Chirurgia Ginecologica Vol 1 Si 2 (Panait Sarbu)

730
1 CHIRURGIA GINECOLOGICA VOLUMELE I ŞI II

Transcript of Chirurgia Ginecologica Vol 1 Si 2 (Panait Sarbu)

1CHIRURGIAGINECOLOGICAVOLUMELE I I II2OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOAREDate de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior al a organelor genitale feminine interne 15Peretele abdominal antero-lateral 15Cile de acces In chirurgia ginecologic. Celiotomia 20Celiotomia pe cale abdominal .. 20Celiotomia prin incizie median 20IndicaiiLocul incizieiPregtirea bolnaveiAlegerea momentului operaieiPoziia bolnaveiPoziia chirurgului ...Luminarea cmpului operatorInstrumentarAsepsia abdomenului i aezarea cmpurilor sterileTehnica laparotomiei mediane 22Pregtirea cmpului operator}nchiderea abdomenuluiLaparotomia iterativ 34ngrijiri postoperatoriiCeliotomia prin incizie transversal suprapubian 36Incizia Rapin-KustnerIncizia Bordenneuer-BastienIncizia PfannenstielIndicaiiContraindicaiiAvantajeDezavantajePregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominalePoziia bolnaveiPoziia chirurguluiAlegerea locului incizieiTehnica laparotomiei Pfannenstielngrijiri postoperatoriiComplicaii postoperatorii parietaleCeliotomia pe cale vaginal (colpoceliotomia) 47Definiie clasificareIndicaiiAvantajeDezavantajeCondiii de efectuarePregtire preoperatoriePoziia bolnaveiPoziia chirurguluiLuminarea cmpului operatorPregtirea cmpului operatorCalea vaginal anterioar (colpoceliotomia anterioar) 48Calea vaginal posterioar (colpoceliotomia posterioar) 48Colpotomia posterioar 53Incizia complementar SchuchardtOperaii conservatoare pe ovar l pe inervaia simpatic 59Pstrarea ovarelor n anumite operaii de exerezPrincipii i eficienIndicaiiContraindicaiiCondiii de efectuarePrincipii i tehnicPstrarea unui ovar sau mcar a unei poriuni de ovar n anumite stri patologice benigne ale acestor organe 61Chirurgia n tumorile benigne ale ovaruluiPrincipii i eficienOvarectomia unilateral 61IndicaiiContraindicaii-Condiii de efectuare3Pregtirea preoperatorieAnestezia.Tehnica i tactica.Tumori dure .,Tumori chistice mici i mijlociiTumori chisticeEvoluie postoperatorieChirurgia n infiamaiile anexialeInfiamaiile anexiale cronice |..Ovarectomia unilateral ..Ovarectomia bilateralAnexectomia unilateralIndicaiiTehnicPstrarea ovarului sau a unei poriuni din el pentru meninerea funciei gestativeIndicaii chirurgicale n distrofiile ovariene .Indicaii chirurgicale n chisturile funcionale ale ovaruluiIgnipuncturaEnucleareaRezecia parial a ovaruluiImplantarea ovarului n cavitatea uterinPrincipii i eficienIndicaii 121Contraindicaii 121Condiii de efectuare 1......... gflM 121Tehnica . 11 ..... 121Procedeul Tuffier-Palmer 121Procedeul Serdukov 121Procedeul Estes H ..... 121Procedeul Panis 122Procedeul Gaillard 122Variante de tehnic la procedeele de anastomoz 123Pag.Rezultate 1244. Ameliorarea funciei ovariene prin operaii plastice i neurotrofice 125Ovaroliza 125Ovaropexia 126Chirurgia pe inervaia simpatic 126Rezecia nervului presacrat. Operaia Cotte 126Principii i eficien 127Indicaii 128Contraindicaii 129Condiii de efectuare 129Tehnica 129Chirurgia trompei 137Salpingectomia total unilateral 137Principii i eficien 137Indicaii 137Tehnic 138Salpingectomia total cu rezecia cuneiform a cornului uterin 138Salpingectomia total fr rezecia cuneiform a cornului uterin 141Salpingectomia retrograd 141Salpingectomia subseroas 143Operaii.conservatoare In sarcina ectopic tu bar 143Procedeele tehnice obirnuite 144Conduita tehnic n alte eventualiti 146Procedee chirurgicale n sterilizare 146Tehnici de sterilizare chirurgical definitiv 148Ligatura i secionarea trompelor n poriunea istmic 148Salpingectomia parial intern 148Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Sbulescu 148Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Pomeroy 150Legarea trompelor dup procedeul Madlener 1534Tehnici de sterilizare chirurgical temporar 153Celioscopia 153Definiie 153Avantaje * 156Indicaii 156Contraindicaii 156Condiii de efectuare 156Anestezie 156Aparatur necesarTehnica celioscopic pe cale abdominal 158Incidente 165Accidente grave 165Celioscopia transvaginal 165Operaii plastice i restauratoare pe tromp 166Principii i eficien 167Indicaii ^7Contraindicaii J68Condiii de efectuareTehnici operatorii VT-Salpingoliza i codonoliza 177Reimplantarea trompei n uterSalpingostomia S|Neosalpingostomia terminal 191Neosalpingostomia termino-lateral 194Neosalpingostomia lateral ljJ5Neosalpingostomia medio-ampular 201Neosalpingostomia istmic 207Salpingostomia linear Challier -08Anastomoze tubare 208ngrijiri peri- i postoperatorii 210Rezultate 2116. Microchirurgia n operaiile plastice i restauratoare tubare 213Principii 213Instrumentar 213Indicaii 213Anestezie 213Tehnica operatorie 213Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice 215Tehnica anastomozei tubo-interstiiale sau tubo-uterine 215Tehnica neosalpingostomiei terminale 215Tehnica anexolizei 218Chirurgia in patologia benign a uterului 219Modaliti tehnice prin care se realizeaz chirurgia conservatoare a uterului 220Clasificarea operaiilor conservatoare pe uter 2211. Tehnici chirurgicale care respect sau restaureaz integral funciile uterului 222Histerotomia i histerorafia 222Histerotomia i histerorafia pe cale abdominal 222Indicaii 222Contraindicaii 222Condiii de efectuare 222Tehnic: 222Tehnica histerotomiei cu indicaii ginecologice 222Tehnica histerorafiei n perforaii 223Tehnica histerotomiei n mica cezarian 224Tehnica histerotomiei n operaia cezarian 225Variante de tehnic 230Incidente i accidente intraoperatorii 230Operaii asociate 231ngrijiri postoperatorii 231Rezultate 231Histerotomia pe cale vaginal 232Indicaii - 232Cervicotomie 232Cervicoistmotomia procedeul Leibcic 232Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii ginecologice 232Tehnica Doyen 2335Tehnica Segond 234Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii obstetricale 236Miomectomia 236Definiie236Indicaii236Avantajele miomectomiei23*>Dezavantajele miomectomiei 236ContraindicaiiCondiii de efectuare |1|Momentul operaieiAnesteziaPregtirea preoperatorie l|lTehnicaMiomectomia pe cale abdominal ^Incizia peretelui abdominalIncidente i accidente n timpul miomectomiei242Complicaii postoperatoriiComplicaii tardiveVariante de tehnic243Dificulti243Miomcctomia i sarcina 245Cicatricea dup miomectomic i prognosticul obstetilcal.'..,.,.. . 246Miomectomia pe cale vaginal 246Evoluie i ngrijiri postoperatorii . 248Rezultate 248Miometrectomia 248Definiie 248Principii i eficien 248Indicaii 249Contraindicaii 249Condiii de efectuare . 249Anestezia 249Pregtire preoperatorie 249Tehnic 249Procedeul Cirio 250Procedeul Tumanoff 250Procedeul Kelly-Cova-Crossen 251Procedeul Aburel 253Cura inversiunii uterine 259Forme anatomo-clinice 259Tratamentul 259Inversiunea uterin acut 259Inversiunea uterin subacut 259Inversiunea uterin cronic 260Cura sinechiilor uterine 262Definiie 262Termeni 262Clasificare 262Principii i eficien 262Indicaii 262Anestezie 262Tehnic pCura sinechiilor cervico-uterine pe cale vaginalCura sinechiilor cavitii uterine * 264Cura sinechiilor uterine prin operaii abdominale sau abdomino-vaginale.... 265Procedeul abdomino-vaginal Musset 265Procedeul Ashermann 267* Procedeul Strassmann 267Procedeul Musset In dou echipe |||Procedeul MihalkiewiczProcedeul Matthaie |||Cura fistulelor uterine |||Clasificare -7J:Fistula utero-abdominal |||Fistula utero-intestinal z!}^Fistula utero-vezical |jl6Implantarea ovarului n uterChirurgia istmuluiFormele clinice I * yiyIstmopatiile simpleTratament -7-7Istmectomia procedeul Vecchietti iLIstmografia procedeul Lash Istmopatiile complicate 274Clasificare 274Tratament * 275Conizaia w^j) Cerclajul coluluiCondiii de efectuare .5IndicaiiTehnic 275Tehnica Spitalului clinic Giuleti 275Tehnica Shirodkar 277Tehnica Green-Armitage 277Tehnica Dellepiane 277Tehnica Palmer 277Tehnica Hervet 278Tehnica Wurm 278Cerclajul colului pe cale abdominal 278k) Ligaturi vasculare n scop hemostatic 279Indicaii 279Ligatura arterelor uterine 279Ligatura arterelor hipogastrice 280/) Chiuretajul cavitii uterine 280Clasificare 280Indicaii 280Instrumentar 280Anestezie 280Condiii de efectuare .*.Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin 280 Tehnica chiuretajului uterin abortivcu dilatare prealabil a colului uterin cu laminar ie 281Tehnica chiuretajului uterin n avortul incomplet efectuat 282Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din post-partum 282Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsie i explorator 282Chiuretajul uterin fracionat 283Accidente imediate 283Sechele tardive 283ni) Operaii plastice n malformaii 283n) Rezecia i amputaia colului pe cale vaginal 2832. Operaii care respect numai funcia hormonal i/sau menstrual 284Istmectomia n tumorile de istm 284Miomectomia 285Istmectomia procedeul Savin- opa 287Histerectomia segmentar subcorporeal cu implantarea uterului n vagin. Procedeul P. Srbu 287Istmectomia Vecchietti-Andreoli 291Istmectomia n sarcina cervical r.... 291Amputaia colului uterin pe cale abdominal. Procedeul Huguier 293Indicaii 293Avantaje 294Tehnica 294Histerectomia parial fundic sau subfundic 297Principii i eficien 297Indicaii 297Contraindicaii 299Condiii de efectuare 299Pregtire preoperatorie 299Tehnici operatorii 299Excizia transversal cuneiform a uterului. Operaia Beuttner 299Histerectomia supraistmic cu pstrarea ambelor anexe 301Variante de tehnic i tactic 303Rezultate306Histerectomia istmic cu pstrarea anexelor 3107Principii i eficienIndicaii310ContraindicaiiCondiii de efectuare |||Pregtire postoperatorie |Tehnica histerectomiei subtotale pe cale abdominal procedeul tip 313Pag.Tratamentul postoperator . 326Evoluie i complicaii 326Rezultate 328Variante de tehnic n histerectomia subtotal 328Histerectomia subtotal cu pstrarea ovarelor 329Histerectomia interanexial supraistmic nalt cu pstrarea de lambou endo- metrial (procedeu Srbu) 330Indicaii 330Contraindicaii 330Condiii de efectuare 331Tehnic 331Tratamentul postoperator 336Histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor i transplant pediculat de endo- metru n cavitatea cervical 338Indicaii 338Contraindicaii 338Condiii de efectuare 338Tehnici operatorii 339Procedeul Stanca 339Procedeul Kaplun 339Procedeul Mandelstam 340Procedeul Golubcin 340Histerectomia subtotal pe cale vaginal 340Condiii de efectuare 340Tehnica 340Operaii care respect numai funcia hormonal 342Histerectomia subtotal totalizat 342Tehnica 342Histerectomia total simpl cu pstrarea anexelor 343Principii i eficien 343Indicaii 343Contraindicaii 344Condiii de efectuare 344Pregtirea preoperatorie 344Tehnica operatorie 345Procedeul obinuit 345Histerectomia total simpl intracapsular 347Procedeul Aldrige-Richardson 347Procedeul Wiart 355Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal 357Procedeul Elbaz-Carron 359Incidente i accidente 361Complicaii postoperatorii 362Operaii care suprim i funcia hormonal i cea menstrual 365Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral 365Principii i eficien 365Indicaii 365Contraindicaii 365Condiii de efectuare 365Pregtirea preoperatorie 366Tehnici operatorii 366Procedeul obinuit 366Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin secionare transversalntr-un singur sens 368Procedeul Kelly 368Histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral prin extirparea de la nceputa uterului 372Procedeul Pozzi-Terrier 372Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare anterioar.... 