CICATRIZAREA

Reprezentarea schematic a cicatrizrii

Etapele cicatrizriiINFLAMAIAMIGRAREA / PROLIFERAREAAngiogenezEpitelizareContractieFibroplazie

REMODELAREACOAGULAREA

Componentele cicatrizrii

COAGULAREASecionarea vaselor de snge duce la: agregare plachetar i coagularen urma degranulrii trombocitare se elibereaz citokine i factori de cretere:PDGFTGF 1IGF 1PAFPDEGFFibronectinSerotonin

Formarea cheagului de fibrin

O incizie prin toat grosimea pielii provoac ruptura capilarelor i hemoragie, urmate ntr-o perioad de 5-10 minute de vasoconstricie indus prin: epinefrin, norepinefrin, prostaglandine, serotonin i tromboxani.

Consecinele vasoconstriciei sunt: dispariia sngelui din plag, favorizarea agregrii plachetare, indus de ADP-ul eliberat prin degranulare trombocitar i pstrarea factorilor pro-cicatrizani n interiorul plgii.

Etapa inflamatorie este iniiat prin eliberarea de numeroase citokine din granulele trombocitelor aderate. Granulele dein PDGF, factorul plachetar IV i TGF-, n timp ce granulele dense conin amine vasoactive de tipul: serotonin, histamin. PDGF are rol chemoatractant pentru fibroblati i, alturi de TGF-, este un puternic modulator al sintezei acestora. Fibrinogenul este activat la fibrin, esenial cicatrizrii, fiind principalul component al matrixului pe care vor migra mai trziu celulele inflamatoare, trombocitele i proteinele plasmatice. ndeprtarea matrixului de fibrin va mpiedica cicatrizarea. Acest proces debuteaz imediat post-agresiune i poate continua timp de cteva zile.

INFLAMAIAAtracia i activarea celulelor proinflamatoare ptrunse din spaiul intravascular

Neutrofilele:fagocitarea bacteriilor i a matriceieseniale numai n cazul plgilor contaminate

Macrofagele:debridri, turn-over matricialsursa majoritii factorilor chemoatractaniimportante n vindecarea plgilor

n primele 6-8 ore post-agresiune, are loc afluxul masiv al PMN din spaiul intravascular spre plag sub influena TGF-. Aceste celule au rolul de a cura suprafaa plgii de detritusuri. Numrul lor este maxim la 24-48 de ore de la producerea plgii i ncepe s scad dup 72 de ore.

Ali factori chemotactici eliberai local sunt: FGF (fibroblastic growth factor), TGF i (transforming growth factors), PDGF, anafilatoxinele C3a i C5a. Aceti factori sunt activi numai la locul injuriei, aciunea lor fiind limitat prin fagocitarea de ctre macrofage sau prin inactivarea lor specific n esuturile indemne adiacente.

PMN-urile sunt treptat nlocuite cu monocitele care tisular se transform n macrofage ce vor continua curarea plgii i producerea factorilor de cretere, TGF, citokine, TNF, PDGF timp de 3-4 zile. Macrofagele devin modulatoarele proliferrii endoteliale, avnd drept consecin formarea noilor vase de snge angiogeneza, ale multiplicrii fibrelor musculare netede i ale secreiei matricei fibroblatilor.

Recrutarea celulelor n plag

Rolul macrofagelorMacrofagFagocitoz, funcii antimicrobieneSpecii reactive ale oxigenului

Oxid nitricDebridarea plgiiFagocitoz

Enzime: Colagenaz ElastazRecrutare i activare celularFactori de cretere:PDGF, TGF, IGF, EGF

Citokine: TNF, IL1, IL6

FibronectinAngiogenezFactori de cretere: FGF, VEGF

Citokine: TNF

Reglarea sintezei matricealeFactori de cretere:TGF, TGF, EGF

Citokine: TNF, IL1, IFN

Enzime: Colagenaz Arginaz

Prostaglandine: PGE2

GRANULAIAAceast etap este format din mai multe subetape care nu se desfoar n perioade de timp distincte, ci constituie un process continuu. Subetapele sunt: fibroplaziaformarea matricei angiogenezareepitelizarea

(Cho, 1998)

FibroplaziaFIBROBLATII- migreaz n plag i se multiplic- populaia majoritar la marginile plgii- sintetizeaz i depoziteaz colagenul i proteoglicanii

Depozitarea MATRICEI este dependent de oxigen, nutrieni i factori de cretere.

