CLINICA VISAMEDDr Lacatus Camelia

CHESTIONAR DE NUTRITIE NUMEVARSTA ..DATA NASTERII..CNP____________________Adresa:________________________________________________Telefon Mobil:___________________Telefon Fix: ___________ Email:____________________________Ocupaia:________________________ Numarul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________ISTORIC MEDICALAntecedente personale si familiale patologice

Va rog sa bifati daca dumneavoastra sau membrii familiei dumneavoastra au in istoric una din urmatoarele afectiuni:

BoalaEu FamilieBoalaEu Familie

AnemieBoli de rinichi

Boli de sangeObezitate

DiabetBoli de inima

HipertensiuneAfectiuni ale tiroidei

Colesterol crescutApnee in somn

Tulburari de comportament alimentarAfectiuni digestive(ulcer gastric/duodenal)

CancerAltele

Va rog sa bifati daca aveti una din urmatoarele probleme:

Constipatie Diaree..Dureri de stomacGreata

Varsaturi..Scadere in greutate..Altele

Care este greutatea dumneavoastra?.....................kg

Care considerati ca este greutatea dumneavoastra normala?................kg

Care este greutatea pe care doriti sa o aveti?...............kg

InaltimeVa rog precizati orice problema de sanatate aveti:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V-ati masurat vreodata cantitatea de tesut adipos(grasime) din corp? DaNu..

Daca da, cand v-ati testat si care era rezultatul?........................................................................

V-ati verificat vreodata functia tiroidiana? Da..Nu.Daca da, cand v-ati testat si care era rezultatul?.............................................................................

Va rog notati toate medicamentele/vitamin/minerale/suplimente alimentare pe care le luati in mod current:

Numele medicamentuluiDozaFrecventaPrescris de.

ISTORIC NUTRITIONAL

Eu servesc_______mese pe zi: 1,2,3,4,5,6

Va rog bifati daca urmati vreo dieta speciala:

Restrictive de carbohidrati______restrictie de lipide_______vegetarian_________

cura de slabire________restrictie de sare________altele________

Daca urmati o dieta speciala, cine v-a recomandat-o si de ce? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________!!! Precizati daca aveti alergii alimentare ___________________________________________

______________________________________________________________________________

IMPORTANT: Enumerati cei mai importanti 3 factori careau contribuit la cresterea ponderala in cazul dumneavoastra ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? Notai nr de zile :

a. Micul dejun ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dimineaa ........ pe spt, la ora......

b. Prnzul ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de dup-amiaza ........ pe spt, la ora......

c. Cina ....... pe sptmn, la ora .......... gustare de sear ........ pe spt, la ora..... .

Cine prepar mesele la dumneavoastr acas? ______________________________________________________________________

Cine cumpr mncarea? ______________________________________________________________________Enumerai primele 5 alimente favorite: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE ALCOOLFumai? Bifati: Da_________ Nu_________Dac da, cte igri fumai pe zi?.................. De ci ani fumai?......................... Ai fumat n trecut i ai renunat? Bifati: Da______ Nu_________Dac da, cnd ai renunat la fumat?................. Cte igri fumai?................/zi

V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? Bifati: Da______ Nu ________Dac da, cte kg?................

Care din urmatoarele situatii descriu cel mai bine consumul dumneavoastra de alcool:________Nu cunsum alcool

________Consum alcool ocazional(