374Procedeul J. L. Faure 374Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare posterioar .. 3788Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin hemisecia uterului 3815. Histerectomia n practica obstetrical 385Indicaii 385Date de anatomie chirurgical 385Tehnic 386Histerectomia subtotal 386Histerectomia total 387Bibliografie 392OPERA II PLASTICE SI REPARATOARE Dr. A. PNDELEIntroducere 399Generaliti n legtur cu transplantarea esuturilor i organelor n operaiile ginecologice401Transplantarea esuturilor 401Transplantarea cutanat 401Transplantarea i substituia mucoaselor 403Transplantarea de grsime 403Transplantarea aponevrozelor 403Transplantarea organelor 404Reguli generale ale chirurgiei intestinale 404Grefele de ovar i endometru 415Auto- i homogrefa ovarian 416Principii i eficien 416Indicaii416Contraindicaii |||Condiii de efectuare4*7Pregtirea preoperatorieTehnica grefelor libere ovariene 418Evoluie i complicaii 1 418Rezultate ||gAuto- i homogrefa liber de endometru 420Tehnica grefelor libere de endometru 421Operaii plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422Date de anatomie i de organogenez ale tractului genital feminin 422Anatomie 422Organogeneza432Diferenierea ovarului432Diferenierea cilor genitale feminine433Operaii plastice i reparatoare n anomalii congenitale i ctigate ale tractuluigenital feminin437Anomalii morfologice congenitale ale vulvei437Anomalii morfologice congenitale ale uretrei439Anomalii morfologice congenitale ale vaginului439Anomalii morfologice congenitale ale uterului 445Anomalii morfologice ctigate ale tractului genital4^3Operaii plastice i reparatoare ale colului uterin 461Principii i eficien461Indicaii462Contraindicaii4^3Condiii de efectuare463Pregtirea preoperatorie 464Tehnic operatorie 464Pot.Electrocoagularea colului 464Trahelorafia 465Stomatoplastia 466Traheloplastia 469Amputaia colului uterin 470Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 471Rezultate 474Neocolpopoieza 474Principii i eficien 475Indicaii 479Contraindicaii 481Condiii de efectuare 481Pregtirea preoperatorie 482Tehnici operatorii 4829Clivajul spaiului recto-vezical 482Grefa amniotic 482Grefele dermo-epidermice 483Plastia ileal 485Plastia sigmoidian 487Plastia rectal 495Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 496Rezultate 497Colpoperineorafia 497Bazele morfo-funcionale 498Principii i eficien 500Indicaii 501Contraindicaii Pregtirea preoperatorie 502Condiii de efectuare 502Tehnici operatorii 503Colporafia anterioar 503Colpoperineorafia posterioar 508n rupturile incomplete 508n rupturile complete 513Cura elitrocelului 5J3Incontinena de urin |||Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii |||Rezultate Fistulele genitaleBazele morfo-funcionale |||Principii i eficien |||Indicaii -37Contraindicaii Condiii de efectuarePregtirea preoperatorieTehnici operatoriiFistulele vezico-vaginale ||||Fistulele vezico-uterine .Fistulele 11 retro-vaginale J^Fistulele recto-vaginale -Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii jlRezultate54Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549Bazele morfo-funcionale 549Principii i eficien 553Indicaii 554Contraindicaii 556Condiii de efectuare 556Pag.Pregtiri preoperatorii 557Operaii pe cale abdominal de suspendare i orientare a uterului 557Histeropexiile directe 557Exohisteropexia 558Histeropexia corporeal 558Histeropexia istmic la peretele abdominal 560Histeropexia istmic posterioar 560Histeropexiile indirecte 561Ligamentopexiile 562Ligamentopexia inghinal 563Ligamentopexia parietal 564Ligamentopexia retrouterin 565Scurtarea intraperitoneal a ligamentelor rotunde 566Vezicofixaiile 571Histeropexiile suspendate 573Alte procedee 578Excluderea fundului de sac peritoneal posterior 585Operaii pe cale vaginal 591Triplele operaii pe cale joas 592Operaia de la Manchester 592Procedeul Halban 59510Plicatura parametrelor 597Interpoziia vezico-vaginal a uterului 599Colpectomia total i subtotal urmat de colpocleizis 603Colpocleizis-ul subtotal median (Neugebauer-Le Fort) 603Colpocleizis-ul total (Muller) 605Colpocleizis-ul subtotal (Labhardt) 605Histerectomia total sau subtotal cu sau fr colpectomie 606Histerectomia subtotal 608Histerectomia total 611Tehnica Rouhier 611Tehnica Crossen 616Tehnica Campbell 617Evoluie postoperatorie i complicaii 619Rezultate 621Bibliografie 622OPERA II RADICALE Prof. dr. doc. I. CHIRICU Introducere 635Scurt istoric al histerectomiilor totale lrgite i al tratamentului asociat radio-chirur-gical 637Principiile i eficiena tratamentului chirurgical in cancerul colului uterin 641Particularitile biologice ale cancerului de col uterin 641Modul de propagare loco-regional a cancerului colului uterin 642Clasificarea T.N.M. a stadiilor cancerului colului uterin 642Reguli de clasificare 644Localizri anatomice 644Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical 647Rezultatele tratamentului exclusiv radioterapie 648Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat 652Avantajele tratamentului asociat, radio-chirurgical, n cancerele colului uterin .... 654Avantajele efecturii actului operator sub protecia radioterapiei 654Pag.Indicaia terapeutic n cancerele colului uterin 661Momentul aplicrii tratamentului chirurgical 661Indicaia terapeutic n stadiile 0 i I a 662Indicaia terapeutic n stadiul I b 665Indicaia terapeutic n stadiul II 666Indicaia terapeutic n stadiile III i IV 666Indicaia terapeutic n unele situaii particulare 667Cancerul colului restant 667Indicaia terapeutic n cancerul colului uterin asociat cu sarcina 668Noiuni de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros 674 esutul conjunctiv pelvian 674Dispoziia esutului conjunctiv densificat i vascularizat 675Limfaticele i circulaia limfatic a uterului 680Teritoriile limfatice ale organelor genitale interne 680Anastomozele limfatice ntre corpul uterin i colul uterin 682Grupele ganglionare ale pdivisului 682Vascularizaia uterului 687Dispoziia anatomic a arterei uterine 688Aspecte ale circulaiei venoase a pelvisului 690Inervaia organelor pelviene 692Ramurile aferente ale plexului hipogastric 692Ramurile eferente ale plexului hipogastric 693Raporturile ureterului pelvian . 695Raporturile dintre ureter i esutul conjunctiv al pelvisului 697Fosa obturatoare 698Raporturile uterului cu vezica urinar i rectul 699Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin 701Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiului 0 i stadiului I a (microcancer) 701Conizaia | 701Histerectomia total inversat (tehnica Chiricu) 701Principii i eficien. Indicaia operatorie 701Pregtirea preoperatorie 703Tehnica operatorie 704Colpohisterectomia lrgit subfundic (Aburel) 714Principii i eficien 71411Indicaii 716Tehnica operatorie 717Rezultate | 720Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiilor I b i II (stadii operabile) alecancerului colului uterin 722Eficiena operaiilor abdominale i vaginale ... 722Histerectomiile lrgite efectuate pe cale abdominal 725Principiile operaiilor pe cale abdominal practicate n cancerul colului uterin nstadiile I b i II i eficiena lor 725Tehnici care aparin chirurgiei de organ 725Histerectomia total simpl .. 725Tehnici care aparin chirurgiei lrgite 725Colpo-histerectomia lrgit Wertheim 728Tehnici ce aparin chirurgiei de teritoriu limfatic 729Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionilor,limitat la ganglionii palpabili (Wertheim) 731Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite limfadenecomia limitatnumai la scoaterea ganglionului principal (Leveuf-Godard) .**. SSTehnici prin care se extirp ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului, lstnd pe loc uterul i esutul conjunctiv pelvian, procesulcanceros cervico-parametral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie (Taussig) 732Tehnici prin care se extirp ntreg esutul limfogangiionar al peJvisului mpreun cu tot esutul conjunctiv pelvian n bloc cu anexele,uterul i vaginul.. 732 Tehnici prin care se extirp raional i eclectic att esutul limfoganglionar cit i esutul conjunctiv pelvian, nbloc cu anexele, uterul i vaginul datoritproteciei radioterapiei 735Alte tehnici care extirp selectiv att esutul limfoganglionar cit i esutulconjunctiv pelvian, datorit proteciei radioterapiei 742Privire de sintez asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale abdominaln cancerul colului uterin (stadiile I b i II) 742Indicaiile i contraindicaiile operaiilor pe cale abdominal 743Pregtirea preoperatorie 744Condiiile de efectuare a operaiilor pe cale abdominal 744Instrumentarul special 745Echipa chirurgical 745Anestezia 747Reanimarea . J ; || l 747Poziia bolnavei i operatorilor 747Tehnicile histerectomiilor totale lrgite efectuate pe cale abdominal (utilizate ncancerul colului uterin, stadiul I b i II) 747Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite 748Tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric 748Colpo-histerectomia lrgit 792Tehnica Wertheim (modificat de Stanca) 792Variante tehnice 802Tehnica Wertheim-Zweifel (modificat de C. Stanca) 802Tehnica Latzko 804Histerectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-Iombo-pelvian 805Tehnica Thoma Ionescu 805ngrijiri postoperatorii, complicaii i rezultate 811Tehnica cervico-colpectomiei lrgite utilizat n tratamentul cancerului coluluirestant 813Tehnica I. Chirircu 813Rezultatele tratamentului chirurgical radical (operaii efectuate pe cale abdominal) n stadiile operabile I b i II ale canceruluicolului uterin 817Histerectomiile lrgite efectuate pe cale vaginal 817Tehnica histerectomiei totale radicale pe cale vaginal n cancerul colului uterintehnica (Schanta-Stockel-Amreich, modificate de S. Vuia) - 817Tehnica limfoadenectomiei pelviene pe cale extraperitoneal (R. Michel Bechet-IraNathanson) 833Urmri postoperatorii 839Prognosticul operaiilor pe cale vaginal 839Complicaii urologice 839Histerectomiile lrgite efectuate pe cale mixt (vaginal i abdominal) 839Tehnica D. Alessandrescu 839Accidente i incidente intraoperatorii n cursul histerectomiilor totale lrgite 840Accidente hemoragice arteriale i venoase 84012Rnirea vezicii urinare 841Rnirea intestinului subire sau rectului 841Rnirea ureterului 842Tehnica ureterorafiei circulareTratamentul postoperator al histerectomiilor totale lrgite 844Complicaii postoperatorii 847Complicaii imediate 847Complicaii tardive 849Tratamentul fistulelor vezico-vaginale aprute dup histerectomiile totale 849Tratamentul fistulelor uretero-vaginale aprute dup histerectomiile lrgite 861 Rezultatele tratamentului chirurgical radicaln stadiile operabile (I i II) ale cancerului colului uterin , 8693. Tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin n stadii avansate (stadiile UIi IV) 870Pag.Tratamentul chirurgical paleativ n cancerul de col uterin inoperabii 870Tratamentul hemoragiilor mari 870Tehnica ligaturii arterelor hipogastrice (tehnica Proust i Maurer) 871Tratamentul paliativ al stenozei sau dilataiei ureterale constituite 872Tehnica nefrostomiei 873Nefrostomia retrograd (Toupet-Papin) 877Nefrostomia transrenal (Marion) 877Tratamentul paliativ al fistulelor urinare neoplazice 878Tehnica implantrii ureterelor n colon (ureterostomia colic) 878Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey 1 879Tehnica implantrii uretero-colice cu anastomoz mucoas (Cordonnier iNesbit) 883Tehnica derivaiei uretero-entero-colice (St. Roman) 884Tratamentul durerii 885Tehnica alcoolizrii subarahnoidiene Dogliotti 886Intervenii efectuate pe cile simpatice 888Tratamentul coleciilor purulente pelviene 888Chirurgia ginecologic supraradical n tratamentul cu intenie de radicalitate a cancerelor avansate (stadiile III i IV), ale uterului ivaginului ( chirurgia n douechipe) 889Importana i indicaiile chirurgiei n dou echipe 889Condiii pentru efectuarea operaiilor n dou echipe 891Tehnici operatorii 891Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totale supralrgite n dou echipe(A. Ameline i J. Huguier modificat) 891Tehnica hemipelvectomiei anterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 902Tehnica hemipelvectomiei posterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 908Tehnica pelvectomiei totale (A. Brunschwig) 913Pelvectomia total cu amputaia rectului i crearea unui anus abdominal 915Varianta Comte-Bottou 919Pelvectomia total cu rezecia rectului i coborrea ansei sigmoidiene endoanal 919Indicaia terapeutic i locul chirurgiei fn tratamentul cancerului de corp uterin 923Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 923Clasificarea TNM i FIGO a adenocarcinomului de corp uterin n redactarea recentaUICC 926Corpul uterin (ICD - 0 - 182) 926Metodele de tratament al cancerului de corp uterin 931Tratamentul chirurgical 932Tratamentul radioterapie 932Radiumterapia 933Radioterapia transcutanat 934Hormonoterapia 935Chimioterapia 937Strategia tratamentului complex n cancerul de corp uterin 937Rezultatele tratamentului complex 939Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate tn tratamentul corioepiteliomuluiuterin 940Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate In tratamentul tumorilor vaginului.... 943Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 943Tumorile benigne 943Tumorile maligne 943Clasificarea stadial 94413Vaginul (ICD.O. - 184) 944Locul tratamentului chirurgical n cancerele vaginului 947Tratamentul radiologie 947Tratamentul chirurgical 947Rezultate 947Tratamentul altor tumori vaginale 948Melanoamele maligne vaginale 948Corioepiteliomul vaginal 948Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale folosite In tratamentul cancerului vulvar 949Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 949Clasificarea stadial TNM a cancerului vulvar 950Indicaia terapeutic 952Pregtirile preoperatorii 954Tehnici operatorii 954Vulvectomia total simpl i variantele ei 954Vulvectomia total simpl pentru cancerele situate pe o labie 954Vulvectomia total pentru cancerele ce depesc labia i se extind spre tegumentele coapsei 959Vulvectomia pentru cancerele vulvare ce intereseaz i meatul uretral 959Vulvectomia total pentru cancerele comisurii posterioare ce infiltreaz sfincterulanal 961Limfadenectomia inghinal n cancerele vulvare 964Tehnica limfadenectomiei inghinale 965ngrijiri postoperatorii 967Complicaii postoperatorii ale vulvectomiei i limfadenectomiei 967Tehnica vulvectomiei totale lrgite cu evidarea n bloc a ganglionilor inghinali,iliaci externi, hipogastrici i ai fosei obturatoare (tehnica G. H. Twombly) 968Rezultatele vulvectomiei 971Indicaia terapeutic i locul chirurgiei in cancerul trompei uterine 972Noiuni generale 972Tratament * 973Rezultate .. 973Indicaia terapeutic i locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian 975Dificultile diagnosticului precoce, factor esenial al slabei eficiene a tratamentului 976Elemente care decid indicaia terapeutic 982Stadiul clinic al bolii 982Clasificarea histopatologic a tumorilor ovariene 986Gradingul de malignitate 992Geneza tumorilor ovariene de origine embrionar 993Particularitile diseminrii cancerelor ovariene 1000Metodele terapeutice utilizate n tratamentul cancerului ovarian i limitele lor .... 1004Tratamentul chirurgical i limitele lui 1004Chimioterapia cancerelor ovariene 1009Radioterapia cancerelor ovariene 1010Tactic i strategie: superioritatea tratamentului complex radio-chimio-chirurgical.. 1012Rezultate terapeutice 1019Tehnici anex la chirurgia ginecologic 1021Apendicectomia 1021Anusul artificial colic cu pinten 1026Enteroplicatura 1030Bibliografie 1034CHIRURGIA GLANDEI MAMAREProf. dr. doc. D. SETLACECDate anatomice 1051Chirurgia supuraiilor glandei mamare 1055TABLA DE MATERII (VOL. I I II) 21Pag.Chirurgia tumorilor glandei mamare 1057Generaliti 1057Pregtirea preoperatorie 1060Anestezia * 1061Intervenii cu caracter local 1061Exereza unei tumori 1061Rezecia sectorial dirijat 1063Rezecia sectorial 1066Mastectomia subcutanat 1068Mastectomia 106914Intervenii radicale (loco-regionale) 1072Generaliti 1072Clasificarea stadial TNM 1073Mastectomia radical tip Halsted 1075Mastectomia radical modificat (Patey) 1089Variante 1095Mastectomia radical cu himerizarea muchilor pectorali 1095Tumorectomia cu evidare ganglionar axilar 1098Intervenii supraradicale 1099Accidente intraoperatorii. ngrijiri i complicaii postoperatorii 1100Accidente intraoperatorii 1100ngrijiri postoperatorii 1100Complicaii postoperatorii imediate 1100Complicaii postoperatorii tardive 1101Tratamentul neoplasmului de sn n raport cu perioadele fiziologice ale femeii 1102Sarcina i perioada de alptare 1102Procrearea la femei tinere cu neoplasm mamar tratat 110415CUPRINS (VOL. I)OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOAREDate de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior i a organelor genitale feminine interne 27Cile de acces n chirurgia ginecologic. Celiotomia 34Operaii conservatoare pe ovar i pe ineryaia simpatic 83Chirurgia trompei 137Chirurgia Sn patologia benign a uterului 219Bibliografie 392OPERA II PLASTICE I REPARATOARE Dr. A. PndeleIntroducere 399Generaliti in legtur cu transplantarea esuturilor i organelor Sn operaiile ginecologice.. 401Operaiile plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOARE16DATEDEANATOMIEAETAJULUIINFERIORALPERETELUIABDOMINALANTERIOR I A ORGANELOR GENITALE FEMININE INTERNEDect un memento de anatomie, prea pretenios pentru noi, am preferat ca la fiecare capitol mare s prezentm unele dateanatomice indispensabile nelegerii operaiilor descrise, i anume:n acest capitol, date referitoare la peretele abdominal anterior i organele genitale interne (aa cum snt vzute ele, odatefectuat deschiderea peretelui abdominal anterior prin celiotomie median subombilical sau incizie Pfannestiel) ; ncapitolulOperaiiginecologiceplasticeireparatoare,datereferitoareJaanatomiaperineului,vulvei,vaginului, colului i uterului (aa cum snt vzute organele genitale feminine n operaiile efectuate pe cale vaginal, calea cea maifrecvent folosit n operaiile plastice i reparatoare); la capitolul Operaii ginecologice radicale, unele aprofundri ale anatomiei organelor genitale interne specificeoperaiilor radicale (cu privire Ia vascularizaia pelvian, raporturile ureterelor, cilor limfatice etc.); n fine, ca introducere la capitolul V, noiuni elementare de anatomia sinului.PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERALAa cum se vede n fig. 1 i 2 peretele abdominal anterior este constituit dintr-un plan superficial ce cuprinde pielea i esutulcelular subcutanat, un plan musculo-aponevrotic care-i confer soliditatea de conintor activ al viscerelor i un plan profund, planulperitoneal (desprit de planul musculo-aponevrotic tot de un esut celular, mai bine sau mai slab reprezentat).Planul musculo-aponevrotic este alctuit, de-o parte i de alta a liniei mediane, din cinci muchi simetrici: drepii abdominali,piramidali,-marii i micii oblici i transverii.Drepii abdominali (fig. 3) snt formaiunile cele mai importante, alctuii din fibre longitudinale, paralele cu linia median,ceseinserproximalpecoasteleV,VIiaVH-a,precumipeapendicelexifoid,iardistalseterminprintendoanescurteiputernice inserate pe pubis; ei snt separai pe linia median de dedublarea tecii lor aponevrotice, linia alb.Piramidalii (fig. 3) snt doi mici muchi triunghiulari, cu vrful in sus, aezai ntre aponevroz (de care trebuie lsai s aderela decolarea17lamboului inferior n incizia Pfannenstiel, fiindc astfel Ii se compromite vas- cularizaia) i muchii drepi. Piramidalii sntuneori slab dezvoltai la femei, n unele cazuri pot chiar lipsi.Mariioblici (fig.4)sntceimaisuperficialidintremuchiiantero- lateraliaipereteluiabdominal;seinserpeultimelecoaste, n sus i se divid, n jos, insernd un fascicul muscular pe creasta iliac i un fascicul tendinos (el nsui bifurcat, ce formeazpilierii orificiului inghinal extern) pe pubis.Micii oblici (fig. 5) snt situai sub marii oblici, se inser pe apo- nevroza lombar i osul iliac. Fibrele lor se rsfir n evantai,inserndu-se anterior de Ia ultimele coaste, pe linia alb, pn la pubis.Transverii abdominali (fig. 6) pornesc ca un bru de la nivelul ultimelor coaste, vertebrelor lombare i crestelor iliace, ctrelinia alb (apone- vroza lor de inserie pe linia alb formeaz foia posterioar a tecii drepilor).Marii i micii oblici ca i transverii abdominali snt nvelii ntr-o teac aponevrotic ce se confund n partea anterioar cuaponevroza de inserie (n partea posterioar a transverilor aceast aponevroz ia numele de fascia trans- versalis). Aponevrozele deinseriealeacestormuchi(obliciitransveri)dupceiaupartelaformareateciimuchilordrepiseunificpeliniamedian,formnd linia alb. Teaca drepilor, n care alunec muchi cu acelai nume, este format n 1/3 inferioar, anterior, de aponevrozelemarilor i micilor oblici, iar posterior de aponevroza transverilor, mrginit la limita ei superioar, de arcada semicircular (arcadalui Douglas) i ntrit de ligamentele Hesselbach i Henle. Linia alb este format din ncruciarea fibrelor tendinoase provenite dinteciledrepilor(elensiexpansiunialecelorlalimuchilargiabdominali);juxtaombi- licallimeaei maximestededoicentimetri, ea ngustndu-se apoi din ce n ce ctre pubis, pe care se i inser. Sub fascia transversalis se afl nc un strat celular (maimult sau mai puin gras ca i cel subcutanat) i n sfrit seroasa peritoneal.Vascularizajia planului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal antero-Iateral este asigurat de arterele mamare interne,epigastricele, lombarele, circumflexele iliace i subcutanatele abdominale, artere de calibru redus. O importan deosebit prezintarterele epigastrice, care ptrund n teaca drepilor de-a lungul fasciei transversalis, irig muchii drepi abdominali i dau ramuriperforante prin aceti muchi.Venele snt satelite arterelor omonime.Limfaticelepereteluiabdominalantero-lateralsntunelesuperficiale(mergndlaganglioniiinghinaliiaxilari),alteleprofunde (mergnd la ganglionii iliaci externi, juxtaaortici i mamarii interni).I n e r raia peretelui abdominal provine din ultimele ramuri ale inter- costalilor i din marele i micul abdominogenital, nerviceauuntraiectparalelfibrelormarilorobliciperforndteacadrepilorpemargineaeiextern(deaceeasingureleinciziirecomandabile din jumtatea inferioar snt celiotomia median subombilical ntre terminaiile acelor nervi de o parte i de altai incizia Pfannenstiel paralel cu traiectul acestor nervi).Odat deschis cavitatea abdominal, morfologia organelor genitale interne se prezint n chip normal ca n fig. 7.18Ovarele snt singurele organe din cavitatea peritoneal neacoperite de seroas (care se oprete la linia Farre-Waldeyer). nnumr