

pN1 si 4 ( 10% ) ca pN2

Analiza

ganglionilor

limfatici

examinaţi

SLN(%) nonSLN(%)

Total ganglioni

=530

76(14,33) 454 (85,66)

Ganglioni 18 342

negativi = 360

Ganglioni

pozitivi = 170

64

(13,07)

106 (20)

Tabel 4 Analiza ganglionilor limfatici

examinaţi

În cazul în care examinarea SLN au fost negativă, la coloraţia hematoxilină-eozină (H & E), nodulii limfatici au fost secţionaţi la 150 μm şi examinate la 3 nivele cu H & E precum şi imunohistochimie cu citokeratină (CK8/CK18). Metastazele între 0,2 mm şi 2 mm, au fost menţionate ca micrometastaze. Metastazele mai mici de 0,2 mm au fost descrise ca fiind celule tumorale izolate.14,15.

nr %

Nr total pacienţi 40 100

Nr pacienţi cu SLN identificaţi 38 95

Nr pacienţi cu SLN pozitivi la HE 12 30

Nr pacienţi cu SLN negativi la HE 24 60

Nr pacienţi cu SLN negativi la HEşi pozitivi la IHC 9 23,68

Nr total pacienţi cu SLN pozitivi şi ceilalţi noduli pozitivi 12 30

Tabel 5 .Examinare SLN

Din aceştia 12 pacienţi (30%), cu SLN pozitiv, 8 (20%) au fost ulterior stadializaţi PN1 şi 4 (10%) ca PN2 . La 9 pacienţi din cei 24 pacienţi la care SLN a

fost negativ la cororaţia HE, a fost pozitiv la determinarea IHC, conducând la o upgradare a stadiului tumoral cu o valoare de 22,5%.

Analiza ganglionilor limfatici

examinaţi

SLN(%) nonSLN(%)

Total ganglioni = 530 76(14,33) 454 (85,66)

Ganglioni negativi la HE = 360 18 342

Ganglioni pozitivi la HE= 170 64 (13,07) 106 (20)

Ganglioni pozitivi la HE + IHC = 216 78 138

214 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

Tabel 6 Analiza ganglionilor limfatici examinaţi cu HE şi IHC

Discuţii Spre deosebire de conceptul SLN în cancerul de sân şi melanom unde prezenţa sau absenţa metastazelor in SLN afectează întinderea disecţiei limfatice, principalul motiv pentru cartografiere limfatică şi identificare a SLN, în cancerul de colon este să se concentreze pe evaluarea patologică IHC a SLN , care va creşte acurateţea de examinare şi identificare a metastazelor nodale, rezultând într-un procent mai mare de pacienţi cu rezultate nod-pozitive, care ulterior pot beneficia de chimioterapie adjuvant şi astfel de creşterea ratei de supravieţuire şi o îmbunătăţire a prognosticului.16 Suprastadializarea după examinarea cu coloraţia HE convenţională este dificil de măsurat. S-ar putea

explica prin prezenţa unor metastaze foarte mici , aflate de cele mai multe ori la periferia unor noduli limfatici si care altfel nu ar fi fost detectate fapt care impune trecerea la o examinare suoperioară reprezentată de imunohistochimie. IHC în studiul nostru a fost efectuat pe citokeratină. Majoritatea studiilor efectuate au utilizat secţionarea cu intervale de 500μm şi examinarea imunohistochimică pe 1-4 secţiuni. Creşterea numărului de secţiuni examinate la imunohistochimie îmbunătăţeşte, probabil, rata de detectie de micrometastazelor mai mici de 2 mm. O exemplificare de rezultate referitoare la acest aspect găsim mai jos .

STUDIUL NR

PACIENŢI

RATAIDENTI

FICĂRII (%)

PRECI

ZIA(%)

SENSIBILI

TATEA(%)

SUPRASTADIALI

ZAREA(%)

Bilchik et

al. 17

40 100 100 100 10

Saha et

al.18

131 99 97 92 16

Bertagnolli

et al. 19

72 92 81 42 0

Read et

al.20

38 79 76 25 3

Kelder and

Braat21

69 97 96 89 18

Studiul

nostru

40 95 93 83 23,68

Tab 7. Rezultatele studiilor multicentrice în utilizarea SLN în cancerul de colon

Am obtinut o suprastadializare prin colorarea imunohistochimică la 23,68% dintre pacienţi. Este necesar să urmărim rezultatele într-un grup mai mare de pacienţi înainte să putem estima impactul real al acestei suprastadializări. Dacă rezultatele viitoare confirmă importanţa suprastadializării în cancerul de colon, conceptul ganglionului santinelă îl poate ajuta

anatomopatolog să concentreze examinarea pe unul sau doi noduli santinelă, în cazurile cu ganglioni negativi la coloraţia H&E. Concluzii Ca şi alte studii în cel efectuat de noi am observat faptul că marcarea SLN cu colorant albastru de metil este o procedură simplă şi eficientă şi cu 95% rată de succes. Acest fapt este convergent cu rezultatele comunicate de alţi autori şi care sunt cuprinse între

215Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

90% şi 98%, în unele cazuri chiar şi 100%. Cu toate acestea, ar trebui să acorde atenţie aspectelor tehnice ale procedurii, mai ales preciziei în efectuarea biopsiei (de exemplu injecţie subseroasă mai degrabă decât în lumenul colonului) şi marcarea nodulilor limfatici identificaţi ca santinelă (de exemplu, printr-un fir de sutură). Acest lucru este important, deoarece în publicaţiile prezentate în literatura, numărul ganglionilor limfatici regionali în care au fost identificate metastaze şi cei în care SN a fost negativ fluctuează între 18% şi 66% (peste 40%, în cazul în care imunohistochimia nu a fost aplicată). În final putem să afirmăm următoarele concluzii: 1.utilizarea metodei cu colorant albastru de metil este o procedură relativ simplă cu o rata mare de succes. 2.sensibilitatea scăzută a metodei aşa cum este reflectată în literatura de specialitate poate rezulta din lipsa examinărilor histopatologice complexe (de exemplu, imunohistochimie). 3.cercetări suplimentare sunt necesare astfel încât să se recunoască semnificaţia de micrometastazelor detectate prin intermediul tehnicilor imunohistochimice 4.trebuie evaluată valoarea de potenţialului chimioterapiei adjuvante la grupul de pacienţi la care este identificată prezenţa micrometastazelor. 5.identificarea şi examinarea SLN în cazul polipilor colici care pot fi tranformaţi malign, ar putea conduce la un abord minim invaziv endoluminal urmat apoi de un tratament chimioterapic adecvat 6.limitările actuale ale metodelor de examinare complementare datorită preţului ridicat de cost vor putea fi depăşite probabil prin utilizarea lor în centre specializate pentru mai multe localizări tumorale (ex. sân,melanom,colon, etc) 7.credem că această metodă îşi va dovedi utilitatea şi fezabilitatea în timp ca şi în cazul altor localizări tumorale. Bibliografie 1. Bouvier AM, Remontet L, Jougla E, Launoy G, Grosclaude P, Buemi A, et al. Incidence of gastrointestinal cancers in France. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28: 877-81 2. Osborne MP, Rosenbaum-Smith SM. The historic background of lymphatic mapping. In: Cody HS III, ed. Sentinel Lymph Node Biopsy. London: Martin Dunitz Ltd, 2002:3–10 3. Rouffet F, Hay JM, Vacher B, Fingerhut A, Elhadad A, Flamant Y, et al. Curative resection for left colonic

carcinoma: hemicolectomy vs. segmental colectomy. A prospective, controlled, multicenter trial. French Association for Surgical Research. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9 4. Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield LJ. Lymph node recovery from colorectal resection specimens removed for adenocarcinoma. Trends over time and a recommendation for a minimum number of lymph nodes to be recovered. Am J Clin Pathol 1996; 106: 209-16 5. Evangelista W, Satolli M, Malossi A, et al. Sentinel lymph node mapping in colorectal cancer: A feasibility study. Tumori 2002; 88:37–40 6. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39:456–66 7. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392–9 8. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994; 220:391–401 9. Joosten JJ, Strobbe LJ, Wauters CA, et al. Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colorectal carcinoma. Br J Surg 1999;86:482–6 10. Saha S, Wiese D, Badin J, et al. Technical details of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer and its impact on staging. Ann Surg Oncol 2000;7:120–4 11. Wood TF, Saha S, Morton DL, Tsioulias GJ, Rangel D, Hutchinson W Jr, et al. Validation of lymphatic mapping in colorectal cancer: in vivo, ex vivo, and laparoscopic techniques. Ann Surg Oncol 2001; 8: 150-7. 12. Wood TF, Saha S, Morton DL, Tsioulias GJ, Rangel D, Hutchinson W, Jr., et al. Validation of lymphatic mapping in colorectal cancer: in vivo, ex vivo, and laparoscopic techniques. Ann Surg Oncol 2001; 8: 150-7 13. Bembenek A, Schneider U, Gretschel S, Fischer J, Schlag PM. Detection of lymph node micrometastases and isolated tumor cells in sentinel and nonsentinel lymph nodes of colon cancer patients. World J Surg 2005; 29: 1172-5 14. Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, van de Velde CJ, Hermans J, van Krieken JH, Cornelisse CJ, et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J Med 1998; 339: 223-8

216 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

15. Kronberg U, Lopez-Kostner F, Soto G, Zuniga A, Wistuba I, Miranda V, et al. Detection of lymphatic micrometastases in patients with stages I and II colorectal cancer: impact on five-year survival. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1151-7 16. Fisher ER, Colangelo L, Wieand S, Fisher B, Wolmark N. Lack of influence of cytokeratin-positive mini micrometastases in “Negative Node” patients with colorectal cancer: findinSLN from the national surgical adjuvant breast and bowel projects protocols R-01 and C-01. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1021-5 17. Bilchik AJ, Saha S, Wiese D, Stonecypher JA, Wood TF, Sostrin S, et al. Molecular staging of early colon cancer on the basis of sentinel node analysis: a multicenter phase II trial. J Clin Oncol 2001; 19: 112836.

18. Saha S, Monson KM, Bilchik A, Beutler T, Dan AG, Schochet E, et al. Comparative analysis of nodal upstaging between colon and rectal cancers by sentinel lymph node mapping: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1767-72 19. Bertagnolli M, Miedema B, Redston M, Dowell J, Niedzwiecki D, Fleshman J, et al. Sentinel node staging of resectable colon cancer: results of a multicenter study. Ann Surg 2004; 240: 624-8 20. Read TE, Fleshman JW, Caushaj PF. Sentinel lymph node mapping for adenocarcinoma of the colon does not improve staging accuracy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 80-5 21. Braat AE, Oosterhuis JW, Moll FC, de Vries JE, Wiggers T. Sentinel node detection after preoperative short-course radiotherapy in rectal carcinoma is not reliable. Br J Surg 2005; 92: 1533-8.

217Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societății Române de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011