La 5-7 zile postagresiune fibroblatii migreaz n plag i sintetizeaz de-novo collagen tip I i III (fibre de reticulin). n primele stadii ale cicatrizrii va predomina colagenul de tip III, dar acesta va fi nlcuit, n timp, de cel de tip I, mai rezistent. Precursorul comun al tuturor formelor de colagen este tropocolagenul, prelucrat n reticulul endoplasmic granular prin hidroxilarea resturilor de prolin i lisin. Se formeaz astfel legturi S-S ce permit trimerizarea monomerilor de tropocolagen cu alctuirea procolagenului ce va fi secretat n spaiul extracelular. Aici, peptidazele din membrana celular cliveaz lanurile peptidice terminale, rezultnd forma final a colagenului.

Tot fibroblatii secret i GAG (glicozaminoglicani) heparan-sulfat, acid hialuronic, keratan-sulfat - i fibronectin. Mai muli GAG se leag covalent la o protein i formeaz PG (proteoglicani) ce se vor depune pe matricea nou-format.

FIBROBLASTMigrare / ProliferareMigreaz din esuturile adiacente sub influena factorilor de cretere i a citokinelor: PDGF EGF CTGF Activin Producerea matriceiLeag fibrele de actin de proteinele matricei

Servete drept schelet

Contracia plgiiFactori de cretere / citokinePDGFEGFCTGFActivin

AngiogenezFactori de cretere:

PDGF EGF CTGF Activin ProteazeRemodelarea matricei

Liza resturilor neviabile i a barierei de fibrin

AngiogenezaFormarea noilor vase de snge

- ncepe prin nmugurirea endoteliului vaselor vechi rmase la periferia plgii

- acestea cresc centripet sub aciunea atractant a oxigenului

- vasele imature se vor diferenia n capilare, arteriole i venule

- macrofagele i keratinocitele elibereaz stimuli angiogenetici

Angiogeneza este consecina nmuguririi vaselor deja existente sub aciunea fibronectinei,a FGF i a VEGF. Formarea unei noi reele vasculare presupune liza matricei extracelulare i a membranei bazale a vechilor vase, urmat de migrarea, mitoza i maturarea celulelor endoteliale. Celulele endoteliale proliferate leag fibrina, ntrind structura vascular

O reea vascular puternic, a crei expresie clinic o constituie cicatricea de culoare roie, este indispensabil pentru susinerea esutului nou format. Rolul angiogenezei este de a crete fluxul sangvin i perfuzia n plag. Ea nceteaz odat cu ncetarea creterii necesarului de oxigen i nutrieni. Vasele n plus vor disprea treptat prin apoptoz celular.

EpitelizareaAcoperirea plgii cu epiteliu prin proliferarea keratinocitelor din marginile plgii i foliculii piloi rmai

Keratinocitele migreaz n plag

n timpul i dup migrarea keratinocitelor are loc diferenierea i stratificarea noului epiderm

Epitelizarea este favorizat de mediul umed

Epitelizarea reprezint formarea epiteliului pe o suprafa denudat. Epitelizarea unei plgi presupune migrarea celulelor epiteliale (keratinocite) de la un capt la cellalt al plgii, sub aciunea EDGF, cu formarea la 24-48 de ore a unui strat epitelial subire cu rol de barier ntre plag i mediul extern. Celulele epiteliale migratoare sufer modificri ce le permit ruperea jonciunilor intercelulare i desprinderea de membrana bazal. Dup eliberare ncep migrarea ctre centrul plgii prin legarea la filamentele de actin existente. Celulele epidermale secret colagenaze care stimuleaz producerea de plasmin, aceasta la rndul ei declannd dezintegrarea cheagului de fibrin.Dup completarea epitelizrii, celulele epidermale i reiau funciile i aspectul obinuit.

KERATINOCITMigrare / ProliferareIntegineFormarea Matricei extracelulareFormarea matricei

Formarea membranei bazaleProduce factori de cretere i citokineVEGFTGFPDGFPD-ECGFAngiogenez Chemoatractani VEGF KGFElibereaz proteazeLiza esutului neviabil i a barierei de fibrin

Vindecarea poate fi ntrziat prin:

Ischemie

Mediu uscat

Infecii

Corpi strini

Terapie cu anti-inflamatoare

Deficiene nutriionale

Remodelarea Dup a treia sptmn de la producere, plaga sufer fenomene de restructurare ce pot continua chiar i ani dup momentul iniial.

Colagenul este degradat i resintetizat, astfel nct apar modificri numai n poziionarea sa.