de dou, aezate simetric, ovarele snt organe gametogene i endocrine.La femeia adult ovarele au mrimea i forma unor migdale, snt albe, cu suprafa boselat, pe care se vd n permanenfoliculi n diverse stadii de evoluie (pn la ovulaie) sau de involuie (de la corp galben la corpus albicans).19Una din laturile lungi ale ovarelor reprezentnd hilul vasculo-nervos i ader la peritoneu, iar la cele dou capete, se afl, de-oparte ligamentul infundibulo- pelvic, de cealalt ligamentul utero-ovarian (fig. 8).Trompele sntconductepereche,deschiselaextremitateaexternncavitateaperitonealilaceamedialncavitateauterin, aprnd ca dou formaiuni sinuoase, din ce n ce mai subiri pe msur ce se ndreapt de la ovare la coarnele uterine. Li sedescriu trei poriuni inegale: pavilionul n form de plnie cu marginea liber zdrenuit (circa 10 franjuri dintre care cea mai lung,fimbria ovarica, zis i a lui Richard, este n contact cu polul superior al ovarului); ampula, de circa 7 cm lungime, d prin forma sacilindro-conic i concavitatea, privind linia median, aspectul definitoriu al trompelor; istmul, de cca 4 cm lungime, unete ampulai coarnele uterine (ntre ligamentele rotunde i lombo- ovariene). Trompele snt nvelite de peritoneul ligamentului larg (sub trompeformeaz mezosalpinxul n care se gsesc arcadele vasculare i unele resturi vesti- giale ca organul Rosenmiiller).Uterul, organ impar, se afl n mijlocul pelvisului, pe linia median, n cavitatea peritoneal se vede numai corpul su, deforma i dimensiunile unei pere, turtit antero-posterior, fiind acoperit intim de seroasa peritoneal. n caz de sarcin poate suferi ouria dezvoltare, uniform i reversibil, iar n caz de fibromatoz, o dezvoltare mai modest, neuniform i ireversibil.Ligamentele largi snt dou repliuri peritoneale (asemnate cu un cearaf ce ar atrna pe trei frnghii divergente) ntre uter iperetelelateralalpelvisului,avndofoianterioarmaiscurtiofoiposterioarcecoboarmaiadnc.ntreele,plicaturaperitoneului las s se recunoasc ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene. n jos i ctre nuntru, cele dou20foie peritoneale se despart, etalndu-se median pe uter, ctre nainte i napoi pe pereii pelvieni respectivi i ascunznd pe planeulpelvian,subperitoneal,lameleconjunctivedesusinere (parametrele,ligamenteleutero-sacrate etc.),elementelevasculareinervoase,ureterele i domulvaginal. Pe femeia culcat, aa cumse vede n timpul operaiilor pe calea abdominal (vezi fig. 7),cavitatea sacrat fiind exagerat de lordoza lombar, face ca sacrul s apar ca un perete vertical, margi nea lui superioar fcnd ununghi drept cu corpul vertebral al ulti-meilombare,promontoriul,lanivelulcruia,subperitoneal,de-adreaptamezo- sigmoidului,strictpeliniamedian,segsete plexul nervos presacrat).Din punct de vedere anatomo-topografic uterul i ligamentele largi mpart cavitatea pelvian n dou funduri de sac: unulanterior vezico-uterin i altul posterior mai profund, rectouterin, cunoscut sub numele de fundul de sac Douglas (limitat de margineasuperioar a ligamentelor uterosacrate ce par s desemneze o potcoav care nconjur rectul). Rectul golit se turtete, fcnd impresiac punctul cel mai decliv nu este fundul de sac Douglas, ci pe faa anterioar a rectului (ce pare invaginat n propria cavitate).Foiele peritoneale ale ligamentelor largi formeaz sub trompe mezosal- pinxul, iar sub ovare mezoovarium. Dar formaiunilevasculare i conjunctivo- musculare cele mai importante snt pe laturile uterului i n baza lrgit a celor dou foie: mezometrium.Peritoneul pelvian nu coboar pn la planeul muscular al pelvisului alctuit de ridictorii anali ci las un spaiu ocupat de un esutconjunctiv de densitate inegal ale crui condensri desemneaz, n jurul uterului, lama sacro-recto-genito-pubian, ce separ o lojvisceral (nuntrul braelor anteroposterioare) i o loj vascular (n afara lor). Braele perpendiculare (ntre uter i peretele pelvian)snt ligmenteleMackenroot. Posterioruterului,lameleconjunctivesagitale, ligamenteleutero-sacrate, conini plexulnervoshipogastric, n timp ce lama sagital anterioar este mai ales vascular.Ligamentele Mackenroot (vezi fig. 576), lame dense, transversale, nconjur arterele i venele uterine (i cervico-vaginale) incrucieaz cu ele ureterele (ce mpart astfel vascularizaia utero-cervico-vaginal ntr-un pedicul supra- i altul subureteral); acestedensificri conjunctive se prelungesc pe cele dou fee ale colului i vaginului, constituind napoi o fascie pre- i latero-rectal inaintea vaginului, fascia solid, care a luat numele lui Halpan (care a descris izolarea ei pe cale joas ntre col i domul vaginal pe deoparteivezicdecealaltparte).Clivajulninteriorulacesteifascii(capsularlanivelulcolului)reprezintiprincipiulhisterectomiei intrafasciale Aldridge.21CILE DE ACCES N CHIRURGIA GINECOLOGIC.CELIOTOMIADefiniie. Prin celiotomie se nelege deschiderea chirurgical a cavitii peritoneale.Clasificare. n raport cu calea anatomic de abordare, celiotomia este abdominal sau vaginal.Termenul de laparotomie este cel mai des folosit pentru deschiderea peri- toneului pe cale abdominal.CELIOTOMIA PE CALE ABDOMINALn operaiile ginecologice pe cale abdominal, cavitatea peritoneal se deschide prin dou feluri de incizii la piele: mediansau transversal (fig. 9).CELIOTOMIA PRIN INCIZIE MEDIANIndicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrolezionale, n tumorile mari pelvi-abdominale, n cancerul uterini n laparotomiile iterative cu cicatrice median. Alegerea inciziei mediane depinde i de obinuina chirurgului.Locul inciziei: ntre simfiza pubian i ombilic, de-a lungul liniei albe. Aceast incizie se poate prelungi de partea stng aombilicului (pentru a nu se seciona ligamentul rotund al ficatului), sau direct pe linia median, n caz de hernii ombilicale. Inciziilepararectale nu se folosesc n chirurgia ginecologic romneasc. Chirurgii americani le folosesc n operaiile lrgite pentru cancerulde col uterin.Avantaje: se execut repede i uor, att la deschidere ct i la nchidere; prin faptul c se poate prelungi uureaz executareaoricrei operaii ginecologice, oferind controlului, la nevoie, ntreg abdomenul; permite orice fel de drenaj.Dezavantaje: expune la eventraii i este mai puin preferat de femei, din motive estetice.Elementul estetic este important dar nu esenial n patologie i snt de prere c, la alegerea inciziei trebuie s cntreasc treifactori: natura i prognosticul bolii pentru care se face operaia, gradul de formare al chirurgului i condiiile n care se executintervenia. Nu este recomandabil ca reputaia chirurgului s se fac dup locul i scurtimea inciziei i adagiul c incizia mare facechirurgul mare este actual i n chirurgia ginecologic.Pregtirea bolnavei, a) Pregtirea psiho-nervoas este esenial. Barbitu- ricele administrate n seara care precede operaia nufac totul, dac bolnavei nu i s-a ctigat n prealabil ncrederea. Aceasta se ncepe cu ocazia anamnezei, a examenului clinic i secompleteaz n momentul cnd se hotrte operaia, cu explicaii detaliate n legtur cu necesitatea i natura interveniei, cu mersulpostoperator i durata spitalizrii, cu prognosticul de viitor i comportarea fa de unele sechele. ntrebrile pe care femeia le punesntexpresianelinitiiprincaretreceidefelulcumsntdaterspunsuriledectreoperatorideanestezist,depindectigareancrederii i respectiv ndeprtarea fricii de actul chirurgical.b) Pregtirea tubului digestiv se face cu alimentaie srac n celuloz cu A5 zile nainte de operaie, la care se asociazlaxative uoare; n preziua operaiei, masa la prnz s fie suficient n proteine i hidrocarbonate, iar seara numai alimente lichide iclism evacuatoare.c)Pregtirea pielii abdomenului se face n dimineaa zilei operaiei: se rade prul pubian, se spal pieleaabdomenului cu ap i spun i se degreseaz cu alcool. La cazurile programate pentru histerectomie total, se face toaletantiseptic i se introduce n vagin o me steril, pudrat cu praf de sulfamide i plisat n acordeon.Alegerea momentului operaiei: n prima sptmn dup terminarea men- struaiei, la cazurile la care se prevede o operaieconservatoare.Poziia bolnavei. Bolnava se aaz pe masa de operaie n decubit dorsal, coapsele apropiate i n uoar flexiune cu gambelen prelungirea lor; coapsele se leag ntre ele cu un dispozitiv special din curele. Membrele superioare, n abducie convenabil, sentind pe suporii speciali ai mesei i se fixeaz cu curele la nivelul articulaiei pumnului; n aceast poziie, antebraul drept estefolosit,deregul,pentrunevoiledeanestezieireanimare,iarpebraulstngseaplicaparatulpentrucontrolulpermanentalpresiunii arteriale. Punctele de sprijin principale ale bolnavei snt la nivelul umerilor, prin suporii de umr ai mesei, cptuii cupernie cauciucate; acetia se aplic direct pe conturul umerilor i nu pe fosele supraclaviculare, pentru a nu comprima plexurilebrahiale.22Poziia Trendelenburg se folosete numai dup deschiderea peritoneului, nclinnd masa n sens cranial, pn la un unghi de3040.Aceastpoziie declivuureazaccesulnpelvis,nspecialinoperaiile dinprofunzime,cadeexempluncolpo-histerectomiile totale cu limfadenectomie. Cu excepia operaiilor pentru cancer, n celelalte intervenii ginecologice nu estenevoie de poziia Trendelenburg, ci doar, o uoar nclinare a mesei, de 1015.Avantajele poziiei Trendelenburg: libereaz bazinul de ansele intestinale i permite izolarea perfect a pelvisului de marea cavitate abdominal; permite luminarea uniform a pelvisului, uurnd desfurarea tuturor timpilor operatori sub controlul corect alvederii; evit anemia cerebral.Dezavantajele poziiei Trendelenburg: congestia organelor toracice (bronhoplegie, dilataie acut a ventriculului drept etc.); pareze brahiale din cauza compresiunii prelungite a suporilor de umeri.Acesteinconvenientese evitprinrenunarealapoziiaTrendelenburgntimpuldeschideriiinchideriipereteluiabdominal.Readucereabolnaveilapoziiaorizontalsefacetreptat,pentruapermiteinimiissereadaptezelanoulregimcirculator.Poziia chirurgului: operatorul se aaz n sting bolnavei i ajutorul principal n dreapta. Aceast poziie uureaz manevreleintraoperatorii n profunzimea pelvisului. Cel de al doilea ajutor se aaz pe aceeai parte cu primul i instrumenteaz, iar la nevoie,manevreaz deprttoare mobile, n anumite momente ale operaiei.Luminarea cimpului operator se face cu sursa de lumin de la lampa scia- litic, care ofer lumin alb i uniform. n lipsaacesteia, sau n completarea ei, se pot folosi reflectoare mobile.Instrumentar. Instrumentele i deprttoarele care se folosesc n chirurgia ginecologic snt expuse n fig. 10 A i B.Asepsiaabdomenuluiiaezareacimpurilorsterile.Sebadijoneaztegumenteledetreiori,cusoluiedetincturdeiod,succesiv, cu cel puin 5 minute nainte de nceperea operaiei iar badijonarea se face de la centru spre periferie, schimbnd tamponulde fiecare dat. Cmpul iodat se ntinde pe flancuri pn dincolo de linia spinelor iliace antero-superioare, n sus pn la rebordulcostal i n jos cuprinde i 1/3 superioar a coapselor.Cmpurileseaaznaafelnctsacoperenntregimebolnava,delacappndincolodepicioare,delimitndzonaombilico-pubian, sub forma unui dreptunghi cutanat, centrat de linia alb. Regiunea vulvar se izoleaz de la nceput, cu o muamade cauciuc, steril, aplicat deasupra coapselor i cu marginea superioar la nivelul simfizei pubiene i peste ea se ntind cmpuriledin pnz: un cmp obinuit de la simfiz n jos, un altul de la ombilic n sus i peste ele un cmp mare (cearaf) cu deschizturmedian, longitudinal iar un alt cmp se fixeaz la marginile suportului metalic pe care stau instrumentele chirurgicale. C mpurilecare delimiteaz zona cutanat, se fixeaz, la cele patru coluri, cu fire de a trecute prin piele (punctele superioare se fixeaz la unlat de deget deasupra ombilicului, msur de rezerv, pentru cazul c va fi nevoie s fie prelungit incizia). Se rebadijoneaz cu iodsuprafaa cutanat astfel delimitat, acordndu-se o atenie deosebit fosetei ombilicale, n care se rsucete o compres mbibat cuacelai antiseptic. Acele cu care se fixeaz cmpurile la piele i compresele cu antiseptic se arunc dup fiecare folosire.23Tehnica laparotomiei mediane.Incizia cutanat se face de-a lungul liniei albe, ncepnd de la un lat de deget deasupra simfizei, pn la un lat de deget subombilic. Pentru aceasta, operatorul fixeaz cu policele i indexul spinele pubiene ntnzind pielea la acest nivel i cu bisturiul face oincizie dreapt, vertical, care intereseaz pielea i esutul adipos subcutanat, pn la aponevroz.Aceast incizie seface dintr-osingur trstur, cu vrful bisturiului perpendicular pe tegumente. Calitatea cicatricei depinde de felul cum se face aceast incizie.Lungimea inciziei depinde de felul operaiei i de grosimea peretelui abdominal. n interveniile pentru cancer, incizia se facedelanceput,prelungit,peparteastngaombilicului.Pentrutoatecelelalteoperaiieaseopretenvecintateaombilicului,urmnd s fie prelungit, la nevoie. La femeile la care linia alb este invizibil sau deformat de adipozitate sau de procesul tumoralintraperitoneal, incizia pielii se face ntre dou pense Kocher, care delimiteaz lungimea i direcia acesteia: ajutorul trage excentricde aceste pense i operatorul incizeaz pielea ntre ele. Acest artificiu de tehnic este recomandabil i nceptorilor n chirurgie. Deasemenea, se fac, nainte de incizie, cteva zgrieturi cu bisturiul, pe piele, perpendiculare pe linia de incizie, 34 n total, pentru casutura tegumentelor s nu deniveleze nsens longitudinal,marginile inciziei.Aceastmodalitate, preluat din chirurgia estetic,devine inutil dup ctigarea unui anumit grad de experien n chirurgia abdomenului.24Dup efectuarea complet a inciziei pielii i a esutului adipos subcutanat, se procedeaz la hemostaz. Aceasta se face culigaturidecatgut00,pensePean,sauprinelectrocoagularepepens.Hemostazatrebuiesfiefoartengrijit.Sngerareaesteprodus de mici arteriole provenite din epigastrica inferioar i din ruinoasa extern. La unghiul inferior al inciziei sngerarea estemai abundent. La acest nivel, pentru sigurana hemostazei, firele de ligatur se trec cu acul.Incizia perfect dreapt a pielii, fcut dintr-o singur micare, i hemostaza ngrijit asigur calitatea estetic a cicatricei.Secionarea aponevrozei. Se face o butonier cu bisturiul, cam la jumtatea inciziei cutanate. Se introduce foarfecele dreptnchis, ndreptat mai nti n jos, apoi n sus, cu care se decoleaz aponevroza de planul muscular al drepilor abdominali. Se retragefoarfecele i cu el se secioneaz aponevroza n jos pn la simfiz i n sus pn la ombilic (fig. 11) att la captul inferior, ct i lacaptul superior (secionarea aponevrozei depete unghiurile inciziei cutanate) n timp ce ajutorul expune unghiurile inciziei cudeprttoarele Farabeuf,n acest scop.Butoniera i secionarea aponevrozei se fac strict pe linia median (reperele snt ombilicul i comisura vulvar) pentru cadedesubt s apar interstiiul fibros (linia alb) dintre drepii abdominali. Dac acest interstiiu nu este vizibil, inseria piramidalilorireconsiderareapunctelordereper ombiliculicomisuravulvei Hneajuts-1gsim.Acestinterstiiusedesfacecufoarfecele sau cu indexul de la ambele mini, printr-o micare de la centru spre extremiti. Spre unghiul superior, o arteriol dinmuchiidrepitrebuieligaturat imediat.nlaparoto- miileiterativeacestinterstiiusecautdisociindfibrelemuscularecufoarfecele nchis.Dac secionarea aponevrozei s-a fcut ceva mai lateral, cum se ntmpl n laparotomiile iterative, apare planul muscular alunuia din drepii abdominali. Se caut marginea lui intern i se degajeaz cu foarfecele curb, nchis. Procedeul este sngernd ioblig la hemostaz imediat.Izolareaplgii depieleaadiacentsefacecu4cmpurimici,dreptunghiulare,fixatecupuncteseparate dealaesutulcelular subcutanat.Secionareaperitoneului. Loculdedeschidereestectmaiaproapedeombilic,pentruaseevitalezareaveziciiurinare.Aceast recomandare devine o regul absolut n procesele tumorale pel- viene i n laparotomiile iterative. Incizia peritoneului seface cu bisturiul (fig. 12) sub forma unei butoniere pe marginile creia se aplic, de o parte i de alta, cte o pens Pean. n momentulcnd se face deschiderea cavitii peritoneale, aerul ptrunde nuntru i intestinele se deprteaz de planul parietal, atunci cnd nusnt procese adereniale. Se lrgete brea peritoneal cu foarfecele i se completeaz secionarea, n jos, spre vezic i n sus, spreombilic. nainte de a se proceda la aceast completare, n momentul cnd brea fcut permite dou degete, se introduc mediusul iindexulcucaresecontroleazattnsus,ctimaialesnjos,dacsntsaunuadereneparietale.Dupces-afcutaceastverificare,operatorulintroduceindexulflectatsubperitoneu,ajutorulfaceacelaigestdepartealui(fig.13)iridicndfoiaperitoneal, pentru a vedea prin transparen marginea superioar a vezicii, se secioneaz cu foarfecele pn n apropierea ei (dacfundul vezicii este prea sus, secionarea peritoneului se dirijeaz oblic, n afara laturii vezicii, de obicei spre dreapta). Secionareaperitoneului folosind aceast manevr digital este nesngernd. n momentul25cndaparesngerarea,aceastadenotcfoarfecelesegsetelamargineapereteluivezical.naceastsituaieseopretesecionarea, se face imediat hemostaza pe pense Pean cu ligaturi de catgut sau a subire, niciodat cu electrocauterul, i, dac estenevoie de o deschidere mai larg, se oblicizeaz secionarea peritoneului para vezical. Un alt artificiu care face s coboare fundulvezicii este de a se decola cu foarfecele curb nchis i seciona, fascia transversalis, nainte de a se completa secionarea peritoneuluispre unghiul inferior. Decolarea fasciei transversale i a grsimii prevezicale se poate face i de ctre ajutor, manevrnd deprttorulFarabeuf de sus n jos. La sfritul deschiderii peritoneului spre unghiul inferior, se verific i se asigur hemostaza dup care, cudoudegeteintrodusespreombilic,sesecioneazperitoneulcubisturiulcanfig.14,saucufoarfecele.Degeteleoperatoruluiferesc ansele intestinale de lama bisturiului iar ajutorul ndeprteaz unghiul superior al inciziei cutanate cu deprttorul Farabeuf.Aceeai manevr bidigital se folosete i n cazul cnd este nevoie s fie prelungit n totalitate, incizia peretelui, fie paraombilical,fie transombilical.Dupdeschidereacompletaperitoneului,cuunfirdeatrecutnUsefixeazmarginileperitoneuluijuxtavezicallaunghiul inferior al inciziei cutanate pentru a se izola spaiul Retzius. Unii chirurgi, fixeaz i marginile laterale ale peritoneului lapiele,fiecufireseparate,fiecupensespecialepentruaizolastratulgrsossubcutanat.Singurulmomentdificilla deschidereaperitoneuluiesteefectuareabutonierei.Pentruaceasta,operatorulaplicopensKocherpemargineaaponevrozeiposterioare adreptului abdominal de care trage n sus cu fermitate, n timp ce ajutorul apuc fascia transversalis cu o pens anatomic cu dini.Operatorul renun la pensa Kocher i cu o pens anatomic cu dini apuc de fascia transversalis de partea lui, n timp ce ajutorul ddrumul esuturilor apucate i prinde o zon nvecinat. Repetarea acestei manevre face ca n pliul peritoneal format s nu se gseasco ans intestinal. Pentru certitudine se apuc pliul format, ntre dou degete, apreciindu-se grosimea lui, dup care se incizeaz cubisturiul.26Aceastmodalitateesteuordefcutlafemeileslabe,lacarefasciatransversalissesecioneazodatcuperitoneul;lafemeile grase se secioneaz fascia transversalis mpreun cu esutul grsos pn cnd apare culoarea albicioas a foiei peritoneale,dup care se procedeaz ca mai sus. Incizia esutului grsos se face pe linia median, evitnd decolarea drepilor, motiv de hemoragiei hematoame.La deschiderea peritoneului se pot ntlni situaii deosebite: lichid n cavitate sau aderene epiplooice i/sau intestinale. Inprima eventualitate se evacueaz lichidul prin aspiraie sau cu comprese moi, dup care se exploreaz abdomenul i se judec tacticaoperatorie. Se reine o sering de lichid pentru examenele de laborator. n a doua eventualitate, se desfac digital sau prin rezecieaderenele epiplooice la peritoneul parietal iar hemostaza se face cu grij, cu fire de a, trecute cu acul. Ansele intestinale aderentese desfac cu mare atenie iar zonele depolisate se repar imediat cu fire subiri de catgut.Accidente la deschiderea peritoneului. Acestea se pot ivi mai ales n lapa- rotomiile iterative: secionarea unei anse intestinalesau a vezicii urinare. n ambele situaii se sutureaz imediat leziunile produse, n dublu strat, la intestin cu fire subiri de a, la veziccu catgut, de preferin cromat. n plgile vezicale suturate, se las sond Folley sau Pezzer pentru 10 zile.Pregtirea cmpului operator. Deschiderea peritoneului pune chirurgul n faa a dou situaii: accesul n pelvis este liber i operaia poate ncepe imediat; accesul n pelvis este mpiedicat de aderene i intervenia nu poate ncepe dect dup eliberarea cmpului operator.Dacaccesulpelvisuluiesteliber,seprocedeaznprimulrndlaizolareamariicavitiabdominale.Condiiaesenialpentru aceasta este o bun anestezie, mpingerea anselor intestinale i izolarea pelvisului se fac cu cmpuri moi, din tifon, de formdreptunghiular, cu latura mare de 3040 cm i cu iret lung la unul din coluri, umezite, n prealabil, cu ser fiziologic cldu. Oizolare suficient se poate obine cu trei cmpuri, unul median i dou laterale spre flancuri. iretul fiecrui cmp se las n afaraabdomenului i toate la un loc se fixeaz cu o pens. Aceast msur de precauie este foarte important fiindc asigur extragereatuturor cmpurilor de izolare, dup terminarea operaiei.Dup ce s-a asigurat izolarea marii caviti abdominale este necesar obinerea unei lumini suficiente a cmpului operator.Pentruaceastaseintroducnplagdeprttoarefixesaumobile.Alegereadeprttoruluiestenfunciedetipuloperaieiidepreferina chirurgului. Cele mai cunoscute snt: deprttorul Thoma Ionescu (fig. 10-D-a, b, c), la care valvele se fixeaz la doi stlpilaterali fici; deprttorul Ernest Juvara, la care valvele se fixeaz pe un cadru metalic mobil; deprttorul cu valve mobile ataate lacadru metalic fix (fig. 15); depr- ttoarele Gosset, Collin i Dartigues (fig. 10-B, 2, 3, 6); valva suprapubian Doyen (fig. 16) care sefixeaz la un dispozitiv special, plasat ntre coapsele bolnavei.Deprttoarele autostatice snt indispensabile n operaiile laborioase, care se fac n profunzimea pelvisului, ca de exemplu, noperaiilepentrucanceruldecoluterin.noperaiilemaisimple(ligamentopexii,salpingectomii,miomecomii)>epoateevitafolosirea lor sau se aplic pentru un timp foarte scurt, la perito- izare i controlul hemostazei.Avantajele deprttoarelor fixe: creeaz o deschidere larg a pereilor ibdomenului, oferind lumin perfect n profunzimeapelvisului.Dezavantajeledeprttoarelorfixe:producischemiamuchilorichiarupturimusculare,carepericliteazprocesuldecicatrizare, mai ales n operaiile ie lung durat.Dac accesul n pelvis nu este liber, operaia ncepe prin nlturarea obstacolelor constituite de aderenele organelor ntre ele(epiploon, intestinsubire, ezic i colon). De celemai deseori epiploonul este acela care prin aderenele e leface cuvezica, cufundul uterului, cu anexele i cu peritoneul