Contracia plgii este un proces datorat proliferrii unor structuri specializate, numite miofibroblati, cu funcii similare fibrelor musculare netede. Contracia notabil apare la plgile cicatrizate per secundam intentionem.

Rezistena maxim a plgii se obine dup 12 sptmni, dar i atunci rezistena esutului cicatrizat nu depete 80% din cea a esutului normal.

Remodelarea modificri ale matricei extracelulare

Vindecarea plgilor acuteAre loc n intervalul de timp preconizat

Complicaiile sunt rar ntlnite

Posibile complicaii:Formarea cheloiduluiFormarea cicatricilor hipertrofice

Vindecarea plgilor cronicentrzierea proceselor de cicatrizare

Reactivitate sczut la factorii de cretere normali

Asociate cu traumatisme repetate, perfuzie sczut i/sau inflamaie excesiv

Boli sistemice

Factori genetici

Cicatrizarea PER PRIMAM intentionemVindecarea per primam intentionem const n repararea n cteva ore a unei plgi ce a secionat toate straturile pielii.

Ea se desfoar n plgile curate i n care numrul de celule distruse a fost mic, aa cum sunt plgile chirurgicale.

Cicatrizarea PER PRIMAM NTRZIATDac marginile plgii nu sunt apropiate imediat post-lezional poate aprea ntrzierea vindecrii per primam. Acest tip de cicatrizare este de elecie n cazul plgilor contaminate. n a patra zi de la producere, fagocitarea esuturilor contaminare este pe sfrite i ne gsim n plin proces de epitelizare. Corpii strini sunt fagocitai de macrofagele care se transform n celule epitelioide ce vor fi nconjurate de PMN, formnd granuloame. Dac plaga este nchis chirurgical n acest moment poate aprea inflamaie marcat, ducnd la apariia unei cicatrici hipertrofice.

Cicatrizarea PER SECUNDAM intentionemVindecarea per secundam intentionem permite nchiderea plgilor largi.

Are drept substrat apariia unui rspuns inflamator exacerbat, n consecin va rezulta o cantitate mult mai mare de esut de granulaie necesar pentru acoperirea ntregii suprafee lezate.

Diferenierea unui numr crescut de fibroblati n miofibroblati duce la contracia plgii cu formarea unei cicatrici evidente.

ReepitelizareaEste procesul n care celulele epiteliale migreaz i se multiplic la nivelul unei plgi. Are loc n plgile superficiale, n care a survenit distrucia epidermului i numai parial a dermului. Fenomenele de contracie nu apar la nivelul acestor plgi.

Factori LOCALI ce afecteaz cicatrizareaTraumele mecaniceInfecia Edemulesutul ischemiat sau necroticAgeni topiciRadiaii ionizantePresiune de perfuzie a oxigenului sczutCorpi strini

Factori REGIONALI ce afecteaz cicatrizarea

Insuficien de perfuzie arterial

Insuficien venoas

Neuropatia

Factori SISTEMICI ce afecteaz cicatrizareaPerfuzia inadecvatInflamaiaNutriiaBolile metaboliceImunosupresiaColagenozeleFumatul

EVALUAREA PLGIISEMNE DE INFECIETESTE DE LABORATORPO2EABDIMENSIUNIADNCIMELOCALIZARESUPRAFAA PLGII:NECROZESUT DE GRANULAIEMIROS SAU EXUDATMARGINILE PLGIIESUTURI ADIACENTE:CULOAREUMIDITATESUPLEE

Semne de infecieInflamaie prelungit sau neobinuit (eritem)

Depozite glbui i umede de fibrin sau de esut necrotic

Durere crescut la nivelul plgii

Exsudat n cantiti mari sau urt mirositor

Efectele bacteriilor asupra cicatrizriincrcri bacteriene mai mari de 10.000/ g

Prezena microorganismelor:Staphylococcus aureusPseudomonas speciesStreptococcus species

Tratamentul local i regional al plgilor cronicePrevenirea sau tratarea infeciei

Debridarea, dac este necesar

Pansamentele compresive

Analgezie

Aplicarea substitutelor de piele (APLIGRAF)

Intervenii chirurgicale

Tratamentul sistemic al plgilor croniceCorectarea deficienelor circulatorii

Corectarea deficienelor nutritive

Monitorizarea glicemiei

Controlul tensiunii i al edemelor

Altele

Cercetare Descoperirea factorilor de cretere implicai n:EpitelizareContracia plgii i formarea cicatriciiAngiogenezInginerie tisularTerapie genic