parietal lareaz drumul spre pelvis. Desfacerea acestora se face prin disecie cu foarfeceleurb,prinsecionareapectposibillavedereabridelorinuprinsmulgere,cuontrolulatentalzonelordecolate.Rezeci aepiploonuluisefacepeporiuni,iumaigroasede2cm(fig.17),trecndfiruldeligaturprintransfixie.Sepotrezecaporiuniimportante din epiploon fr consecine postoperatorii. Se verific integritatea viscerelor i se aplic deprttoarele.27nchiderea abdomenului este un timp important al operaiei de care depind soliditatea peretelui i calitatea cicatricei i ea seexecut cu grij i corectitudine tehnic.Ea se ncepe dup controlul hemostazei, prin verificarea ligaturilor la nivelul bonturilor, splarea pelvisului cu ser fiziologic,scoaterea deprttoarelor i a clmpurilor de izolare, repunerea sigmoidului n escavaie i aducerea epiploonului deasupra anselorintestinelor.naintedeasencepereconstituireaanatomicaperetelui,ajutorul,careainstrumentat,inumrinstrumentelefolosite i le ndeprteaz, pregtind pe cele special rezervate acestui timp al operaiei iar sora slii de operaie i contabilizeazcmpurile moi ntrebuinate.Pentru realizarea, n condiii optime, a acestui timp operator snt necesare: anestezie bun; materiale de sutur corespunztoare (ace i fire); respectarea planurilor anatomice;- asepsie riguroas (se schimb cmpurile moi de izolare a peretelui i dup antiseptizarea tegumentelor nvecinate, cu iodsau alcool, se pun alte cmpuri moi, curate; instrumente noi, nefolosite n timpul operaiei; chirurgul i ajutorul i schimb mnuilepentru a evita contaminarea esutului adipos subcutanat); evitarea spaiilor moarte; afrontare minuioas la piele.Sutura n planuri anatomice urmrete s reconstituie anatomia peretelui abdominal.28nchiderea cavitii peritoneale se face prin sutura celor dou foie peritoneale. n prealabil se elimin firele de a cu carefuseser fixate marginile peritoneului la buzele plgii. Sutura ncepe de la unghiul superior. Pentru aceasta se demarcheaz unghiulsuperior cu o pens Kocher, aplicat vertical, i marginile laterale ale peritoneului, cu dou pense Pean. Operatorul trage de pensaKocheriajutorul,cudoudeprttoareFarabeufaplicatepegrsime,expuneunghiulsuperior.Seaplicunulsaudoupuncteseparate de sutur cu catgut nr. 2 sau cu nylon, trecute prin foiele peritoneului i prin aponevroza drepilor, la acest nivel peritoneulparietalfiindaderentlaaponevroz.Cndsestrngfirele,serzbuzeazfoiele peritoneuluicudoupense(fig.18),astfelcaapropierealorssefacpesuprafeeinupemargini.Acestepunctesntfoarteimportantepentruevitareaeventraiilor. ncontinuare, pn la nivelul vezicii, se aplic fie puncte separate, cu catgut O sau nylon subire, fie puncte n U (fig. 19), folosind un accurb subire i avnd grij de a apropia foiele peritoneale, fa n fa, ceea ce asigur o cicatrizare uniform i rapid, fie un surjet cufir de catgut, ca n fig. 20, deplasnd priza penselor Pean pe msur ce sutura se apropie de fundul vezicii. La acest nivel ultimatrecere a acului prin foiele fasciei transversale i grsimea adiacent nfund peretele vezicii.Gestul de siguran, obligator, pe care operatorul l face la sutura planului peritoneal este ca la strngerea fiecrui fir separatsauasurjetului,sintroducindexulspreombilic,de-alungulsuturii,isverificefaaposterioaraperitoneului.Accidentulposibil este prinderea epiploonului sau a unei anse intestinale, cnd se trec cu acul, firele peritoneale.Dificultilasuturaperitoneului. Acesteasentlnescnlaparotomiileiterative:foieleperitoneuluisntaderente,foartesubiri i friabile, la care se mai poate aduga i diastazisul drepilor sau anestezie incomplet. n aceast situaie se trec fire totale,peritoneo-musculare,canfig. 18, avndgrijca,lastrngereafirelor,foieleperitoneuluisseaplicefanfaiindexulscontroleze cu fiecare nod, suprafaa intern a suturii.29Un alt incident poate fi dat de prezena anselor intestinale n incinta deschiderii peritoneale, de cele mai multe ori prin defectdeanestezie.naceasteventualitateseintroduceuncmpmoaleumezit,carempingeintestinelesprecavitateaabdominal,leizoleazilendeprteazdeplanulsuturiiperitoneale.Cmpulseextragecndseajungecusuturantreimeainferioaraperitoneului. Se mai folosesc n acest scop fie talpa metalic (fig. 10-B, 5), fie o lingur de sup, din argint, cu gvanul spresutur. Ambele se scot cnd se ajunge cu sutura n treimea inferioar a peritoneului. Lingura de sup are i avantajul c adun ngvanul ei, lichidul sero-sanguinolent produs de strpungerea cu acul de sutur.Dup terminarea suturii peritoneului, se spal plaga cu ser fiziologic, prilej de a se verifica i completa hemostaza, mai ales nspaiul prevezical.La femeile vrstnice i la multipare, se apropie drepii abdominali pe linia median cu 34 fire de catgut nr. 1, etajate (fig.21). Punctul inferior prinde marginea drepilor i grsimea prevezical, eliminnd spaiul mort. Firele nu se strng tare fiindc taie.La femeile tinere nu este nevoie s se sutureze planul muscular. esutul muscular este nobil i bine vascularizat. Trecerea acului ifirele de ligatur produc cicatrici i uneori hemoragii regretabile.Se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care se trece la sutura planului aponevrotic.Suturaaponevrozei. Suturaaponevrozeirefaceteacadrepilorabdominaliiredpereteluisoliditateanecesar.Evitareaeventraiilor depinde n primul rnd, de felul cum i cu ce fel de material de sutur se reconstituie planul aponevrotic.Sutura se face cu puncte separate, etajate, de sus n jos, la 1 cm unul de altul, cu catgut nr. 2 sau nylon gros. Se d preferinfirelor neresorbabile, din nylon, mai ales la femeile vrstnice, la multipare, la cele anemice i deproteinizate i mai ales n laparotomiiiterative. Firele aplicate se strng puternic i capetele se armeaz pe pense Pean. Ele se secioneaz cu foarfecele, la civa milimetride nod, la terminarea suturii. Aceast manier ofer posibilitatea controlului distanei dintre fire i unde este cazul s se completezesutura. Unii chirurgi folosesc surjetul cu catgut, cu condiia ca acesta s fie cromat.30Firul sau firele cele mai importante snt cele de la unghiul superior al plgii. Pentru aceasta este nevoie ca ajutorul s expunbineunghiulcutaneo-adiposcudeprttoareleFarabeuf.Trecereafirului sefacecuunaccurbputernic.Primelefireaplicateorienteaz marginile aponevrozei pentru restul suturii, ajutorul trgnd de capetele ultimului fir nnodat. Nu este nevoie, dect n modexcepional, s se aplice pense Kocher pe aponevroz. Ele las esuturi zdrobite, a cror resorbie agraveaz evoluia postoperatorie.Suturanceputlaunghiulsuperiorseopretentreimeainferioaraplgii,fiiindcnuseterminniciodatosuturntr-ununghi.Suturaaponevrozeidintreimeainferioarsencepedelaunghiulinferior.AjutorulimutdeprttoareleFarabeuf,deschiznd unghiul cutaneo-adipos. Firele de sutur se trec etajate, de jos n sus, pn se depete unghiul cutaneo-adipos. Primul ial doilea fir prind i din marginea drepilor, care la acest nivel snt subiri, tioase, precum i din esutul grsos prevezical, pentru areduce spaiul mort. Se controleaz integritatea suturii i se taie firele.Sutura aponevrozei cu puncte separate se poate face i ca n fig. 22-A i B; cnd se strnge firul i se nnoad, se formeazdou sau trei bucle de apropiere. Se folosete cnd aponevroza este srac i aderent, cnd se face i hemo- staz concomitent, saupentru economie de timp. Sutura este ischemiant, mai ales cea cu-trei bucle, putnd produce necroze, cu consecine defavorabile nprocesul de cicatrizare.Dup ce s-a refcut planul aponevrotic, se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care setrece la sutura planului cutaneo-adipos.Sutura pielii. Aceasta se face independent, de la nceput, sau dup ce n prealabil, s-a apropiat stratul adipos cu cteva fire decatgut 00.Pentruaceastasendeprteazcmpuriledeizolareisefacetoaletaexternaplgii:cuocompresumedseinlturresturile de snge de pe tegumentele adiacente inciziei i se badijoneaz pielea cu iod sau alcool, avnd grij ca soluia de iod s nuptrund n plag.31Firele de catgut, cu care se apropie stratul adipos subcutanat, se nnoad n sensul inciziei i nu transversal. Acest artificiu detehnic orienteaz suprafeele dermului, oferindu-le unei bune afrontri la sutura pielii.Sutura pielii se face n diferite moduri. Esenial este s se realizeze o coap- tare perfect, derm la derm, a marginilor inciziei.Se folosesc pentru aceasta: agrafe metalice, fire de a sau de nylon, ac potrivit i dou pense de disecie cu dini pentru afrontare.Sutura se ncepe de sus n jos i firele sau agrafele se plaseaz la distana de 1 cm. Agrafele se aplic mucnd linia de incizie; elesnt i hemostatice. Firele se aplic, frecvent, separate i se strng pe laturile inciziei ca n fig. 23; pentru rapiditatea suturii se poatefolosi i firul continuu, care poate fi trecut fie ca n fig. 24, fie ca n fig. 25, fie clasic, nentrerupt, fie ntrerupt, ca n fig. 26 A i B.Maniera de a trece firul ca n fig. 24 realizeaz, cnd se strnge, i afron- tarea marginilor. Aceast manier se poate folosi ipentru punctele separate(punctul Mac Donalti). Maniera de a se trece firul ca n fig. 25 se execut astfel: acul (acdrept) neappielea perpendicular la 3 mm de incizie i se scoate vrful exact sub derm; se neap marginea opus tot sub derm i se scoate vrfulla 3mm, la piele;se continu sutura cu nepturi la 8mmdistan, succesive,stnga-dreapta, dreapta-stnga; dup fiecare 34bucle, se strnge firul, fr s ncreeasc pielea; la sfrit, firul se nnoad obinuit; firul se scoate dup 10 zile; dup ce se taie nodulbuclele se destram cu o andrea de croetat i firul se taie la fiecare 34 cm. Sutura cu surjet clasic are avantajul c se execut rapid.Suturile ca n fig. 25 i cu surjet ntrerupt (fig. 26-B) au avantajul de a fi i hemostatice.32FIg.:;. - LUpl/fot om;"/II N1imld_ $utur:t pi.:liL" 'I udulcumsetrec seinnO:ld:i tlrcksquralc.Te- Unde), Fig.1./._L rlpllwlomiC'. mediumi.Sltlltra pidii.FLlul,ums.:Irec..:carc r(';lllZCalin t imp51afrontarea marsimlnr(du[lJ.TI!U nde \. ", I I A TiE: . L"pl1rofOm;eI//('''Iumi. SUlurJ.I'!.'!IIeutireononuu(dupi 1{11n.!rt). Fig.26.- Laparotomiemed;a",l.Sut urapielii: .,1:modulcumselrecetirulfldnlrcrupt.1/ .' modul,umsefirul intre'upll\lupilTe33R e fa cerea pielii fr sutur. Aceasta se poate realiza la femeile slabe i la care sutura stratului subcutanat, cu ligaturilestrnse n sens longitudinal, a adus marginile inciziei fa n fa. Pentru afrontare se aplic de sus n jos, pense Kocher cu mucturamic, la 1 cm una de alta; dup cteva momente de ateptare, se scot pensele, ncepnd cu prima, se acoper simfiza cutanat reali-zat, cu un vernix adeziv (mastisol) peste care se pune o compres i nu se umbl la pansament mai devreme de o sptmn.Sutura peretelui n dou straturi. Aceasta se face prinznd marginile peritoneului i marginile aponevrozei n acelai fir desutur. Se folosesc ntotdeauna fire neresorbabile (nylon) i care se aplic, separate, etajate de sus n jos. Acul trece dinspre operatorspre ajutor, prinznd aponevroz peritoneu peritoneu aponevroz (fig. 27). Cnd se leag firul se reconstituie ntr-un singurstratliniaalbinacelaitimpiteacadrepilorabdominali.Pentruunghiulinferiorseiauaceleaimsuricalasuturantreiplanuri.Esteosutursolid,motivpentrucareseindiclafemeilecuperetelegros,sngernd,inlaparotomiileiterative.Ovariant de sutur n dou planuri este i procedeul din fig. 28; peritoneul se nchide separat i pielea cu aponevroza mpreun; acultrece prin tegumente-aponevroz -> aponevroz-tegumente; nodul se leag lateral, firul trecut printr-un tub de cauciuc; n acelaiscopsepotpuneifiren8:acultreceprinaponevroz,prindeaponevrozaopusiestescosprinstratulgrsosipiele, la5milimetri de incizie, de partea operatorului; se schimb acul cu captul rmas liber al firului i se trece simetric, prin grsimea ipielea opus, tot la 5 milimetri de incizie. Punctele n 8 se pun rare, 34 n total, iar spaiile dintre ele se sutureaz obinuit. Cuaceste procedee sutura capt soliditate, dar cicatricea rmne inestetic.Sutura peretelui n t r -un strat. Acest gen de sutur se folosete rar. Este indicat la cazurile grave, la care este necesar caoperaia s se termine ct mai repede, n reintervenii i n eventraii. Suturile snt separate, la 1 cm una de alta i firele de sutur sntnumaineresorbabile(nylon,agroas,argint).Suturasencepedesusnjosiacul(acgroscucurburmare)ptrundeprintegument, esut subcutanat, aponevroz, peritoneu (uneori i muchi), i iese de partea opus, simetric, ncrcnd aceleai planurianatomice (peritoneu, aponevroz i piele). Punctele de sutur se trec succesiv i capetele se las libere, armate pe pense. Legareafirelor se ncepe de sus n jos, operatorul controlnd cu indexul introdus n abdomen, la fiecare ligatur, s nu fie agat epiploonulsau intestinele. Firele se leag strns i este bine ca nainte de a se face primul nod s se trag de capetele firului puternic n sus, cu omicare de huire a capetelor, modalitate prin care se distaneaz peretele de ansele intestinale, se apropie marginile i se ornduiescplanurile anatomice. Dac peretele abdominal este tare i marginile nu se las aduse cu uurin, pentru ca firul de legat s nu rupsau s se rup, se folosete urmtorul mod de legare a firelor: operatorul i ajutorul apuc fiecare, de capetele firelor pe care urmeazs le lege i amndoi trag puternic de ele, h- uindu-le, pn cnd pereii se apropie. Ajutorul apuc ntotdeauna de capetele firuluiplasat imediat deasupra firului apucat de operator, n timp ce operatorul ine sub tensiune firul, ajutorul nnoad complet pe al lui,dup care operatorul l leag pe al su, i aa mai departe. | Manevra aceasta este folositoare cu precdere, la aplicarea firelor dinunghiul superior al plgii i este de mare ajutor i cnd se coase peritoneul cu aponevroza, la sutura n dou planuri.34Sutura peretelui abdominal cu suluri compresive. Se recurge la acest procedeu la femeile grase, la btrne, la acelea la care seprevede o evoluie postoperatorie dificil, precum i n scop hemostatic. Se realizeaz astfel: se trece cu acul un fir dublu de nylongros prin tegumente (la 3 cm de marginile inciziei), esutul adipos subcutanat, aponevroz i se scoate simetric de partea opus icapetelefirelorsearmeazpepense.Sesutureazobinuitliniadeinciziecutanat,dupcare,ndeschidereaformatdefireleduble, se introduc, de fiecare parte, suluri, confecionate din comprese, lungi de 15 cm i groase de 4 cm, i se nnoad capetele ca nfig. 29. Legarea firelor o face operatorul, ncepnd cu cel de la mijloc, n timp ce ajutorul menine sulurile paralele cu incizia. Seaplic, n acest scop, n general, 34 asemenea fire, duble. Firele se strng bine dar nu ischemiant. n timp ce se nnoad firele, seobserv culoarea pielii dintre suluri.Avantajul acestui sistem este c se poate urmri, n zilele urmtoare, evoluia cicatricei i dac snt semne locale de ischemie,se suprim sulurile nainte de a se produce necroza tegumentelor. Sulurile se las 57 zile. Dup aceast dat, disprnd edemulesuturilor din zona cicatricei, firele se lrgesc i suturile nu-i mai au rostul. Sistemul este solid, face s dispar spaiile moarte, evi-tnd hematoamele.Acest sistem cu suluri se poate folosi i la nchiderea peretelui n dou planuri (varianta aponevroz-tegumente mpreun),nainte ca s se lege firele de sutur ca n fig. 28, se trec i 3 fire duble de nylon, la distan de 4 cm unul de altul, care prind i35marginile aponevrozei; capetele se scot la distan de linia de incizie iar sulurile se aplic i se leag dup ce s-a terminat legareaprimului set de fire care asigur afron- tarea inciziei.nchiderea peretelui cu drenaj. Drenajul este de dou feluri: al cavitii abdominale sau al suturii parietale.a) Drenajul cavitii abdominale se face cu tub, lam cauciu- cat ondulat, uneori me sau Mikulicz. Tradiional, acestea sescot suprapubian, prin incizia median, niciodat prin unghiul inferior, ci la 23 cm deasupra acestuia. Tubul de dren, din materialplastic,estecelmaidesfolositicuaspiraie.Dezavantajeledrenajuluiprininciziaoperatoriesntmultiple:expunelasupuraiilocale, dezunire, eventraii i cicatrice vicioase.Tehnica. Se introduce tubul de dren n zona indicat; n captul exterior al tubului se introduce o pens Pean care nclin tubuli-1 menine deasupra simlizei ; se sutureaz peretele abdominal plan | cu plan, sau n dou planuri, dup procedeele descrise maisus; sutura peritoneului se oprete la nivelul tubului; sutura aponevrozei ajunge pn la nivelul tubului i se continu dincolo de tub,pn la simfiz; peste tot se folosesc fire de nylon cu excepia firelor adiacente tubului care snt din catgut gros; se sutureaz tegu-mentele cufire subiri de nylon, obinuit; tubul se fixeazla piele prin ligatur strns, circular, sau prin transfixie, cu capetelefirului cutanat, adiacent. La fel se procedeaz i la drenajul cu me sau Mikulicz, cu excepia c acestea nu se fixeaz la piele.Majoritatea chirurgilor opiniaz pentru exteriorizarea tubului prin contra- incizie (fig. 30).Tehnica. Se ndeprteaz cmpul steril i se antiseptizeaz pielea cu iod; cu mina stng se apuc peretele abdominal (policelen afar) i cu mna dreapt se face o incizie a pielii lung de 2 cm prin care cu vrful bisturiului se strpunge i aponevroza; ajutorulintroduce o pens Kocher dreapt din afar-nuntru, n timp ce operatorul rstoarn peretele abdominal expunnd peritoneul parietaliloculundeaparevrfulpenseiKocher;ajutoruldeschidepensaioperatorulsecioneazperitoneulparietalngurapensei,eliberndu-i captul; operatorul ofer captul tubului pe care ajutorul l apuc cu pensa Kocher i-1 extrage n afara tegumentelor;captul tubului se las lung pentru montarea aspiraiei; pielea se sutureaz cu 1-2 fire de nylon; tubul se fixeaz la piele cu a sau setransfixeaz cu un ac de siguran steril, razant cu pielea.b) Drenajul plgii operatorii. Acesta se refer numai la drenajul spaiului subcutanatsau subaponevrotic i sefolosete lafemeilegrasesaulacazurilelacareperetelesngereaznsuprafa.Drenajulsefacecuscopuldeaseevitaseroameleihematoamele postoperatorii. Se folosesc, pentru aceasta, tuburi din plastic subiri, cu multe guri laterale, sau laniere de cauciuc.Acesteaseaaznpatulsupraaponevrotic,captulexteriorizatlaunadincomisurileinciziei.Sepotdrena,cuastfel detuburi,ambele comisuri. Ele se extrag n a 2-a sau a 3-a zi de la operaie.Laparotomia iterativ.Aceastaseexecutmaigreu,dincauzacicatricei,amodificriloranatomicealeplanurilorsubiacenteiaaderenelorintraperitoneale.Cit ev a detalii de tehnic. Excizia cicatricei se face n felie de pepene, cu bisturiul. Desfacerea cicatricei de planul profund seface de sus n jos, cu bisturiul inut ct mai aproape de spatele cicatricei. Cicatricea poate fi excizat i cu foarfecele, astfel: se aplicla extremiti, pe piele sntoas, dou pense Kocher, puternice; ajutorul trage de aceste pense i cicatricea devine cao muchie;operatorul aplic o pens Kocher pe extremitatea superioar a cicatricei i n timp ce trage de aceast pens cu mna stng, cu mnadreapttaiecufoarfeca,numaiprinmpingere,desusnjos,pieleadesubcicatrice.Exciziaesterapidirealizeazot ieturrectilinie, de ambele pri.Secionarea aponevrozei. Se face o ncu cu bisturiul fr s avem pretenia c ea se gsete exact pe interstiiu; se aplicimediatpenseKocherpemarginileaponevrozei,detraciune,dupcarecufoarfeceledrept,nchis,sedecoleazaponevrozadeplanulsubiacentmaintinjos,apoinsus;sesecioneazlinear poriuniledecolate,schimbndpoziiapenselorKocher,dupnevoie; se cautmarginea intern a dreptului i se decoleaz cu foarfecele curb; dac aceast disecie nu ajunge la intersti iu, se36disociazcufoarfecafibrelemuscularensenslongitudinalictmaiaproapedeliniamedian(repere:ombiliculicomisuravulvar).Secionarea peritoneului se face cu mare grij din cauza aderenelor posibile subiacente (epiploon, anse intestinale, vezic);incizia se face n vecintatea ombilicului; se prind marginile peritoneului cu pense Pean i se lrgete brea cu foarfecele, att ct pots intre unul sau dou degete; se introduc degetele i se controleaz faa intern a peritoneului dup care se continu deschidereaacestuia;esteposibilcaepiploonulsfiefoarteaderentlaperitoneulparietaligsireaunuispaiudeclivajsntmpinemaridificulti.naceasteventualitate,nusedisecnjosinicilateral,cinumaimedianictmaiaproapedeombilic,lanevoieprelungind paraombilical, incizia cutanat.nchiderea peretelui se face cu evidenierea perfect a tuturor planurilor anatomice i cu folosirea numai a materialului desutur neresorbabil.ngrijiripostoperatorii. Seaplicpestepansamentunsacdenisip,nprimele1224ore;mobilizare activdup48ore(coboar din pat); agrafele se njumtesc n a 5-a zi i restul se scot, n a 7-a zi; firele simple se scot n a 8-a zi; firul intradermic sesuprim n a 10-a zi.37CELIOTOMIA PRIN INCIZIE TRANSVERSAL SUPRAPUBIANI. INCIZIA RAPIN-KUSTNERSe secioneaz pieleatransversal i planul cutanatsuperior se decoleaz ctmaimult spre ombilic, dup care se deschideaponevroza i peritoneul pe linia alb (fig. 31).Avantaje: execuie rapid. Din aceast cauz unii chirurgi o prefer n operaiile cezariene.Dezavantaje: decolarea ntins a esutului celular subcutanat favorizeaz apariia de hematoame.2. INCIZIA BARDENHEUER-BASTIENInciziapieliisefacedelaospiniliaclacealalt (fig.32),launlatdepalmdeasuprasimfizeipubiene.Seincizeaztransversal aponevroza drepilor i n continuare aponevroza marelui oblic, fibrele musculare ale micului oblic i ale transversului;sefaceimediathemostazaramurilorepigastricei;muchiidrepiabdominaliseseparpeindexcanfig.31C-3iseincizeaztransversal cu bisturiul; se deschide peritoneul, transversal, de o parte i de alta, pornind de la linia median; la sfritul operaieicapetele muchilor drepi se sutureaz cu fire n U de catgut nr. 2, cte 3 puncte pentru fiecare. Pastien secioneaz sau dezinsertendoanele drepilor. Reinseria lor se face cu suturi la periostul simfizei pubiene.Avantaje: deschiderea larg a pelvisului.Dezavantaje: riscul s se secioneze arterele epigastrice, hematoame supurate prin defect de hemostaz i eventraii.3. INCIZIA PFANNENSTIELIncizia pielii este arciform (fig. 31.1) cu concavitatea n sus i se face, fie n plin zon pilozitar, la un lat de deget deasuprasimfizei, fie n partea superioar a acestei zone, urmnd pliul cutanat natural care exist n partea inferioar a abdomenului (fig. 33).CaracterulanatomicalceliotomieiPfannenstiel estecsesecioneaztransversalnumaipielea,esutulcelularsubcutanatiaponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal (fig. 31 B).38Indicaii. Metoda Pfannenstiel are indicaii foarte largi. Mai mult de jumtate din celiotomiile ginecologice se fac prin aceastincizie.Aburelaremerituldeaofiextinsnpracticachirurgieiginecologice,maialeslafemeiletinere,aducndu-iiunelemodificri tehnice.Contraindicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrole- zionale i n tumorile pelvi-abdominale voluminoase.Avantaje: este o incizie estetic, cicatricea rmnnd camuflat n pilozitatea pubian; evit eventraia postoperatorie datorit faptului c sutura peritoneului i musculaturii se face longitudinal, n timpce aponevroza i tegumentele snt suturate transversal. Se creeaz astfel dou linii de sutur, perpendiculare una pe cealalt, ceea cempiedic formarea zonelor de minor rezisten, oferind peretelui abdominal soliditate; respectfiziologiaplanuriloranatomiceprinpstrareaintactanutriiei(vascularizaiei)iasensibilitii(inervaiei) acestora; permite mobilizarea precoce a bolnavelor, chiar dup operaiile cele mai laborioase;Dezavantaje. Acestea snt: cmpul operator mai redus; timpul operaiei mai lung (la deschidere i la nchidere), hematoamesimple sau supurate mai frecvente.Pregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominale se face ca pentru oricc celiotomie ginecologic (vezi pg. 35).Poziia bolnavei este n decubit dorsal, cu uoar flectare a toracelui i a coapselor, de unde rezult o bun relaxare musculara peretelui abdominal (fig. 34-cartu).Poziia chirurgului este la stnga bolnavei avnd ajutorul sau ajutoarele n faa sa.Alegerea locului inciziei se face dup asepsia regiunii cu iod i nainte de aezarea cmpurilor sterile. n raport cu indicaiaoperatorie,cuvrstafemeiiicumorfologiapereteluiabdominalsedecidefievariantajoas,la12laturidedegetdeasuprasimfizei (n operaiile mai mici, care necesit un cmp operator mai redus), fie varianta nalt, de-a lungul pliului natural cutanat, noperaiile care cer un cmp operator mai larg (fig. 33).Trasarealinieideinciziesepoatefacecuuncreiondermatografajutaideuncompasmetalic,naintedeantiseptizarearegiunii, pentru ca cele dou capete ale inciziei s fie perfect simetrice fa de linia median.Cel mai simplu, marcajul liniei de incizie se face astfel: cu o pens Kocher mijlocie se ciupete pielea n trei puncte, unulmedian, la 23 cm deasupra simfizei, n zona pilo- zitar, i alte dou laterale, unul n dreapta i altul n stnga, la un centimetru maisus de nivelul primului punct i la egal distan de acesta, circa 67 cm de fiecare parte (se apreciaz de la mbuctura penseiKocher,pnlavrfulei).Astfel,inciziavaficuconcavitateansusiceamaimarepartedincicatricevarmnecamuflatnpilozitatea pubian.Dup ce se marcheaz linia de incizie, se aplic cmpurile sterile. Acestea se fixeaz la piele, cu a, i zona operatorie astfeldelimitat se antiseptizeaz din nou cu soluie de iod.Tehnica Iaparotomiei Pfannenstiel. Incizia pielii. Se prind cu dou pense Kocher tegumentele n dreptul celor dou reperelaterale; operatorul i ajutorul trgnd fiecare, n sens lateral, de aceste pense, se formeaz o plic a pielii ca n fig. 34; cu un bisturiucu vrful ascuit i orientat cu lama n sus, se secioneaz aceast plic, de la o pens la cealalt (fig. 35); se scot pensele Kocher i cubisturiul se completeaz incizia esutului adipos pn la aponevroz; venele aparente se secioneaz ntre dou pense; se procedeazla hemostaz, cu minuiozitate, fie prin ligaturi cu catgut subire, fie prin electrocoagulare pe pens. Hemoragia, venoas i arterial,39este dat de ramuri din ruinoasele externe i din epigastrice. Hemoragia est cu att mai abundent cu ct incizia este mai aproape desimfiza pubian. Dup efectuarea hemostazei se izoleaz incizia de restul tegumentelor, cu cmpuri mici, care se fixeaz cu a , lagrsimea subdermic, cte trei puncte de fiecare latur. Astfel se realizeaz o dubl izolare a cmpului operator. n profunzime sevede aponevroza de culoare albicioas.Inciziaaponevrozei sefacetottransversal,darlacelpuin23cmmaisusdectnivelulincizieicutanate,pentrucalarefacerea peretelui, cele dou planuri de sutur, ale pielii i ale aponevrozei, s nu se suprapun (fig. 36). Pentru aceasta se decoleazlamboul cutanat superior i nivelul inciziei aponevrotice se apreciaz aplicnd trei laturi de deget deasupra simfizei, ca n fig. 37. Seface, cu foar- feca, cu bisturiul, sau cu bisturiul electric, o incizie transversal, median (fig. 38) a aponevrozei i se aplic penseKocher, una pe buzasuperioar, alta pe buza inferioar; prin aceast butonier se ptrunde cufoarfecele bonti prinmicri denchidereideschidereafoarfeceluisedesfacaderenelelaxemusculo- aponevroticedeparteadreapt;aceastdecolareaaponevrozei se poate face introducnd indexul, de o parte i de alta, dup ce butoniera a fost lrgit cu foarfecele; se sec ioneazaponevroza cu foarfecele sau cu bisturiul electric n direcia spinelor iliace antero-superioare, urmnd o linie uor ndreptat spreflancuri; colurile inciziei cutanate snt ndeprtate de ctre ajutor cu dou depr- ttoare Farabeuf, astfel nct incizia aponevrozei sdepeasc n lungime incizia tegumentelor; la extremitile seciunii, sub planul aponevrozei marelui oblic, apar fibrele musculareale micului oblic i ramificaii, foarte mici, arteriale, din epigastric; se disociaz limitat, fibrele musculare ale micului oblic i seliga- tureaz sau se electrocoaguleaz imediat, eventualele vase deschise. Aceeai tehnic se folosete i de partea sting. Singur ulriscimportantnexecutareaacestuitimpaloperaieiestesecionareaartereiepigastrice,careprinretraciaeiimediat,creeazdificultidehemostaz.Aldoileaincidentposibilestedeschidereaaccidentalaperitoneuluiparietal,cndacestaesteaderent,eventualitate ncaresenchidebreaperitonealimediat,cuunfirdecatgut.Urmeazdecolarealambouriloraponevroticesecionate.Decolarealambouriloraponevrotice. Sencepeculamboulsuperior;seaplicopensKocherputernic,pemarginealamboului superior, exact pe linia median, de care se trage n sus i spre ombilic, n timp ce cu dou degete, ca n fig. 39, nclecatepe rafeul median se desface spaiul de clivaj musculo-apone- vrotic; se completeaz secionarea rafeului median, pn aproape deombilic, cu foarfeca (fig. 39-cartu); se completeaz decolarea lateral cu compres.40Decolarea lamboului inferior se face n acelai mod: se aplic o pens Kocher pe marginea lamboului aponevrotic, pe liniamedian i se trage de aceasta n sus i spre simfiz, rsturnnd lamboul de care snt ataai i muchii piramidali; cu dou degete sencalec rafeul median i combinnd traciunea cu decolarea se desprind piramidalii de pe drepii abdominali, pn la simfiz (fig.40); parte dinrafeulmedian,carenucedeaz,sesecioneazcufoarfecele;cuajutoruluneicompresesecompleteazdecolareaaponevrozei de pe suprafaa drepilor abdominali, de o parte i de alta.Executatnacestmod,decolarealambouriloresteuoar,rapidifoartepuinsngernd;micilevaseperforantedinepigastrica inferioar se leag imediat la mn, pe pens, cu fire trecute cu acul, sau cu electrocauterul; pediculii vasculo-nervoicare apar, la decolarea lamboului superior, ca nite fire de telegraf se menajeaz, pe ct se poate. Pstrarea ct mai intact a vaselor inervilor perfo- rani evit tulburrile tardive de sensibilitate la nivelul peretelui abdominal.Dup terminarea decolrii lambourilor aponevrotice, apare planul muchilor drepi abdominali, denudai, de la ombilic pnla simfiz.Manevra de lrgire a cmpului operator se face astfel: ajutorul aplic ambele mini ca n fig. 41 i ndeprteaz prin traciuneexcentric ambele lambouri aponevrotice decolate, aceast manevr deschide unghiurile inciziei i ofer posibilitatea operatoruluis secioneze cu foarfecele, mult sub nivelul inciziei cutanate, aponevroza marelui oblic i micul oblic.Desfacerearafeuluimedian iseparareamuchilordrepiabdominalisefacecufoarfecele,longitudinal,desusnjos.Aceast desfacere se poate face i digital cu indexul de la ambele mini, trgnd excentric, n sens longitudinal. Dup desfacerealiniei albe, apare dedesubt grsimea preperitoneal.41Pentru ca, dup decolarea lambourilor aponevrotice, ntreaga suprafa muscular s rmn la vedere, respectiv s nu jenezelamboul superior, pensa Kocher care a servit la decolarea acestuia se las prins, pe linia median i de unul din cele dou ineledigitale ale ei se ataeaz histerolabul care prelungete lungimea acestei pense spre extremitatea cranian a bolnavei; se at aeaz lahisterolabunlanmetalic,lungdecirca50cm,caresetrecepesteumruldreptalbolnaveiilaacruiextremitateseatrn ogreutate metalic de 500 grame. Acest dispozitiv menine n permanen, rabatat, laboul aponevrotic superior, uurnd manevrelechirurgicalededeschidereaperitoneului.Lanchidereaperetelui,semutpensaKocherdepeaponevrozpeesutulgrsosallamboului cutanat superior i se suprim definitiv n momentul cnd ncepe sutura pielii.Deschiderea cavitii peritoneale. Dup seciunea stratului adipos prepe- ritoneal se prinde cu pensa anatomic cu gheareperitoneul i se face o butonier cu bisturiul ca n fig. 42; se aplic pe fiecare margine a peritoneului cte o pens Pean; cu foarfeceledrept se secioneaz peritoneul, longitudinal, nti n jos, pn la vezic, apoi n sus, pn la ombilic, cu aceleai precauiuni i gesturidescrise la celiotomia median (vezi fig. 12, 13 i 14). n partea inferioar, se disociaz cu foarfecele fascia transversal nainte de asedefinitivasecionareaperitoneului. Seciunea peritoneuluiseopretenmomentulcnddevinesngernd,semnc sntemaproape de fundul vezicii urinare. Dac fundul vezicii este sus situat, dirijm seciunea peritoneului pe laturile ei, n dreapta sau nstng, privindn zare zonele avasculare. Seface imediat hemostaza vaselor deschise din vecintatea peretelui vezical. Pent rupartea superioar, ajutorul i operatorul ndeprteaz cu indexul planul muscular i peritoneul se secioneaz cu foarfecele sau cubisturiul, pn la ombilic lamboul superior aponevrotic fiind rsturnat i fixat n aceast situaie de pensa Kocher i dispozitivul cugreutate descris mai sus.42Fig.39. - LaparotomieprillillclzlePfallnensliel.Modulcumsefacedecolarea alambouluisuperioralaponevrozei. TncartuI:modl1lcumsesecJi oneaz:'l.cufoarfecelecurbfi brosalli nie ialhe, / t""---..... , ,... l'.... -," I...... I\.... ,.......... I.... , I,,r- --1" It' " ,1I I\_--.,I I.... _",I J I I

/' ,,.,-"'- -..... "'", ,.,\ '",--...., /'I :: II --.........I \ , , , Fig.40.- Laparotomie prinillcizleP[alluensl iel.l U!1l lk'cobrc:t alambouluiinferioralaponevrozei.piramiu31ir.tmL1.1: .'\,! !'l)nl. ' \TOZJ pereteluiabdominal. 43Se aplic dou deprttoare, unul cu deschidere n sens lateral, altul cu deschidere n sens longitudinal (fig. 43) dup care seridicanseleintestinaleiseizoleazcucmpurimoi,umede.Dinacestmomentpelvisulesteexpusnntregimepentruinventarierea i executarea operaiei propuse.nchiderea peretelui se face prin reconstituirea separat a tuturor planurilor anatomice.Sutura peritoneului se face fie cu surjet de catgut nr. 1, fie cu puncte separate de nylon fin; snt de preferat acele sertisate.Pentruefectuareaacestuiplandesutur,sedemarcheazmaintimarginileperitoneuluicupensePeanicuopensKocherdreapt, unghiul juxta-ombilical; pe locul fixat de aceast pens sau folosind apsarea drepilor cu indexul ca n fig. 44, se aplic unpunctdesutur separat, careprindeperitoneulimuchiidrepimpreun.Laacest nivelperitoneulparietalesteaderentlafaaposterioar a drepilor i sutura lui independent este imposibil. In rest sutura se face cu uurin, pln la unghiul inferior, apucndmarginile peritoneului cu pensa anatomic cu dini i avnd grij ca n momentul strngerii firului s se afronteze dou suprafeeperitoneale. Pentru realizarea acestei afrontri se pot folosi i puncte n U.Suturamuchilordrepiabdominali sefacecupuncteseparatedecatgut nr.1canfig.45,dupcareserecontroleazhemostaza. Firele aplicate nu se strng prea tare.44Sutura planului aponevrotic se face cu puncte separate de catgut, de preferat catgut cromat, sau cu fire de nylon gros. Sencepe cu unghiul drept, unde se aplic unul sau dou puncte de sutur, dup care se face acelai lucru la unghiul stng; capetelefirelor se pstreaz pe pense; acul de sutur ncarc de fiecare parte, att aponevroza oblicului mare ct i aponevroza sau fibrelemusculare ale oblicului mic; firele se strng puternic. La aplicarea acestor puncte de sutur, ajutorul expu